Modelo para notificación/solicitud de autorización de espectáculos

GOBIERNO
DELEGACIÓN DO GOBERNO
EN GALICIA
DE ESPAÑA
DELEGACIÓN DEL GOBIERNO EN
GALICIA
Notificación/Solicitud de autorización de espectáculos con artificios pirotécnicos realizados por expertos
SOLICITANTE:
Nombre y apellidos (en nombre propio o como representante de la entidad organizadora):
Nº DNI:
Cargo:
Entidad Organizadora (pública o privada):
Nº CIF/DNI:
Persona de contacto de la entidad organizadora:
Correo electrónico de la persona de contacto:
Teléfono de la persona de contacto:
LUGAR Y MEDIOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN A LA ENTIDAD ORGANIZADORA:
Correo electrónico:
Fax:
Domicilio:
Teléfono/s:
Ciudad:
Provincia:
Código postal:
EMPRESA DE EXPERTOS AUTORIZADA ENCARGADA DEL ESPECTÁCULO:
Empresa(persona física o jurídica):
Nº CIF/DNI:
Persona de contacto de la empresa de expertos:
Correo electrónico de la persona de contacto:
Teléfono de la persona de contacto:
TIPO DE ESPECTÁCULO (marque el que proceda):
A.-Espectáculo Pirotécnico con cantidad de materia reglamentada superior a 10 kg e inferior a 50 kg
B.-Espectáculo Pirotécnico con cantidad de materia reglamentada superior a 50 kg e inferior a 100 kg
C- Espectáculo Pirotécnico con cantidad de materia reglamentada superior a 100 kg
D.- Disparo de Artificios Pirotécnicos de las clases P2 y/o T2
MOTIVO DEL ESPECTÁCULO:
FECHA:
Día:
Hora:
Duración:
LUGAR:
Provincia
Municipio
Localidad
NOTIFICACIÓN / SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN (marque lo que proceda, dependiendo del tipo de espectáculo)
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Notificación/Solicitud de autorización de espectáculos con artificios pirotécnicos realizados por expertos
Notificación
con una antelación mínima de 10 días (tipos A y B)
Sólo podrán efectuarse previa notificación a la Delegación del Gobierno por parte de la entidad organizadora del espectáculo,
con una antelación mínima de 10 días. El espectáculo se entenderá autorizado salvo denegación expresa emitida en el plazo de
10 días.
Autorización
con una antelación mínima de 15 días (tipos C y D)
Sólo podrán efectuarse con autorización expresa de la Delegación del Gobierno, previo informe del Área de Industria y Energía y
de la Intervención de Armas y Explosivos de la Comandancia correspondiente de la Guardia Civil, a cuyo efecto la entidad
organizadora del espectáculo deberá presentar la solicitud correspondiente con una antelación mínima de 15 días hábiles
respecto a su celebración.
Deben cumplimentarse todos los campos del formulario
En
,a
de
de 201
Firma de la entidad organizadora
(o representante legal, en su caso)
Dirigido a: SUBEDELAGO DEL GOBIERNO EN
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Notificación/Solicitud de autorización de espectáculos con artificios pirotécnicos realizados por expertos
Tipo de espectáculo
DOCUMENTACIÓN EXIGIDA (conforme al apartado 3 de la ITC 8):
para el que es
exigida
a) Solicitud
A, B, C, D
b) Conformidad de la propiedad de suelo
Documento acreditativo de la conformidad de la Autoridad Competente o propietaria del suelo en la localidad
para el disparo de los artificios. No será necesario este requisito cuando la Autoridad Competente o el
propietario del suelo sea la entidad organizadora del espectáculo.
A, B, C, D
Si fuera el caso, por Autoridad Competente se entenderá la autoridad portuaria, hidrográfica, de costas, de
carreteras, etc. que corresponda.
c) Plan de Seguridad
Comprenderá el contenido mínimo previsto en el apartado 5 de la ITC 8.
c) Plan de Emergencia
Comprenderá el contenido mínimo previsto en el apartado 5 de la ITC 8.
B, C, D
C, D
d) Seguro de accidentes y de responsabilidad civil del organizador
Certificación de compañía aseguradora o correduría de seguros de la contratación de la póliza del seguro de
accidentes y de responsabilidad civil suscrita por la entidad organizadora del espectáculo, que contemple la
C, D
organización del espectáculo objeto de la solicitud.
Como mínimo, deberá cubrir un capital de 500 € por kilogramo de materia reglamentada.
e) Seguro de responsabilidad civil de la empresa de expertos
Certificación de compañía aseguradora o correduría de seguros de la contratación de la póliza de seguros de
responsabilidad civil suscrita por la empresa de expertos, que cubra la actividad de realización del espectáculo
A, B, C, D
solicitado, y que como mínimo, deberá cubrir un capital de 600.000 € de responsabilidad civil.
Única póliza que cubra conjuntamente los casos d) y e)
Se admitirá una única póliza que cubra conjuntamente los casos descritos en los puntos d) y e).
Conforme d) y e)
f) Identificación de la empresa de expertos
1
2
Copia de la autorización del taller de preparación y montaje
Justificación de la capacidad de almacenamiento en el taller de preparación y montaje,
cantidad que deberá ser superior a la que se va a disparar en el espectáculo
A, B, C, D
A, B, C, D
Relación de artificios pirotécnicos a disparar, tipo, número y cantidad de materia
3
reglamentada por artificio (tanto con marcado CE, como de fabricación propia sin marcado
CE) y el total del conjunto.
A, B, C, D
Utilice el formato de tabla facilitado en Anexo
4
5
Tiempo previsto para el disparo de cada sección o conjunto homogéneo
Secuencia de comienzo de disparo entre secciones y orden a seguir en los disparos de cada
sección, incluyendo el esquema de disparo en representación gráfica y simbólica
A, B, C, D
C, D
Identificación de los expertos y aprendices que intervendrán en el espectáculo, así como
6
sus posibles suplentes, con copia de carnés o certificados de aptitud correspondientes.
Identificación de la persona designada como encargado, o su posible suplente.
A, B, C, D
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Notificación/Solicitud de autorización de espectáculos con artificios pirotécnicos realizados por expertos
Copia de los boletines TC2 de la Seguridad Social de los trabajadores que van a participar
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en el espectáculo, u otro documento laboral que justifique su contratación o situación de
A, B, C, D
alta en la empresa.
8
Si procede, documento contractual entre empresas de expertos de cesión de personal
cualificado para la realización del espectáculo.
B, C, D
Declaración responsable por parte del empresario titular de la empresa de expertos de
9
cumplir los requisitos establecidos en la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de
A, B, C, D
Riesgos Laborales, para la actividad propia del disparo y en particular para el espectáculo
10
Ángulo de lanzamiento previsto en el caso de lanzamiento no vertical
Utilice el formato de tabla facilitado en Anexo
g) Propuesta de distancias mínimas de seguridad y, en su caso, medidas de seguridad
adicionales
Justificante de pago de la Tasa 054
A, B, C, D
A, B, C, D
C, D
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Notificación/Solicitud de autorización de espectáculos con artificios pirotécnicos realizados por expertos
ANEXO: Relación de artificios pirotécnicos a disparar
Empresa de expertos:
Día:
Hora:
Lugar:
Página:
/
Observaciones
Distancia al público (metros):
Distancia a edificaciones (metros):
Conjuntos
Tiempo
(nº de orden) (segundos)
TOTAL
conjuntos:
TOTAL
tiempo:
Descripción
(Nombre comercial)
Catalogación
(Número)
Calibre
(mm)
Ángulo
disparo
(grados)
Calibre
Ángulo
máximo: máximo:
Carcasa de
cambios de
repetición
(Sí/No)
Materia
Reglamentada
por artificio
(gramos)
Unidades
(nº de
artificios)
TOTAL Materia
Reglamentada
TOTAL
unidades:
TOTAL Materia
Reglamentada: