ANEXO III-2 MODELO DE SOLICITUD DE ASISTENCIA JURÍDICA D/Dª....................................................................................................., personal al servicio de la Generalitat, con DNI ............................, con domicilio a efectos de notificaciones en ......................................................................................................................., teléfono personal de contacto nº...................................y teléfono del centro de trabajo nº....................................., mediante el presente escrito formulo SOLICITUD DE ASISTENCIA JURÍDICA, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 11. de la Ley 10/2005, de 9 de diciembre, de Asistencia Jurídica a la Generalitat, habida cuenta que he sido objeto de una acción ilícita como consecuencia del ejercicio de mi cargo o función, tal como se desprende del siguiente relato de hechos, que constan asimismo en la DENUNCIA que se acompaña: (continúa...) De los anteriores hechos fueron TESTIGOS (indicar cargo o puesto y teléfono de contacto) D./Dª. ............................................................................................................. D./Dª ............................................................................................................. D./Dª. ............................................................................................................. PARTE DE ASISTENCIA MÉDICA OTROS ELEMENTOS DE PRUEBA 1 Sí Sí No No (...) Lugar, fecha y firma: A LA SUBSECRETARÍA DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD 2 INFORME DEL CENTRO D. ........................................................................, como *1 .............................., órgano superior al que se refiere el artículo 11.2 de la Ley 10/2005, de 9 de diciembre, de Asistencia Jurídica a la Generalitat, de conformidad con dicho precepto, así como con lo dispuesto en el artículo 33 del Decreto 84/2006, de 16 de junio, por el que aprueba el Reglamento de la Abogacía General de la Generalitat, estima procedente la autorización de asistencia letrada al solicitante, que ostenta la condición de personal al servicio de la Generalitat, al haber sido objeto de una acción ilícita manifiesta y grave con ocasión del desempeño de su cargo. Lugar, fecha y firma A LA SUBSECRETARÍA DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD 3