Control del foco infeccioso en el manejo de la sepsis

TRATAMIENTO DE LA INFECCION
CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
Dr Edgar Celis
Dr Gonzalo Acuña
Dra Adriana Cordoba
Dr Mauricio Guiot
Dr Nelson Rivera
Dr Dario Pinilla
Dra Sandra Patricia Sánchez
Dr Germán Gómez Santos
1
INTRODUCCION
El desarrollo del siguiente documento se efectuó por medio de la revisión de la literatura (Medline) de
los años 1985 hasta diciembre 2002.
El tratamiento quirúrgico para el manejo de las infecciones ha evolucionado desde hace varias décadas
y existen pocos estudios experimentales aleatorizados. Además la necesidad de adoptar una terapia a
situaciones que son frecuentemente únicas a una situación clínica particular, hacen muy difícil
estandarizar la terapia quirúrgica para realizar estudios aleatorizados acerca de dicho manejo en la
sepsis severa y el shock séptico. Por ejemplo, ha existido gran controversia entre el manejo abierto o
cerrado de la cavidad abdominal en los pacientes con peritonitis difusa. Realizar un estudio
aleatorizado experimental para este tema es casi imposible. Muchos pacientes con peritonitis tienen un
proceso infeccioso que es algunas veces localizado y el manejo abierto requeriría de un gran costo de
enfermería y salas de cirugía, así como conceptos éticos en el diseño de éstos estudios.
Contrariamente, en los pacientes con peritonitis difusa a veces no es técnicamente posible dejar el
abdomen cerrado por aumento de la presión intra-abdominal o por defectos de la pared concomitantes.
Así vemos como mientras la pregunta es de gran interés teórico, existe realmente un pequeño número
de pacientes para los cuales los dos tipos de enfoque podrían ser razonablemente considerados de
forma aleatorizada para su manejo.
La escasez de datos derivados de nivel I y II limitan el desarrollo de recomendaciones sólidas basadas
en la evidencia para el control del foco infeccioso en pacientes con sepsis.
Estas guías no son algoritmos definitivos y su aplicabilidad está sujeta a un número de factores que
deben ser evaluados por un cirujano con experiencia en la decisión quirúrgica de la sepsis que amenaza
la vida .
La revisión de la literatura fue realizada utilizando Medline desde el 1985 hasta el 2002 y también se
usó como referencia el “Consenso Europeo” [www.sepsisforum.org] . Algunas referencias fueron
buscadas usando palabras claves como sepsis, síndrome séptico, shock séptico, infección, falla
2
multiorgánica, cuidado crítico y unidades de cuidado intensivo. La escasez de trabajos relevantes hizo
repetir la búsqueda usando palabras más especificas para nuestras preguntas, incluyendo infección
abdominal-terapéutica, pancreatitis, diverticulitis y reemplazo rutinario de catéteres en UCI. Los
reportes de casos fueron excluidos y reportes clínicos solamente se tuvieron en cuenta cuando
superaron más de 10 pacientes.
El control del foco séptico agrupa tres tipos de intervenciones: drenaje de abscesos, debridamiento de
tejidos infectados desvitalizados y remoción de cuerpos extraños colonizados.
El beneficio a largo plazo del control del foco no es conocido en el manejo de muchos procesos
infecciosos comunes. Análisis de cohortes de pacientes en experimentos indican que un inadecuado
control del foco se asocia con un resultado clínico peor. Sin embargo, los méritos del control quirúrgico
del foco, aunados a una terapia antibiótica están basados en opinión de expertos.
Seleccionar el mejor método para el manejo definitivo del foco infeccioso implica considerar todas las
formas de control del foco, balanceando siempre el costo fisiológico y el riesgo de la intervención
contra el beneficio de un control más definitivo
El momento óptimo de la intervención requiere que el beneficio del control definitivo del foco
infeccioso se balancee contra el riesgo de no hacerlo. Por ejemplo, si se considera el riesgo de la
anestesia general o de la disminución de la intensidad de la monitorización en una sala de radiología, se
decidirá a veces postergar la intervención. Otro ejemplo sería el “timing” de la intervención quirúrgica
temprana en el curso de la pancreatitis necrotizante, ésta puede eliminar o el foco actual o el potencial
de la infección, pero desarrolla un significativo aumento del riesgo de un sangrando fatal porque los
planos de los tejidos no están plenamente demarcados.
Raramente el control del foco es parte del proceso de resucitación, por ejemplo, en la mionecrosis
intestinal, la total resucitación no es posible hasta que el tejido necrótico sea removido. En la mayoría
de las infecciones que requieren control del foco, el tiempo es una urgencia pero no una emergencia.
3
SITUACIONES QUIRÚRGICAS ESPECIALES
1. Manejo Quirúrgico de la Fascitis Necrotizante
La fascitis necrotizante fue descrita en tiempos de la guerra civil (1) y tiene un periodo de incubación
de 1 a 4 días. Se ha asociado a factores predisponentes, siendo los más frecuentes diabetes,
hipertensión, obesidad y pacientes fumadores (1, 3,9). Inicialmente se asoció a una mortalidad hasta del
46%, pero con el avance de los antibióticos y las prácticas para el control de la infección, el rango varía
entre 12-24% llegando en algunos estudios hasta el 4.6% (3, 9).
El determinante de la mortalidad es el temprano reconocimiento y el debridamiento quirúrgico extenso
combinado con antibióticoterapia y medidas de resucitación. (1,2,3,4,5,6,8,9)
Se conoce que el gas de la gangrena progresa a una velocidad de una pulgada por hora y por lo tanto,
esto sirve para enfatizar la importancia de la intervención quirúrgica temprana. (1, 2, 3,4).
El debridamiento radical de todo el tejido involucrado se debe llevar a cabo tan pronto el proceso de la
enfermedad sea reconocido y el paciente esté estable para cirugía (2, 3,9).
El objetivo de la cirugía es remover el tejido infectado y el cirujano debe estar atento a retirar todo el
tejido necrótico. Además, es importante tener en mente que puede requerir múltiples cirugías para
valorar el
control
de la enfermedad (3). Si las condiciones del paciente no mejoran con el
debridamiento, se debe asumir que una enfermedad adicional no ha sido descubierta (1).
En el estudio retrospectivo de Bilton, se encontró que la mortalidad de los que tenían una tardía o
inadecuada terapia era de 38% en comparación con 4,2 % con un debridamiento quirúrgico agresivo
(2).
Recomendación: El debridamiento quirúrgico del tejido infectado necrótico debe ser realizado
precozmente , tan pronto el proceso de la enfermedad sea reconocido y la condición clínica del
paciente lo permita.
Grado E
4
2. Tratamiento Quirúrgico de la Infección Intra-abdominal
La mortalidad y la morbilidad de la sepsis de origen abdominal siguen siendo elevadas a pesar del
desarrollo de nuevos antibióticos, del cuidado intensivo y de los diferentes tipos de tratamiento
quirúrgico. La mortalidad de la sepsis de origen abdominal es en la actualidad del 30% con grandes
variaciones dependiendo de las series revisadas (14) .
El manejo quirúrgico de la peritonitis consta de tres pilares fundamentales:
1. La laparotomía inicial, que erradica el foco primario de la peritonitis.
2. El lavado de la cavidad intraoperatorio, que busca reducir la carga bacteriana
3. La prevención de la infección persistente o recurrente.
En este último punto es donde existe discusión sobre cual es el mejor método para lograrlo. Se ha
realizado lavado peritoneal postoperatorio continuo mediante la colocación de drenes intraabdominales que permiten tanto la irrigación como el drenaje de la cavidad peritoneal. Sin embargo,
este método no ha tenido una amplia aceptación (11). También se han desarrollado técnicas dejando el
abdomen abierto con la colocación de una bolsa de laparostomía o “Bolsa de Bogotá” o mediante la
utilización de mallas o de prótesis como una técnica semiabierta. El abdomen abierto puede manejarse
mediante re-laparotomía planeada o re-laparotomía a demanda para practicar lavado de la cavidad
abdominal.
La ventaja de la laparotomía planeada, es la detección de un foco infeccioso recurrente, no evidente
clínicamente, de forma temprana, con los subsecuentes beneficios y además, limita la formación de
adherencias, con lo cual se reduce el riesgo de complicaciones quirúrgicas (11, 12).
La ventaja de la laparotomía a demanda, es que este procedimiento se limita a pacientes que sólo lo
necesiten, disminuyendo la morbilidad de las cirugías en quienes no lo requieran. Además, provee un
lapso de tiempo que permitirá la formación de procesos infecciosos autolimitados y localizados que se
beneficien de drenaje percutáneo (11,12).
Existen diferentes estudios a favor de una u otra técnica para el manejo del abdomen abierto. Se ha
informado una mortalidad hospitalaria media del 33% con un rango entre 21–77% para la laparotomía
planeada (11) y de 22% con un rango entre 12–89% para la re-laparotomía a demanda (11). Sin
5
embargo, la tasa de mortalidad no solo está influida por el tipo de tratamiento quirúrgico, sino también
por la respuesta del huésped a la agresión, tanto de la infección, como la generada por la misma
intervención quirúrgica (12,13).
Se han informado también tasas similares de mortalidad para re-laparotomía planeada del 54.5% vs.
50.6% para re-laparotomía a demanda. (12)
En resumen, actualmente no existe un nivel de evidencia adecuado que soporte suficientemente una u
otra técnica. Sin embargo, la re-laparatomía a demanda sería más eficaz en los pacientes que se
acompañan de disfunción orgánica múltiple, mientras que, la re-laparatomía programada estaría
indicada en pacientes con isquemia intestinal y pancreatitis necrotizante.
Recomendación : No existe evidencia que soporte la elección de tratamiento. Por lo tanto, la
elección de laparotomía a demanda vs. re-laparotomia programada debe ser elegida de acuerdo a
cada caso en particular.
Grado D.
3. Drenaje Percutáneo o Intervención Quirúrgica en el Tratamiento de los Abscesos Intraabdominales
A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y terapia antibiótica, el desarrollo de abscesos intraabdominales durante el post-operatorio resulta en una complicación seria y potencialmente fatal, con
una tasa de mortalidad mayor del 30%. El reconocimiento temprano, localización y drenaje apropiado,
son factores esenciales para un manejo exitoso.
Por muchos años el drenaje quirúrgico había sido considerado como la mejor opción terapéutica,
asociándose a una alta tasa de mortalidad (20 a 40%). Actualmente, el avance tecnológico en materia
de imágenes diagnósticas ha permitido la detección temprana y localización especifica de la colección
intrabdominal, llevando al desarrollo exitoso del drenaje percutáneo guiado por ultrasonografía y/o
tomografía axial computarizada (TAC) (15).
Estudios retrospectivos muestran que el drenaje percutáneo es tan efectivo como el quirúrgico y puede
llevar a una mejoría sustancial en el pronóstico. A pesar de la falta de estudios aleatorizados que
6
comparen el drenaje percutáneo con el quirúrgico, el percutáneo se ha convertido en un tratamiento
ampliamente aceptado para abscesos postoperatorios, especialmente en los casos de abscesos
uniloculares.
Stephane B. y colaboradores (16) muestran que el éxito del drenaje por catéter fue logrado en 59 de 73
pacientes (81%), cinco de los cuales requirieron repetición del drenaje. El drenaje percutáneo fracasó
en 14 pacientes (19%) por lo cual requirieron un posterior drenaje quirúrgico. Las indicaciones para
drenaje quirúrgico en este estudio fueron: sepsis persistente en 5 pacientes, fístula persistente a pesar
del drenaje efectivo en 2, y recurrencia de abscesos con sepsis después del drenaje en 7, con una tasa de
mortalidad total del 3% (2 pacientes).
A pesar de todo lo mencionado a favor del drenaje percutáneo como patrón inicial para el manejo de
abscesos abdominales posquirúrgicos, algunos autores reportan que la tasa de mortalidad de
laparotomía salvadora por fracaso del drenaje percutáneo está en un rango superior al 50%, la que es
mucho más alta que la reportada después del drenaje quirúrgico usado como procedimiento inicial [ ].
Desde hace 20 años, múltiples estudios han demostrado que el drenaje con catéter percutáneo y terapia
antimicrobiana tiene una tasa de éxito de 69 a 90% (17). Giorgio y colaboradores reportaron que la
aspiración con aguja fue exitosa en 113 de 115 pacientes en un total de 147 abscesos hepáticos.
Recomendación: En ausencia de peritonitis difusa, el drenaje de abscesos abdominales posquirúrgicos guiados por TAC y/o ultrasonido esta indicado como primera elección asociado a una
terapia antibiótica endovenosa prolongada.
Grado D.
Problemas en el diagnóstico de Focos Intra-Abdominales: Ultrasonido vs. TAC
La detección de la infección intra-abdominal generalmente puede lograrse por medio del Ultrasonido o
la TAC. Sin embargo, deben considerarse las ventajas y desventajas de cada uno de ellos. El
ultrasonido tiene limitaciones debido a que es dependiente del operador y debido a sus propiedades
físicas. Por lo tanto se debe restringir a áreas no interferidas por estructuras llenas de gas como el
hígado, vesícula, bazo y sus alrededores, riñones, región lateral del retroperitoneo, las goteras y la
pelvis alrededor del útero y la vejiga.
7
Las zonas peri-aórtica y peri-pancreática no son fácilmente visualizadas por la presencia de asas
intestinales llenas de gas. Las colecciones líquidas en órganos sólidos pueden ser difíciles de distinguir,
así, la diferenciación entre hematomas y abscesos necesitará de una aspiración percutánea diagnóstica
(39). Laing investigó la utilidad del Ultrasonido en la detección de anormalidades en el cuadrante
superior derecho, reportando una sensibilidad del 94% y una especificidad del 85% (36). Lichtenstein
y Axler reportaron un estudio prospectivo hecho en pacientes que se encontraban en la unidad de
cuidado intensivo y encontraron que su uso puede beneficiar el cuidado del paciente (37).
La TAC sigue siendo el estudio radiológico con mayor preferencia para el diagnóstico de infección
intra-abdominal. Sin embargo, en dos estudios retrospectivos en los que se compararon con el
ultrasonido para el diagnóstico de absceso intraperitoneal no hubo diferencia estadísticamente
significativa (Exactitud del Ultrasonido del 75-96% vs TAC del 71-100%). Siempre es importante tener
en cuenta el riesgo de traslado de los pacientes críticamente enfermos al tomógrafo. Así Indeck y
colaboradores estudiaron prospectivamente el traslado de pacientes de la unidad de cuidado intensivos
al área de radiología para la realización de una TAC, encontrando que el 68% de los pacientes
experimentaron cambios fisiológicos durante el transporte y que el 24% de los pacientes transportados
tuvieron hallazgos radiológicos que llevaron a cambios en el tratamiento de los mismos (37).
Recomendación: El diagnóstico de infección intra-abdominal puede ser hecho por ultrasonido o
por tomografía abdominal. El ultrasonido tiene la ventaja de ser más económico y no necesitar
del transporte del paciente del sitio de hospitalización, pero su sensibilidad depende de la
experiencia del operador. La tomografía tiene mayor sensibilidad especialmente para el
diagnóstico de colecciones a nivel retroperitoneal y cuando existe interferencia con estructuras
llenas de gas.
Grado E.
4. Manejo Quirúrgico de la Diverticulitis Perforada
Existe controversia en el manejo de la enfermedad diverticular complicada con perforación. El manejo
puede hacerse en uno, dos o tres tiempos.
8
Desde mediados de los ochenta Krukowski (40) demostró que en los pacientes con peritonitis fecal
secundaria a diverticulitis perforada, la mortalidad disminuyó del 28 al 12 % cuando se realizó
resección y colostomía en comparación con la terapéutica conservadora de colocación de un drene.
La resección asegura la eliminación del foco séptico y permite el estudio de la pieza patológica, lo que
descarta enfermedades tumorales perforadas (41,42,43,44). Esto es cierto en diverticulitis perforada
clasificadas como Hinchey III y IV. En los estados I y II es preferible el manejo médico con
antibióticos y drenaje por punción o simplemente los antibióticos de acuerdo con el caso.
Zeitoun (45), en un estudio multicéntrico aleatorizado, compara la resección primaria con la secundaria
en peritonitis generalizada por diverticulitis complicada, encontrando disminución de la peritonitis
postoperatoria en el 25% de los pacientes con resección primaria. Sin embargo, Kronborg (46) mostró
mayor mortalidad en el subgrupo de pacientes con peritonitis generalizada a los que se les realizó
resección primaria.
Existe controversia en relación a la realización de anastomosis primaria posterior a la resección
colónica. La mayoría de estudios son retrospectivos y comparan la anastomosis primaria con la cirugía
en dos tiempos (resección de colon más colostomia), encontrando resultados similares. Sin embargo,
generalmente no se debe realizar anastomosis primarias en peritonitis severas, Hinchey III y IV
(43,44,48).
La anastomosis primarias y la cirugía en dos tiempos son igual de seguras cuando no hay peritonitis
generalizada. Debido a la alta morbilidad asociada a la colostomía tipo Hartmann, se recomienda la
anastomosis primaria con o sin colostomía de protección (47,48).
La anastomosis primaria en
presencia de peritonitis, con colon no preparado, es un tópico que divide “emocionalmente” a los
cirujanos, por lo que la decisión se basa generalmente en el estado hemodinámico del paciente, el tipo
de peritonitis y el tiempo de evolución (43).
Wedell encontró que la anastomosis primaria después de resección colónica es un procedimiento
seguro al compararlo con los manejos en dos y tres tiempos, disminuyendo la morbilidad del 43 al 24%
(49).
9
Schilling(50) demuestra igual número de complicaciones en pacientes con anastomosis primaria al
compararlos con cirugía en dos tiempos en pacientes con diverticulitis Hinchey III y IV, por lo que
propone la anastomosis primaria como la primera opción terapéutica debido a que evita la
morbimortalidad asociada con el cierre de la colostomía.
Gooszen(47) realizó un estudio prospectivo en el cual incluyó 45 pacientes con complicaciones de
enfermedad diverticular incluyendo perforación y obstrucción, realizándoseles a todos resección y
anastomosis sin preparación colónica. De estos pacientes, 21 tuvieron peritonitis localizada, 6
peritonitis purulenta generalizada, y 4 peritonitis fecal. La incidencia de fístula de la anastomosis en los
pacientes manejados por perforación fue del 2.6%, sin mortalidad.
Recomendación:
En los pacientes con enfermedad diverticular complicada con perforación, Hinchey III y IV, debe
realizarse resección colónica. La anastomosis primaria y el manejo en dos tiempos son
igualmente seguros. La decisión de realizar una anastomosis primaria en presencia de peritonitis,
con colon no preparado debe basarse en el estado hemodinámico del paciente, el tipo de
peritonitis y el tiempo de evolución.
Grado D.
5.Tratamiento con Laparotomia Empirica o a Ciegas
La descripción del síndrome de disfunción orgánica múltiple enfatiza su asociación con infección
oculta y/o no controlada, particularmente, infección intra-abdominal (51,52, 53).
La presencia de disfunción orgánica múltiple debe obligar a la búsqueda agresiva del foco infeccioso
no identificado, especialmente cuando ésta evoluciona rápidamente. La asociación entre disfunción
orgánica e infección intra-abdominal oculta inclina a pensar en el concepto de “laparotomía a ciegas”,
sobre todo en ausencia de evidencia radiológica de infección (54, 55). Sin embargo, las mejores
técnicas radiológicas actuales han despertado especial entusiasmo para este enfoque, haciendo que las
patologías ocultas sean infrecuentes.
Recomendación: El papel de la laparotomía empírica es descartar infecciones no diagnosticadas
en un paciente críticamente enfermo. Ésta estaría indicada sólo cuando los estudios de imágenes
10
no son técnicamente satisfactorios, de manera que el diagnóstico no pueda ser establecido con
claridad.
Grado E.
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
Recomendación: El debridamiento quirúrgico del tejido infectado necrótico debe ser realizado
precozmente , tan pronto el proceso de la enfermedad sea reconocido y la condición clínica del
paciente lo permita.
Grado E
Recomendación : No existe evidencia que soporte la elección de tratamiento. Por lo tanto, la
elección de laparotomía a demanda vs. re-laparotomia programada debe ser elegida de acuerdo a
cada caso en particular.
Grado D.
Recomendación: En ausencia de peritonitis difusa, el drenaje de abscesos abdominales posquirúrgicos guiados por TAC y/o ultrasonido esta indicado como primera elección asociado a una
terapia antibiótica endovenosa prolongada.
Grado D.
Recomendación: El diagnóstico de infección intra-abdominal puede ser hecho por ultrasonido o
por tomografía abdominal. El ultrasonido tiene la ventaja de ser más económico y no necesitar
del transporte del paciente del sitio de hospitalización, pero su sensibilidad depende de la
experiencia del operador. La tomografía tiene mayor sensibilidad especialmente para el
diagnóstico de colecciones a nivel retroperitoneal y cuando existe interferencia con estructuras
llenas de gas.
Grado E
Recomendación: En los pacientes con enfermedad diverticular complicada con perforación,
Hinchey III y IV, debe realizarse resección colónica. La anastomosis primaria y el manejo en dos
tiempos son igualmente seguros. La decisión de realizar una anastomosis primaria en presencia
11
de peritonitis, con colon no preparado debe basarse en el estado hemodinámico del paciente, el
tipo de peritonitis y el tiempo de evolución.
Grado D.
Recomendación: El papel de la laparotomía empírica es descartar infecciones no diagnosticadas
en un paciente críticamente enfermo. Ésta estaría indicada sólo cuando los estudios de imágenes
no son técnicamente satisfactorios, de manera que el diagnóstico no pueda ser establecido con
claridad.
Grado E.
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