REFORMULACI N DE LA MODALIDAD DE RESOLUCI N DE CASOS PROBLEMAS EN EL PRACTICANTADO ROTATORIO DE CLINICA MEDICA

Resolución Casos Problema
REFORMULACIÓN DE LA MODALIDAD
DE RESOLUCIÓN DE CASOS PROBLEMAS
EN EL PRACTICANTADO ROTATORIO
DE CLINICA MEDICA
Tefaha L.M., Astoga C.A., Czekaj M.L., Naigeboren M.
INTRODUCCIÓN
Dentro de las teorías del aprendizaje
constructivista una posición intermedia entre Piaget
y Vigotski es la de Ausubel quien dice que: “el
conocimiento que se transmite en cualquier situación de aprendizaje debe estar estructurado
no solo en si mismo sino con respecto al conocimiento que posee ya el alumno.” De este concepto se desprende que en cualquier nivel educativo, es preciso tener en cuenta lo que el alumno
ya sabe sobre lo que se le va a enseñar, puesto
que el nuevo conocimiento se apoyará sobre los
anteriores.
Es en la integración de estos aprendizajes donde los alumnos presentan mayores dificultades .
En virtud de ello, el docente en su rol de facilitador
o guía debe ayudar al alumno a la integración y al
logro de aprendizaje significativo, entendiéndose
como tal a la capacidad del alumno para establecer relaciones significativas entre el material nuevo
y los aprendizajes previos, que son fundamentales para la comprensión.(Ausubel).
El Practicantado Rotatorio de Clínica Médica,
constituye un punto de inflexión importante en la
formación del estudiante de medicina.
Completada en gran parte el aprendizaje de los
saberes teóricos de la carrera durante los primeros
cinco años, en esta instancia curricular, debe llevar
a la práctica sus aprendizajes previos, fortalecer
actitudes y aprender el manejo de algoritmos
diagnósticos y terapéuticos en patologías
prevalentes.
Para ello debe tomar contacto diario con las
distintas situaciones de salud con las que se va a
encontrar a su egreso y aprender la epidemiología
de la región y el nivel cultural y socioeconómico
de sus futuros pacientes.
A través del trabajo cotidiano en las áreas de
internación, consultorio externo y emergencias tiene
la oportunidad de integrar la teoría con la práctica
Practicantado Rotatorio de Clinica Medica. Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Tucumán.
Hospital Padilla. Alberdi 550. Tel: 4248013 (int 36).Tucumán.
Email: hassan_chaban@arnet.com.ar
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ejercitando y perfeccionando las habilidades y
destrezas adquiridas, aprender otras , practicar la
relación médica - paciente - familia y conocer la
evolución y la historia natural de las patologías
habituales.
Aprende el uso racional de los métodos
auxiliares de diagnóstico con conocimiento de la
relación costo-beneficio y las estrategias
terapéuticas adaptadas al paciente y su medio
económico – social.
Aprende la necesidad y el valor de la
prevención y el diagnóstico precoz de las
afecciones crónicas tratando de identificar y tratar
factores de riesgo que predisponen a padecerlas
y la importancia de la educación y el autocuidado
de las mismas.
La relación docente-alumno en esta etapa, es
casi óptima ya que se ha mantenido en 1/5-6 a lo
largo de estos años, lo que permite un seguimiento
correcto de los alumnos , acercarse al ideal de la
educación personalizada y facilitar la participación
y protagonismo de los alumnos .
La carga horaria es de ocho horas diarias de
lunes a viernes con una guardia semanal de 12 hs
a lo largo de 10 semanas, a esto se suma, una
semana de evaluación al final del cursado.
Los escenarios de aprendizaje son las áreas
de internación, consultorios externos y guardia de
los hospitales de las capitales del NOA donde
desarrollan las actividades propias de cada una de
las rotaciones, a las que acompañan las actividades
académicas complementarias.
Es conveniente aclarar que cuando los estudiantes llegan a este nivel, por lo general poseen
aprendizajes teóricos desarrollados desde las distintas materias como comportamientos estancos.
Poseen el aprendizaje teórico sobre las enfermedades, pero cuando se enfrentan al paciente no
saben aplicar muchas veces este conocimiento en
el contexto real del enfermo, ya que esto implica
no solo conocer la enfermedad, sino relacionarla
con todos los factores (éticos, sociales, económicos, psíquicos, etc.) que influyen en la forma de
enfermarse.
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Por otro lado, les es difícil realizar el razonamiento clínico, manejar las posibles diagnósticos diferenciales, usar de una manera racional los
métodos complementarios y realizar una terapéutica adecuada y personalizada.
El objetivo principal en esta etapa
formartiva, es que durante la rotación, el alumno,
realice integración teniendo como soporte los
saberes teóricos previamente adquiridos, desarrolle habilidades y fortalezca o modifique actitudes
frente al manejo del paciente.
Desde esta perspectiva y a fin de estimular el aprendizaje significativo y desarrollar los hábitos de lectura y búsqueda bibliográfica se reemplazó desde 1996 la clase expositiva en la enseñanza de la clínica a grandes grupos por la estrategia metodológica basada en la resolución de casos problemas a partir de historias clínicas.
Las Historias Clínicas previamente elaboradas
y teniendo como referencia las patologías
prevalentes, eran entregadas a los alumnos con
una semana de anticipación al desarrollo del ateneo para ser analizadas y resueltas en forma
grupal.
Normalmente se constituían 10 grupos, con 5 –
6 alumnos. Cada uno de los cuales tenían la oportunidad de realizar una presentación . Como se
trabajaba con el total de alumnos cursantes (50 a
60 alumnos) y la rotación dura 10 semanas, se
realizaban diez presentaciones, una por cada grupo.
Las historias eran presentadas luego en un plenario por uno de los grupos seleccionado anticipadamente. Este grupo debía, en base al análisis crítico del caso presentado y sustentado en la búsqueda bibliográfica, formular hipótesis diagnósticas,
plantear una metodología de estudio y tratamiento
adecuado.
Si bien esta metodología tenía una amplia aceptación por los estudiantes, ya que en las encuestas
mas del 95 % las calificaba como: “muy productiva” o “productiva”, se observó que un importante
porcentaje de ellos, no participaban en la presentación, manifestando una conducta pasiva, perdiéndose de esta manera el objetivo principal de esta
modalidad de aprendizaje, que es estimular la participación reflexión y el juicio crítico.
A partir de estas observaciones, se decidió realizar a partir del año lectivo 2002 , algunas modificaciones en la metodología descripta cuyos OBJETIVOS fueron los siguientes.
Objetivo General:
Asegurar un mayor nivel de participación individual y grupal de los alumnos en el desarrollo de los
ateneos.
Objetivos específicos: Que los alumnos logren
desarrollar a través del aprendizaje significativo
competencias para:
1. Realizar los diagnósticos presuntivos y diferenciales.
2. Establecer niveles de prioridades en el pedido de estudios complementarios.
3. Decidir conductas terapéuticas con niveles
de prioridades de acuerdo a la valoración del riesgo.
4. Usar racionalmente los recursos.
5. Manifestar conducta ética en los distintos
actos clínicos.
METODOLOGÍA DE TRABAJO
A partir de la metodología Resolución de casos
Problemas previamente explicada se realizaron las
siguientes modificaciones:
1. Selección por sorteo del grupo que iba a presentar el plenario, el mismo día y no en forma anticipada como se venía haciendo.
2. Cada grupo debía entregar al instructor por
escrito, el día del plenario, la resolución del caso
clínico previa a su presentación.
3. En el plenario siguiente, el instructor docente
destinaba quince minutos para realizar la lectura
crítica y evaluativa de los informes escritos del ateneo anterior presentados por cada grupo, destacando los aspectos positivos y marcando los errores. Con ello se efectivizaba la devolución para la
retroalimentación.
4. Luego del análisis y de las conclusiones diagnosticas, cada grupo debía establecer fundamentalmente dos tipos de prioridades:
??Reconocer las situaciones de urgencia que
necesitan rápida resolución y definir líneas
secuenciales de acción.
??Establecer, en base a los distintos diagnósticos diferenciales de cada situación planteada, prioridades en el pedido y tipo de estudios complementarios a fin de llegar a un diagnóstico basado
en el razonamiento clínico haciendo un uso racional de los recursos
Se analizaron y compararon los resultados de
los informes escritos y orales elaborados durante
las 10 semanas del rotatorio correspondientes a
las cuatro rotaciones de clínica del año 2002 y las
dos rotaciones de clínica correspondientes al primer semestre del año 2003.
En ese análisis se tuvieron en cuenta: la existencia de errores conceptuales básicos y la aplicación de los contenidos conceptuales en:
?? Planteo con justificación apropiada de la
impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales.
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??Adecuada solicitud con justificación de estudios complementarios.
??Aplicación de conducta terapéutica teniendo
en cuenta la valoración del riesgo.
RESULTADOS
??El total de las seis rotaciones de diez grupos
cada una constituyeron 60 grupos.
??Cada grupo presentó 10 informes escritos lo
que representó un total de 600 informes.
Del análisis de los 600 informes se observó lo
siguiente:
?? 64% logró el objetivo planteado a partir del
quinto informe.
??15% lo logró a partir del sexto informe.
??8 % entre el séptimo y octavo informe .
??13% no logró alcanzar los objetivos planteados.
Mas del 90 % de los alumnos calificó a esta
actividad como productiva.
DISCUSIÓN
A pesar que los estudiantes ingresan al 6° año
trayendo todo el bagaje de aprendizajes teóricos
logrados en los ciclos básico y clínico , se detectan en ellos diferentes grados y tipos de dificultades en el aprendizaje, fundamentalmente en el
aprendizaje significativo, es decir en la aplicación
y uso de los contenidos teóricos a partir de la
interrelación entre los mismos.
A partir de esta metodología se pudo:
1. Detectar dificultades comunes en el aprendizaje y errores conceptuales de distinta magnitud lo
que permitió realizar mecanismos de retroalimentación para mejorar el aprendizaje , para ello se
hacía que los estudiantes relean los informes presentados, detecten los errores cometidos y realicen nueva búsqueda y/o consultas pertinentes para
verificar sus respuestas.
2. Lograr una participación mayor de los estudiantes, a partir de la presentación del informe escrito y la autocorrección posterior de los errores.
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3. Conseguir que los estudiantes a través del
razonamiento clínico apliquen el método científico
a través de la formulación de hipótesis diagnósticas
y la verificación de la mismas por los métodos apropiados.
Estos resultados no pudieron ser comparados
con la de otros autores por no haber encontrado
experiencias similares en la bibliografía consultada, la mayor parte de ella está orientada al aprendizaje basado en problemas y en pequeños grupos de alumnos, en esta experiencia en cambio se
trabaja con grandes grupos de alumnos (40 – 60
alumnos) y lo que se pretende es la resolución
adecuada de un problema clínico usando como
herramienta principal el método científico a partir
del planteamiento de hipótesis y en base a las mismas establecer niveles de prioridad en la resolución del problema.
CONCLUSIÓN
Como propuesta pedagógica innovadora en
educación médica, sería deseable extender esta
metodología, en forma sistemática, por lo menos a
partir del ciclo clínico, para que llegados al 6° año
los alumnos puedan lograr un mayor aprovechamiento de las actividades curriculares programadas para fortalecer el aprendizaje significativo, por
todas las razones ya expuestas en el marco teórico.
BIBLIOGRAFÍA
1. AFACIMERA: Metodología Docente en Ciencias de la
Salud – 2000 – Módulo 1: Teorías del Aprendizaje (36 –
57)
2. AFACIMERA; Metodología Docente en Ciencias de la
Salud – 2000 - Módulo 4:Estudio de casos (11 – 22).
3. AFACIMERA; Metodología Docente en Ciencias de la
Salud : Módulo 5.
4. Carretero,M: Constructivismo y Educación.
5. Conferencias de ABP dictadas por el Dr Luis Branda, en
la Maestría de Educación Médica de la UNT – año 2000.
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