La notable fortaleza de un paradigma m dico

REVISIONES, ANÁLISIS Y REFLEXIONES
LA NOTABLE FORTALEZA DE UN PARADIGMA MÉDICO
Ricci, Ricardo Teodoro*
Desde los años sesenta sabemos que un paradigma, al estilo del enunciado por Thomas Khun,
es una forma particular de ver las cosas, una forma de percibir la realidad. Un paradigma es invisible para él mismo, uno no puede percibir que se
halla inmerso en él. Un paradigma es inconmensurable, lo abarca todo, impone su imperio en todo
el campo posible de la ciencia y no permite la coexistencia de otras formas de ver el mundo. Esto
es por lo menos lo que anunció Kuhn en su famoso y tan citado libro “La estructura de las revoluciones científicas” de 1962.
En medicina se halla instalado fuertemente desde los comienzos de la modernidad el llamado
paradigma biomédico. Las causas de las enfermedades están en el cuerpo. A nivel de sistemas,
de órganos, de tejidos, de células o de moléculas,
las enfermedades para ser “reales” deben tener
asiento en la estructura bio – físico – química del
cuerpo humano. En los últimos cincuenta años se
ha profundizado más aún en esto, los daños pueden hallarse en el ámbito cromosómico, molecular.
Si bien otras corrientes han advertido sobre la
descuidada simplicidad de este enfoque, el paradigma se ha mantenido y actualmente aún es muy
poderoso y consistente. La medicina
psicosomática, el psicoanálisis, otras corrientes
psicoterapéuticas y últimamente una perspectiva
que propone una mirada desde los Sistemas Complejos Adaptativos, no han logrado que ese paradigma biomolecular se resquebraje. Los avances
de la medicina occidental han sido fantásticos, el
desarrollo de la misma dentro de su perspectiva
paradigmática ha sido portentoso, en algunos casos milagrosos. Pero el modelo no tiene asegurada su supervivencia pues no ha logrado y creo que
no lo hará nunca, explicar toda la patología que el
hombre es capaz de manifestar y padecer. Por otro
lado la terapéutica empleada resulta ineficaz en
muchos casos, enfoques alternativos han dado
cuenta de malestares humanos que la medicina
científica no logró sofocar. Kuhn advirtió que cuando comienzan a surgir anomalías, es decir eventos que el paradigma no puede explicar, ese modelo corre el riesgo de perder hegemonía y entrar
en fase disolutiva.
Personalmente no creo que las cosas sean tal
y como Kuhn las presenta, creo que modos alternativos de ver el mundo conviven con el modelo
* Cátedra de Antropología. Facultad de Medicina, Universidad
Nacional de Tucumán
más difundido. Lo que sí creo es que la fuerza de
éste y de la comunidad científica que lo sostiene y
alimenta es tal que tiende a opacar otras posturas, en general descalificándolas científicamente,
es decir en el propio terreno de juego donde él
mismo es el patrón. Los paradigmas sean o no al
estilo Kuhniano, son verdaderamente fuertes y
poseen la tendencia a ser, como dijimos,
hegemónicos y excluyentes.
El propósito del presente artículo es realizar un
comentario y variaciones acerca de un artículo
publicado el 26 de septiembre de 2006 en el New
York Times, Sciece Desk, Pg 1, firmado por Erika
Kinetz. He leído ese artículo en inglés por lo que
me propongo traducirlo libremente, agregando
comentarios y experiencias personales, en eso
constituirán fundamentalmente las variaciones.
Asumo la responsabilidad de mi trabajo y no la
delego en la autora del artículo original, cualquier
deformación respecto del original corre por mi
cuenta y riesgo.
Is hysteria real? Brain images say yes. 1
Ese es el nombre del artículo en cuestión, su
desarrollo es impecable tanto desde el punto de
vista literario como científico; veamos un poco
como se desarrolla.
La histeria es una enfermedad de
aproximadamente 4.000 años que ha sido aplicada
a no pocos conjuntos de brujas, santos y por
supuesto a Anna O. (en cursiva desde ahora la
traducción). Para quienes no lo saben Anna O. es
el seudónimo que Freud usa para nombrar a la
paciente en la que describe los síntomas histéricos.
Se ha nombrado esta enfermedad de modo
cada vez más esporádico en los últimos 50 años.
Durante el siglo XIX se ha desvanecido como una
extravagancia útil para las obras literarias pero
siempre fuera de los estudios científicos
contemporáneos serios. Durante la mayor parte
del siglo pasado, La búsqueda de la base
neurológica de la histeria ha sido ignorada. El
crecimiento de la habilidad para captar imágenes
del cerebro en acción mediante SPECT (single
photon emisión computerized tomography), y PET
(positron emisión tomography) ha comenzado a
cambiar la situación. Si bien los estudios son
incipientes, estos han comenzado a poner
nuevamente la mente dentro del cerebro,
1
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 8 - Nº 1 (2007)
Kinetz, E. New York Times. September 26,2006; Science
39
identificando las evidencias físicas de una de las
más huidizas, controvertidas y desafiantes
enfermedades.
A pesar de que no se hablaba de Histeria, los
médicos de los hospitales generales, entre ellos
psiquiatras desafiaban a quienes no creen en ella
a concurrir a las guardias hospitalarias cuando
están atestadas de pacientes. Todos los que
hemos hecho guardia en nuestros períodos de
entrenamiento efectivamente no la nombrábamos,
decíamos simplemente “Ahí tenés una H”, para
referirnos a alguna persona con diagnóstico
evasivo que había ingresado a alguno de los boxes
de la sala de guardia.
Hacia los años ochenta se cambió su nombre,
en el DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders III) la Asociación Americana de
Psiquiatría pasó a denominarla “Desorden de
conversión”. Extraoficialmente lo que se
denominaba Histeria se comenzó a llamar
desorden funcional, no – orgánico, psicogenético
o médicamente no explicado. Los pacientes que
poseían estas características rondaban el 40 %
de las consultas de la atención primaria.
Por supuesto, el cambio de denominación no
alteró para nada los síntomas que continuaban
presentándose como cuando se hablaba de
histeria. Continuó siendo un motivo de consulta
muy común en la práctica médica.
No todos los médicos estuvieron de acuerdo
en los criterios y tipificaciones diagnósticas. La
epidemiología es difusa, las estadísticas dan
cuenta de una frecuencia del 1 al 4 % de todos los
diagnósticos en los hospitales occidentales. Los
síntomas son heterogéneos, van desde afecciones
de la motilidad voluntaria y la sensibilidad hasta la
ceguera, la parálisis y las pérdidas de conocimiento
súbitas. Las dos cosas que los pacientes tienen
en común son: primero, no están fingiendo y
segundo, que a pesar de los extensivos testéos
los médicos no pueden hallar nada “medicamente”
malo en ellos.
Me tomo la libertad de connotar la palabra
encomillada pues tiene que ver de manera directa
con las reflexiones que más adelante propondré.
Hablar de Histeria “es un retroceso freudiano,
vamos a hablar de ciencia en serio”. Frase sin
dudas muy escuchada también en nuestro medio.
No nos distraigamos con esas patologías perimidas
pertenecientes al siglo XIX.
La palabra histeria en realidad precede en
mucho a Sigmund Freud, proviene de “hystera” que
en griego quiere decir útero. Los antiguos médicos
atribuían gran número de enfermedades femeninas
a úteros hambrientos o mal colocados. El mismo
Hipócrates recomendaba el matrimonio como
40
tratamiento de esos males. Luego vinieron los
santos, los chamanes y los poseídos por el
demonio. En el siglo XVII se consideraba que la
histeria era la segunda enfermedad en frecuencia,
sólo superada por la fiebre. Jean Martín Charcot y
Pierre Janet actualizaron, en el siglo XIX, la mirada
médica acerca de ésta enfermedad y finalmente
Freud cambió la perspectiva acerca de ella y la
popularizó. La innovación de Freud consistió en
acuñar el término “conversión” para describir el
mecanismo por el cual conflictos inconscientes no
resueltos eran transformados en síntomas físicos.
Esa postura, en la que el cuerpo ponía de
manifiesto los dramas de la mente, tardaría en ser
reemplazada.
A pesar de eso cantidad de médicos continuó
creyendo que en la histeria algo andaba mal en el
cuerpo, un útero infeliz, nervios demasiado frágiles,
o la bilis negra del hígado eran sindicados como
los responsables de la patología. Algo en el soma
era el origen de los desmayos, de las crisis de
llanto, de las aflicciones y de los dolores. Freud
cambió el sentido de la causalidad, algo en la
psique era expresado físicamente en el cuerpo.
Para los actuales neurocientistas no existe esa
tal separación entre el cerebro físico y la mente.
El desarrollo de la neuroimagenología ha llevado
a que se intente obtener la representación cerebral
de la histeria así como se ha hecho con otras
patologías neuropsiquiátricas. Parece que se
estaba en una senda similar a la recorrida por la
epilepsia, cuyo “gran mal” alguna vez se denominó
enfermedad sagrada, y quienes la padecían eran
elegidos de los dioses. Se apuntó a los centros
responsables del procesamiento de las emociones
como aquellos responsables de efectuar
modulaciones anómalas en los circuitos neurales
del sistema sensorio – motor. En la última década
se efectuaron numerosos estudios a pacientes
afectados por parálisis histéricas.
Los pacientes con parálisis histérica poseen
nervios y músculos saludables. Su problema no
es estructural, es funcional: aparentemente algo
funciona mal en las estructuras más evolucionadas
de la mente humana que gobiernan la
intencionalidad del movimiento y el movimiento
mismo de los miembros.
Una frase que resulta particularmente
representativa y que analizaremos más adelante:
Los actores mudos de esta danza están bien, es
el brillante y complejo director el que tiene el
problema. Realmente suena al dualismo
cartesiano más recalcitrante, a la negación
absoluta de la emergencia de la función cerebral
a partir de su compleja red neuronal. Suena a que
el cerebro, “el brillante director”, fuera una cosa
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 8 - Nº 1 (2007)
(res cogitans), completamente diferente a los
saludables nervios y músculos (res extensa).
El movimiento de una extremidad tiene
momentos bien definidos: la iniciación o voluntad
de efectuarlo, la planificación y alistamiento para
que se produzca, y finalmente la ejecución. Desde
Charcot se conocía que el malfuncionamiento
podía hallarse en cualquiera de esos estadios. Las
imágenes cerebrales tienen mucho que develarnos
al respecto.
En el año 1997 se publicó un trabajo que fue
publicado en Cognition, en el que el autor, el Dr.
Halligan de Cardiff y sus colegas analizaron el
cerebro en funcionamiento de una mujer que
presentaba una hemiplejia braquiocrural izquierda,
en la que todos los estudio practicados mostraban
indemnidad del sistema nervioso.
Cuando la mujer trataba de mover su “pierna
paralizada”, su cortex motor primario no se activaba
como se podía esperar que lo hiciera, en cambio
su región orbito frontal derecha y su corteza
cingulada anterior derecha, partes del cerebro que
se encuentran asociadas con la acción y la
emoción, resultaban activadas. Ellos entendieron
que esas áreas cerebrales relacionadas con la
emoción eran las responsables de suprimir el
movimiento de su pierna paralizada. La paciente
deseaba mover su pierna, pero las áreas del
hemisferio derecho mencionadas contradecían la
orden. Ella lo deseaba, pero su pierna no se movía.
Subsecuentes estudios apuntalaron la idea de que
partes del cerebro involucradas en la emoción,
podían ser inapropiadamente activadas en
pacientes con desordenes de conversión, y de ese
modo inhibir el normal funcionamiento de los
circuitos cerebrales responsables del movimiento,
de las sensaciones y dela vista.
Estos descubrimientos pueden llegar a tener
en el futuro implicancias diagnósticas importantes,
pueden ayudarnos a revertir la idea de que si en
los estudios convencionales no se ve nada, no
tienes nada, no estás enfermo.
Un estudio efectuado en 1965 extensamente
citado nos informaba que la mitad de los pacientes
que eran diagnosticados como síndrome de
conversión resultaban ser enfermos neurológicos
en realidad. En la actualidad, los estudios
mencionados han permitido que ese porcentaje
disminuya entre el 4% y el 10%. El paciente podrá
ser tratado en el mismo lenguaje en el que
consulta, tiene síntomas somáticos, se le
efectuarán estudios y tratamientos somáticos.
Ciertamente es un alivio para los profesionales
de la medicina, a muchos de ellos les disgustan
los pacientes afectados por el desorden de
conversión, o dicho en términos antiguos, los
histéricos. Estos pacientes tienen mala fama y son
peor comprendidos. Sus síntomas son
minimizados y su sufrimiento menospreciado. Son
acusados de simuladores y falsificadores de
enfermedades. Su precordialgia no es la misma
que la de una angina de pecho, su parálisis o su
ceguera son de poca jerarquía sintomática. Sin
embargo son pacientes que sufren su condición,
que se ven limitados en sus vidas y en sus
expectativas. Son pacientes que pueden
eventualmente ser vistos como emergentes de
sistemas humanos enfermos. Sistemas que por
otra parte no se sienten responsables ni perciben
que la realidad del paciente tiene que ver con sus
propias conductas o comportamientos. Los
pacientes “nerviosos” son emergentes de
sociedades descompensadas, de comunidades
injustas, inequitativas, egoístas, exageradamente
competitivas. El paciente histérico como cualquier
otro paciente enferma como puede no como
quiere. Los “nervios” son la manifestación de las
soledades, de las angustias, de los miedos. La
somatización es un fenómeno repetido en todas
las culturas, los “ataques de nervios”, las
palpitaciones, las cefaleas, las epigastralgias, el
asma, las dermatitis y muchos más son
manifestaciones del dolor humano esencial. Son
manifestaciones propias del ser que todavía no
es, del ser que está en camino de ser. Estas
sentencias algo acaloradas pueden sonarnos
sensatas y portadoras de algo de sentido. Sin
embargo nuestro paradigma imperante no tolera
estas debilidades.
El paradigma biomédico goza de buena salud.
Para que una enfermedad sea comprendida debe
ser evidenciada en su forma física. “¿Es la Histeria
real, verdadera? Las imágenes cerebrales dicen
SI”. Bien, y... ¿qué pasaría si dijeran NO? Por ese
motivo la histeria o como se decida llamarla,
¿dejaría de existir?
El paradigma dominante y excluyente, a pesar
de que desde hace medio siglo ha comenzado a
hacer agua, nos impone sus condiciones. Lo que
no se ve, no existe. Lo que se ve (en el sentido de
ser percibido por los sentidos), desde el nivel de
los astros hasta las moléculas, eso es real, eso es
verdadero. Esto es lo que he denominado la
notable fortaleza de un paradigma médico.
La medicina ha vivido otros paradigmas en su
larga historia. Unos han pasado, otros aún
persisten. Unos se perdieron en la noche de los
mitos y otros se olvidaron como modas que
incomodan.
A pesar de las idas y vueltas la Medicina sigue
teniendo el mismo susurro en su oído a veces
distraído: Ayúdame, dame una mano, me duele,
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 8 - Nº 1 (2007)
41
no veo, sálvame, estoy paralizado, deseo
escuchar, me voy a morir..., me voy a morir. Los
mil gritos del sufrimiento humano. Benditos sean
los logros de los paradigmas, pero que no nos
oculten el rostro humano de la enfermedad.
Que no nos ocurra a los médicos tener sorderas
histéricas respecto de nuestros pacientes.
Estemos atentos, al pastorcito mentiroso también
se le apareció el lobo. Que no nos pase que por
tener momentáneamente la posibilidad de vivir
entre sonrisas, olvidemos el llanto, la soledad y la
miseria. Nadie está exento de sufrir, quizás esta
sea nuestra mayor similitud. En el momento de
expresar mi necesidad espero que el que me
preste el oído sea un ser humano, un médico y no
un paradigma descarnado, decrépito, desconfiado,
orgulloso y sordo. Sordo por que entiende
erróneamente que todo ruido es su ruido, que toda
realidad es su realidad y que toda verdad es su
verdad.
LECTURAS
? Kinetz, E. “Is hysteria real? Brain Images say yes. New York
Times, September 26, 2006; Science Desk, Pg 1.
? Maturana, H. “Amor y Juego. Fundamentos olvidados de lo
humano”. Instituto de Terapia Cognitiva, Santiago de Chile,
1995.
? Canguilhem, G. “Escritos sobre medicina”. Amorrortu, Buenos
Aires, 2004.
? Bruner, J. “Realidad mental y mundos posibles”. Gedisa,
Barcelona 2001.
“Acompañando la investigación y la divulgación científica”
42
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA - VOL. 8 - Nº 1 (2007)