Tratamiento De La Hipertension Pulmonar Primaria: Expandiendo Las Fronteras

Tratamiento de la HPP
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
PULMONAR PRIMARIA:
Expandiendo las fronteras
Ramón Nicasio Herrera1, Julio Argentino Miotti2 ,
Héctor Lucas Luciardi3, Silvia Graciela Ragone4
RESUMEN
La hipertensión pulmonar primaria (HPP) es una
enfermedad infrecuente, progresiva y fatal, para la
cual pocas terapéuticas son efectivas; siendo una
alternativa final el transplante.
Es una condición patológica caracterizada por
la elevación sostenida de la presión arterial pulmonar
sin causa demostrable y cuyos criterios diagnósticos son los siguientes: Presión pulmonar media
mayor de 35 mmHg en reposo o mayor de 30 mmHg
en esfuerzo.
En su etiopatogenia se han implicado como factores causales la injuria endotelial, la
vasoconstricción pulmonar y la trombosis in situ;
además de factores desencadenantes.
El tratamiento con drogas anticoagulantes y
vasodilatadoras hasta hace poco tiempo producían
mejoría sintomática y eventualmente mejor
sobrevida, pero no existen evidencias que la enfermedad pueda ser revertida.
Actualmente el uso de nuevas drogas, solas o
combinadas, ofrecen en casos seleccionados mejoría en la calidad de vida difiriendo así el transplante
hasta el momento oportuno.
MEDIDAS GENERALES
Las medidas generales más importantes a tener
en cuenta en pacientes con HPP deben estar
dirigidas a evitar aquellas circunstancias que
agravan esta enfermedad, ya que estos pacientes
tienen una circulación pulmonar restringida y
cualquier incremento del rendimiento cardíaco
puede precipitar un agravamiento de la hipertensión
Hospital Centro de Salud Zenón Santillán –
San Miguel de Tucumán
1 Doctor en Medicina. Magister en Trombosis. Experto en
trombosis. Cardiólogo Superior Universitario. Prof. Asociado IIIª Cátedra de Patología y Clínica Médica. Facultad de Medicina, UNT.
Jefe de Sala VI y Director de la Concurrencia de Clínica Médica,
Departamento de Clínica Médica, Hospital Centro de Salud “Zenón
J. Santillán”.
E-mail: nicasioherrera@arnet.com.ar.
2 Médico de Planta e Instructor de la Concurrencia de Clínica
Médica, Departamento de Clínica Médica, Sala VI.
3 Médico de Planta, Sala VI.
4 Médico de la Concurrencia de Clínica Médica, Departamento de Clínica Médica, Sala VI.
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pulmonar y falla cardiaca derecha.
Actividad física y estilo de vida: El ejercicio
puede agravar los síntomas de los pacientes con
HPP apareciendo disnea, fatiga, dolor de pecho y
síncope. La actividad física debería ser restringida y guiada por la aparición o intensificación de
los mismos. El sedentarismo puede contribuir al
remodelamiento muscular con limitación funcional.
Por lo tanto se debe fomentar en estos pacientes
una actividad física moderada, evitando los excesos en más o en menos.
Los baños calientes de ducha o de inmersión
deben utilizarse con mucha precaución ya que pueden inducir vasodilatación cutánea reduciendo
significativamente el rendimiento cardíaco.
Altitud: La hipoxia sumada a la hipertensión
pulmonar, aumentará aún más la presión en las
arterias pulmonares con la consiguiente sobrecarga cardíaca derecha. Deben evitarse viajes aéreos
en cabinas no presurizadas y altitudes superiores
a los 800 mts. De lo contrario, se recomienda la
utilización de oxígeno suplementario.
Anticoncepción y embarazo: El embarazo está
formalmente contraindicado porque los cambios
hormonales y hemodinámicos producidos durante
el mismo puede desencadenar falla cardiaca derecha fatal, especialmente en el 3º trimestre del embarazo. Por lo tanto siempre es recomendable utilizar un método anticonceptivo seguro y efectivo en
mujeres con HPP en edad reproductiva. Los
anticonceptivos orales teóricamente, están
contraindicados ya que producen cambios
protrombóticos que pueden agravar potencialmente la hipertensión pulmonar. El método anticonceptivo clásicamente recomendado en este tipo de pacientes es el DIU (dispositivo intrauterino) colocado bajo estricta esterilización quirúrgica. Sin embargo, en instituciones que no disponen de estos
medios asepsia, se propone la utilización de
anticoncepción oral con derivados progestágenos
o estrógenos a bajas dosis en aquellas mujeres en
tratamiento con anticoagulantes orales sin antecedentes de enfermedad tromboembólica o historia
familiar de trombofilia.
Anestesia y cirugía: Cualquier procedimiento
invasivo, incluso el cateterismo cardíaco derecho
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a repetición, debería ser cuidadosamente discutido. Los procedimientos quirúrgicos, incluso biopsia pulmonar, debería evitarse lo máximo posible.
Oxigenoterapia: Es común encontrar en pacientes con HPP una leve o moderada hipoxemia
arterial, con una PO2 media de 71-72 mmHg. En
pacientes con HPP una leve hipoxemia puede empeorar el rendimiento cardíaco con una disminución de la saturación venosa (Svo 2) y sólo una mínima alteración de la ventilación/perfusión. Si la
hipoxemia es severa, puede producir un shunt de
derecha a izquierda a través del foramen ovale. En
estos casos, el shunt inducido por la hipoxemia es
refractario a los incrementos de la fracción de oxígeno. Teóricamente la hipoxemia puede agravar la
hipertensión pulmonar por un aumento de la
vasoconstricción pulmonar y la oxigenoterapia suplementaria debe ser considerada en pacientes con
hipoxemia severa (PO2< 55 mmHg). Si bien, la
mejoría de la hipertensión pulmonar con el oxígeno
suplementario se ha reportado en algunos pacientes, esto aún no ha sido confirmado con estudios
controlados. La oxigenoterapia puede mejorar la
calidad de vida de los pacientes con HPP e
hipoxemia severa. De todas maneras, la administración de oxígeno suplementario debe ser indicada teniendo en cuenta cada caso en particular. (1)
TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Anticoagulantes: Los anticoagulantes orales
se recomiendan ampliamente en los pacientes con
HPP debido a la existencia de actividad
procoagulante y al riesgo permanente de eventos
embólicos de estos pacientes. En un estudio retrospectivo en el que se realiza el seguimiento de
pacientes por un período de 15 años, aquellos que
recibieron anticoagulación tuvieron más sobrevida
que quienes no la recibieron.
Se recomienda realizar tratamiento con
Dicumarínicos en dosis suficiente para mantener
RIN de 2 a 3. (2)(3)
Digitálicos: La utilidad de la digoxina en los
pacientes con HPP no está definida pero en estudios en animales de experimentación sobre su utilidad en la sobrecarga sistólica del ventrículo derecho muestran que la administración previa, ayuda a prevenir la reducción de la contractilidad. Recientemente se demostró además, que la digoxina
tiene propiedades simpaticolíticas y restablece el
tono barorreceptor en los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. (4)
Diuréticos: Los diuréticos no tienen efecto
vasodilatador pulmonar y no modifican directamente la presión de la arteria pulmonar ni la resistencia vascular pulmonar. Sin embargo, se los considera útiles en los pacientes que presentan falla
ventricular derecha y congestión venosa ya que
mejoran la congestión capilar pulmonar y disminuyen la presión de fin de lleno del ventrículo izquierdo debido a la disfunción ventricular izquierda por el fenómeno de interdependencia ventricular.
Además, contribuyen a reducir la tensión parietal
ventricular derecha en la sobrecarga de volumen.
En los pacientes con congestión venosa acentuada a menudo se utilizan dosis elevadas de diuréticos de asa, o bien se combinan con otros diuréticos.(5)
Vasodilatadores: Hace más de 35 años, Wood
observó que la infusión de acetilcolina en la arteria pulmonar, era capaz de disminuir la hipertensión
pulmonar. Desde entonces, se han utilizado numerosos vasodilatadores con distinto éxito en el
tratamiento de la HPP (tolazolina, diazóxido,
hidralazina, nitratos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, bloqueantes cálcicos, prostaciclina y óxido nítrico). El objetivo de
su empleo es disminuir la presión arterial pulmonar
manteniendo el volumen minuto circulatorio estable. Es necesario realizar previamente una prueba hemodinámica para demostrar su utilidad. Los
bloqueantes cálcicos a dosis altas, son los
vasodilatadores que más utilidad han mostrado en
pacientes con HPP (Nifedipina 240 mg/día,
Diltiazen 720 mg/día) produciendo mejoría subjetiva y disminuyendo la hipertrofia ventricular derecha evaluada mediante electrocardiograma o
ecocardiograma. Un estudio prospectivo con el
seguimiento de 64 pacientes a 5 años, demostró
que aquellos pacientes que respondían a los
bloqueantes cálcicos en agudo, mantenían esta
respuesta durante 5 años corroborada mediante
cateterismos seriados, con mejoría en la calidad
de vida, de la clase funcional y la sobrevida de
estos pacientes.(6)
Oxido Nítrico: Por vía inhalatoria, es capaz
de mejorar el intercambio gaseoso y vasodilatar
selectivamente el lecho pulmonar, por lo que en
pacientes con HPP, ha demostrado en pruebas en
agudo igual eficacia que la PGI2, disminuyendo la
presión arterial pulmonar, sin presentar efectos
vasculares sistémicos. Debido a que no requiere
invasividad para su empleo, se está comenzando
a utilizar como un sustituto seguro y efectivo para
probar la respuesta vasodilatadora en pacientes
con HPP. (7)
Sildenafil-Iloprost: Numerosos ensayos han
sido publicados en base a la utilización de sildenafil
(un inhibidor de la 5 fosfodiesterasa) en pacientes
con HPP. Un estudio reciente() ha evaluado el efecto
del sildenafil utilizado en forma aislada y asociado
a la inhalación de óxido nítrico (ON) en 9 pacientes con HPP y 4 con hipertensión pulmonar se-
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cundaria. Concluyeron que el sildenafil es un efectivo y específico vasodilatador pulmonar, mejora el
rendimiento cardíaco sin aumentar la presión
wedge y su combinación con ON es más efectiva
para disminuir la resistencia vascular pulmonar.
También se han publicado estudios de los efectos
de sildenafil asociado a un análogo estable de la
prostaciclina (Iloprost). (9) El sildenafil ha mostrado
una reducción de la presión arterial pulmonar y de
la resistencia vascular pulmonar, con una mejoría
adicional más duradera después de la inhalación
de Iloprost. Esto sugiere que dosis pequeñas de
sildenafil asociado a Iloprost puede ser utilizado
conjuntamente en el manejo de la HPP. En otro
estudio se evaluó los efectos a largo plazo durante
1 año de la utilización de iloprost inhalado en 24
pacientes con HPP. En él se demostró que el
iloprost es seguro y tiene un efecto importante sobre la tolerancia al ejercicio y hemodinamia
pulmonar con buena respuesta clínica en estaos
pacientes(10)
Bosentan: La sobreproducción de endotelina
1 es probable que desempeñe un rol importante
en la patogenia de la HPP.
Un estudio realizado a 7 mujeres; 5 (cinco) con
HPP y 2 (dos) con HPP asociada a Esclerodermia
con afectación exclusivamente cutánea; evalúa el
uso del Bosentan (un antagonista no peptídico que
bloquea el receptor ETA y ETB de la endotelina) en
este grupo de pacientes.(11) En pacientes que bajo
monitoreo hemodinámico se les realizó infusiones
crecientes de 50-150 y 300 mg de Bosentan cada
2 horas produciendo, en forma dosis- dependiente, disminución de la resistencia pulmonar pero
también de la resistencia pulmonar sistémica asociada a un pequeño incremento del índice cardíaco y de los valores de endotelina 1. No hubo cambios significativos en las variables hemodinámicas,
gases en sangre o en el dosaje de otros marcadores vasoactivos. El estudio concluye que el
Bosentan es un potente pero no selectivo
vasodilatador pulmonar a las dosis testeadas, aún
en pacientes que eran resistentes al óxido nítrico
inhalado. El aumento transitorio de la endotelina 1
se debió al bloqueo del receptor ETB de la
endotelina. La hipotensión sistémica y otros eventos adversos indican que esta modalidad terapéutica tiene uso limitado. (12)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Septostomía atrial: La septostomía con balón
como terapia paliativa para la HPP refractaria fue
reportada por primera vez en 1983 por Rich y
Lamb. En los últimos años se ha desarrollado la
septostomía atrial con balón graduada y se utiliza
en pacientes con HPP avanzada refractaria al tra10
tamiento farmacológico, con menor mortalidad aunque con mayor frecuencia de cierre espontáneo
del defecto, pero con la posibilidad de realizar posteriores septostomías sin complicaciones. En aquellos pacientes con importante compromiso
hemodinámico y en quienes la mortalidad asociada al procedimiento es elevada, podría realizarse
una pequeña septostomía atrial y luego de un intervalo mayor o igual a 2 semanas se completaría
el defecto hasta un tamaño óptimo. (13)
Transplante de pulmón y corazón–pulmón:
Esta terapéutica se debe considerar en pacientes
con deterioro progresivo a pesar de la terapéutica
con vasodilatadores; principalmente si son jóvenes
(menores de 50 años) sin otras enfermedades
sistémicas, que presentan evidencia de insuficiencia ventricular derecha, saturación venosa mixta
menor de 63% y clase funcional III y IV. La
sobrevida de estos pacientes ha aumentado
significativamente a mas del 65% a 3 años. El
transplante de pulmón único se está generalizando
en la HPP, lo cual puede llevar a un aprovechamiento más efectivo de los escasos dadores, ya
que un bloque corazón-pulmón puede ser utilizado
para tres receptores. Esto también elimina el riesgo de enfermedad oclusiva coronaria por rechazo
del transplante. (14)(15)
BIBLIOGRAFIA
1. Sitbon O, Humbert M, Simonneau G: Primary
Pulmonary Hypertension. Current theraphy. Progress in
Cardiovascular Diseases. Vol 45. Nº 2. pp 115-128.
2002.
2. Frank J, Mlczoch J, Huber K, et al: The effect
anticoagulant therapy in primary and anorectic druginduced pulmonary hypertension. Chest. 112:714-721,
1997.
3. Chazoua IE, Panchenko EP, Dobrovoliskii AB, et al:
The effect of long-term Fraxiparine treatment on hemostasis in patients with primary pulmonary hypertension.
Ter. Arkh. 69:62-66, 1997.
4. Chobanian Av, Dzau VJ: Renin angiotensin system
and atherosclerotic vascular disease. In Fuster V, Ross
R, Topol EJ (eds): Atherosclerosis and coronary artery
disease. Philadelphia. Lippincott-Raven Publishers; 237242. 1996.
5. Naeije R, Vachiery JL: Medical therapy of pulmonary
hypertension. Conventional Therapies. Clin. Chest.
Med.; 22:517-527. 2001.
6. Woodmansey PA, O´Toole L, Channer KS, et al: Acute
pulmonary vasodilatory properties of amlodipine in hu-
VOL. 5 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Tratamiento de la HPP
mans with pulmonary hypertension. Heart 75:171-173,
1996.
7. Williamson JP, Hayward C, Rogers P, et al: Acute
hemodynamic responses to inhaled nitric oxide in
patients with limited scleroderma and isolated pulmonary
hypertension. Circulation; 94:477-482. 1996.
8. Michelakis E, Tymchak W, Lien D, Webster L, et al:
Oral sildenafil is an effective and specific pulmonary
vasodilator in patients with pulmonary arterial
hypertension. Circulation; 105:2398. 2002.
9. Wilkens H, Guth A, König J, Forestier N, et al: Effect
of inhaled Iloprost plus oral sildenafil in patients with
primary pulmonary hypertension. Circulation; 104:1218.
2001.
10. Geelen P, Drolet B, Rail J, Bérubé J, et al: Sildenafil
(Viagra) prolongs cardiac repolarization by blocking the
rapid component of the delayed rectifier potassium
current. Circulation; 102:275. 2002.
11. Willamson DJ, Wallman LL, Jones R, Kegh AM, et
al: Hemodinamic effects of Bosentan, and endothelin
receptor antagonist, in patients with pulmonary
hypertension. Circulation; 102:411-418. 2000.
12. Weber C, Schmitt R, Birnboeck, et al:
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of the
endothelin-receptor antagonist Bosentan in healthy
human subjects. Clin. Pharmacol. Ther.; 60:124-137.
1996.
13. Kirstein D, Levy PS, Hsui DT, et al: Blade ballon atrial
septostomy in patients with severe primary
pulmonary hypertension. Circulation; 91: 202, 1995.
14. Constanzo MR. Current status of heart transplantion.
Editorial review. Curr. Opin. Cardiol.; 11:161. 1996.
15. Bourge RC, Kirklin JK, Naftel DC, Mc Giffin C:
Predecting outcome after transplantions: lessons from
the cardiac transplant research database. Curr. Opin.
Cardiol.; 12:136. 1997.
VOL. 5 - Nº 1 - REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
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