2011R033 - Defensoría del Asegurado

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RESOLUCION N° 033/11
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor …
contra … en el que solicita se le otorgue la cobertura del Seguro de Desgravamen N° …,
como consecuencia del fallecimiento de su señora esposa … ocurrido con fecha
01/07/2010.
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro le fue comunicado el 02 de diciembre del 2010, y el reclamo ante esta Defensoría
fue presentado el 28 de diciembre del 2010.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus descargos
y entregar cierta documentación del caso, dentro del plazo previsto en el Reglamento de
esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 24 de enero
del 2011, acto que se llevó a cabo con la concurrencia de ambas partes, quienes en la
audiencia oral fundamentaron sus respectivas posiciones, respondiendo igualmente las
preguntas efectuadas por el Colegiado.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) su esposa … fue operada de la
vesícula biliar con fecha 01 de febrero de 2010 en la Clínica San Marcos. Durante la
intervención se le descubrió un tumor vesicular al cual se le efectuó un examen
anatomopatológico, con el diagnóstico que era cancerígeno; su esposa falleció el día
01/07/2010.(2) Con fecha 29 de mayode 2009 habían obtenido un préstamo en la EDPYME
Raíz, por lo que se le incluyó en el Seguro de Desgravamen que la empresa citada tenía en
la compañía Invita Seguros; (3) habiendo solicitado la activación del seguro, el mismo ha
sido negado por la citada compañía de seguros mencionando que su esposa tenía
enfermedades que se habían originado con anterioridad a la contratación del seguro, las
cuales no fueron declaradas por la asegurada al momento de llenar la solicitud; (4) deja
constancia que a su esposa se le descubrió el tumor que resulto ser canceroso recién al ser
operada de la vesícula biliar, tal como lo hace constar el Dr. Alfredo Villegas Vásquez en
el Certificado Médico
Por su parte y en resumen la compañía de seguros manifiesta: (1) que la señora … ingreso
en la Póliza de Seguro de Desgravamen de EDPYME Raíz S.A. con fecha 27/05/2009, para
lo cual contestó las preguntas de la solicitud de Declaración Personal de Salud,
respondiendo no tener ningún defecto o enfermedad física, ni habérsele recomendado
hospitalización para tratamiento médico o quirúrgico o tratamiento médico ambulatorio por
enfermedad. (2) De acuerdo a la Historia Clínica de la asegurada se establece que tenia
hipertensión arterial desde el 16/02/2009, así como litiasis vesicular desde el 17/04/2009;
por esta ultima enfermedad se le indicó efectuarse una tomografía axial computarizada y
que finalmente resultó ser cáncer; (3) con fecha 02/12/2010 mediante sus comunicaciones
SC-A-986-2010 dirigida a Willis Corredores de Seguros y SC-A-987-2010 a la atención de
Edpyme Raíz comunicaron que el reclamo no se encontraba cubierto por la declaración
inexacta sobre el estado o condición de salud, invocando para ello el Artículo 376 del
Código Comercio, así como los Artículos 1351 y 1361 del Código Civil, por lo que la
Defensoría del Asegurado debe declarar infundado el reclamo interpuesto por el
denunciante.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la documentación
que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que debe
establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la Ley
General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros –
Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
QUINTO: La presente controversia versa en establecer si es amparable el argumento por el
cual la aseguradora deniega la cobertura, el cual está referido a una falsa declaración y
omisión de su estado de salud al haber negado tener hipertensión arterial, la cual tenía
diagnosticada desde el 16/02/2009, así como litiasis vesicular, detectada desde el
17/04/2009.
SEXTO: Al respecto la compañía de seguros manifiesta que en su Declaración de Salud de
la Solicitud de Seguro de Desgravamen, la asegurada negó tener una enfermedad física,
haberle recomendado hospitalización para tratamiento quirúrgico y tratamiento médico
ambulatorio por enfermedad delicada, y como en contrario se demuestra en la Historia
Clínica de la asegurada, ya tenía diagnosticadas dos enfermedades previas a la solicitud de
aseguramiento. En la Declaración de Salud suscrita y firmada por la aseguradora se
expresa… “Declaro que mis respuestas al presente cuestionario son verdaderas y completas
y antes de firmarlo he tomado conocimiento del párrafo siguiente Código de Comercio
Artículo 376 “Será nulo todo contrato de Seguro 1° Por la mala fe probada de alguna de las
partes al tiempo de celebrarse el contrato; 2° Por la inexacta declaración del asegurado aun
hecho de buena fe siempre que pueda influir en la estimación de los riesgos, y 3° Por la
omisión u ocultación por el Asegurado de hechos o circunstancias que hubieran podido
influir en la celebración del contrato. Declaro además conocer que la cobertura del Seguro
no será válida si el fallecimiento está relacionado a alguna enfermedad o padecimiento
adquirido con anterioridad a la solicitud del crédito”.
SEPTIMO: Durante la audiencia llevada a cabo el 24/01/2011, el reclamante exhibió y
dejó copia de la Declaración de Salud suscrita por su señora esposa, documento en el que se
advierte que el citado documento se encuentra en blanco, sin contestar todas las preguntas
referidas al estado de salud, situación por demás anómala debido a que la compañía de
seguros presentó, como medio probatorio de sus argumentos de descargo, copia del mismo
documento en el que se lee que todas las preguntas han sido contestadas con un visto en la
columna “No”. Entendemos que el formulario es autocopiativo, por lo que en opinión de
este Colegiado, no puede argumentarse la falta de cobertura debido a falsa declaración,
omisión o inexacta declaración, cuando el solicitante/asegurado nunca contestó totalmente
el formulario solicitud presentado, en especial las referidas a su condición o estado de
salud; correspondiendo a la aseguradora ó sus intermediarios el haber subsanado
apropiadamente el error presentado.
La existencia de dos ejemplares de un mismo documento que no tiene el mismo tenor
(específicamente en la parte referida a la declaración de salud) desvirtúa el argumento de la
aseguradora, pues no genera convicción sobre la existencia de una omisión, falsa o inexacta
declaración en la solicitud de seguro. Por el contrario, la existencia de dicha diferencia
otorga mayor veracidad a la versión del reclamante expuesta en la audiencia del 24 de
enero de este año, según la cual la declaración de salud habría sido completada por la
funcionaria de Edypyme Raíz S.A. en un momento posterior a la suscripción del
documento y sin consultarle a la asegurada sobre las respuestas a las preguntas allí
contenidas.
OCTAVO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del Asegurado
concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por su
Reglamento, encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo, por lo
que,
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por el señor … contra …. en el extremo que
solicita el reconocimiento de la cobertura por el fallecimiento de su esposa Lucía Bernaola
Huamaní de Alguiar con cargo a la PÓLIZA de Seguro de Desgravamen N°…, por lo
que corresponde ordenar a la aseguradora que cumpla con otorgar la cobertura
correspondiente al siniestro reclamado.
Lima, 28 de febrero de 2011