TEMA MEDICO N° 149 demencia

TEMA MEDICO N° 149
Factores de riesgo modificables que previenen el deterioro cognitivo y la
demencia
Se estima que 47 millones de personas en todo el mundo padecen demencia en
2015 y este número se triplicará al llegar a 2050. Al no haber un tratamiento que
mejore o cure esta enfermedad, es muy importante reducir el riesgo de sufrirla.
Incluso cuando se disponga de un tratamiento eficaz, la reducción del riesgo
seguirá siendo fundamental.
La Alzheimer’s Associations, es la mayor organización sanitaria voluntaria
dedicada a la enfermedad de Alzheimer y otras demencias y es líder en la
investigación sobre esa enfermedad en los EEUU y es a quien se recurre por sus
conocimientos y experiencia en relación con la reducción del riesgo.
En diciembre de 2013, las naciones integrantes del G8 (Canadá, Francia,
Alemania, Italia, Japón, Rusia, el Reino Unido y los EEUU), crearon el World
Dementia Council (WDC) para proporcionar apoyo global y liderazgo en
cuestiones clave sobre la demencia. Uno de los temas prioritarios del WDC
(formado por personas de todo el mundo con gran experiencia y pertenecientes
a una amplia gama de disciplinas), es la reducción del riesgo, reconociendo que
todo esfuerzo dirigido a los factores de riesgo de deterioro cognitivo y demencia,
se debe basar en la evidencia científica. El WDC solicitó a la Alzheimer’s
Association que evaluara e informara acerca del estado de la evidencia sobre
factores de riesgo modificables de deterioro cognitivo y demencia, a fin de
apoyar al WDC en sus recomendaciones a futuro.
La Association evaluó las revisiones existentes, resumió los datos de la evidencia
publicada y extrajo conclusiones sobre el estado actual de la ciencia. Además
evaluó los artículos más recientes sobre factores de riesgo modificables y consultó
a más de una docena de investigadores y especialistas en el tema.
Resumen de la evidencia de los factores de riesgo individuales
Los mayores factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer “esporádica”’
de comienzo tardío y otras demencias son la edad, los antecedentes familiares y
los genes. Ninguno de estos factores se puede modificar por intervenciones
médicas o por conductas individuales.
Una conferencia de 2012 de los National Institutes of Health (NIH) sobre el estado
de la ciencia, halló insuficiente evidencia, a nivel clínico, para apoyar la
asociación de algún factor de riesgo modificable y la enfermedad de Alzheimer.
La evidencia en muchos casos (especialmente en la demencia) es no
concluyente, en gran parte debido a lo limitado de los datos, así como del
número de estudios clínicos, sobre intervenciones específicas hasta el presente.
Sin embargo, a pesar de las limitaciones de la literatura médica, examinando los
análisis y los estudios desde la conferencia de 2010 del NIH y considerando los
datos desde la perspectiva poblacional más que desde la clínica, los autores
creen que hay suficiente evidencia para sostener y sugerir, que

La asociación entre varios factores de riesgo modificables y el menor riesgo
de demencia.

Factores de riesgo modificables se pueden asociar con menor riesgo de
demencia.
La información obtenida, es basada en varios metanálisis, revisiones sistemáticas y
estudios recientes, más de una docena de estudios prospectivos.
Factores de riesgo cardiovascular
Diabetes
La asociación entre diabetes y demencia parece fuerte, pero no concluyente.
Además, un metanálisis reciente demostró que personas con deterioro cognitivo
leve (DCL) y diabetes tenían más probabilidades de progresar a la demencia que
aquéllas con DCL y sin diabetes.
Cierta evidencia sugiere que la diabetes aumenta el riesgo de demencia no sólo
a través de vías vasculares, sino también a través de interacciones de otros
mecanismos biológicos.
Obesidad de la mediana edad
Sobre la base de varios estudios se halló que la obesidad de la mediana edad se
asocia con aumento del riesgo de demencia. La mayoría plantea que ésta es
una asociación fuerte, especialmente para el deterioro cognitivo. La asociación
puede cambiar con la edad, ya que el sobrepeso y posiblemente la obesidad
más adelante en la vida, se ha asociado con disminución del riesgo de
demencia.
Un gran estudio reciente, retrospectivo, de cohortes, halló menor riesgo de
demencia entre los que tenían sobrepeso aún en la mediana edad, mientras que
los que estaban por debajo del peso apropiado tenían alto riesgo.
Hipertensión de la mediana edad
Np se halló una relación constante entre la hipertensión y la demencia; hay
mayor evidencia de un vínculo con el deterioro cognitivo. Una revisión sistemática
de metanálisis, estudios de observación y estudios aleatorizados controlados halló
que los tratamientos antihipertensivos pueden reducir el riesgo de deterioro
cognitivo; un metanálisis de estudios longitudinales llegó a la conclusión opuesta.
Al igual que con la obesidad, estudios demuestran que la hipertensión más
adelante en la vida puede proteger contra el deterioro cognitivo.
Hiperlipemia (aumento del colesterol)
Se hallaron resultados mezclados para la relación entre las cifras de colesterol en
la mediana edad y en la ancianidad y la demencia. Mientras que algunos
estudios de observación sugirieron que las estatinas empleadas para tratar la
hipercolesterolemia pueden disminuir el riesgo de demencia, una revisión
Cochrane y revisiones sistemáticas no hallaron evidencia al respecto.
Factores de hábitos de vida
Tabaquismo
Se halló fuerte evidencia de que el tabaquismo aumenta el riesgo de deterioro
cognitivo y posiblemente de demencia. Dejar de fumar puede reducir el riesgo
asociado a niveles comparables a los de aquéllos que no han fumado. Un estudio
de una gran cohorte multiétnica encontró que el tabaquismo intenso en la
mediana edad casi duplicó el riesgo de demencia en la ancianidad.
Actividad física
Varios estudios demostraron que la actividad física, incluso en algunos casos la
actividad física tranquila, como caminar, se asocia con disminución del riesgo de
deterioro cognitivo o mejoría del mismo. Otros estudios aleatorizados controlados
y una revisión Cochrane de ellos, hallaron que ancianos inactivos, pero por lo
demás sanos, que comenzaron con un programa de ejercicios mejoraron
significativamente la función cognitiva.
Los estudios demuestran que el ejercicio debe ser regular y tender a ser intenso,
aunque hasta la fecha no se demostró cuál es la duración óptima de la
actividad, el tipo y la intensidad del ejercicio y en qué período de la vida se debe
efectuar.
Alimentación
La información sobre los efectos de diversos aspectos de la alimentación para
disminuir el riesgo es limitada y contradictoria. Interpretarla es difícil, ya que las
características de la alimentación a menudo varían junto con otros factores de los
hábitos de vida y con variables demográficas que también pueden impactar
sobre el riesgo.
Algunos estudios de cohortes sobre la dieta mediterránea (relativamente poca
carne roja, abundantes granos enteros, frutas y verduras, pescado, nueces y
aceite de oliva) o la combinación dieta mediterránea-DASH (dieta para detener
la hipertensión) sugieren una asociación entre estas dietas y la disminución del
riesgo.
Alcohol
Los autores sugieren que el consumo de alcohol en cantidades pequeñas o
moderadas puede disminuir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia.
Sin embargo, la evidencia no es lo suficientemente sólida para sugerir que
aquéllos que no beben deban comenzar a hacerlo, especialmente si se tienen en
cuenta los posibles efectos negativos del consumo excesivo de alcohol.
Entrenamiento cognitivo
Una revisión Cochrane halló tres docenas de estudios aleatorizados controlados
sobre intervenciones de entrenamiento cognitivo que mostraban mejorías en la
memoria inmediata y alejada entre los pacientes del grupo terapéutico en
relación con los del grupo control.
Revisiones sistemáticas de estudios de observación y estudios aleatorizados
controlados llegaron a conclusiones similares. Sin embargo, no queda claro si la
mejoría se puede atribuir específicamente a la intervención cognitiva.
Participación social
Son escasas las revisiones sistemáticas de la evidencia de la participación social
tales como hacer trabajo voluntario, ser socio de un club o asistir a la iglesia,
como factores protectores contra el deterioro cognitivo o la demencia. Algunos
estudios mostraron que las actividades sociales, las redes sociales y los
antecedentes de contactos sociales se asocian con mejor función cognitiva y
menor riesgo de deterioro. Sin embargo, un análisis coordinado independiente de
cuatro estudios longitudinales no halló efecto sobre el funcionamiento cognitivo.
La mayoría de los estudios sobre el tema son pequeños, están combinados con
entrenamiento cognitivo o actividades físicas que dificultan desagregar las
posibles ventajas de la participación social sola y extraer conclusiones.
Otros factores de riesgo
Años de educación formal
Entre los factores de riesgo modificables, la evidencia más consistente se centra
alrededor de los años de educación formal. Aquéllos con más años de
educación formal tienen menor riesgo de demencia que los que tienen menos.
Lesión cerebral por traumatismo
Existe evidencia sólida de que la lesión cerebral traumática (LCT) moderada y
grave aumenta el riesgo de contraer ciertas formas de demencia.
Depresión
Los antecedentes de depresión aumentan el riesgo de demencia. Mientras que
un estudio de cohortes reciente halló que los síntomas depresivos se asocian
independientemente con el deterioro cognitivo, resta saber si la depresión puede
aumentar el riesgo o ser un marcador precoz de los cambios cerebrales
asociados con la demencia. Tampoco se sabe bien cuál es el efecto del
tratamiento antidepresivo sobre el funcionamiento cognitivo ulterior.
Sueño
Los trastornos del sueño (como insomnio y apnea del sueño) están vinculados al
aumento de riesgo del deterioro cognitivo. Un estudio reciente sugirió que el
tratamiento para los trastornos respiratorios que se producen durante el sueño,
presión positiva continua de las vías aéreas (CPAP), puede reducir el riesgo de
deterioro.
Enfoque multifactorial para la reducción del riesgo
Resultados recientes de un estudio, que seleccionó sujetos con alto riesgo
cardiovascular, hallaron que el funcionamiento cognitivo y la función ejecutiva
mejoraron significativamente con una intervención sobre los múltiples
componentes de los hábitos de vida, que comprendió la actividad física, la
orientación nutricional, el entrenamiento cognitivo, las actividades sociales y el
tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular.
Conclusiones
Tras esta revisión de la Alzheimer’s Association quedan aún muchos interrogantes
a resolver, así como gran incertidumbre sobre la relación entre los factores de
riesgo individuales y la demencia. Se necesitan más investigaciones sobre la
reducción del riesgo, la prevención y la salud cerebral, más estudios
longitudinales, estudios de cohortes y estudios aleatorizados controlados acerca
de la eficacia de intervenciones específicas sobre los factores de riesgo
modificables.
Sin embargo, la Alzheimer’s Association también cree que hay evidencia
suficientemente fuerte, desde una perspectiva poblacional, para llegar a las
siguientes conclusiones:


La actividad física regular y el tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular (diabetes, obesidad, tabaquismo e hipertensión)
disminuyen el riesgo de deterioro cognitivo y pueden disminuir el riesgo de
demencia.
La alimentación saludable, el aprendizaje y el entrenamiento cognitivo
durante toda la vida también pueden reducir el riesgo de deterioro
cognitivo.
Glosario
Las revisiones sistemáticas, son artículos científicos integrativos, ampliamente
usados en medicina, que siguen un método explícito para resumir la información
sobre determinado tema o problema de salud. Revisa y puede combinar
principalmente ensayos clínicos controlados que son los estudios primarios. Se
diferencia de las revisiones narrativas, en que provienen de una pregunta
estructurada y de un protocolo previamente realizado. La colaboración
Cochrane es la principal organización que produce y mantiene revisiones
sistemáticas.
El meta-análisis es un conjunto de herramientas estadísticas, que son útiles para
sintetizar los datos de una colección de estudios. El meta-análisis se inicia
recopilando estimaciones de un cierto efecto (expresado en un índice de
tamaño del efecto, como la diferencia de medias tipificada, la razón de riesgo o
la correlación) de cada estudio. El meta-análisis permite valorar estos efectos en
el contexto: si el tamaño del efecto es consistente, el efecto del tratamiento
puede ser considerado como fuerte y el tamaño del efecto se estima con mayor
precisión que con un solo estudio. Si el tamaño del efecto varía, esa variación
puede ser descripta y potencialmente explicada.
El estudio de cohorte, es un estudio epidemiológico en el que se hace una
comparación de la frecuencia de enfermedad entre dos poblaciones, una de las
cuales está expuesta a un determinado factor de exposición (o factor de riesgo),
al que no está expuesta la otra.
Un estudio longitudinal es un tipo de estudio observacional, que investiga al
mismo grupo de gente de manera repetida a lo largo de un período de años, en
ocasiones décadas o incluso siglos, en investigaciones científicas que requieren el
manejo de datos estadísticos sobre varias generaciones consecutivas de
progenitores y descendientes.
Una prueba controlada aleatorizada es un procedimiento científico usado
normalmente en la prueba de medicinas o procedimientos médicos. Es una
prueba que utiliza un control aleatorizado. Es considerada la forma más fiable de
evidencia científica porque elimina todas las formas de sesgo cognitivo. Algunas
personas lo llaman prueba con control aleatorio