Protocolo de atención para casos de exposición a Carabela o Fragata Portuguesa, Physalia physalis Versión 02, modificada el 20 de Agosto 2014 Generalidades Debido que no existe mucha experiencia clínica específica sobre el manejo y cuadro clínico producido por el contacto accidental o voluntario con el Hidrozoo Fragata Portuguesa, se ha catalogado a esta patología como una Enfermedad Emergente en la que se hace necesario mejorar su conocimiento. Las medusas pertenecen al género de los cnidarios (proviene del griego Cnida = ortiga), entre su clasificación está la de los Hidrozoos a la que pertenece la Physalia physalis, comúnmente conocida como Fragata o Carabela Portuguesa o Medusa Azul. La presencia de esta especie se observa principalmente en las estaciones de primavera y verano, este aumento estaría explicado principalmente por el fenómeno de la Corriente del Niño. Entre las principales características de estos organismos es que poseen unas células urticantes conocidas con el nombre de nematocistos, que miden entre 2 a 50 μm de diámetro y que alcanzan su máxima concentración en los tentáculos, donde puede haber de 105-106 células por cm2. Se disparan por simple contacto o por cambios de presión o de temperatura (la temperatura corporal normal de los humanos es suficiente para generar un disparo). Los accidentes se producen con mayor frecuencia al contactar accidentalmente con ellas durante el baño en el mar, a pesar de que el contacto se suele producir con medusas ya muertas o con restos de ellas. Después de un temporal o marejada, pueden quedar varadas sobre la playa y producir sintomatología al ser pisadas o tocadas con las manos o pies. (Picadura de medusas: Actualización, Rev. Med. Chile 2004; 132: 233241). La principal toxina de la medusa es la glicoproteína Physaliatoxin de 240 kDa. Es un potente citotóxico y hemolítico. En relación a esto, ha habido numerosos ataques a bañistas y personas que desarrollan su trabajo en el mar. El motivo por el cual aparece en Chile está dado por su metodología de movilización, ya que solo se deja llevar por las corrientes y los vientos. Situación en la Región de Atacama: Durante el mes de mayo del 2014 las autoridades marítimas de la región; SERNAPESCA y Capitanías de Puerto de las Comunas de Chañaral, Caldera y Huasco, han reportado la presencia de la Fragata Portuguesa en forma intermitente en las costas de la región; coincidente con este fenómeno a la fecha (22/08/2014) el sistema de vigilancia epidemiológica ha tomado el conocimiento del reporte de 8 personas atendidas en los servicios de urgencias afectadas por sus picaduras. 1. Manifestaciones clínicas El contacto con los tentáculos de las medusas causa lesiones cutáneas y excepcionalmente, manifestaciones sistémicas. Las reacciones locales pueden ser lineales, multilineales o serpiginosas, con erupciones cutáneas persistentes (días o meses), con eritema, edema, petequias, reacciones urticariformes, incluso urticaria papular, vesículas y prurito local con dolor intenso, pudiendo las lesiones cutáneas evolucionar hacia formaciones de queloides. La primera sensación en el momento de la picada es muy similar al dolor causado por la quemadura de un cigarrillo. En una segunda fase, las erupciones pueden ser persistentes o recurrentes (semanas o incluso meses) y causar sintomatología sistémica. Las lesiones que deja el contacto con esta medusa evolucionan rápidamente (en 24 horas) desde lesiones necrosas cutánea locales hasta costras que pueden durar semanas en cicatrizar. Los síntomas más reportados son: 1. Gastrointestinal: a. Dolor abdominal b. Vómitos c. Diarrea 2. Signos musculares: a. Calambres b. Espasmos c. Fasciculaciones 3. Neurológicos a. Confusión b. Mareo c. Síncope 4. Cardiorespiratorios a. Disnea b. Precordalgia 2.- Tratamiento La severidad de la lesión determina el tratamiento. De acuerdo a la evidencia se debe considerar lo siguiente: Lavado y remoción de los restos de medusa Control del dolor Cuidado local de la lesión Tratamiento sintomático. Control de los órganos vitales cuya función este afectada. Para cuidado local se debe: Lavar- remover- calmar dolor 2.1.-Lavar con suero fisiológico. 2.2.-Remover: Apartar de la piel los restos de nematocistos si son visibles, retirar con pinzas. El profesional que realice el procedimiento debe además usar guantes como EPP, ya que la literatura describe que los nematocistos pueden atravesar los guantes, por lo tanto este procedimiento debe realizarse cuidadosamente. Se puede raspar la zona afectada con un objeto romo (baja lengua de madera; a modo de ejemplo). 2.3. No está recomendado el uso de ácido acético, alcohol y amoníaco, ya que éstos favorecen la descarga de los nematocistos. 2.4.- Se recomienda el uso de lidocaína tópica, con el fin de disminuir el dolor y la descarga de los nematocistos; NO USAR EN NIÑOS. 2.5.- Se recomienda la inmersión de la lesión en agua caliente (según tolerancia) durante 20 minutos, ya que ha demostrado disminuir el dolor y evita la recurrencia. 2.6.- Reposo del miembro o zona afectada. 2.7.- Se recomienda uso de vacuna antitetánica de forma profiláctica, ya que la espora podría encontrarse en la arena. 2.8.- Tratamiento local sintomático: Se recomienda el uso de paracetamol y AINEs para controlar el dolor, corticoides tópicos y antihistamínicos orales. En caso que el paciente presente compromiso general, que involucre atención de mayor complejidad para su atención de salud, debe ser trasladado a centro de mayor resolutividad. 3.- Prevención Para las personas que deben tener contacto con el mar; Pescadores, recolectores de algas y mariscadores: Utilizar traje completo de neopreno, para evitar el contacto directo con la medusa y el riesgo de síntomas. 4.- Recomendaciones 4.a.- Es de importancia y relevante para el conocimiento de esta patología, aplicar los procedimientos descritos en este Protocolo, para tener evidencia de su efectividad y poder introducir mejoras. Por lo anterior se reitera que en todos los casos se debe realizar el procedimiento de retiro de los nematocistos de acuerdo a lo descrito (con un objeto romo y retirar además los nematocistos visibles con pinzas y EPP), aplicando en la zona afectada agua caliente, según tolerancia. 4.b.- Documentar fotográficamente las lesiones de los casos y enviar a la Unidad de Epidemiología a los correos-e de pedro.castilloc@redsalud.gov.cl , abelardo.centron@redsalud.gov.cl y tonya.chandia@redsalud.gov.cl. Esto, con el objetivo de recopilar información, mejorar el conocimiento de las lesiones de esta patología, mejorar el diagnóstico diferencial y retroalimentar a los equipos médicos de toda la red de atención de salud de la región (público y privado). 5.- Para la población en general Evitar ingresar al mar, si existe presencia de medusas. Personas en general que han tenido contacto: 5.a.- Procurar no rascarse, ni frotar sobre la zona afectada. 5.b.- Lavarse inmediatamente con agua de mar, que ha demostrado no favorecer la descarga de los nematocistos a diferencia de otras especies de medusas y luego con suero fisiológico si fuese posible. 5.c.- Apartar de la piel los restos de tentáculos si son visibles, de ser posible ocupando una barrera de protección para evitar el contacto directo. 5.d.- Trasladar al centro asistencial. 6.- VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA 6.a.- Todo caso de persona afectada por contacto con el hidrozoo Fragata Portuguesa, debe ser notificado en forma inmediata al celular del epidemiólogo de turno de la Seremi de Salud Atacama las 24 horas del día; al N° 89215566. 6.b.- Para todo caso de persona afectada, después de informado al celular de epidemiólogo de turno, debe: enviar el reporte del caso en la Ficha de Notificación de Caso a los correos electrónicos pedro.castilloc@redsalud.gov.cl , tonya.chandia@redsalud.gov.cl, abelardo.centron@redsalud.gov.cl 6.c.- La Ficha de Notificación de Caso y este Protocolo, versión2.0, se encuentran disponibles en la página web de la Seremi de Salud Atacama, en el link Normas de Vigilancia Epidemiológicas. 6.d.- Según la evolución de la situacion, esta vigilancia podría transformarse en una patología de Vigilancia Activa; es decir los establecimientos de salud especificados tendrían que notificar diariamente la EXISTENCIA o NO EXISTENCIA de casos; la necesidad de este tipo de vigilancia se evaluará y comunicará oportunamente. 6.e.- Todo caso de recurrencia o recidiva que consulte en el mismo centro de salud u otro centro de salud de la región, debe ser notificado de igual forma en la Ficha de Notificación de Caso, especificando la fecha de la atención anterior, y si es Caso Nuevo o Caso Recurrente. 4. Bibliografía 1.- Autor, Dr. París, Enrique. Dr. Ríos, J. Carlos. Toxicidad por medusas, pagina web:http://blog.latercera.com/blog/eparis/entry/toxicidad_por_medusas revisado 12-05-2014.2.- Cituc, toxicidad de las medusas, pagina web http://www.cituc.cl/temas/ficha1.php?id=24; revisado 12-05-2014.3.- Autor; Rev. Med. Chile, articulo de revisión página web http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v132n2/art14.pdf; revisado 12-05-2014 4. J. Burnett, W. Gable, Toxicon 27(7): 1989 823-824 5.- M. Stein, J. Marraccini, N. Rothschild, et. al. Annals of Emergency Medicine, 18(3): 1989 312315 6.- MICROMEDEX(R) Healthcare Series Vol. 160 2014. Physalia species non-chirodropid coelenterates. 7.- Birsa LM(1), Verity PG, Lee RF. Evaluation of the effects of various chemicals on discharge of and pain caused byjellyfish nematocysts. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol. 2010 May;151(4):426-30. Revisado por: CITUC (Lorena Silva, Juan Jose Mieres, Jose Manuel del Campo, Juan Carlos Ríos) Unidad de Epidemiología Departamento de Salud Pública SEREMI de salud Atacama Modificada el 20/08/2014 Unidad de Epidemiología