“CARLOS QUIJANO BECA ”

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BECA “CARLOS QUIJANO”
FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA
FOTO CARNË
EJERCICIO 2015
Fecha: ……/……. /…
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Afro descendiente
Si
No
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Apellido(s)
Nombre(s)
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Cedula de Identidad
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Credencial cívica
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Nacionalidad
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Fecha de nacimiento
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Profesión
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Domicilio
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Teléfono fijo
Estado civil: Soltero
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Celular
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Correo Electrónico
Hijos Si
No
Casado
Divorciado
Otros
Número de hijos: _________
OCUPACIÓN ACTUAL
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Fecha de ingreso:
BECAS
Si anteriormente le fue concedida una beca para cursar algún estudio, señale la institución que se la otorgó.
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FINALIDAD DE LA BECA
Centro Académico donde se realizará: _______________________________________________________
País: ________________________Ciudad: __________________________________________________
Nombre del postgrado: ___________________________________________________________________
Doctorado
Maestrías
Diploma
Fecha de inicio:________________(mes, año)
Duración: __________
Indique la disciplina:
Fecha de finalización: ______________(mes, año)
Evaluación anual: ________
Ciencias exactas
Sociales y humanas
Artes
Ciencias de la Educación
Gestión cultural
Gobernabilidad
Especialización
Semestral: ________
Otras:_______
Campo de estudios, temas de especialización:
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Monto solicitado: $ ___________
US$______________
Euros____________ Otro ___________
(En el caso de ser presentado en moneda extranjera se tomará la cotización del día en que se realiza la
Resolución Ministerial).
Justificación del monto solicitado (gastos de alimentación, manutención, materiales de estudio, matrícula,
cursos de apoyatura para un postgrado, seguro médico, pasajes aéreos o terrestres)
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Aclaraciones que crea pertinente realizar:
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Firma
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Aclaración
Nota: Los cambios deben ser notificados a la Oficina de Becas.
Sarandí 423 apto. 104 Tel. 2915 8536
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