1er. Festival de Cine Científico del Uruguay “CINEconCIENCIA”

1er. Festival de Cine Científico del Uruguay “CINEconCIENCIA”
FICHA DE INSCRIPCIÓN
1. OBRA:
1.1. Título Original: ……………………………………………………………………………………………………………………………
1.2. Título en Español: ……………………………………………………………………………………………………………………….
1.3. Categoría (Escoja una opción)
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Films y videos didácticos
Series, programas y notas especiales realizadas para TV
Cortometrajes documentales y de ficción
Largometrajes documentales y de ficción
Piezas de divulgación/difusión de Ciencia y Tecnología (campañas institucionales,
clips promocionales de eventos, etc.)
1.4. Productor o Institución: ………………………………………………………………………………………………………………
1.5. País de producción: …………………………………………………………………………………………………………………….
1.6. Año de producción: ………………………………………
1.7. Idioma Original: …………………………………………….
1.8. Duración: ……………………………………………………….
1.9. Sinopsis (máximo. 10 líneas)
1.10. Festivales en los que la obra ha participado: ……………………………………………………………………………
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1.11. Premios obtenidos: …………………………………………………………………………………………………………………..
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2. DATOS DEL INVESTIGADOR, DIRECTOR Y EQUIPO REALIZADOR
2.1. INVESTIGADOR
Nombre y apellido: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Teléfonos: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………………………………….
Antecedentes: (máximo 5 líneas)
2.2. DIRECTOR-REALIZADOR
Nombre y apellido: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Teléfonos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Correo electrónico: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Antecedentes (máximo 5 líneas)
2.3. EN CASO DE PRESENTACIONES GRUPALES,INDICAR NOMBRE Y APELLIDO DE LOS INTEGRANTES
DEL EQUIPO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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3. DATOS DE LA PERSONA FISICA O JURIDICA QUE REPRESENTA LA OBRA AL FESTIVAL
3.1 Denominación de la persona jurídica -productora/institución- que presenta la obra (si
corresponde): ……………………………………………………………………………………………………………………………….
3.2. Nombre y apellido del responsable (persona física de referencia): ………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3.3 Documento de identidad (tipo y número): ………………………………………………………………………………….
3.4. Domicilio
Calle: ……………………………………………………………………………………………….. Número: ………………………………..
Código Postal: ………………………………………………… País: ………………………………………………………………………….
Ciudad y/o Provincia: ………………………………………………………………………………………………………………...........
Teléfonos: ………………………………………………………………………………… Fax: ……………………………………………….
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………………………………….
4. MATERIAL ENTREGADO (Verifique que ha incluido todo)
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Ficha de inscripción impresa y firmada
2 copias en DVD de la obra
CD conteniendo:
o copia de la ficha de inscripción (word)
o 2 fotos de la película (jpg 300 dpi)
o 1 foto del investigador y/o realizador (jpg 300dpi)
País, ciudad y fecha: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Firma y aclaración del responsable de la obra: …………………………………………………………………………………
IMPORTANTE
Para la inscripción de películas y videos es imprescindible adjuntar lo solicitado en el ítem 4.
MATERIAL ENTREGADO.
El material se entregará personalmente de 15 a 19 hs o por vía postal a:
“1er. Festival de Cine Científico del Uruguay “CINEconCIENCIA”
Fundación Polo Mercosur
Luis Piera 1992 PB CP 11200 – Montevideo, Uruguay
La inscripción estará abierta hasta el viernes 19 de agosto a las 19 hs.
Serán admitidos los envíos postales cuyo matasellos evidencie que fueron remitidos dentro
del plazo estipulado.
Los gastos de envío de las películas correrán por cuenta de los participantes.
El contacto con el Festival es vía correo electrónico a: cineconciencia@polomercosur.org o
telefónicamente a través del (00598) 2410 6221.
SOLICITUD ADICIONAL
USTED SE ENTERÓ DEL FESTIVAL CINECONICENCIA 2011 A TRAVÉS DE:
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TV (especifique qué canal) ………………………………………………………………………………………..
Radio (especifique qué emisora) ………………………………………………………………………………
Prensa escrita (especifique cuál) ……………………………………………………………………………….
Afiches (dónde) ………………………………………………………………………………………………………….
Lista de correos
Colegas o amigos
Web
Su centro de estudio (especifique cuál) …………………………………………………………………….
Otro medio (especifique cuál) …………………………………………………………………………………..
Su información nos permitirá mejorar la difusión del Festival.