SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE ACCIDENTES PERSONALES Safe Way – Caminos Protegidos El abajo firmado solicita a Trayectoria Compañía de Seguros S.A., un seguro contra accidentes personales, de acuerdo a condiciones de Cotización N° 796/001 basado en las siguientes declaraciones: 1) 2) 3) 4) 5) PREGUNTAS DE LA COMPAÑIA a) Nombre y apellido b) Tipo y numero de documento c) Fecha y lugar de nacimiento a) ¿Cuál es su profesión, industria u ocupación habitual? b) ¿Qué cargo desempeña? (Dueño, director, empleado, etc.) c) ¿Trabaja mensualmente? (Si lo hace con útiles mecánicos, indíquelo) d) ¿Dirige Ud. trabajos?¿Cuáles? e) Además de la ocupación declarada más arriba, ¿ejerce alguna otra o realiza trabajos manuales o manipulaciones peligrosas, experimentos de laboratorio, etc.? A los efectos de la cláusula 7 de las condiciones generales: a) ¿tiene o ha tenido alguna enfermedad grave o accidente? (En caso afirmativo especificar cuál o cuales) b) ¿Tiene algún defecto físico?(En caso afirmativo, especificar cuál) c) ¿Tiene algún defecto visual? (Especificar cuál y en qué medida) d) ¿es sordo total o parcialmente (indíquese con respecto a cada uno de los oídos) e) ¿Cuál es su estatura y peso actual? a) ¿Tiene, ha tenido o está tramitando otro u otros seguros de accidentes personales y/o contra infortunios de aeronavegación? b) ¿en qué compañía, por qué riegos y por qué sumas? c) Si no están en vigencia, ¿por qué motivo dejaron de estarlo? d) ¿Se le ha rechazado alguna solicitud de seguro de accidentes personales o de vida en otras compañías? (Indíquese las causas y las compañías) ¿En qué riesgos y por qué sumas desea asegurarse: a) en el caso de muerte por accidente (Art. 15 inc. 8 de las condiciones generales) b) en el caso de incapacidad permanente? (Art. 16 de las condiciones generales) Avda Corrientes 311- Piso 11-dpto A- CP1043 Capital Federal a) b) 2) a) b) c) d) e) CONTESTACIONES DEL SOLICITANTE Nombre: LE : Fecha: …………………………………………………………….... ………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………… …….. ………………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… .. 3) a) ………………………………………………………………… ………………………………........ b) ………………………………………………………………… …………........................................ c) ………………………………………………………………… ………........................................................... ......................................... ………………………………..…………………………………..… …………... 4) a) b) c) d) ………………………………………………………………… ……………………………………………..................... ................................................................... ........ …………………………………………........................ ................ …………………………………………………................ ............ ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……................................................. 5) c) 6) en el caso de incapacidad temporaria por accidente? (Art. 17 de las condiciones generales inc. 10) ¿Desea cubrir, mediante las extraprimas correspondientes algún o algunos de los siguientes riesgos adicionales: a) la práctica de otros deportes que no sean los enumerados en el Art. 4 Cl 2 y 3 de las condiciones generales? (Indíquese cuáles) ¿La práctica profesional de cualquier deporte comprendido en el Art. 4 Cl. 2 y 3? b) el uso de motocicletas u otros vehículos 1) a) $ …………………………………………….............. b) …………………………………............ c) ………………………………………………………………… …………………………………….. a) ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………................ ........................ 6) 1/2 c) 7) 8) 9) similares? los gastos de asistencia médica para los riesgos cubiertos, hasta la suma de…………… b) ¿Desea excluir la cobertura mientras desempeña sus tareas habituales? ¿Desea instituir beneficiario o beneficiarios para el caso de muerte? (En caso afirmativo, indíquense los nombres) 7) A los efectos del último párrafo del Art. 16 Cl.3 de las condiciones generales, ¿declara ser zurdo? 9) 8) …………………………………………………………........ ........ c) ………………………………………………………………… …………............. ……………………………………………………………………… ………………................................................ BENEFICIARIO: a) ……………………………………………………………………… ……… ……………………………………………………………………… ……………………........................................ La presente solicitud la formulo en un todo de acuerdo a las condiciones generales y endosos reproducidos en el presente formulario y otros endosos que tenga aprobados la Compañía por la autoridad competente, y que correspondan de acuerdo a los riesgos a cubrir, que acepto en todas sus partes, no pudiendo invocar en ningún caso otras declaraciones o promesas hechas a o por intermediarios, y certifico que las contestaciones a las preguntas del formulario que precede son fiel expresión de los hechos por mí conocidos; comprometiéndome asimismo a pagar la prima que corresponde, nunca superior a $……………….. de acuerdo a las tarifas aprobadas a la Compañía por la autoridad citada más los recargos por impuestos, sellos, etc. autorizados en la siguiente forma: ............................................... ............................................................................................................................................... y siempre que la Compañía me comunique la aceptación del seguro, mediante telegrama colacionado o carta certificada plegada sin sobre, o me entregue la póliza dentro de los 15 días de la fecha. En …………………….. , ………….. de 2012 Firma del Asegurable: ________________________________ Avda Corrientes 311- Piso 11-dpto A- CP1043 Capital Federal ________________________________ Firma y sello de la Compañia 2/2