for patent deposit purposes only - Colección Chilena de Recursos

FORMA DE ADHESIÓN PARA EL DEPÓSITO DE MICROORGANISMOS
ESTATUS BANCO PÚBLICO
Colección Chilena de Recursos Genéticos Microbianos (CChRGM)
Avenida Vicente Méndez N° 515
Casilla 426
Chillán
Chile
Tel: +56 42 2206773
E-mail: Jorge.castro@inia.cl
Para ser completado por el Banco.
Número de acceso a la CChRGM:
Número de ingreso:
Fecha de recepción del cultivo:
I. IDENTIFICACIÓN DEL MICROORGANISMO (marcar con una x cuando corresponda)
Identificación de referencia:
Denominación taxonómica:
El cultivo depositado es:
( ) un cultivo puro
( ) una mezcla de microorganismos
II. CONDICIONES PARA EL CULTIVO (marcar con una x cuando corresponda)
Medio de cultivo:
pH antes de esterilización:
Esterilización:
min a
ºC
pH después de esterilización:
Requerimientos de oxígeno:
( ) aeróbico
( ) microaerofílico
( ) anaerobio obligado
Requerimientos específicos de gases:
Temperatura de incubación:
°C
Tiempo de incubación:
Almacenamiento a corto plazo: ° C
Intervalo de transferencia:
III. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO A LARGO PLAZO
IV. CONDICIONES PARA EVALUAR LA VIABILIDAD
V. COMPONENTES ESPECÍFICOS PARA EL MEDIO DE CULTIVO (si es necesario)
Descripción de los compuestos:
Método (s) para determinar los compuestos:
VI. PROPIEDADES PELIGROSAS PARA LA SALUD O EL MEDIOAMBIENTE (marcar con una x cuando corresponda)
Grupo de riesgo del microorganismo :
grupo de riesgo 1
Página 1 de 3
grupo de riesgo 2
La cepa tiene que ser manejada bajo condiciones de laboratorio de nivel:
L1
L2
¿Ésta cepa es peligrosa para la salud o el medioambiente?
SI
NO
Si la respuesta es si, por favor especifique:
( ) no tiene conocimiento de estas características
VII. SI EL MICROORGANISMO ES GENÉTICAMENTE MANIPULADO (marcar con una x cuando corresponda)
1.
DATOS CORRESPONDIENTES AL HOSPEDERO
Denominación
Grupo de riesgo
Sensibilidad:
Resistencias:
Auxotrofías:
Propiedades
especiales:
( ) grupo de riesgo 1
( ) grupo de riesgo 2
(ej. Recombinación genética, modificaciones en general)
2. DATOS DEL ORGANISMO DONANTE
Denominación
Grupo de riesgo
( ) grupo de riesgo 1
( ) grupo de riesgo 2
( ) grupo de riesgo 3
Información del clonado:
Descripción del fragmento de
ADN clonado
Potenciales riesgos del AND
clonado:
Tamaño del AND clonado (en pb):
( ) genoma completo
( ) cDNA
( ) subgenómico
( ) subgénico
( ) no existen riesgos potenciales
( ) tumorigérico
( ) toxigénico
( ) sintetizado
( ) patogénico
( ) alergénico
3. DATOS CORRESPONDIENTES AL VECTOR
Denominación
Derivado de
Especificidad del Hospedero
Resistencias
Tamaño del Plasmidio (en kb)
Promotores
Marcos de lectura adicional
Es infeccioso:
Plasmidio movilizable:
Sistema de transferencia propio
Transferencia por virus endógenos
sin inserto:
(
(
(
(
)si
)si
)si
)si
con inserto:
(
(
(
(
)no
)no
)no
)no
4. DATOS DEL ORGANISMO GENÉTICAMENTE MODIFICADO
Propiedades especiales:
(ej. producción de ...; utilizado como ...; vector etc.)
Página 2 de 3
ADN foráneo:
Potencial riesgo:
( ) cromosomalmente integrado
( ) patogénico ( ) tumorigérico ( ) toxigénico
Por favor indicar por qué:
(
) alergénico
No existe riesgo potencial
VIII. DESCRIPCIÓN CIENTÍFICA (nombre y dirección de los inventores o descubridores)
IX. DATOS ADICIONALES OPCIONALES (coordenadas geográficas, quien la aisló, etc)
X. DESTINO DEL CULTIVO DESPUÉS DEL ALMACENAMIENTO (marcar con una x cuando corresponda)
El cultivo puede ser transferido a la colección pública de la CChRGM
El cultivo debe ser devuelto al depositante
El cultivo debe ser destruido por el banco de la CChRGM
( ) si
( ) si
( ) si
( ) no
( ) no
( ) no
XI. DEPOSITANTE (donante)
Institución/ Entidad Legal
RUT Institución/ Entidad Legal
(identificación)
Nombre de la (s) persona (s) que firma(n)
Firma de la (s) persona (s) que deposita(n)
Dirección
Teléfono / Fax
Email
Este formulario de depósito es una donación del Depositante hacia la CChRGM en su estatus público. Por lo tanto, debe ser
firmada por el Depositante. En el caso de que este sea una persona jurídica, se recomienda que firmen dos
representantes, designados oficialmente por esta entidad.
Página 3 de 3