historial del paciente

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HISTORIAL DEL PACIENTE
Fecha de la entrevista: ______________________ Expediente Nº ________________
Vía de contacto: ________________________________________________________
DATOS PERSONALES:
Apellidos: _____________________________ Nombre: ________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Nº __________ Código Postal: _________ Ciudad:_____________________________
Teléfono de contacto: ________________ Teléfono celular: ______________________
Correo electrónico: ____________________
Fecha de nacimiento: _________________ Estado Civil: ________________________
Estudios realizados: _____________________________________________________
CIF: __________________________________________________________________
Trabajo actual: _________________________________________________________
RAZONES POR LAS QUE ACUDE A CONSULTA
¿Cuál es su problema? ___________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuándo empezó? ______________________________________________________
¿Intuye de dónde puede venir? ¿Cuál es su origen?
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¿Qué siente ahora cuando me lo cuenta? ____________________________________
¿Cuál es la emoción que produce ese sentimiento? ____________________________
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas? ______________________________________
¿Enfermedades en su niñez? ______________________________________________
¿Ha estado alguna vez en peligro de muerte? _________________________________
¿Tiene problemas con la comida, el tabaco, el sueño, algún dolor crónico?
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¿Tiene alteraciones repentinas? ___________________________________________
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¿Existen o han existido sentimientos o pensamientos suicidas? SÍ___ NO___
Explíquelos: ___________________________________________________________
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¿Desde cuándo los tiene? ¿Sabe cuándo empezaron? __________________________
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¿Ha intentado alguna otra vía para solucionar sus problemas: psicólogos,
psiquiatras, medicina natural, curanderos, magia? _____________________________
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¿Cuánto tiempo estuvo? ¿Qué conclusiones sacó de todo ello? ___________________
______________________________________________________________________
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¿Actualmente tiene diagnosticada alguna enfermedad física o mental?
SÍ ___ NO ___
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Indicar:
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¿Está tomando algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ¿Dosis diaria? ________________
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SITUACIÓN FAMILIAR:
¿Cuánto tiempo lleva viviendo con su pareja? _________________________________
Edad de la pareja: ________ Nº de hijos: ___________
Edades: ______________________________________________________________
¿Vive su padre? SÍ ___ NO ___
Edad: (Si ha muerto, decir la que tendría ahora) _______________________________
Causa del fallecimiento: __________________________________________________
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Fecha: ________________________________________________________________
¿Recuerda su muerte? ¿Cómo vivió el duelo? ¿Cree que lloró lo suficiente?
______________________________________________________________________
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Descríbame el carácter de su padre tal como lo recuerda en su niñez
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______________________________________________________________________
¿Vive su madre? SÍ ___ NO ___
Edad: (Si ha muerto, decir la que tendría ahora) _______________________________
Causa del fallecimiento:___________________________________________________
______________________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
¿Recuerda su muerte? ¿Cómo vivió el duelo? ¿Cree que lloró lo suficiente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Descríbame el carácter de su madre tal como la recuerda en su niñez
______________________________________________________________________
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¿Cómo describiría la relación de sus padres durante su niñez?
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¿Quién era el dominante? ________________________________________________
¿Cómo mostraba su dominio?
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¿Los vio discutir alguna vez? Cuénteme algún episodio concreto_ _________________
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¿Cómo recuerda sus sentimientos ante esto? _________________________________
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¿Tiene más hermanos? NO___ SÍ ___ Cantidad: ____________
¿Qué lugar ocupa usted en orden de nacimiento? ______________________________
Edades y sexo de sus hermanos:
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¿Tiene algún familiar con problemas mentales? _______________________________
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¿Tiene algún familiar con problemas físicos? _________________________________
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Descríbame el carácter de su pareja ________________________________________
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Descríbame el carácter de sus parejas anteriores: _____________________________
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GENERALIDADES:
¿Recuerda algún tipo de sueño recurrente? ¿Qué es lo que más le llama la
atención del mismo? ¿Qué sensaciones le provoca?
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¿Tiene algún tipo de creencias religiosas? ___________________________________
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¿Qué piensa de las regresiones? ¿Cómo cree que le pueden ayudar? _____________
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¿Ha practicado alguna vez relajación o algún tipo de meditación? _________________
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¿Qué cosas existen en el mundo por las que vale la pena para usted seguir
viviendo? _____________________________________________________________
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¿Tiene miedo de algo? ¿Siente rechazo por alguna cosa en especial? _____________
______________________________________________________________________
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Preferencias: ¿Montaña, playa, nieve, Sol, escaleras, números? __________________
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¿Tiene algún problema relacionado con el sexo? ______________________________
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¿Cómo se definiría a si mismo/a? Sus fortalezas y debilidades: ___________________
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PREGUNTAS SOBRE EL EMBARAZO Y NACIMIENTO
¿Sabe si fue fruto de un embarazo deseado? SÍ ___ NO_____
¿Sabe si hubo algún incidente durante el periodo de gestación? __________________
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¿Sabe si algún familiar cercano murió mientras su madre estaba embarazada de
usted? ________________________________________________________________
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¿Sabe si su madre tuvo algún aborto antes de quedarse embarazada de usted?
______________________________________________________________________
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¿En qué mes del embarazo lo tuvo? ___________________
¿En qué mes del año lo tuvo? ________________________
¿Qué fue lo que ocurrió? _________________________________________________
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¿Con cuántos meses nació usted? _________________________________________
¿Cuánto pesó al nacer? _____________________
¿En que lugar nació? Hospital ___ Clinica ___ En casa
Otro
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¿Sabe si había médico o comadrona? _______________________________________
¿Sabe si estuvo presente algún familiar en el parto? ____________________________
¿Sabe si hubo algún incidente durante el periodo de gestación? __________________
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______________________________________________________________________
¿Sabe si hubo algún incidente durante el parto? _______________________________
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¿Cómo fue el parto? Normal ___ Por cesárea ____ Nació de nalgas ____
Placenta previa ____ Cordón enredado ____
¿Fue sencillo el parto? ¿Nació muy rápido o tardó mucho? ______________________
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¿Sabe si anestesiaron a su madre __________________________________________
¿Sabe si lo llevaron a una incubadora y cuánto tiempo pasó allí? __________________
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Qué recuerdos tienes sobre…
La infancia: ____________________________________________________________
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La adolescencia: ________________________________________________________
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La edad adulta:_________________________________________________________
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Sobre vidas pasadas
¿Siente atracción por algún sitio en especial?, ¿algún lugar? _____________________
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¿Hay alguna época concreta de la historia que le fascine o le dé pánico? ___________
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¿Ha tenido algún sueño repetitivo relacionado con otras épocas de la historia?
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¿Cree que hay algo en su vida que no acaba de entender y cuya explicación tenga un
origen más atrás de la vida que conoce actualmente? __________________________
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¿Hay algún sitio, algún lugar que al verlo por primera vez le haya dado la impresión de
conocerlo con anterioridad? _______________________________________________
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