INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos CUESTIONARIO SOBRE BUCEO O INMERSIONES SUBACUATICAS Nombre y apellidos: ______________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____________________________________________________ 1. FORMACION ¿Tiene licencia de buceo? SI ______ NO ______ Licencia obtenida en fecha: ________________________________________________ ¿Es usted miembro de un club? SI ______ NO ______ ¿Tiene usted control médico periódico? SI ______ NO ______ Favor brindar fecha del último control médico y resultados: ____________________ 2. EXPERIENCIA ¿Desde cuándo hace usted inmersiones? ____________________________________ Profundidad habitual: __________ metros Profundidad máxima alcanzada: __________ metros ¿En qué fecha? ________________________ ¿Número promedio de inmersiones anuales? _________________________________ Sirvase hacer los comentarios que considere pertinentes: ______________________ ________________________________________________________________________ 3. INMERSIONES ACTUALES Y FUTURAS ¿En que calidad ha hecho usted las inmersiones? Como profesional _______ Como aficionado _______ Indique lugar: Puerto ____ Mar ____ Canales ____ Lago ____ Ríos ____ Otros (Especifique) ________________________ Número promedio de inmersiones anuales: __________________________________ Equipo usado: __________________________________________________________ 1 ¿Cómo se inmerge usted generalmente? ¿Utiliza usted explosivos? Si ____ Solo _____ En grupo ______ No ____ Si es usted profesional, favor indicar además lo siguiente: Nombre de la empresa en la que labora: _______________________________ Naturaleza y lugar de las actividades: _________________________________ ¿Tiene intenciones de cambiar en el futuro la naturaleza y lugar de sus actividades profesionales? SI ____ 4. NO ____ Explique: __________________________________ ACCIDENTES O TRASTORNOS SUFRIDOS ¿Ha sufrido usted algún accidente o trastorno con ocasión del buceo? Si ____ No ____ En caso afirmativo, sírvase responder las siguientes preguntas: Los accidentes o trastornos han sido sufridos: Durante las inmersiones: ____ Después de las inmersiones: ____ ¿En que fechas? ___________________________________________________ ¿Cuántas veces? ___________________________________________________ Descripción de los accidentes o trastornos: ______________________ ______ __________________________________________________________________ Detalle las secuelas de los accidentes o trastornos: _____________________ __________________________________________________________________ 5. OBSERVACIONES ADICIONALES QUE EL DECLARANTE DESEE HACER: __________________________________________________________________ El suscrito declara que las respuestas anteriores son verídicas y acepta que este cuestionario forme parte de su solicitud de seguro. Lugar: ________________________ Firma: ______________________ Fecha: ______________________ N°cédula (pasaporte u otro): _________ 2