“MALETA ABIERTA” Fondo de Ayuda / 2016 FORMULARIO DE SOLICITUD

“MALETA ABIERTA”
Fondo de Ayuda / 2016
FORMULARIO DE SOLICITUD
Antes de completar este documento agradecemos leer el procedimiento descrito más abajo.
1) Datos de la institución solicitante
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
País
Localidad
Teléfono
Mail
Domicilio
Breve antecedente de la institución (máx. 150 palabras)
2) Datos de la actividad a apoyar
NOMBRE
Fecha de inicio y finalización
DESCRIPCIÓN (máx 300 palabras)
Lugar, antecedentes, objetivos, públicos; otras instituciones co-organizadoras; otros datos que considere
oportunos para evaluar la pertinencia de la evaluación.
JUSTIFICACIÓN (máx 300 palabras)
Vinculación de la actividad con los objetivos de Iber-Rutas
Partida solicitada (agregue las filas que necesite para detallar gastos bajo el rubro que corresponda)
Recursos Materiales // Suministros
Monto en USD
Recursos Humanos
Viajes // Traslados
Difusión // Comunicación // impresiones
Otros
Nombre del referente para esta solicitud:
Cargo o función:
Firma (la firma de este documento implica la total conformidad con las bases expresadas en el mismo y en
la página web de Iber-Rutas al respecto).