FORMULARIO F-1 E SOLICITUD DE MATRICULA PROFESIONAL DEFINITIVA TITULO OBTENIDO EN UNIVERSIDAD EXTRANJERA SEÑORES CONSEJO PROFESIONAL DE GEOLOGIA: Para dar cumplimiento a la Ley 9ª de 1974, solicito a ustedes se sirvan tramitar la Matrícula Profesional Definitiva y el carné, para lo cual presento los datos personales y documentos exigidos. Nombres y Apellidos No. Documento de Identidad Fecha de Nacimiento dd mm Lugar de Expedición aaaa Lugar de Nacimiento Grupo Sanguíneo Universidad/ País donde cursó estudios Dirección de Residencia Año de Grado Teléfono Entidad/ Ciudad donde labora Ciudad Dirección Teléfono Celular Correo Electrónico Firma del Solicitante dentro del cuadro DOCUMENTOS ADJUNTOS abcdef- Fotocopia del Diploma de Grado y notas, autenticados ante la autoridad consular respectiva. Certificación de equivalencia del título profesional ante el Ministerio de Educación Nacional. Certificación de aprobación del examen sobre geología de Colombia. Fotocopia de la cédula de ciudadanía o extranjería según el caso. Dos (2) fotografías tipo documento, en cualquier fondo. Recibo de pago en cuenta de ahorros BANCO DE BOGOTÁ No. 819035312, a nombre de la Corporación Consejo Profesional de Geología, por el equivalente a un (1) salario mínimo mensual legal vigente: $ 644.350 (incluye el valor del carné) ESPACIO EXCLUSIVO PARA EL CPG Solicitud No. Matrícula No. Resolución No. Revisado por Fecha No se recibirá documentación incompleta Dg. 53 No. 34- 53 Of. 138 – Edif. Servicio Geológico Colombiano - Telefax: 2210151 E-Mail: cpg@sgc.gov.co –cpgcolombia2012@gmail.com - www.cpgcolombia.org Bogotá, Colombia