MANDIBULA. Dr Escrivá

RESECCIÓN MARGINAL DE MANDIBULA
Papageorge MB Et al., et al. “Marginal mandibulectomy” Rev Bras Otorrinolaringologia; 2010;12:54-57. Departamento de Cirugía de
Cabeza y cuello, Hospital das Clinicas, Sao Paulo.
En las últimas décadas la resección de la rama ascendente de la mandíbula ha sido considerada como obligatoria en el tratamiento
de los tumores localizados en la amígdala y el espacio retromolar. .Esto ocasiona gran impacto funcional y estético generando un daño
irreparable al paciente y su calidad de vida. La resección marginal de mandíbula fue desarrollada como una alternativa terapéutica viable,
donde un segmento de la rama mandibular se mantiene en el tratamiento de las lesiones sin afectación ósea. El objetivo del presente trabajo
es analizar la tasa de supervivencia local y regional, así como la recidiva en la resección de tumores avanzados localizados en el espacio
retromolar y los tumores amigdalinos.
Se realizo un análisis retrospectivo de 42 pacientes diagnosticados con carcinoma epidermoide entre octubre de 1994 y diciembre del
2001. De los cuales 39 fueron hombres y 3 mujeres con edades comprendidas entre los 36 y 72 años (media: 50,5 años; mediana: 50,7 años).
Criterios de inclusión: pacientes con lesiones avanzadas localizadas a la región amigdalina o el espacio retromolar, correlacionadas
con tomografía computarizada demostrando ausencia de compromiso mandibular. La enfermedad avanzada se definió con base
exclusivamente en el tamaño de la lesión, independientemente del compromiso ganglionar. Los pacientes que habían presentado radioterapia
o tratamiento quirúrgico previo fueron excluidos del estudio.
Se recabaron 31 pacientes (73,8%) con lesiones de la región amigdalina y 11 pacientes (26,2%) con lesiones en el espacio
retromolar. Según la tabla de la UICC-2002 de clasificación de tumores malignos, 28 pacientes (66,7%) se encontraron en estadio IVA
(lesiones con invasión profunda y a los músculos extrínsecos de la lengua, el músculo pterigoideo o el paladar duro) y 14 pacientes (33,3%) en
etapa IVB (pacientes con invasión del músculo pterigoideo lateral o pared lateral de la nasofaringe.
Se dividieron en dos grupos. El grupo de la resección marginal del hueso mandibular, de estos 14 pacientes se encontraron estadio
T4a y 6 pacientes, en el estadio T4b. El segundo grupo consistió en 22 pacientes tratados mediante resección segmentaria del hueso
mandibular. De estos 15 fueron T4a y 7 fueron T4b. Todos los pacientes fueron sometidos a disección cervical, la reconstrucción se realizó con
el cierre primario en 38 pacientes, en un paciente se utilizó rotación de colgajo pectoral y 4 pacientes con colgajo miocutáneo. Todos los
pacientes se sometieron a radioterapia postoperatoria.
En los pacientes tratados con mandibulectomía marginal el procedimiento se inició con un abordaje paramedial por debajo del ángulo
mandibular donde emerge el nervio mentoniano, la mandibulectomía se realizó desde el cuerpo de la mandíbula a la apófisis coronoides por
encima del canal mandibular. Se realizó osteosíntesis con miniplacas de titanio En la mandibulectomía segmentaria se realizó el corte sagital
de la rama ascendente y el cuerpo mandibular, limitada por el foramen mentoniano.
El seguimiento de los 20 pacientes tratados con mandibulectomía marginal se realizó durante 9 a 60 meses. Trece pacientes (65%)
fueron seguidos durante 30 meses, y 8 pacientes (40%) fueron seguidos durante 60 meses. Se presentaron dos muertes postoperatorias
inmediatas debido a tromboembolismo pulmonar, se presentó en un paciente lesión en la parte posterior de la pared de la hipofaringe. Se le
realizó faringolaringectomía total con ascenso gástrico, muriendo posteriormente por sepsis. Siete pacientes (35%) murieron por la
enfermedad, 3 por recidiva local, 3 por recidiva regional y 1 debido recurrencia local y regional. Con un tiempo mínimo de supervivencia de 9
meses. Once pacientes (55%) se presentaron libres de enfermedad. Se encontraron márgenes libres en todas las piezas quirúrgicas, pero dos
pacientes presentaron márgenes quirúrgicos libres menor de 1 cm, uno de ellos murió debido a recurrencia local. Se encontraron metástasis
ganglionares en 15 pacientes, cuatro de ellos con rotura extracapsular. En todos los pacientes que presentaron recurrencia regional se observó
rotura extracapsular. El número promedio de ganglios linfáticos fue de 40 y el número medio de ganglios linfáticos con invasión fue de 5 por
paciente. El control local y regional a los 30 meses fue del 63,1%, ya los 60 meses fue de 57,8%.
En el grupo de resección segmentaria se realizó seguimiento de 14 a 60 meses para los 22 pacientes, de los cuales 12 (54,5%)
tuvieron un período de seguimiento de más de 30 y 60 meses. Once pacientes (50%) están vivos y libres de enfermedad, 10 pacientes (45,4%)
murieron a causa de la enfermedad, de los cuales, siete debido a recurrencia local y tres de recidiva a distancia. Un paciente libre de
enfermedad murió debido a otras causas, y uno murió inmediatamente después de la cirugía. La tasa de control local y regional fue de 63,6%,
se obtuvieron en 20 pacientes márgenes libre de neoplasia, el resto con márgenes cercanos a un centímetro neoplasia, de estos uno de los
pacientes murió por presentar recidiva local. Se encontró metástasis ganglionar en 12 pacientes, rotura extracapsular en 7 pacientes, de estos
tres pacientes con extensión de la enfermedad a distancia. El número promedio de ganglios linfáticos disección de las vértebras cervicales fue
de
43
con
invasión
promedio
de
7.
La curva de supervivencia basado en el método de Kaplan- Meier mostró que el grupo tratado con mandibulectomía marginal tienen
una supervivencia del 55% (IC 25 a 41). El grupo tratado con resección segmentaria presentó una tasa de supervivencia del 45, p = 0,8329.
El principal fracaso del tratamiento en ambos grupos fue la recurrencia local y regional, la cual fue de 35% en el mandibulectomía marginal y
de 36,4% de la mandibulectomía segmentaria.
Dr. Jesús F. Escrivá Machado