Aplicación de vacunas contra VPH

CURRICULUM
VPH y
Cáncer
Cervical
UICC
UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum
Chapter 5. Application of HPV vaccines
Prof. Suzanne Garland MD
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01
Capítulo 5.
Aplicación de vacunas contra VPH
Prof. Suzanne Garland MD
Director del Departamento de Investigación Microbiológica
Director del Departamento de Microbiología Clínica y
Enfermedades Infecciosas
The Royal Women's Hospital
Melbourne, Australia
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02
Selección del grupo de edad
adecuado para vacunación
• Las infecciones del tracto genital con VPH son
comúnmente infecciones transmitidas sexualmente
- Fácilmente transmisible: en pocos meses de comenzar con
actividad sexual
- Riesgo acumulado de infección de por vida = 50-80%
- Riesgo acumulado de exposición a VPH16 y/o VPH 18 de por
vida ≈ 20%1
• Historia natural del VPH
- La mayoría de las infecciones de VPH son transitorias: gran
parte de las mujeres jóvenes eliminan la infección del VPH entre
1-2 años 2
• Prevalencia de los serotipos de VPH
- La prevalencia del VPH entre diferentes poblaciones de mujeres
varía del 2-44%, con una prevalencia mundial del 10.4%
- Dependiente del grupo de edad
- Diferentes perfiles en diferentes países 3
1
Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24.
Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52.
3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.
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03
Selección del grupo de edad
adecuado para vacunación
Respuesta de anticuerpos en grupos de edad conocidos
• Las respuestas de anticuerpos han sido utilizadas como
sustitutos para cubrir la eficacia en contra de la enfermedad
cervical y/o vaginal en: 1-3
- Mujeres jóvenes
- Pre-adolescentes
- Mujeres maduras
• Base para el registro 4
1
Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.
Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.
3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.
4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.
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04
Selección del grupo de edad
adecuado para vacunación
• La eficacia en contra de la enfermedad relacionada a la
vacuna del VPH se correlaciona con la presencia de
anticuerpos séricos 1-4
• Las mujeres vacunadas muestran un rápido desarrollo de
niveles de anticuerpos (muchas veces mayor que la
infección natural)
• Actualmente no se ha identificado una correlación con
protección hacia el VPH
• Las respuestas inmunológicas son dependientes del
grupo de edad 5,6
1
Harper et al Lancet 2006:1247-55.
Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66.
3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39.
4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.
5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.
6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71
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05
Selección del grupo de edad
adecuado para vacunación
• Dependiente del inicio de vida sexual (dependiente de la
cultura): el inicio de vida sexual ha ido disminuyendo a lo
largo del tiempo en algunos paises, pero esta tendencia
es menos pronunciada y esparcida que lo que en
ocasiones se supone1
• En muchos paises, las vacunas profilácticas contra el
VPH están autorizadas para las edades de 9 a 12 años
1
Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28
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06
Selección del grupo de edad
adecuado para vacunación
• Necesidad de practicidad para la administración de
vacunas
- Programas escolares
- Programas para la salud de los adolescentes
- Programas para profesionales
• Colaborar con los ya existentes programas de
inmunización infantil extendida
- Maximizar la implementación usando la infraestructura
de vacunación ya establecida
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07
Vacunación contra el VPH
en niños?
• Ensayos clínicos en niños:
- Se ha demostrado inmunogenicidad con ambas
vacunas 13,14
- Resultados preliminares disponibles han mostrado
protección contra la infección y verrugas en genitales
externos con la vacuna cuadrivalente 15
• Costo-efectividad?
• Permitirá la destigmatización de las mujeres
• Inmunización grupal: efecto en mujeres con menor
captación de la vacuna
13
Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9.
Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.
15 Palefsky J. Eurogin February 2010.
14
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08
La vacuna profiláctica reemplaza el
screening cervical?
• La eficacia después de tres dosis de vacuna en aquellos
ingenuos a la vacuna contra VPHs relacionados es cerca
del 100%16-18
• Cerca del 30% de los cánceres son causados por VPHs
no relacionados a la vacuna
- Inmunidad en gran parte específica al serotipo de VPH
• Algo de protección cruzada hacia serotipos de VPH
filogenéticamente relacionados a los serotipos 16 y 18
16
Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.
FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.
18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.
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09
La vacuna profiláctica reemplaza el
screening cervical?
• Se requiere todavía de algún tipo de screening
• Retos para un programa de vacunación implementado: 19
- La sensibilidad y el valor predictivo positivo del
screening para lesiones de alto grado será reducido con
la implementación de la vacuna
- La carga del cáncer será reducida a través de la
prevención primaria, haciendo que los programas de
screening cervical sean mucho menos rentables
- Las personas vacunadas pueden presentar dudas en
cuanto a la necesidad de la prueba de Papanicolau
19
Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.
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Vacunando mujeres sexualmente
activas: es la prueba de ADN del VPH
obligatoria previo a la vacuna?
• Desde un punto de vista de salud pública, no es
recomendado
- Una prueba negativa no indica si una mujer ha sido
previamente infectada
- Una prueba positiva puede representar una infección
nueva o persistente
- Probablemente negativa si se habla de una infección
transitoria
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Vacunando mujeres sexualmente
activas: medir anticuerpos previo a la
vacuna?
• Anticuerpos anti-VPH
- Marcador deficiente de infecciones previas o activas,
~60% de personas con un ADN positivo para VPH
poseen una respuesta serológica mesurable 20
- Las respuestas serológicas son lentas (toman de 12-18
meses post-infección)
- No existe una prueba diagnóstica confiable
- Ensayos necesitan ser estandarizados 21
20
21
Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.
Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.
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Oportunidades para la vacuna contra
el VPH en países de bajos recursos
• La Alianza Global para Vacunación e Inmunización (GAVI
por sus siglas en inglés) subsidió programas de
vacunación en niños para 72 países (finales del 2008/
principios del 2009)
• Necesidad de aprobaciones similares a la de GAVI para
vacunas en contra del VPH
• Reducción en el costo de vacunas contra el VPH para
paises en vías de desarrollo
- Planes de Acción y Desarrollo Acelerado (ADIPs por sus
siglas en inglés)
- Mecanismos tales como Compromiso Avanzado de
Mercado (AMC por sus siglas en inglés)
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Son las tres inyecciones obligatorias
para una protección eficiente?
• Información limitada sobre la prevención de infección o
enfermedad con un régimen de dos dosis
- Alto cumplimiento por parte de los participantes hacia el
régimen de tres dosis
• Dada la naturaleza de la vacuna, es probable que se
requieran las tres dosis como con el virus de la hepatitis B
• Se estan llevando a cabo estudios para evaluar las
modificaciones a los esquemas actuales de vacunación
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Efectividad de la vacuna: necesidad
de una supervisión continua
• Genotipificación del VPH
- Prevalencia: citología normal, cáncer/displasia cervical
- Cambio de prevalencia en serotipos relacionados a la
vacuna?
- Protección contra serotipos relacionados
filogenéticamente no asociados a la vacuna
- Reemplazo de serotipos de VPH en vacunas?
- Supervisión de serotipos de VPH
• Supervisión de verrugas genitales (mujeres y hombres)
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Poniendo todas las piezas juntas:
Programa de vacunación contra el
VPH en Australia
• Australia fué el primer país en implementar un programa
de vacunación nacional financiado por el gobierno
• Vacunación en niñas y niños
• Incluído un programa de actualización en mujeres
• Programa de screening cervical en progreso
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El Programa Nacional Australiano de
Vacunación contra el VPH (1)
• Noviembre del 2006
- El Ministro de Salud y Bienestar Común anunció el
financiamiento para la vacuna contra el VPH (Gardasil®)
• Abril 1 del 2007
- Incorporación por el Programa Nacional de
Inmunización, de forma continua en niñas de 12-13
años a través de las escuelas
• Julio del 2007 – Diciembre del 2009
- Introducción de un programa de actualización por dos
años en mujeres de 12-26 años
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El Programa Nacional Australiano de
Vacunación contra el VPH (2)
Tres componentes:
• Programa Escolar Continuo
1. Niñas de 12-13 años (primer año de preparatoria)
• Programa de actualización a dos años hasta el 2009
2. Niñas/mujeres adolescentes de 12-18 años
- “Limpieza” a través de un Programa escolar +/programa comunitario
3. Mujeres jóvenes de 18-26 años
- A través de médicos generales y otros servicios
comunitarios
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El Programa Nacional Australiano de
Vacunación contra el VPH (3)
• Cobertura de vacunación (hacia el final de Mayo del
2009)
- 5 millones de dosis de vacuna distribuidas (~80%) en el
primer año del cohorte
- ~60% de cobertura en la población elegible de mujeres
jóvenes del grupo de actualización
- Áreas rurales: 70% de los grupos de edad blanco,
recibieron una primer dosis
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Programa comunitario: 18-26 años de
edad
• Compleja demográfica para asegurar la culminación del
esquema de vacunación de tres dosis
• Estrategia de implementación:
- Motivar y capacitar a las mujeres jóvenes de autoprotegerse
- Apoyar a las clínicas de medicina general para
implementar campañas de vacunación
- Campañas de relaciones públicas y publicidad de alto
perfil
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Registro Nacional de Vacunación contra el VPH
• Registro Nacional de Vacunación contra el VPH puesto en marcha por el
gobierno australiano (Registro de Citología Cervical Victoriano, VCCR por
sus siglas en inglés)
- Recolectar información del programa de vacunación
- Evaluar el impacto de la vacunación sobre las tasas de cáncer y
anormalidades cervicales al compararlos con los registros de pruebas de
Papanicolau
• Documentar las dosis y las fechas de administración de la vacuna contra el
VPH
- Evaluar la cobertura específica por edad alcanzada
- Contactar si dosis de refuerzo son requeridas
- Vincular con registros de screening de Papanicolau
- Evaluar el impacto de la vacuna sobre el cáncer cervical
• Proveedores deben reportar la vacunación en el grupo de edad de 12-18
años
- Consejos Victorianos utilizan el Sistema Proveedor de Inmunización
(ImPS por sus siglas en inglés) para recolectar datos
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Lecciones aprendidas, direcciones
futuras y retos
• Oportunidades de enlazar el Registro Nacional de
Vacunación contral el VPH con:
- Registros de screening de citología cervical
- Supervisión de la prevalencia del genotipo de VPH
antes y después de la vacunación
- En última instancia, Registros de cáncer para la
supervisión continua
• Comunicación, retroalimentación, buena voluntad, etc.
• Efectividad de la vacuna
• Evaluación de las prácticas de screening cervical
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Lecciones aprendidas, direcciones
futuras y retos
• Los enfoques para la implementación de programas de
vacunacion contra el VPH difieren entre países
• Australia, Reino Unido, Canada: programas exitosos de
vacunación contra VPH del sector público basados
principalmente en provision escolar, y ampliamente
cubiertos por fondos del sector público, para mujeres
adolescentes candidatas de todas las edades 1-3
• Resultaron en tasas relativamente altas de cobertura de
vacunación contra el VPH: por ejemplo hasta un 80% de
cobertura en Australia 2,3
1
Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-75
Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-61
3 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8
2
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Retos y direcciones futuras
• Cohorte en gran parte vacunado de mujeres australianas
• Revisión del Programa Nacional de Screening Cervical
(NCSP) introducido en 1991
• NSCP actualmente recomienda el screening de citología
cervical para todas las mujeres que hayan tenido
relaciones sexuales
- Comenzar a los 18-20 años o 1-2 años despues del
inicio de vida sexual, cualquiera que suceda en última
instancia
- Repetir el estudio de Papanicolau cada 2 años
- El screening culmina a la edad de 70 años si se
registran 2 estudios de Papanicolau normales entre los
últimos 5 años
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Gracias
Esta presentación se encuentra disponible
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