Solicitud de autorización de disposición y uso de productos importados a granel secundario

FORMULARIO PARA SOLICITAR AUTORIZACIÓN DE DISPOSICIÓN Y USO DE
PRODUCTOS IMPORTADOS A GRANEL SECUNDARIO
EN CUMPLIMIENTO DE LAS DISPOSICIONES DEL DECRETO N° 25/05 (MINAGRI)
Srs. SERVICIO AGRICOLA Y GANADERO
Nombre del propietario o representante legal: …………………………..……………….……
Nombre del Director Técnico: ……………………………………………………….…….…..….
Razón Social del Establecimiento: ………………………………….…….……………………..
Dirección Bodega autorizada……………………………………..………………………..………
Ubicación del establecimiento autorizado para acondicionar1: (Calle, Nº, Comuna,
Ciudad, Teléfono) ……………………………………………………..……………………………..
1. Solicito se autorice la Disposición y Uso de/de los siguiente/s medicamento/s veterinario/s:
Nombre genérico/comercial
N°
Reg.SAG
N° de
Categoría*
Cantidad
Nº de serie
* Todos los productos, deben señalar categoría según N°
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Antibacteriano
Antiviral
Antifúngico
Antiparasitario
Antiinflamatorio
Anabolizante
Tranquilizante
Inmunológico (ej: vacunas, sueros, antígenos para diagnóstico in vitro, otros)
Hormona
Otros
Se adjuntan los siguientes documentos:
- 2° y 3° copia del CDA2.
- Original, 1°, 3°, 4° y 5° copia del IIPA3.
- Acta de Inmovilización (cuando corresponda)
- Certificado de análisis del país de origen (fabricante).
- Copia de factura de la mercancía.
- Declaración de importación del Servicio Nacional de Aduanas4 o documento de embarque.
- Resolución de control de serie (cuando corresponda)
_______________________
Nombre y Firma Solicitante
1
_____________________________
Nombre y Firma Director Técnico
Sólo para productos importados a granel secundario.
No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso.
3
No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso.
4
No es necesario si la solicitud se efectúa en la Oficina SAG del Puerto de ingreso.
2
reverso hoja anterior
SE AUTORIZA DISPOSICIÓN Y USO AL/A LOS PRODUCTO/S SEÑALADO/S
ANTERIORMENTE, AMPARADOS POR CDA5 N°………….. e IIPA6 N°…………..
_________________
Nombre y firma
Profesional SAG
…………………………. , ….… de ………………………., de 20.…….
5
6
Completado por Profesional del SAG.
Completado por Profesional del SAG.