ESOFAGO, DIVERTICULO Y ACALASIA

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II Cátedra de Patología y Clínica Quirúrgica U.N.T.
- DIVERTICULOS
- ACALASIA
Dr. Enrique Muñiz
Patología del esófago
El esófago es la
porción del tubo digestivo que
comunica la garganta (faringe)
con el estómago. Sus paredes
impulsan los alimentos hacia el
estómago por medio de
contracciones musculares
rítmicas (llamadas ondas
peristálticas).
ESOFAGO
22 a 26 cm de largo
4 capas: mucosa, submucosa, muscular y
adventicia
Partes: EES, cuerpo y EEI.
– presión del EES: 40 a 100 mmHg.
– presión del EEI: 10 a 45 mmHg.
Ondas peristálticas
– Primarias: aparecen con la
deglución y se siguen de una
relajación del EEI.
– Secundarias: espontaneas “barren”
el esófago.
– Terciarias: patológicas no
peristálticas impiden el transporte
ya que son simultáneas
Generalidades
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
DEFINICION
Dilataciones circunscritas de
forma sacular, permanentes que se
originan en la pared esofágica
unidas a la luz visceral mediante
un cuello.
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
GENERALIDADES
CAUSA: DISFUNCION ESOFAGICA
RAROS
HALLAZGO RADIOLOGICO
DIVERTICULOS ESOFAGICOS
CLASIFICACION
A) POR PULSION
1.- Faringo-esofágico (ZENKER)
2.- Esofágicos o Epifrénicos
B) POR TRACCION O EPIBRONQUICOS
TERRACOL:
a) Yuxtaesfinterianos
b) No esfinterianos
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
EPIDEMIOLOGIA
Son los más frecuentes (50 - 80%)
Edad: 30 - 50 años
Más frecuentes en sexo masculino
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
ANATOMIA
UBICACIÓN:
Triángulo de LAINERT
ARRIBA: Elevador de la faringe
ABAJO: Cricofaringeo
ALTURA: 6ta. Cervical
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
FISIOPATOLOGIA
– 1ra. ETAPA
• Contractura del Cricofaringeo
• Disquinesia del E.E.S.
• Primero depresión y luego saco
– 2da ETAPA
• Desviación del Esófago
• Compresión del Esófago
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
CLINICA
1ro. Sensación de cuerpo extraño o
molestia al deglutir
Luego regurgitación de alimentos
(Disnea o ahogos al dormir)
Al final, síndrome disfágico. Acompaña:
tos, bronquitis, expectoración, disnea
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
EXAMEN FISICO
– Masa palpable en cuello o
región supraclavicular
– Gorgorismos
– Manifestaciones generales
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
METODOS
COMPLEMENTARIOS
– Radiografía contrastada
– Endoscopía
– Esofagomanometría
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
Radiografía de cuello en la
que se observa una imagen
sacular, posterior a la ingesta
de bario
Frente
Perfil
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
Radiografía de tórax en la
que se observa un nivel
hidroaéreo, con
desplazamiento anterior
de la tráquea
(Perfil)
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
Radiografía de tórax en la
que se observa un nivel
hidroaéreo.
(Frente)
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
En el tránsito esófagogástrico se aprecia una
imagen sacular en la que
se acumula el contraste
(Perfil)
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
En el tránsito esófagogástrico se aprecia una
imagen sacular en la que
se acumula el contraste
(Frente)
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
ENDOSCOPIA
Vista de la faringe que
muestra el orificio circular
del divertículo, a la
derecha del cual está la
entrada triangular de la
tráquea formada por las
cuerdas vocales.
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
ENDOSCOPIA
Se observa gran divertículo
por debajo del esfínter
Cricofaríngeo a horas 2.
A horas 7, trayecto esofágico.
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
Tomografía Axial Computada
Masa ovalada de densidad
uniforme paratraqueal
derecha de 6 por 9 cm de
diámetro y bordes nítidos,
situada en mediastino medioposterior. La TAC demuestra
la naturaleza líquida de la
lesión.
DIVERTICULOS FARINGO ESOFAGICOS (ZENKER)
TRATAMIENTO
En las primeras etapas MEDICO: Dieta, dilataciones, etc.
QUIRURGICO
1.- Liberación y resección del saco
2.- Miotomía del Cricofaríngeo
3.- Divertículopexia
DIVERTICULOS EPIFRENICOS
GENERALIDADES
– Por pulsión
(Seudodivertículo)
– 10 cm distales esófago
torácico
– Cuello lateral o posterior
DIVERTICULOS EPIFRENICOS
ETIOLOGIA
– Disfunción motora
– Obstrucción
mecánica distal
FISIOLOGIA
– Aumento de la
presión
intraluminal
– Protusión de la
mucosa y
submucosa
DIVERTICULOS EPIFRENICOS
CLINICA
– Asintomáticos
– Síntomas semejantes a:
• Hernia Hiatal
• Espasmo Esofágico
• Carcinoma
DIVERTICULOS EPIFRENICOS
TRATAMIENTO
Primero Médico
Luego Quirúrgico
DIVERTICULOS EPIBRONQUICOS
GENERALIDADES
• Por tracción
• Formado por todas las capas Asintomáticos
• Tercio medio del Esófago
• Congénito o adquirido
• Secundario a:
T.B.C.
Histoplasmosis
ENFERMEDADES MOTORAS PRIMARIAS
DEL ESOFAGO
• Alteraciones de la motilidad del esófago
de etiología desconocida no secundaria
a otra patología y cuyas manifestaciones
fisiopatológicas y clínicas son
primordialmente esofágicas
ENFERMEDADES MOTORAS
PRIMARIAS DEL ESOFAGO
• Acalasia esofágica
• Espasmo esofágico difuso
• EEI hipertenso
• Peristalsis esofágica sintomática
• Trastornos motores inespecíficos
ACALASIA
“Trastorno motor
esofágico caracterizado
por ausencia de ondas
peristálticas en el cuerpo
del esófago y una mala
relajación del EEI.”
Ellis y Olsen, 1969
Definición
ACALASIA
Epidemiología
Etiología: desconocida
Prevalencia: 7-10 casos/105 habitantes
Incidencia: 1caso/105 habitantes/año
Afecta por igual ambos sexos
Edad: más frecuente entre 40 y 60 años
ACALASIA
Etiología
Pérdida de neuronas del plexo mientérico
Teorías
1.- Autoinmune: se detectan
Anticuerpos anticélulas del
plexo mientérico
2.- Virus neurotropos: Chagas
•
Enfermedad de Chagas
•
Desnutrición
•
Avitaminosis B
•
Afecciones inflamatorias
•
Isquemia
•
Neurotoxinas
•
Desequilibrio hormonas
digestivas
ACALASIA
Degeneración con
desaparición de
neuronas en plexo
mientérico.
Anatomía patológica
Alteraciones musculares:
• Lesiones escleróticas
• Ausencia de conexiones
o puentes de unión
Varias neuronas:
– Más grande (no se tiñen con la plata): Motoneuronas
– Más pequeñas (se tiñen): de Asociación. Son las que
desaparecen
ACALASIA
Etiopatogenia
Se produce denervación del esófago
Relajación incompleta del EEI
Ausencia de peristalsis en el cuerpo
esofágico.
Pérdida de su capacidad de transporte y
secundariamente éstasis del bolo
alimenticio.
ACALASIA
Cuadro Clínico
• Disfagia (90%)
• Regurgitación (60-90%)
• Dolor de pecho (33%)
• Acidez
• Alteración del estado general
• Manifestaciones respiratorias
ACALASIA
1º ETAPA
– Aparece disfagia y dolor
– Dura 1-2 años
– Espontáneamente remite
parcialmente
Historia natural
2º ETAPA
– Sintomatología soportable
– Dura 3-4 años
3º ETAPA
– Aparece regurgitación y
ardor progresivo
– Aparecen las
complicaciones
ACALASIA
Radiología
• Ausencia de cámara aérea gástrica
• Ondas terciarias
• Dilatación
• Niveles
• Imagen terminal en “pico de pájaro”
Radiología
(Resano y Malenchini)
ACALASIA
GRADO I
– Esófago de tamaño normal
– Peristaltismo disminuido
– Ondas terciarias
GRADO II
– Esófago dilatado pero recto
– Peristaltismo disminuido
– Ondas terciarias
GRADO III
– Mayor dilatación con
formación de rodillas
– Sin ondas peristálticas
GRADO IV
– Gran dilatación, elongación,
dolicomegaesófago
Radiología
Henderson
ACALASIA
GRADO I
– Diámetro < de 4 cm.
GRADO II
– Diámetro entre 4 y 6 cm.
GRADO III
– Diámetro > de 6 cm.
ACALASIA
Radiología
ACALASIA
Radiología
ACALASIA
Otros estudios
Esofagoscopía
– Descartar el Ca.
Manometría
Isótopos: Tiempo de vaciamiento del esófago tras una comida marcada con
Tecnecio (control postratamiento)
Fármacos: Prueba del Mecolil (acetil b-metilcolina): ondas terciarias de P >
25 mmHg.
ACALASIA
Endoscopia
Dilatación esofágica
Cardias puntiforme
ACALASIA
Manometría
Rasgos esenciales
Aperistalsis distal
Relajación anormal del EEI
Rasgo a favor
Contracciones del esófago de
baja amplitud
Peristalsis anormal
ACALASIA
HIPOTONICAS
Formas clínicas
HIPERTONICAS
– Marcada dilatación
– Escasa dilatación
– Ondas de baja amplitud
– Ondas de gran amplitud
– Frecuente complicaciones
– Complicaciones
pulmonares
– Chagas
pulmonares
excepcionales
ACALASIA
Médico
•
Sedantes
•
Antiespasmódicos
•
Vitaminas
•
Bloqueantes cálsicos
•
Medidas higiénico-dietéticas
Tratamiento
Quirúrgico
• Dilataciones
• Inyección toxina
botulínica
• Miotomía
ACALASIA
Tratamiento
quirúrgico
Dilatación con balón
OTROS DILATADORES:
• Dilatador sólido
• Bujía semirígida
• Bujía con mercurio
Se aplican 200 mmHg durante 1´ seguido
de 3 dilataciones de 300 mmHg durante 3´
ACALASIA
Tratamiento
quirúrgico
Inyección de Toxina Botulínica:
bloquea la liberación local de
acetilcolina
20 a 25 U en cuatro cuadrantes de la unión
esófago-gástrica
ACALASIA
Tratamiento
quirúrgico
Miotomía
• por vía convencional
(torácica o abdominal)
• por vía laparoscópica
Sección de todas las fibras musculares en una extensión
de 5 a 7 cm en la unión esófago-gástrica
Algoritmo de
Tratamiento
ACALASIA
Riesgo quirúrgico
bajo
Miotomía
laparoscópica
Falla
Exito
Riesgo quirúrgico alto/
niega operarse
Dilatación
gradual
Falla
Exito
Repetir
miotomía
Falla
Nifedipina/Isosorbide
Referir a centro especializado
Dilatación
neumática
Toxina botulínica (80-100 U)
Esofaguectomía
Exito
Repetir cuanto
sea necesario
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