D/Dª ................................................................................................................................., con DNI/pasaporte nº ..................................... convocado para a Asemblea Xeral da Asociación de Desenvolvemento Comarcal Terra Chá, sita na rúa Carmiña Prieto Rouco s/n de Vilalba, que terá lugar o vindeiro 30 de xuño de 2016, DECLARO: Que non sendo posible a miña asistencia física á mesma, desexo delega-lo meu voto no socio: D/Dª........................................................................................................................................ ........................................................, con D.N.I./pasaporte nº ........................................ En Vilalba a,........de................................de.......... Asinado: