GERENCIA DE RECURSOS HÍDRICOS - Calle French Nº 6737 – Tel. 499-2956 – hidricos@osmgp.gov.ar SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA PERFORACIONES El que suscribe: ............................................................... DNI: ......................... en carácter de: Propietario/Titular Inquilino Encargado 1 Profesional solicita autorización para: 1- Construcción de (cant: ) perforación/es para: 1.a- Aprovisionamiento de agua. 1.b- Otros fines (especificaciones en nota adjunta) 2- Modificar y/o reparar (cant: ) pozo/s existente/s. (Adjunto propuesta de los trabajos) 3- Cegado de (cant: ) pozo/s abandonado/s o inutilizable/s. 4- Conservación (Evaluación factibilidad) de (cant: ) pozo/s existente/s. (adj. Nota) 2 Dicha solicitud se refiere al inmueble identificado catastralmente como: Circ : Secc : Fr : Ch : Ubicado en calle: Entre las calles: Barrio: Localidad: Nº de Cuenta Municipal: Superficie Cubierta de la propiedad: Propietario/Titular: Domiciliado en: C.U.I.T. (si corresponde): Qta : Manz : Parcela : . Nº del Partido de Gral. Pueyrredon Nº de Cuenta OSSE: 3 DNI: Teléfono/s: e-mail: Establecimiento Tipo (aclarar actividad y denominación si no es viv. unifam: ……………….……………………………………………………………………………………..) Vivienda Unifamiliar Industria Institución Oficial Vivienda Multifamiliar Agro Institución de bien público Comercio Esparcimiento Otros (adjuntar Nota) 4 Los motivos por los cuales justifico la presente solicitud son los siguientes: No existe Servicio de agua por red Necesidad de mayor caudal (*) Requerimiento de OSSE 5 Otros (adjuntar Nota) (*)nota especificando los motivos y los caudales de todas las fuentes de abastecimiento en m3/día. Declaro que me comprometo a no realizar ningún tipo de trabajo relacionado con la perforación hasta obtener la Autorización de la Gcia. de Recursos Hídricos por escrito y de la cual es mi responsabilidad notificarme, como así también a no hacer uso del agua para fines de consumo humano (doméstico, elaboración de alimentos), hasta notificarme, bajo mi responsabilidad, de los resultados de las muestras -a partir de los 15 (quince) días de extraídas- y retirar, cuando corresponda, el Certificado de Aprobación Final. Asimismo me notifico de lo establecido por Ord. Mun. 11847/98 (Reglam. Gral. del Serv. Sanitario), y Resol. OSSE 515/94 -Anexos III y IV- (que incluye las responsabilidades del Perforista designado), y también del Instructivo de Trámite correspondiente el cual acepto y recibo en este mismo acto, a cuyos requisitos me comprometo responder. 6 Adjunto: Nota con datos de perforación existente según punto g -al dorso- (excluyente para caso 4) Plano de construcción con firma y sello del profesional responsable, ó Nota formal de superf. de construcción (sólo viv.fam. o sin constr.), con firma del propietario (excluyente) Escritura del inmueble, fotocopia DNI del Solicitante y del Titular (excluyente) Poder del propietario o titular a nombre del solicitante (excluyente si no coinciden) Certificado de amojonamiento. (no excluyente) Otros (especificar): La veracidad y exactitud de los datos consignados en la presente solicitud así como en la documentación que se adjunta, revisten carácter de declaración jurada. 7 GERENCIA DE RECURSOS HÍDRICOS - Calle French Nº 6737 – Tel. 499-2956 – hidricos@osmgp.gov.ar DATOS DE LA PERFORACIÓN a) Uso: Doméstico Humano Ganado Riego Comercial – Industrial Piscina y / o Esparcimiento Otros (adjuntar Nota) b) Equipo de bombeo (si corresponde a extracción de agua): Electrobomba sumergible (*) Bombeador Eléctrico Cabezal para riego Molino Bomba de superficie Bomba de mano (*) No se recomienda la utilización de bombeador eléctrico debido a que una pérdida de aceite puede provocar una contaminación irreparable en la perforación. Profundidad de instalación prevista para el equipo (en mts. bajo nivel de terreno): Capacidad de bombeo (en litros por hora): Tiempo estimado de de uso por día (horas / minutos): c) Capacidad de la reserva de agua: Tanque/s Elevados (cant. .…): lts.total Cisterna/s (cant. .…): d) Existencia de otra/s perforación/es en la propiedad: Datos Perforación Nº1 si Perforación Nº2 no lts.total Cantidad 8 . Perforación Nº3 Uso Tipo Equipo de bombeo Caudal de extrac. Lts/h. Para más: agregar Nota y Croquis de ubicaciones e) Distancia a pozos negros, depósitos de basura y desechos, lugares de limpieza de elementos o recipientes y/o cualquier retiro de suelos que protegen el acuífero (cavas): ............................. ........................................................................................................................................................ f) Describir si se instalarán otros tipos de entubamientos (por ej. filtros): ....................................... g) Para Conservación de Perforación Existente -caso 4- (sólo si la Gcia. Rec. Hídr. certifica las condiciones de presentación establecidas en el Instructivo de Trámite correspondiente): adjunto Nota con los datos que se requieren en el mencionado Instructivo, según el tipo de propiedad. Los trabajos (correspondientes a los casos 1, 2 y 3) que se autoricen estarán a cargo de........................................................, Documento de Identidad N° ............................, Matrícula de Perforista - Pocero Pdo. de Gral. Pueyrredon N° ....................., a quien SÍ – NO (tachar lo que no corresponda, de lo contrario se asumirá como SÍ) autorizo a recibir en mi nombre todo documento de OSSE con relación a los trabajos de perforación (Autorización, Actas, Cédulas, Resultados de Análisis, etc.). ..................................................... Firma y Sello Perforista designado (sólo cuando se solicita 1, 2 o 3) ………........................................................................ Firma del Solicitante 9 NOTIFICADO DEL INSTRUCTIVO DE TRÁMITE ........................................................................................................................................................ Domicilio Postal Legal, Teléfono/s, e-mail del Solicitante Es imprescindible que figuren respondidos todos los datos requeridos para poder dar entrada a la Solicitud Actualización: octubre 2009 Exclusivo para Gerencia de Planif. y Admin. de Recursos Hídricos Prof. Aisl.: Esp. cem.: Máx. diám. Cañ.: Cañ. Aux.: Prof. Total: Extr. Máx.: Medidor: Tasas.: Advert.: 10