Feocromocitoma hemorragias intratumorales.(4) CLÍNICA La hipertensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente. No obstante la descripción clásica como crisis paroxísticas no es la única manifestación clínica. En este sentido, hoy se acepta la existencia de 5 síndromes distintos producidos por el tumor: hipertensión paroxística pura, hipertensión sostenida, hipertensión sostenida con crisis paroxísticas, normotensión (asociada o no a taquiarritmias supraventriculares) e hipotensión (generalmente ortostática y sintomática). (3) La hipertensión sostenida con crisis paroxísticas es la manifestación más frecuente. La crisis suele comenzar con epigastralgia que asciende al tórax provocando precordialgia y disnea, acompañada de cefalea intensa, palidez, sudoración profusa, temblor de manos, palpitaciones y a veces, vómitos. Algunos casos presentan ceguera intermitente, fotopsias, horripilación pilosa y edematización brusca del cuello. La presión sanguínea rápidamente asciende a cifras muy elevadas, tanto la sistólica, diastólica o ambas, siendo frecuente la presencia de taquicardia o taquiarritmias. Puede observarse constipación, edema de manos, enrojecimiento facial o cianosis. Las crisis se repiten desde varias en el día hasta una vez al año y duran desde algunos minutos hasta muchas horas; además, suelen reproducir los mismos síntomas en el paciente, no hay pródromos y se inician y finalizan bruscamente. Luego de la crisis el enfermo queda físicamente agotado, presentando en la mayoría de los casos poliuria. (3) Existen factores desencadenantes: stress físico o psíquico, de variada índole. (4) Algunos pacientes con feocromocitoma pueden concurrir a la consulta con signosintomatología de insuficiencia cardíaca con volumen minuto aumentado. Puede existir miocardiopatía hipertrófica o dilatada. (6) A veces acontece infarto agudo de miocardio en ausencia de enfermedad coronaria, con incrementos de la creatinfosfoquinasa (CPK) atribuibles a la rabdomiólisis y accidente cerebro vascular isquémico o hemorrágico. Excepcionalmente, la secreción masiva de catecolaminas provoca muerte súbita. (7) También se han reportado feocromocitomas de gran tamaño asintomáticos.(8) La lesión pulmonar puede producir edema pulmonar tanto cardiogénico como no cardiogénico, que constituye una complicación severa. (15) En los casos de feocromocitomas hipersecretantes de péptido intestinal vasoactivo 4 (vipomas) el cuadro clínico es el denominado cólera pancreático o síndrome de Verner Morrison. Cuando hay secreción de somatostatina (somatostatinomas) puede detectarse en el paciente la combinación de diabetes mellitus, colelitiasis y esteatorrea. Estos tumores están habitualmente localizados en el páncreas y pueden sufrir malignización en alrededor del 10% de los casos.(4) La distinción entre benignidad y malignidad están dadas por la presencia de metástasis en tejidos no cromafines (hígado, ganglios linfáticos, médula ósea, pulmones y tejido óseo). Las metástasis más frecuentes asientan en tejido óseo y en hígado. (2) EXÁMEN FÍSICO Aporta en general pocos datos para el diagnóstico etiológico. Los signos más característicos suelen ser la hipertensión arterial y la repercusión precoz que ella origina a nivel de fondo de ojo y del corazón. (4) DIAGNÓSTICO El diagnóstico surge de la sospecha clínica. Las pautas que sugieren la presencia de un feocromocitoma son: toda hipertensión paroxística o sostenida con sintomatología atípica (cefaleas, sudoración excesiva, signos de hipercatabolismo, hipotensión ortostática); en pacientes jóvenes y delgados con hipertensión sostenida o paroxística, o que presenten edema agudo de pulmón sin miocardiopatías; ante toda hipertensión importante de menos de 2 años de evolución; en hipertensos refractarios a las drogas hipotensoras convencionales; en toda embarazada con signos de pre-eclampsia o crisis hipertensiva o shock post-parto; en presencia de crisis hipertensiva desencadenada por traumas menores, durante la inducción anestésica o en una intervención quirúrgica, o que durante estas 2 circunstancias presenten shock inexplicable en ausencia de hemorragia demostrable. (4) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS a) Laboratorio: A veces existe poliglobulia y es frecuente la leucocitosis de predominio granulocítico; es posible encontrar glucemias elevadas, curvas de tolerancia a la glucosa anormales, glucosurias y aumento de ácidos grasos libres.(2) Se deben determinar las catecolaminas plasmáticas y/o urinarias, con sus respectivos metabolitos cumpliendo requisitos específicos, estandarizando las mediciones.(4) Las metanefrinas plasmáticas son marcadores más específicos que el ácido vainillinmandélico. (4) El test más usado para el diagnóstico es la VOL. 4 - Nº 2 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA Feocromocitoma feocromocitomas muestran números variables de gránulos citoplasmáticos bien delimitados por membranas en las células neoplásicas. Aquellos que contienen adrenalina tienen una matriz menos electrodensa encerrada dentro de una membrana compacta, en tanto que aquellos que contienen noradrenalina son más electrodensos con una membrana más laxa. El contenido de los gránulos se puede confirmar mediante tinción inmunohistoquímica. (13) momento en que reaparezcan síntomas sospechosos de recidiva. (10) La extirpación completa cura totalmente la hipertensión en las tres cuartas partes de los pacientes. En el resto, se observa hipertensión residual, que suele ser fácil de tratar con los hipotensores convencionales. La hipertensión persistente después de una intervención eficaz puede deberse a hipertensión arterial esencial subyacente o a hipertensión renovascular. (10) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La amplia variedad de manifestaciones clínicas que presenta esta patología conlleva a un extenso diagnóstico diferencial que incluyen las causas etiológicas de hipertensión arterial, taquiarritmias, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, síncope y muerte súbita; como así también con: a) Patologías Endócrinas: Tirotoxicosis, hipogonadismo primario, tumores pancreáticos (Insulinoma) y carcinoma medular de tiroides. b) Causas Farmacológicas: Síndrome de supresión de clonidina o síndrome de supresión brusca de beta-bloqueantes.Tratamiento con inhibidores de la monoamino-oxidasa (MAO) e ingestión concomitante de tiramina o simpaticomiméticos. Ingestión de drogas (cocaína, ácido lisérgico, fenciclidina) o vancomicina (Síndrome del hombre rojo). Intoxicación con mercurio (Acrodinia). c) Patologías Neurológicas: Disautonomías, cefalea migrañosa, epilepsia paraventricular de Wilson, accidente cerebrovascular. d) Patologías Psiquiátricas: Ansiedad y ataques de pánico y síndrome de hiperventilación e) Misceláneas: Mastocitosis, síndrome carcinoide, anafilaxia idiopática recurrente, crisis de rubor inexplicable, , situaciones facticias inducidas por drogas, maniobras de Valsalva. (11) TRATAMIENTO El tratamiento del feocromocitoma es quirúrgico, siempre que sea resecable. En caso de malignización con metástasis, el tratamiento no produce la curación de la enfermedad. (3) Un adecuado manejo pre-operatorio del paciente es importante para evitar complicaciones cardiovasculares durante el acto quirúrgico, especialmente en dos momentos del mismo; durante el manipuleo para liberar el tumor donde una importante descarga de catecolaminas puede provocar una crisis hipertensiva severa o graves arritmias y cuando, se clampea el tumor porque puede producirse hipotensión marcada o inclusive shock por brusca vasodilatación. Antes de la inducción anestésica se debe evitar el uso de atropina por ser simpaticomimético. En la inducción anestésica, el halotano se considera la droga más apropiada, aunque al interrumpirse, junto con la hipervolemia puede producir HTA moderada, que se controla con diuréticos. Respecto a la técnica quirúrgica, la vía anterior con incisión bilateral permite la exploración de ambas celdas suprarrenales y de todo el territorio donde pueden asentar los tumores. Durante la cirugía se deben buscar otras localizaciones extra-adrenales.(4) Es conveniente el bloqueo alfa y beta adrenérgico preoperatorio. Se administran conjuntamente fenoxibenzamina con propanolol o atenolol. Con ello se consigue un descenso de la presión arterial y evitar arritmias. La fenoxibenzamina se utiliza en dosis de 1 mg / Kg / día durante los 4 - 5 días que preceden a la intervención quirúrgica. Otro alfa-bloqueante que puede utilizarse es el prazosín; a dosis de 2 - 4 mg, cada 12 hs y se puede aumentar hasta 20 mg. (1) Se considera que el pre-operatorio está controlado si la tensión arterial (TA) es inferior a 160 / 90 mmHg durante 48 hs, la hipotensión ortostática no es superior 85 / 45 mmHg y el ECG se mantiene sin trastornos de la repolarización, durante 2 semanas y no se presentan más de una extrasístole ventricular cada 5 minutos. (1) El bloqueo de los receptores beta se obtiene con 50 - 100 mg / día de atenolol o con 40 - 120 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La evolución natural del feocromocitoma benigno aún con tratamiento médico es desfavorable; la morbimortalidad se debe a causas cardiovasculares. Cuando el feocromocitoma es maligno, ésta se produce por metástasis hepáticas o pulmonares.(4) La supervivencia a los 5 años después de la extirpación quirúrgica suele ser del 95%, y las recidivas ocurren en menos del 10%. En los feocromocitomas malignos, la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%.(10) Cuando la intervención quirúrgica es eficaz, la excreción de catecolaminas se normaliza en una semana aproximadamente. La excreción de catecolaminas debe evaluarse anualmente por períodos de tiempo prolongados, aunque el paciente permanezca asintomático, o en cualquier 6 VOL. 4 - Nº 2 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA