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issn 1688–4329
volumen: 2
número: 1
Año: 2008
www.gramonbago.com.uy
CARTA
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Hugo Senra
[Coordinador]
Dr. Edgardo Sandoya
Dr. Horacio Vázquez
Dr. Carlos Schettini
Dra. Ma. del Pilar Aguilar
© Junio 2008.
CARTA CARDIOVASCULAR
MONTEVIDEO, URUGUAY
Cardiovascular
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA EN CARDIOLOGÍA
Edición, diseño:
Los cambios
En nuestra primera publicación decíamos que estamos en época de cambios y
los cambios ya se han puesto en marcha
a partir del primero de enero de 2008,
con la avalancha de afiliaciones al Sistema Integrado de Salud de niños y jóvenes, muchos de los cuales no tenían
ninguna cobertura asistencial. ¡BIENVENIDOS!
Pero sólo esto no basta para el cambio que todos deseamos y que esbozaran en el primer número la Dra. Aguilar
y el Dr. Sandoya, a saber: jerarquización
del primer nivel de atención y mejora de
la gestión en materia asistencial y en el
cuidado de la salud.
Y no es por error que utilizamos el
término jerarquización del primer nivel
de atención y no atención primaria de salud, sino que entendemos que el jerarquizar implica que la gran mayoría de las
consultas se resuelvan allí, que se pongan en marcha programas de prevención
secundaria de muy fácil instrumentación,
contando con el binomio médico–enfermera, lo cual va a implicar una mejora en
la calidad de la asistencia, una reivindicación del médico de familia, de cabecera, general o como quieran llamarlo,
un mucho más adecuado control de los
factores de aumento del riesgo cardiovascular y en definitiva un mejoramiento sustancial en la gestión asistencial.
Todo lo anterior implicará, a no dudarlo,
ahorros sustanciales en el gasto asistencial, generando recursos auténticos, con
la misma inversión previa, que se podrán
dedicar a la atención primaria, a nuestro
entender en una segunda etapa.
Ojalá todos entendamos la importancia de los cambios y contribuyamos
a que el nuevo modelo asistencial pros-
pere, para el bien de la medicina y del
país todo, para lo cual habrá que, necesariamente, dejar de lado intereses económicos personales o corporativos. Y
cuando nos referimos a corporaciones,
nos referimos a todas las que funcionan
en Uruguay desde siempre y que ya se
están movilizando para conseguir ventajas en relación al resto de la población
en el nuevo sistema. En un futuro encararemos nuestra concepción de la retribución del trabajo médico ya que no es
posible que un sistema funcione normalmente si sus trabajadores no están
adecuadamente retribuídos. Dejamos
abierta la página para que aquellos que
tienen ideas al respecto puedan enviarnos sus puntos de vista, los que con gusto serán publicados.
Hasta la próxima.
DR. HUGO SENRA
CONTENIDO
3. Por qué cambiar. H. Senra. 5. Comprometiéndonos: del discurso a la acción. M. P. Aguilar Passano.
8. Cinco pasos para evaluar un ensayo clínico. E. Sandoya. 12. Inactividad física: hora de tomar conciencia B. Murguía, J. Castillos, M. Haladjián.
15. Insuficiencia cardíaca. Evolucionando hacia la prevención. H. Vázquez. 18. Auto–medida domiciliaria de la presión arterial. C. Schettini
¿Por qué cambiar?
Dr. Hugo Senra
Médico Cardiólogo
Ex Director del Servicio de Cardiología, Asociación Española
ra el control de las enfermedades que
más recursos consumen.
Para ilustrarnos mejor vamos a revisar sucintamente una historia clínica
absolutamente real, que nos va a permitir decir al unísono «esta situación no
puede continuar». La historia es del Dr.
Eduardo Benkel, quien nos la cedió tal y
como la vamos a reproducir.
El análisis que hace el colega de
esta historia, con el cual coincidimos
plenamente, nos exime de otros comentarios; sólo les pedimos que lo lean
y reflexionen.
La importancia de un
correcto diagnóstico de
Hipertensión Arterial
(o cómo no enfermar a una
persona sana)
Introducción
Vemos con mucha frecuencia cómo
se hace diagnóstico rápido, en una
sola consulta, de que un paciente es
hipertenso. Hay que tener en cuenta que cuando se le hace diagnóstico de hipertensión arterial (HTA) a una
paciente de 40 años, eso significa que
posiblemente tenga que tomar medicación durante 30 o 40 años, lo cual genera molestias, efectos secundarios,
pérdida de calidad de vida, costos que
no eran necesarios si el diagnóstico fue
equivocado.
Ya vimos en el número anterior que
el diagnóstico de HTA requiere de varias tomas de PA elevada, en al menos
dos consultas distintas, si el paciente
se encuentra asintomático, en reposo y
sin haber ingerido fármacos o estimulantes que pudieran alterar la PA (corticoides, AINE, café, maté, etc.).
Aún en estas condiciones, si el
paciente manifiesta que sus tomas
habituales son normales, debemos sospechar HTA de bata blanca y pedir autocontroles o MAPA.
En la enorme mayoría de los casos,
ya quedó dicho, no hay urgencia en comenzar con un tratamiento farmacológico. La HTA hace mucho daño pero
en el largo plazo (años) por lo que tomarnos un mes para hacer un correcto diagnóstico siempre vale la pena, en
especial en casos de HTA leve a moderada y asintomática.
Veremos a continuación un caso
clínico reciente vivido en nuestra policlínica, en el cual un mal manejo de la
definición vista anteriormente llevó a la
paciente a estar dos años dando vueltas por distintos consultorios, tomando
fármacos que deterioraron su calidad
de vida a cambio de nada y gastando
inútilmente tanto ella como el sistema
de salud mucho dinero.
LG 52 años. Sexo Femenino.
Setiembre 05:
Paciente que manifiesta siempre tener
valores de PA de 110/80 mmHg.
En ocasiones presenta cuadros vertiginosos leves a moderados y cuando le toman la PA en esa situación de
malestar le constatan valores de PA de
150/80 mmHg, por lo que es derivada
a cardiólogo. La PA de esa consulta fue
de 140/80 mmHg y le solicita MAPA
El MAPA muestra: promedio de 24
horas de 119/81, cargas sistólicas normales, cargas diastólicas levemente aumentadas (44%).
Este estudio fue informado como:
hipertensión arterial diastólica aislada.
Visto por el cardiólogo tratante, el
mismo le inicia tratamiento con indapamida y le da pase a nefrólogo para
descartar HTA secundaria a patología
renal.
¿Por qué cambiar? | Dr. Hugo Senra
Hemos insistido, y lo seguiremos haciendo, en que estamos en época de
cambios, hemos esbozado las grandes
líneas de trabajo en la búsqueda de los
mismos para mas adelante comenzar el
detalle para su obtención y hoy vamos
a intentar explicar por qué los cambios.
A nuestro juicio estamos frente a
un sistema asistencial caro, ineficaz para controlar las patologías mas comunes, léase enfermedades crónicas no
transmisibles, con facetas de perversidad para los agentes encargados de
brindar la asistencia como para aquellos que la reciben, las cuales por estar
integradas a nuestro quehacer diario y
a lo que se da por establecido y bueno,
en realidad nos pasan desapercibidas o
en definitiva nos son indiferentes.
Son temas de la discusión diaria,
por ejemplo, el multiempleo de los
médicos, que su jornada laboral se establezca sobre la base de trabajo de 6
horas semanales, que si un paciente
tiene la desgracia de ingresar a un centro de cuidados intensivos estará al cuidado de un médico distinto cada día (si
no dos), que un cirujano tenga que salir
corriendo de una institución a otra después de terminar una operación, dejando el cuidado de las primeras etapas
del post operatorio en manos de otro
técnico, que el médico de medicina general no cuente con el apoyo y la colaboración de todo un equipo, desde el
administrativo hasta la enfermera, y lo
que es peor, se haya establecido desde
hace años que no puede pedir tales o
cuales exámenes, ni recetar tales o cuales medicamentos, en el entendido que
así se ahorra en gastos innecesarios. Y
esto también forma parte de la perversión del sistema, llegándose en realidad a obtener los efectos contrarios a
los buscados: dilapidación de recursos
en tecnología sin encontrar la clave pa-
3
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 3–4.
¿Por qué cambiar? | Dr. Hugo Senra
Análisis 1
Las tomas de PA algo elevadas cuando la paciente presentaba cuadros vertiginosos, no tienen valor en el diagnóstico de
HTA. Ya vimos que uno de los requisitos más importantes para la definición es que el paciente se encuentre asintomático.
La HTA es una variable biológica (al igual que la FC, la frecuencia respiratoria, etc.) y por lo tanto se modifica en distintas situaciones. Es más alta en el individuo despierto que
durmiendo, es más alta en ejercicio que en reposo y fundamentalmente es normal que suba frente a cualquier estrés
psicofísico. Cuando un individuo se tira en una piscina de
agua fría es normal que la PAS supere los 200 mmHg y no por
eso es un hipertenso.
Hay una tendencia generalizada a pensar que cuando un
paciente tiene cefalea, nucalgia, vértigos o cualquier disconfort y coincide con cifras elevadas de PA es la HTA la que provoca la nucalgia, y puede que sea exactamente al revés. Es la
contractura muscular cervical, el estrés y el dolor los que provocan secundariamente el aumento de los valores tensionales y por eso, ese mismo paciente cuando se siente bien se
encuentra normotenso. La enorme mayoría de las cefaleas
no son producto de la HTA. Cuando la HTA da realmente cefalea intensa hay que pensar en un AVE o en una encefalopatía hipertensiva, cuadros estos de extrema gravedad que no
son los que solemos ver en los consultorios. El tratamiento de
la cefalea banal con cifras elevadas de PA es con un analgésico, cuando calma la cefalea se normaliza la PA. Hay que tratar
el síntoma que produce el aumento secundario de las cifras
tensionales.
Por lo tanto, a la paciente —cuyos valores de PA fuera de
los episodios vertiginosos eran de 110/80 mmHg— deberíamos haberle explicado que es normotensa y haberla instruido para que se controlara la PA estando asintomática y en
reposo: de esa manera hubiera quedado resuelta en la primera consulta, evaluando con un interrogatorio y examen someros y bien dirigidos los factores de riesgo asociados.
Ya que se le pidió el MAPA, habría que haberlo interpretado en el contexto clínico de la paciente (como debe hacerse
con cualquier estudio) y reafirmado el diagnóstico de normotensión. El promedio de 24 horas sistólico fue normal y el
diastólico límite, al igual que las cargas que apenas superaban el 40% necesario para la definición de cargas definidas.
A lo sumo, luego del MAPA debimos decir a la paciente que
dado su riesgo cardiovascular bajo, lo único necesario sería
hacer ejercicio en forma regular y moderada, controlar el sobrepeso y llevar una dieta hiposódica.
Por último, haberla medicado fue un error pues no es una
paciente hipertensa y tiene un riesgo CV muy bajo, y en todo
caso, podríamos habernos tomado algunos meses de observación y control de sus cifras tensionales con tratamiento no
farmacológico antes de tomar esta decisión, que no tenía ninguna urgencia.
Haberla pasado a nefrólogo para descartar HTA secundaria es totalmente inexplicable. No es una paciente hipertensa
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
y aunque lo fuera no tiene ningún dato que oriente a patología renal parenquimatosa o arterial.
Continuación de la Historia
La paciente tolera mal el tratamiento con indapamida, tiene frecuentes mareos vinculados a hipotensión por lo que la
propia paciente abandona el tratamiento. En la primera consulta nefrológica se constata PA 114/82 mmHg, azoemia 0,29,
creatininemia de 0,82 y lípidos normales. Se la vuelve a medicar con hidroclorotiazida 25 mg, 3 veces a la semana, y se le
pide ecografía de aparato urinario.
Como la paciente tiene tuforadas (está en etapa de menopausia) se le piden también como parte del estudio para
búsqueda de HTA secundaria dosificación de catecolaminas
en sangre y orina, que fueron normales.
En la ecografía renal el riñón derecho es 108 x 38 mm
mientras que el izquierdo es de 114 x 45 mm, por lo que se le
indica Doppler de arterias renales, que fue normal.
Un año después de haber iniciado toda esta peripecia y
después de múltiples estudios innecesarios y tratamientos
mal tolerados, vuelve al primer cardiólogo; dado que toleraba mal la hidroclorotiazida, este cardiólogo se la sustituye
por losartán 25 mg/día. La PA de esa consulta era de 110/80
mmHg.
La paciente vuelve a abandonar el tratamiento por intolerancia y en diciembre de 2007, luego de dos años del inicio de
esta historia, su médico de cabecera la deriva a nuestra policlínica, donde le explicamos a la paciente que no requiere
tratamiento farmacológico y que puede hacer una vida absolutamente normal con controles de PA periódicos realizados
en forma adecuada y no durante una crisis de cualquier tipo.
Sólo le sugerimos ejercicio aeróbico y comer con menos sal.
Análisis final
Esta paciente es un ejemplo de cómo los médicos tenemos el
potencial de complicar las cosas por no aplicar bien una simple definición. La paciente pasó dos años nerviosa, gastando
dinero, sintiéndose mal y el sistema asistencial sobrecargado
de costos innecesarios. Es el caso típico del paciente que debe ser resuelto en el primer nivel de atención.
El diagnóstico de HTA es muy serio ya sea por la positiva o por la negativa, por lo general podemos y debemos tomarnos tiempo para hacerlo correctamente, nunca hacerlo
en una sola consulta, siempre que la HTA sea leve a moderada probar algunas semanas de tratamiento no farmacológico
y estar muy seguros que las tomas de PA se hacen en las condiciones adecuadas y con la técnica adecuada.
Tenemos que cambiar el paradigma asistencial: basta de
tecnología cara e innecesaria y brindemos mayor atención al paciente.
Comprometiéndonos:
del discurso a la acción
Dr. María del Pilar Aguilar Passano
Médica Cardióloga
CASMU
En el número anterior se reflexionaba
sobre la necesidad de un cambio de paradigma en la atención de la salud, que
implica realizar modificaciones en lo
que concierne a las políticas de Estado,
a la organización y políticas de las instituciones de salud y finalmente, en lo
que tiene que ver con nuestro posicionamiento en la actividad diaria, lo que
también podemos denominar gestión
clínica o micro gestión.
Continuaremos sobre este tema,
analizando algunos otros argumentos
que nos ayuden a enfatizar la necesidad de este cambio.
Figura 2.
Distribución de
la mortalidad por
enfermedades crónicas
según los ingresos
económicos
En primer lugar existe suficiente evidencia de que las enfermedades crónicas, entre ellas las cardiovasculares, son
las que causan más morbimortalidad
en el mundo (figura 1).
Por otro lado, del total de muertes
que se producen en el mundo, la mayoría suceden en los países con ingresos medios y bajos, países donde vive
Figura 1.
Tasas de mortalidad en algunos países
la mayor parte de la población mundial
(figura 2).
El 60% de las muertes son provocadas por enfermedades crónicas, lo que
significa aproximadamente 35.000.000
de personas.
Los países muy pobres deben continuar enfrentando retos «viejos», como son la desnutrición y las infecciones
pero también en ellos se evidencia un
incremento de las enfermedades crónicas.(1)
En Uruguay
En nuestro país existen algunas cifras
recientes cuyo conocimiento nos parece útil.
Siendo la enfermedad cardiovascular, la primera causa de muerte, es
de destacar que la cardiopatía isquémica ha evidenciado una disminución en
su tasa de mortalidad, pasando de 98
muertes anuales cada 100.000 habitantes en 1997 a 79 muertes cada 100.000
hab. en 2006, lo que se debe a acciones preventivas y también a un mejor
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
Comprometiéndonos: del discurso a la acción | Dra. Ma. del Pilar Aguilar Passano
En el mundo
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 5–7.
Sin embargo la enfermedad hipertensiva, que constituye
causa o factor desencadenante de otras patologías, ha experimentado un incremento en su tasa de mortalidad pasando
de 12 muertes anuales cada 100.000 habitantes en 1997, a 16
en 2006, lo que tiene una gran implicancia epidemiológica.
Por su parte la enfermedad cerebrovascular ha mantenido casi estable su tasa de mortalidad a través de estos años,
siendo de 108 en 1997 y de 98 en 2006. Como se observa es la
mayor de las tres y es la mayor de las Américas.
Con respecto a la distribución por sexos, las cifras totales
de mortalidad cardiovascular son similares en ambos sexos,
algo mayores en las mujeres entre 2005 y 2006, existiendo diferencias más notorias en los diferentes grupos etarios.
Así en el sexo masculino la mortalidad es más elevada
entre los 70 y los 79 años, mientras que en el femenino, es la
franja etaria de 80 a 89 la que ostenta mayor mortalidad.
La presentación clínica suele ser más grave en las mujeres, especialmente en la cardiopatía isquémica.
En relación a la geografía, durante el período 2005–2006,
los departamentos del sur del Río Negro tienen valores promedio de mortalidad superiores a los del norte, siendo una
de las posibles interpretaciones que en el sur viven más habitantes mayores de 60 años.(2)
Resumiendo, en orden decreciente de mortalidad encontramos:
• enfermedad cerebrovascular;
• cardiopatía isquémica;
• otras cardiopatías;
• enfermedad hipertensiva.
Comprometiéndonos: del discurso a la acción | Dra. Ma. del Pilar Aguilar Passano
Del discurso a la acción
Dado que la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares son prevenibles, parece bastante claro que Estado,
Instituciones e individuos deberíamos involucrarnos en la
prevención y por lo tanto deberíamos trabajar más desde la
salud. Esto implica muchos cambios, como modificar actitudes, liberarnos de prejuicios, formar diferente a las nuevas generaciones, adquirir nuevas destrezas comunicacionales para
saber explicar con claridad y aprender a escuchar; que se modifiquen nuestras condiciones de trabajo: guardias prolongadas, 10 minutos por consulta, multiempleo, que conspiran
contra la buena atención y contra nuestra propia salud.
El Estatuto Único del Trabajador de la Salud podría contribuir, desde nuestro punto de vista, a transitar hacia los cambios en las condiciones de trabajo y a comenzar a revertir lo
heterogéneo de nuestro sistema laboral.
La epidemiología
Deberíamos además introducir la epidemiología en nuestra
práctica, en el entendido de que es el conocimiento epidemiológico el que nos aportará una concepción de lo colectivo y de lo social. Una definición sencilla: la epidemiología es
el estudio de las enfermedades y de sus determinantes en las
poblaciones. (3)
Dado que estamos formados fundamentalmente en el
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
hospital, teniendo como objeto de estudio a una persona enferma, la epidemiología se nos presenta como una disciplina
teórica lejana y ajena a nuestra práctica.
Al interrogar a un individuo sobre sus síntomas, la mayor
parte de las veces no consideramos su colectividad, su barrio,
o su familia.
Naomar de Almeida Filho, nos dice en su libro «Epidemiología sin números», que «así como la fisiología humana se aplica a los procesos normales del organismo y la fisiopatología a
los procesos alterados, la demografía se encarga de los procesos normales de la sociedad, cual verdadera fisiología social y la epidemiología estudia los procesos patológicos de
la sociedad o la patología social».
Sólo a través de la investigación epidemiológica puede
conocerse la realidad sanitaria de un país. Por otra parte, la
idea de riesgo ha surgido como una idea fundamental en la
investigación epidemiológica.
Riesgo es el componente epidemiológico del concepto
matemático de probabilidad, y podría decirse que es la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida, desarrolle una enfermedad dada en un período dado.
Se observan tres elementos en el concepto de riesgo: la
ocurrencia de la enfermedad, el denominador de base poblacional y el tiempo.
Factor de riesgo es el que aumenta la probabilidad de
que se desarrolle una enfermedad en un período dado. Como
contrapartida de los factores de riesgo, existen los factores de
protección, que son los atributos o características que disminuyen la probabilidad de enfermar.
También es necesario diferenciar el factor de riesgo del
marcador de riesgo. Mientras que el factor de riesgo predispone y por lo tanto precede a la enfermedad, el marcador de
riesgo ya ocurrió, es inevitable y resulta muy útil para tomar
decisiones en el tratamiento de determinadas patologías y
para la prevención secundaria.
Estrategia en tres planos
Basándose en criterios epidemiológicos, la Organización
Mundial de la Salud (OMS) propone a los países una estrategia de prevención con tres grandes grupos de acciones:
• aquellas dirigidas a la población en general,
• las dirigidas a los que ya se encuentran enfermos (prevención secundaria),
• y las que detectan personas de alto riesgo de enfermar en
los próximos 10 años.
Los médicos y el conjunto del personal de la salud, deberíamos intervenir en las tres.
¿Cómo detectamos a un individuo con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular?
Si reúne alguno de los siguientes factores:
— 1 único factor de riesgo muy importante, por ej.: colesterol total ≥320 mg/ dl, o LDL ≥240 mg/dl o PA ≥180/100
mmHg,
— dos o más factores de riesgo y/o creatininemia elevada.
— Diabetes tipo II o tipo I con proteinuria.
Cuando existe evidencia de algún tipo de arteriopatía,
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 5–7.
Reflexión final
Llamativamente, a nivel internacional la prevención de las enfermedades crónicas no se encuentra entre las metas mundiales u Objetivos de Desarrollo del Milenio. Sin embargo en
varios países se ha visualizado el problema y se intenta incluirla en el objetivo 6, dedicado a «VIH, paludismo y otras enfermedades» y en el objetivo 1: «erradicar la pobreza», ya que
se ha demostrado que la prevención de las enfermedades
crónicas, contribuye a la reducción de la pobreza. (1)
Recordemos que cada año mueren:
• 4,9 millones en relación con el tabaquismo,
• 2,6 millones por obesidad,
• 4,4 millones en relación a lípidos elevados,
• 7,1 millones en relación con la hipertensión arterial.
Por todo esto entendemos que es necesario un cambio
de enfoque en la atención sanitaria, que aunque sea progresivo y gradual, se vaya visualizando en acciones concretas.
El programa del Sistema Nacional Integrado de Salud
contiene varias de estas acciones, y también existen iniciativas de diferentes instituciones, pero se requiere más compromiso de las empresas prestadoras de salud, y en esto
consideramos que el panorama en todo el país es muy heterogéneo y más compromiso individual, para que cada uno
aporte a la prevención desde su lugar.
Bibliografía
1. Prevención de enfermedades crónicas, una inversión vital,
OMS, 2005.
2. Análisis de mortalidad cardiovascular en el Uruguay, 20052006; Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular.
3. Epidemiología sin números, Naomar De Almeida Filho, 1992.
4. Guía práctica de Prevención Cardiovascular, Sociedad Uruguaya de Cardiología, 2008.
Comprometiéndonos: del discurso a la acción | Dra. Ma. del Pilar Aguilar Passano
pasa a prevención secundaria, lo que será motivo de análisis
en otro capítulo.
Merecen también especial mención la prevención primaria y secundaria de la muerte súbita.
Si decidimos que no estamos ante una persona de alto
riesgo cardiovascular, debemos establecer su riesgo con más
precisión y puede resultar útil usar las tablas de cálculo del
riesgo.(4) En el caso de no disponer de tablas, igual es posible
aproximarse a calcular el riesgo y puede hacerse en forma válida, atendiendo a si es fumador o no, cuál es su presión arterial, cuál es su edad y cuáles son sus cifras de LDL y HDL.
Insistimos en que la presencia, aún aislada, de diabetes,
lo lleva al estado de riesgo alto. Recordemos que las tablas se
usan para personas supuestamente «sanas».
Establecer el riesgo es muy útil para ayudar a la comprensión del problema, decidir la conducta más adecuada y luego
comparar, porque el riesgo no es fijo sino dinámico, y cuando
desciende al aparecer el factor protector, constituye un fuerte estímulo para seguir adelante.
Las cifras objetivo de PA, lípidos, glucemia, etc., serán motivo de análisis en otro capítulo.
No debemos olvidar los «factores psicosociales» que no
vienen incluidos en las tablas y que debemos reconocer como importante factor de riesgo, quizás en algunos casos hasta de alto riesgo.
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 8–11.
Cinco pasos para evaluar
un ensayo clínico
Dr. Edgardo Sandoya
Médico cardiólogo
Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad de Montevideo
Cinco pasos para evaluar un ensayo clínico | Dr. Edgardo Sandoya
La simpática visitadora llega a la consulta y sonriente le dice, «Hola doctor,
para usted, que siempre está tan bien informado, le traigo este trabajo que muestra que nuestro medicamento es mucho
más efectivo que todos los que se conocen».
Usted duda y le plantea ¿será realmente bueno este trabajo?, a lo que
ella le responde, «Si doctor, fíjese que se
hizo en 2.400 pacientes de todo el mundo
y en el mismo se comparó con estos otros
tres de amplio uso», y luego le sigue diciendo «como puede apreciar en este
gráfico el descenso de la presión es mayor
con nuestro producto».
Cuando la visitadora salió, dejando
tras de sí una estela de agradable perfume, usted se quedó pensando ¿cómo
saber si realmente es un buen trabajo?,
pero esa duda se borró totalmente de
su mente cuando hizo pasar al próximo
paciente que tenía para atender.
Durante la formación médica tradicionalmente no se nos capacita acerca de
cómo evaluar la calidad de la información médica. Por lo tanto, cuando nos
vemos enfrentados a los resultados de
algún estudio clínico, no manejamos
las herramientas que nos permiten saber si lo que se nos presenta proviene
de un trabajo que es válido y aplicable
al cuidado de nuestros pacientes o si,
por el contrario es algo que no debemos considerar.
¿Cómo saber cuándo un trabajo de
terapéutica es adecuado? Le proponemos cinco pasos con los cuales saber si
se trata de un trabajo que merece ser
tenido en cuenta.
1. ¿Es un ensayo clínico
randomizado?
Cuando se analiza un tratamiento, la
única forma válida de hacerlo es mediante un ensayo clínico randomizado
(o investigación clínica aleatorizada),
en el que los pacientes son asignados
al azar a uno u otro tratamiento. La
asignación al azar hace que la única diferencia entre uno y otro grupo sea el
tratamiento en estudio, algo que no
puede conseguirse con ningún otro tipo de investigación clínica. En la tabla 1
se reproducen características de los pacientes al ingreso en el estudio ALLHAT,
el que comparó tres antihipertensivos
(clortalidona, amlodipina y lisinopril)
en más de 33.000 individuos hipertensos.1 Como puede apreciarse, los
tres grupos de pacientes tienen similar
edad, distribución por sexo, educación,
presión arterial, tabaquismo, diabetes
e índice de masa corporal, lo que hace
que la única diferencia entre ellos sea
el tratamiento recibido. Esto asegura
que las diferencias observadas en el re-
sultado sean debidas al tratamiento recibido y no dependan de diferencias
entre los grupos de pacientes.
No mucho tiempo atrás también
se empleaba otro tipo de estudios para
evaluar tratamientos antes de ser introducidos en la práctica, pero desde mediados de los 80 se ha generalizado la
realización de los ensayos clínicos randomizados, y los principales organismos reguladores del mundo (FDA en
los EUA, EMEA en Europa, etc.) exigen
estudios de este tipo para aprobar nuevas terapéuticas. Esto aplica tanto al
evaluar un nuevo medicamento (o una
nueva técnica o un nuevo dispositivo
terapéutico) al que se compara contra placebo, como cuando se evalúa al
nuevo tratamiento comparándolo con
otro efectivo para la misma situación,
por ejemplo un nuevo antihipertensivo
versus hidroclorotiazida en hipertensión arterial.
Por tanto el punto de partida del
análisis es saber si el trabajo es un ensayo clínico randomizado. ¿Cómo saberlo? Debemos verificar si en alguna
Tabla 1.
Características de los pacientes al inicio del estudio ALLHAT
Grupos de tratamiento
Número de pacientes
Clortalidona
Amlodipina
Lisinopril
15.255
9.048
9.054
Edad (años)
66,9
66,9
66,9
Mujeres (%)
47,0
47,3
46,2
Educación (años)
11,0
11,0
11,0
Presión sistólica (mm Hg)
146
146
146
Presión diastólica (mm Hg)
84
84
84
Tabaquismo (%)
21,9
21,9
21,9
Diabetes (%)
36,2
36,7
35,5
Índice de masa corporal
(k/m2)
29,7
29,8
29,8
8
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 8–11.
parte del mismo dice que los pacientes se distribuyeron al
azar entre los diferentes tratamientos. Si no es así, no se trata
de un ensayo clínico randomizado y no debe tomar en cuenta
la información que se nos presente.
Si por el contrario es un ensayo clínico randomizado, pase
a analizar el siguiente punto.
2. ¿Su objetivo es adecuado?
Figura 1.
Inhibición de la enzima HMG-CoA reductasa con diferentes estatinas
ma extensiva. Si se hubiesen realizado estudios destinados
a evaluar su efecto sobre eventos mayores, probablemente
nunca hubiera llegado a autorizarse su venta.
El aprendizaje derivado de estas malas experiencias nos
indica que antes de comenzar a emplear un fármaco debemos esperar a que existan resultados de estudios que
evalúen su impacto sobre objetivos finales y no cuando solamente hay estudios acerca de variables intermedias como la
presión arterial, el nivel de lípidos o las arritmias.
Si los resultados que se nos presentan no refieren a un
objetivo adecuado no tengamos en cuenta el estudio. Si, por
el contrario, se trata de un objetivo adecuado pasemos a analizar el siguiente punto.
3. ¿Los resultados que se presentan se
refieren al objetivo planteado?
Esto que parece tan elemental no siempre sucede en la práctica. No es infrecuente que el objetivo del trabajo haya sido
uno y que cuando se reportan los resultados se lo hace en relación a algo que no era este objetivo. Veamos un ejemplo al
respecto.
El estudio ASCOT–BPLA fue un ensayo clínico randomizado realizado en hipertensos de 40 a 79 años con 3 o más factores de riesgo cardiovascular asociados. El mismo evaluó si
un tratamiento basado en amlodipina y perindopril era superior a uno basado en atenolol y bendroflumetazida en relación al objetivo de IAM no fatal y muerte por cardiopatía
isquémica.6 No hubo diferencia estadísticamente significativa en el objetivo principal, pues si bien el tratamiento basado
en amlodipina tuvo 10% de reducción de riesgo relativo de la
variable principal, esa diferencia no fue estadísticamente significativa: odds ratio 0,90 IC 95% 0,79 a 1,02 (figura 2).
Sin embargo en las conclusiones de la publicación se dice
«el régimen basado en amlodipina previno más eventos cardiovasculares e indujo menos diabetes que el basado en atenolol».
Si lo que estamos analizando es una literatura médica
normalmente no vamos a poder comprobar este punto, por
Cinco pasos para evaluar un ensayo clínico | Dr. Edgardo Sandoya
Una vez establecido que se trata de un ensayo clínico randomizado, lo siguiente a evaluar es cuál fue su objetivo. En el
caso que introduce este artículo, se nos presenta un estudio
que comparó un antihipertensivo con otros tres en relación
a su efecto sobre la presión arterial. Nuestra primera reacción
puede ser, sí, se trata de un objetivo adecuado pues estos fármacos los empleamos para bajar la presión arterial de los hipertensos. Sin embargo, antes de determinar que un fármaco
antihipertensivo es bueno para ser empleado en el cuidado
de nuestros pacientes debemos estar seguros que el mismo
no tiene efectos perjudiciales sobre su salud.
¿Por qué esto? Durante mucho tiempo empleamos el razonamiento fisiopatológico para la toma de decisiones terapéuticas en medicina, pero eso hoy no sigue siendo válido.
Las arritmias ventriculares post infarto agudo de miocardio (IAM) aumentan el riesgo de eventos, por lo que durante
muchos años indicábamos antiarrítmicos en esa situación, En
1989 el estudio CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial),
un ensayo clínico randomizado en el que se comparó a los antiarrítmicos flecainida, encainida o morizicina con placebo,
se comprobó que los pacientes que recibieron estos fármacos tuvieron menos arritmias en el Holter, pero presentaron
mayor mortalidad que quienes recibieron placebo.2,3 Es muy
inocente creer que cuando se administra un fármaco este solamente va a ir al lugar que deseamos y a incidir sobre lo que
nos interesa. En realidad una vez que se introduce un fármaco en el organismo, el mismo va a actuar en toda la economía,
pudiendo determinar efectos que no fueron previstos. Por
ello es imprescindible que un ensayo clínico randomizado
evalúe el impacto del nuevo tratamiento sobre la mortalidad,
el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca u otros objetivos finales y no valore solamente objetivos intermedios. Lo
sucedido con los antiarrítmicos no es el único caso en que un
fármaco que se espera que produzca un efecto beneficioso
produce un daño: lo mismo sucedió con la milrinona por vía
oral en la insuficiencia cardíaca, que aumentó la mortalidad
con respecto al placebo4 y la doxazocina en la hipertensión
que provocó más desarrollo de insuficiencia cardíaca comparado con la clortalidona.5
Otro ejemplo de uso de objetivos intermedios para investigar un fármaco es el de la cerivastatina. La misma se promocionaba en base a estudios que mostraban que tenía mayor
capacidad para inhibir a la HMG-CoA reductasa (la enzima involucrada en la síntesis de colesterol) que atorvastatina, simvastatina, pravastatina y lovastatina (figura 1).
Seguramente algunos colegas recordarán que dicho fármaco fue retirado del mercado de forma abrupta cuando se
comprobó que acarreaba severos efectos secundarios, lo que
se evidenció una vez que el mismo se comenzó a usar en for-
9
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 8–11.
Figura 2.
Eventos principales en el estudio ASCOT–BPLA
(HR: hazard ratio, IC 95%; intervalo de confianza de 95%)
lo que puede ser necesario leer el trabajo original antes de
comenzar a utilizar el nuevo tratamiento.
Si los resultados que se reportan son los que se plantearon cuando se diseñó el estudio, es necesario pasar a ver cómo se expresan los resultados.
4. ¿Cómo se expresan los resultados?
Cinco pasos para evaluar un ensayo clínico | Dr. Edgardo Sandoya
No existe uniformidad en la forma en que se expresan los resultados de los estudios, por lo que debemos Interpretar cuidadosamente lo que estamos viendo. Esto es importante,
porque dependiendo de cómo se presente el resultado, se
puede inducir a pensar que un tratamiento es más o menos
efectivo. Por ejemplo si se dice que un tratamiento reduce la
mortalidad en 33%, parece más efectivo que si nos dijesen
que la reduce en un 1%, aunque en ambos casos puede tratarse del mismo resultado, solo que expresado de diferente forma.
Tabla 2.
Diferentes formas de expresar los resultados de un estudio
Grupo
Pacientes en cada grupo (N)
Control
Tratado
1000
1000
Eventos en cada grupo (E)
30
20
RA* (E/N)
3%
2%
RR (riesgo en grupo tratado / riesgo
en grupo control)
0,66
RRA (riesgo en grupo control – riesgo
en grupo tratado)
1%
RRR (RRA/riesgo en grupo control)
33%
NNT (100 / RRA)
100
Beneficio por 1.000 tratados
10
*RA: riesgo absoluto, RR: riesgo relativo, RRA: reducción del riesgo absoluto, RRR: reducción del riesgo relativo, NNT: número necesario a
tratar
10
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Supongamos que una enfermedad tiene una mortalidad
del 3%, y que con un nuevo tratamiento la misma se reduce a
2%, si se expresa el resultado como reducción de riesgo relativo (RRR) el beneficio será de 33%, mientras que si se lo hace como reducción de riesgo absoluto (RRA) el mismo será
de 1%. En la tabla 2 puede apreciarse cómo se realiza el cálculo de diversas formas de expresar un resultado en el ejemplo planteado.
La incidencia de eventos (en este caso muerte), fue de 30
casos en los 1000 pacientes tratados con placebo y de 20 casos entre los 1000 que recibieron el tratamiento activo, por lo
que el riesgo de eventos fue 3% y 2% en cada grupo respectivamente. El riesgo relativo expresa cuál es el riesgo de morir
recibiendo un tratamiento en relación al riesgo de morir recibiendo el tratamiento control (sea este activo o placebo), por
lo que su resultado surge del cociente entre ambos riesgos.
El riesgo relativo también puede encontrarse expresado como hazard ratio y como odds ratio, y si bien esos no son exactamente iguales al riesgo relativo, en la práctica pueden ser
considerados como equivalentes.
La reducción del riesgo absoluto (RRA) corresponde a la
ganancia observada en términos absolutos, por lo que resulta
de restar el riesgo del grupo control menos el riesgo del grupo tratado.
La reducción del riesgo relativo (RRR), en cambio, expresa
cuánto representa la ganancia en términos absolutos en relación al riesgo del grupo control, por lo que se calcula como el
cociente de la reducción del riesgo absoluto sobre el riesgo
del grupo control.
Las dos últimas formas de presentar el resultado tienen la
ventaja de que se expresan en personas lo que los hace más
tangibles. El número necesario a tratar (NNT) es el número de
personas que es necesario tratar durante un período similar
al del estudio para prevenir un evento y se calcula dividiendo 100 sobre la reducción del riesgo absoluto. El beneficio
por mil pacientes tratados expresa cuántos eventos como los
evaluados en el estudio se evitan al tratar mil pacientes de características similares a los del estudio.
Habitualmente los resultados se presentan como reducción del riesgo relativo, lo que induce a pensar en que el tratamiento es más beneficioso. Por eso, en el momento de
considerar un resultado es necesario ver en qué forma se expresa el mismo.7
Una de las formas de mostrar un resultado como muy
efectivo aunque en realidad no lo sea tanto es mediante gráficos diseñados de forma engañosa. ¿Cómo se hace esto?
Supongamos que existe un tratamiento que brinda una sobrevivida libre de eventos de 98,3%, mientras que con placebo la misma es 97,2% (figura 3).
Si los resultados se muestran como se aprecia en la gráfica de la izquierda (en una escala de 97 a 100%), parece que el
tratamiento es muy efectivo, mientras que si se lo hace como
en la gráfica de la derecha, en que la escala comienza en 0, la
diferencia de los resultados parece irrelevante. Por eso es que
debemos observar cuidadosamente el eje de las ordenadas
para ver cuál es su escala cuando miramos un gráfico de resultados, para no ser confundidos.
Una vez que ha analizado cabalmente cuál es el resultado
del estudio, debe verificar si el mismo es significativo.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 8–11.
Figura 3.
Sobrevida libre de eventos representada en diferentes escalas
clínicamente significativa?
En primer lugar debemos ver si el resultado es estadísticamente significativo, lo que nos indica que los resultados
observados no son consecuencia del azar. La significación estadística puede ser expresada de dos formas: mediante el valor de p o mediante el intervalo de confianza de 95% (IC 95%).
Cuando el valor de p es menor de 0,05 la diferencia es estadísticamente significativa y lo mismo sucede cuando ambos límites del intervalo de confianza caen por debajo de 1. Por el
contrario, si el valor de p es igual o mayor de 0,05 el resultado
no es estadísticamente significativo. Del mismo modo si uno
de los límites del IC 95% cae por encima y otro por debajo del
1, los resultados no son estadísticamente significativos (como
vimos antes en ejemplo del estudio ASCOT–BPLA). Si ambos
límites del IC 95% caen por encima del 1, el nuevo tratamiento es perjudicial con relación al que se lo comparaba.
Una vez que comprobamos que la diferencia es estadísticamente significativa, es necesario apreciar si la misma es
clínicamente significativa. Puede ocurrir que los resultados
sean estadísticamente significativos, pero que la diferencia
del nuevo tratamiento con el ya existente sea nimia desde el
punto de vista clínico, por ejemplo que el nuevo fármaco reduzca en 1% la incidencia de tos.
Si los resultados con estadísticamente significativos y clínicamente significativos entonces estamos ante una opción
terapéutica válida para ser aplicada en el cuidado de los pacientes.
Después de ello debemos analizar cuidadosamente cuál es
el resultado y si el mismo es estadísticamente significativo. Si
cumple con todos estos requisitos y el resultado observado
es clínicamente relevante, se trata de una terapéutica efectiva para emplear en el cuidado de los pacientes.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Conclusión
Cuando vamos a tomar una decisión acerca de una terapéutica a partir de un estudio clínico, primero debemos ver si el estudio que se nos presenta es un ensayo clínico randomizado;
si así fuere, debemos considerar si su objetivo es adecuado
y verificar si los resultados se refieren al objetivo planteado.
7.
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Cinco pasos para evaluar un ensayo clínico | Dr. Edgardo Sandoya
5. ¿Existe diferencia estadística y
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 12–14.
Inactividad física:
hora de tomar conciencia
Dra. Beatriz Murguía, Dr. Juan Castillos, Lic. Nut. Mara Haladjián
Inactividad física: hora de tomar conciencia | Dra. Beatriz Murguía, Dr. Juan Castillos, Lic. Nut. Mara Haladjián
Servicio Salud Vital
Médica Uruguaya
La sociedad progresivamente disminuye su actividad física: en un siglo
(1900-2000) se ha visto una disminución del gasto calórico de un 30%. Por
otro lado, hay estudios que indican que
existen poblaciones que hoy están ingiriendo menos cantidad de alimentos que hace tres décadas, a pesar de
esto último los índices de sobrepeso y
obesidad siguen aumentando, así como las enfermedades crónicas modernas en general.
Se puede concluir entonces que las
personas se están moviendo menos y
que dicho gasto no iguala ni supera a la
ingesta diaria.
Hipócrates escribió: «…todas las
partes del cuerpo que se hicieron para el
movimiento, en caso de ejercitarse moderadamente y en la actividad a la que
está habituado, se transforman en saludables, pero cuando no son utilizados, y
cuando se quedan sin ejercicio, se convierten en enfermedad... »
¿Cómo llegamos a esta
situación?
Analicemos algunas conductas que vemos con gran frecuencia en nuestra sociedad.
Las mujeres embarazadas muchas
veces son tratadas como enfermas, se
evita que caminen, no hacen colas, no
cargan pesos leves, igual que los viejos.
Los padres con una actitud proteccionista sobre sus hijos, inhiben el desarrollo de sus habilidades básicas, los
niños son naturalmente activos y actualmente son cada vez más transportados, realizan más actividades que no
requieren gran movimiento. Los niños
pasan muchas horas frente a la televisión y la computadora.
Por otro lado, las grandes ciudades
tienen pocos espacios seguros donde caminar y correr. Muchos colegios
priorizando el lucro que significa el negocio de educar, aumentan la jornada
escolar en base a actividades técnico
intelectuales, sacrificando la actividad
física.
El colegio les vende y muchos padres les mandan unas bombas calóricas con altos contenidos en hidratos
de carbono simples, grasas saturadas
y grasas trans. Los supermercados tienen todos los colores y gustos de estas
bombas a nivel del piso a fin de que no
se escape ninguna de la vista de un niño. El trabajo intelectual y recreacional
es identificar al producto que han visto
en la televisión y de ahí el trabajo físico
del llanto para que se le compre.
Los adultos para su recreación se
reúnen con amigos e hijos invitando
a comer «cosas ricas», por lo general
con alto contenido calórico y exceso de
grasas y colesterol.
Los adultos tienen largas jornadas
laborales, sufren con transportes inadecuados, aglomeraciones en todos
los servicios y cuando llegan a su hogar
sólo quieren descansar y comer, utilizando con frecuencia comidas rápidas.
Piensan que cuidan su salud no olvidando la hora en que deben ingerir la
píldora para la digestión, la relajación,
para la circulación, la hipertensión, el
colesterol y para dormir.
La situación socioeconómica de
muchos es incompatible con otra actividad que no sea la de trabajar, comer y
dormir. Los clubes son caros, por lo que
se hace difícil hacer deporte.
Como podemos ver el panorama
es difícil. Se come fácil y abundantemente, en pequeños paquetes de muchas calorías y padecemos de nuestra
inactividad física, todo esto estimulado por el marketing y la tecnología, en
12
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una sociedad donde es sinónimo de
estatus ser transportado y servido lo
más posible.
Por estas razones estamos con exceso de peso, con una serie de factores de riesgo, sedentarios, con mala
capacidad física, nos cuesta arrastrar
nuestro propio peso, producto de la
pérdida de musculatura y de la capacidad del sistema cardiovascular de irrigar dicha musculatura y así ese círculo
vicioso, agregado al envejecimiento,
hace que nuestra calidad de vida y
nuestra edad biológica nada tenga que
ver con la cronológica.
No cabe duda que estas alteraciones en la salud están comandadas por
una serie de elementos comunicacionales y educativos irresponsables.
El ejercicio y la alimentación están
considerados, en nuestra sociedad, como un asunto cosmético con fines estéticos y es explotado por los medios,
industrias y empresas. La educación de
la población permite un grado de vulnerabilidad propicio para creer y adecuarse a cualquier cosa con tal de verse
bien, y la sociedad lo acepta.
La medicina tradicional, que aún
hoy se aplica, a la menor molestia indica yeso o reposo, indica prohibición
de levantar algún peso y por nada subir la frecuencia cardíaca. Si existe dolor se inmoviliza y se medicamenta y
como máximo se recomienda caminar, como si esto fuera algo nuevo para la especie.
Los deportistas son considerados
población especial, se piensa que nada
tienen que ver con la normalidad y las
variables fisiológicas de los deportistas
muchas veces son sinónimo de exhaustivos exámenes e incluso de hospitalización.
Sobre salud nadie educa, sólo
cuando alguien se enferma recibe una
lección por parte del equipo de salud, pero en el colegio enseñar a alimentarse correctamente o a mantener su corazón,
arterias, músculos o huesos en forma está fuera del programa. La sociedad lo prepara técnica e intelectualmente aunque no pueda subir una escalera o se sofoque al medio día
por su estado de salud.
El educador físico en los colegios debe, en 90 minutos semanales, controlar 40 a 60 niños. El está formado para recrear
y competir y debe preocuparse de los genéticamente dotados para que el colegio obtenga algún título de campeón en
algo, convirtiéndose así el profesor en un eficiente agente de
marketing.
El educador físico sería un valioso promotor de salud si
fuera formado para ello.
Beneficios de la actividad física
«Genetic is not democratic» expresó un destacado fisiólogo
sueco, país con la mejor condición física poblacional. Cada niño por el solo hecho de crecer está sometido a un estímulo
ideal de maduración y desarrollo lo que permite la expresión
de su patrón genético por sí solo. Pero esto se da de este modo hasta los 6 años, de aquí en más dicha expresión requiere
de estimulación externa y sistemática mediante adecuada alimentación y adecuado ejercicio.
De lo contrario, su genética empieza a perder potencialidad y su expresión estará limitada a sólo un porcentaje de su
máximo. La coordinación psicomotora requiere de estimula-
ción o su sistema nervioso simplemente se desarrollará en aspectos de equilibrio y marcha.
Su musculatura requiere de sobrecarga, sino su conformación, diferenciación y poder de reclutamiento ante un esfuerzo estará limitado.
Su capacidad física estará deteriorada debido a que su
músculo cardíaco podrá solamente abastecer estados de reposo, sin fortificarse o aumentar su función y así estará limitado el transporte de oxígeno por intermedio de arterias y
capilares que se abrirán de acuerdo a los niveles de exigencia
requeridos y también estará limitado el consumo de oxígeno
por parte de los músculos, ya que su maquinaria bioquímica,
incluyendo enzimas y mitocondrias, estarán adaptadas a niveles de requerimiento muy bajo de producción de energía.
Los bajos niveles de actividad física y la fácil incorporación o ingesta de calorías, provocan un disbalance energético
positivo en que la ingesta supera el gasto y por lo tanto crecen los depósitos de grasa. Esto conduce a un deterioro de la
composición corporal, es decir, los porcentajes de tejido muscular, óseo y adiposo pierden la armonía o proporción entre
sí, que se requieren para una buena función y desde esta situación se da inicio a que diversos factores de riesgo se manifiesten de manera rápida, temprana y significativa.
Este cuadro da la bienvenida a un nuevo diagnóstico aparecido en nuestra sociedad joven denominado sarcopenia,
que es la pérdida de sarcómeros y que conduce hasta la osteopenia, es decir a la pérdida de hueso, aspecto al que nos
referiremos en extenso en otro artículo.
En resumen, la pérdida de tejido muscular disminuye
Inactividad física: hora de tomar conciencia | Dra. Beatriz Murguía, Dr. Juan Castillos, Lic. Nut. Mara Haladjián
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 12–14.
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Inactividad física: hora de tomar conciencia | Dra. Beatriz Murguía, Dr. Juan Castillos, Lic. Nut. Mara Haladjián
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 12–14.
la posibilidad de producir mayores montos de consumo de
energía, ya sea por unidad de tiempo o en el tiempo. Esto implica una menor posibilidad de consumir sustratos energéticos derivados de hidratos de carbono y de grasas, una menor
posibilidad de estimulación de los sistemas cardiorrespiratorio, de secreción hormonal y de ajustes eficientes de los mecanismos de termorregulación. La pérdida de tejido muscular
es sinónimo de una pérdida de la capacidad física y de trabajo
y esta a su vez disminuye la posibilidad de aumentar la capacidad funcional de órganos y sistemas por falta de una adecuada estimulación fisiológica.
Está claro que los sujetos racionalmente y regularmente entrenados, descartando a los deportistas de elite, sufren
menos alteraciones en su salud, visitan menos al médico, sufren menos de ansiedad y depresión, consumen menos fármacos y viven más años que los que no hacen ejercicio, pero
puede que no lo pasen tan bien, según el concepto vulgar de
«pasarlo bien».
Todo depende de lo que consideremos calidad de vida.
Tendremos en la población entrenada un mejor perfil bioquímico que en la no entrenada, denominado actualmente «metabolic fitness». Los tests de tolerancia a la glucosa
se acercan más a las curvas normales, así como los niveles de
triglicéridos y colesterol, el HDL o colesterol bueno es definitivamente superior al de los sedentarios, las cifras de presión arterial son inferiores, la frecuencia cardíaca de reposo
es significativamente inferior y los niveles de catecolaminas
circulantes también son inferiores. Tendremos además un
volumen sanguíneo mayor, la ventilación y el consumo de
oxígeno son más óptimos en individuos entrenados que en
sedentarios para una misma edad y sexo.
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A nivel celular, especialmente en el tejido muscular, el número de capilares por fibra muscular es mayor, la densidad y
volumen mitocondrial es también significativamente superior, así como la actividad enzimática glicolítica y oxidativa.
Lo mismo ocurre con la supervivencia de fibras musculares en
el tiempo del tipo IIa y IIb, y con la sensibilidad de receptores
hormonales. Concomitante a esto los procesos de síntesis de
proteínas también están estimulados y mejor balanceados y
la actividad catabólica del tejido muscular está debidamente
estimulada. Los depósitos energéticos están aumentados y el
nivel de hidratación también es mayor.
Todo esto permite que las funciones de órganos y sistemas puedan estar más solicitadas y por ende los mecanismos
de adaptación estén más desarrollados, permitiendo una mayor eficiencia y tolerancia ante el estrés fisiológico producido
por agentes externos. Del mismo modo, el sistema inmunológico también está en mejores condiciones de defender a
nuestro organismo de elementos patógenos, con la salvedad
de los extremadamente entrenados (deportistas) en quienes
este sistema está debilitado.
Conclusión
Hemos intentado mostrar en forma resumida la existencia de
un problema socio–cultural–sanitario que, como profesionales de la salud nos preocupa ya que es el camino a la aparición
de nuevas y crónicas enfermedades que además de debilitantes son degenerativas, las que podrían prevenirse tan solo
con reencontrar la armonía funcional de nuestro organismo y
de esa manera volver a estar adaptados al medio en que nos
toca vivir.
Insuficiencia cardíaca.
Evolucionando hacia la prevención
Dr. Horacio Vázquez
Médico cardiólogo
Director del Servicio de Cardiología, Asociación Española
Definición
Cuando decimos insuficiencia cardíaca (IC) todos creemos saber de que estamos hablando. Sin embargo no hay
una definición única y precisa de esta
condición lo que dificulta la interpretación de datos o la comparación de poblaciones.
La definición más reciente y que
tiende a adoptarse es la de la Sociedad Europea de Cardiología que define la IC como un síndrome que debe
integrar al menos dos componentes: 1)
síntomas en reposo o ejercicio y 2) evidencia objetiva de disfunción cardíaca
(sistólica y/o diastólica), de preferencia
por ecocardiografía, agregando en los
casos dudosos un tercer componente
que es la respuesta al tratamiento.(1) (2)
La IC es la vía final común de numerosos padecimientos cardíacos (enfermedad coronaria, valvulopatías,
miocardiopatías, malformaciones congénitas), algunos de ellos reversibles,
por lo que nunca debe ser un diagnóstico final. Siempre debe investigarse la
etiología, los factores de exacerbación
y otras enfermedades asociadas, elementos que resultan esenciales en el
manejo.
yores de 65 años. La edad media de
los pacientes con esta condición es
de 74 años. El aumento constante de
la expectativa de vida, en relación a
la mejoría en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y otras
condiciones crónicas, ocasionan un aumento paradójico y creciente en la prevalencia de IC.(3)
Los factores de riesgo más comunes para desarrollar insuficiencia cardíaca son la hipertensión arterial, la
diabetes y la enfermedad coronaria,
todos ellos muy frecuentes en nuestra población. En particular la HTA está presente en el 39% de los casos de
insuficiencia cardíaca en hombres y en
el 59% en mujeres, aunque en la mayoría no constituye el único factor etiológico.
La prevalencia de insuficiencia cardíaca aumenta con la edad, con un incremento muy significativo luego de
los 55 años en hombres y luego de los
75 en mujeres (Figura 1). (American
Heart Association 2005).
En menores de 75 años el escenario
más común es la enfermedad coronaria con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, como consecuencia de
infarto de miocardio previo, actuando la hipertensión arterial como factor
coadyuvante principal.
Sin embargo actualmente sabemos que más del 40% de una población con insuficiencia cardíaca tiene
fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. En la población más
anciana y sobre todo en mujeres, la IC
con frecuencia obedece a disfunción
Epidemiología
Cerca del 2% de la población adulta padece IC en el mundo occidental, aunque el grupo de mayor edad es
el predominantemente afectado con
una incidencia de 6 a 10% en los ma-
Insuficiencia cardíaca. Evolucionando hacia la prevención | Dr. Horacio Vázquez
«La verdadera esencia de la práctica médica cardiovascular es la detección temprana de la insuficiencia cardíaca.»
Sir Thomas Lewis, 1881–1945.
Figura 1.
Prevalencia de insuficiencia cardíaca por sexo y edad
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 15–17.
Tabla 1.
Estadios de la insuficiencia cardíaca
Estadio
Definición
Ejemplos
Clase funcional
A
Alto riesgo de IC, sin
enfermedad cardíaca estructural
Hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, obesidad.
Quimioterapia con cardiotóxicos.
Historia familiar de miocardiopatía dilatada
No aplica
B
Enfermedad cardíaca
estructural sin IC
Infarto de miocardio previo, disfunción sistólica
asintomática del VI o enfermedad valvular
I
C
Enfermedad cardíaca
estructural con IC
Enfermedad cardíaca estructural conocida, disnea, fatiga,
intolerancia al ejercicio, signos congestivos
II–III
D
IC refractaria que
requiere asistencia especializada
Síntomas en reposo o mínima actividad pese a
tratamiento médico óptimo
III–IV
diastólica predominante, secundaria a hipertensión sistólica con hipertrofia cardíaca, acompañada de pérdida celular
y fibrosis.
Insuficiencia cardíaca. Evolucionando hacia la prevención | Dr. Horacio Vázquez
Morbimortalidad
La IC afecta profundamente la calidad de vida de los pacientes. Existe una disminución significativa en todas las medidas
de rendimiento físico y mental, cuando se comparan con una
población similar. Este compromiso aumenta con la clase funcional, pues mientras quienes tienen disfunción ventricular
izquierda asintomática muestran escores de desempeño similares a la población normal, los pacientes en clase funcional avanzada tienen una calidad de vida peor que quienes
padecen cualquier otra enfermedad crónica.4
El pronóstico de la insuficiencia cardíaca es pobre si la
causa de la misma no puede ser corregida. La mitad de los pacientes mueren en los siguientes cuatro años de formulado el
diagnóstico. Los pacientes con IC avanzada (clase III–IV) tienen una mortalidad superior a 50% en un año. Globalmente
el pronóstico de la IC es peor que el de los tumores malignos
más comunes, salvo el cáncer de pulmón.
Pese a lo sombrío de este panorama la mortalidad ha tenido una mejoría significativa en los últimos años, pues entre
1990 y 1999 disminuyó un 12% respecto a la década anterior,
tanto en hombres como en mujeres. Esto es atribuible, al menos en parte, a la mejoría del tratamiento médico, con la utilización creciente de los inhibidores de la enzima conversora,
los ß-bloqueantes y otras medidas.5–6
Impacto en el sistema de salud
Los objetivos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca siguen siendo la disminución de la mortalidad y la mejoría de la
calidad de vida. Sin embargo, esta verdadera pandemia global debe hacernos replantear nuestro abordaje del problema.
El desafío sobre el sistema de salud es creciente y, con el aumento de la expectativa de vida y de la edad promedio de la
población, será un problema formidable en el futuro.
La IC ocupa hoy cerca de 2% del gasto global en salud en
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© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
los países industrializados y es la causa médica mas frecuente de hospitalización en mayores de 65 años. El 70% del gasto
generado por esta enfermedad se debe a los ingresos hospitalarios. Los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada o
refractaria son sólo el 10% del total pero consumen una parte sustancial de estos recursos por su alta tasa de re–ingreso
hospitalario y por la utilización de tecnología moderna y costosa. La mayor parte de ese gasto se genera en los seis meses
a un año que preceden a la muerte.
Este panorama está mostrando que no es posible un esquema de manejo de la insuficiencia cardíaca de base exclusivamente hospitalaria y, quizás el tercer objetivo del
tratamiento será mantener a los pacientes fuera del hospital,
con un óptimo manejo ambulatorio. Para ello es necesaria la
participación de todo el equipo de salud, comenzando por el
médico de atención primaria.
Una nueva clasificación
La nueva clasificación de la IC, propuesta en las guías 2005 de
la AHA y el ACC, ayuda a poner el problema en perspectiva
como forma de anticiparse al desarrollo o iniciar el tratamiento en las fases más tempranas (Tabla 1).7 Esto ha sido reforzado por un reporte 2008 de la AHA sobre prevención de la IC.8
El estadio A está compuesto por los pacientes con factores de riesgo para desarrollar IC, pero que aún no manifiestan
una cardiopatía estructural. La detección, el control y el tratamiento de estos pacientes es lo que tendrá mayor impacto
en el desarrollo futuro de insuficiencia cardíaca. Por ejemplo,
se estima que el control óptimo de la HTA en una población
puede disminuir la incidencia de insuficiencia cardíaca hasta en un 50%.
El número de personas en riesgo de desarrollar IC es
enorme y su composición muy heterogénea. El médico debe
discriminar cuales pacientes tienen un riesgo mas alto para
aplicar tests de screening periódicos. No hay ninguna duda de
que quienes tienen antecedentes familiares de miocardiopatía o los que han recibido medicación cardiotóxica tienen un
riesgo muy elevado y deben ser seguidos muy de cerca.
El estadio B agrupa a quienes tienen cardiopatía estructural pero aún no han desarrollado síntomas, clase I de la
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 15–17.
En conclusión
La IC es la vía final común de un conjunto de factores de riesgo y enfermedades cardíacas crónicas. Su prevalencia es creciente y se constituye en un importante problema de salud
pública. Muchas de las enfermedades cardíacas pueden ser
prevenidas y tratadas con intervenciones enérgicas que comprenden modificaciones del estilo de vida y medicación apropiada, que pueden disminuir la incidencia de IC.
Es necesario un esfuerzo integrador en el manejo de esta
condición que permita incrementar los esfuerzos de prevención, mejorar la detección de los pacientes en fase temprana
para implementar tratamiento y desarrollar recursos para el
manejo ambulatorio de los pacientes con IC sintomática y en
fase avanzada.
La nueva clasificación de IC propuesta en 2005 y el reciente reporte de la American Heart Association sobre prevención
de la IC son aportes muy relevantes para un nuevo enfoque
de este padecimiento.
Bibliografía
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Insuficiencia cardíaca. Evolucionando hacia la prevención | Dr. Horacio Vázquez
NHYA. En el grupo de pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática existe una extensa evidencia de que el
tratamiento temprano con antagonistas del sistema reninaangiotensina y betabloqueantes tiene alto beneficio.
Ya en 1992 los estudios SAVE y SOLVD mostraron que el
tratamiento con captopril o enalapril disminuía significativamente la mortalidad o la progresión a la insuficiencia cardíaca, en pacientes con disfunción ventricular izquierda
asintomática.10,11 Posteriormente los antagonistas de angiotensina II, particularmente losartán, valsartán y candesartán,
han mostrado beneficio comparable.
Desde la década de 1970 sabemos que los ß-bloqueantes
son favorables luego de un infarto. En el estudio CAPRICORN
el carvedilol demostró significativo beneficio luego de un infarto, con FEVI menor de 40%, con o sin síntomas de IC.11
Por otra parte el óptimo control de la HTA es esencial en
quienes han sufrido un infarto, con el potencial de disminuir
la aparición de IC hasta en un 80% .12
En el estadio C están comprendidos quienes tienen insuficiencia cardíaca sintomática en clases funcionales II y III. Esta
población es la que ha obtenido el mayor beneficio del moderno tratamiento medicamentoso y dispositivos desarrollados en los últimos 20 años. Estos pacientes necesitan una
evaluación completa por un cardiólogo experimentado vinculado a un centro terciario, que debe completar los estudios,
titular el tratamiento óptimo y controlarlo periódicamente,
en colaboración con el médico de cabecera.
El estadio D lo forman un grupo reducido de pacientes
con IC avanzada, que están muy limitados por la enfermedad
(clase funcional III–IV), con ingresos hospitalarios recurrentes
y respuesta pobre a la medicación. Este grupo se maneja mejor en un servicio especializado en insuficiencia cardíaca, con
un seguimiento intensivo que integre los mejores recursos
para el manejo ambulatorio y, en caso necesario, pueda facilitar dispositivos de tratamiento no farmacológico (resincronización, cardiodesfibrilador implantable, implante de células
madre, apoyo circulatorio, trasplante cardíaco).
17
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 18–20.
Auto–medida domicialiaria
de la presión arterial
Dr. Carlos Schettini
Auto–medida domiciliaria de la presión arterial | Dr. Carlos Schettini
Médico Cardiólogo
Servicio de Cardiología, Asociación Española
La variabilidad de la presión arterial
(PA) frente a factores intrínsecos y/o
extrínsecos, ha permitido establecer
que las tomas clínicas de la PA no
sean representativas de las cifras que
realmente tiene un individuo. Esto ha
determinado que en los últimos años
hayan adquirido importancia los métodos de monitoreo de la PA, los cuales
han constituido un aporte importante
en el diagnóstico, pronóstico y manejo terapéutico de la hipertensión arterial (HA).
Consideramos que estos métodos
adquirirán cada vez más utilización por
parte de los médicos lo que constituirá
un avance para el tratamiento de los hipertensos.
La necesidad del monitoreo
de PA surge a raíz de dos problemas
fundamentales(1):
• lagranvariabilidaddelaPA
• lasmedidasquehaceelmédico:
– son frecuentemente inseguras;
– no son representativas por el
«efecto saco blanco»;
– raramente incluyen tres o más
medidas.
Los métodos de monitoreo más
frecuentemente utilizados son la autotoma domiciliaria y el monitoreo ambulatorio de PA (MAPA).
Estos métodos tienen valor en el
diagnóstico, pronóstico y terapéutica
.(2–4) Ambos métodos comparten(5):
• lareproducibilidad,
• dan datos seguros sobre las cifras
de PA promedio,
• descartan la hipertensión aislada
de consultorio,
• evalúanlahipertensiónresistente,
• permiten una aproximación mas
precisa a la terapéutica.
La utilidad de la autotoma domiciliaria fue demostrada en 1940 por
Ayman y Goldshine.(1) Estos autores
mostraron que las lecturas clínicas son
30 a 40 mmHg más altas que las autotomas domiciliarias.
La autotoma domiciliaria es un método simple, de bajo costo para obtener un número importante de lecturas
que son representativas del efecto del
ambiente natural, en el cual los pacientes pasan la mayor parte del tiempo (1).
Este método tiene como ventajas adicionales que ayuda a mejorar el
cumplimiento del paciente, pudiendo
reducir los costos.(1) La repercusión sobre órganos blanco y el pronóstico de
la HA están más relacionados con las
autotomas domiciliarias que con las tomas clínicas.(19)
Equipos para la medida
domiciliaria de PA
Para que las medidas de PA sean útiles
se sugiere el uso de equipos adecuados, los que además deben ser manejados correctamente. Actualmente en
nuestro medio se dispone de tres tipos
de equipos para la medida de la PA domiciliaria.
1. Esfigmomanómetros de
mercurio
Si bien los equipos de mercurio siguen
siendo el estándar de oro con el que se
comparan los aparatos de otra naturaleza, su utilización para la toma clínica
viene disminuyendo en varios países.
Si bien pueden ser utilizados para el
auto monitoreo, su uso no es recomendable por la dificultad de su uso y lo difícil de hacer lecturas precisas.(1)
2. Equipos aneroides
Estos equipos han sido tradicionalmente recomendados en el pasado, sin embargo en una revisión en clínicas de
18
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
hospitales universitarios se encontró
que 80% de los mismos estaban fuera
de calibración.(7) Teniendo en cuenta
éste problema, no son recomendables
para la autotoma domiciliaria.
3. Equipos electrónicos
Los mismos pueden tomar la PA en la
arteria braquial, la muñeca o un dedo y
pueden ser usados en forma manual o
automática. Algunos tienen memoria e
imprimen los valores medidos.
Los equipos que se recomiendan
son los que toman la PA en la arteria
braquial, con la ventaja adicional de
que la medida en éste sector es la que
ha sido utilizada en todos los estudios
epidemiológicos.
Los que utilizan la muñeca pueden
emplearse en los obesos, ya que ésta
zona habitualmente permite utilizar en
ellos un manguito de tamaño habitual,
lo que no puede hacerse en la medida
en la arteria braquial.
Las medidas en el dedo no son
confiables y su uso debe ser desaconsejado.(1)
En todos los casos, los equipos
a emplear son los que han sido validados de acuerdo a los protocolos
de la American Association of Medical
Instrumentation(8) o de la British Hipertensión Society.(9) Habitualmente puede
consultarse en Internet para saber si un
modelo de equipo determinado ha sido validado o no por alguno de estos
protocolos.
Cuando se validan los equipos
electrónicos, se lo realiza comparando el valor hallado con el equipo a evaluar y la realizada simultáneamente por
un observador entrenado conectado
mediante un tubo en Y. Si el error en la
comparación es ≥5 mmHg en alguna
de las medidas, el equipo no es aceptado. Para que los equipos sean conside-
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 18–20.
Valores normales de la PA en la autotoma
domiciliaria
Para evaluar cuales son las cifras de PA normales en la autotoma se pueden considerar o bien el percentil 95 o la correlación con la presión clínica de 140/90 mmHg. Utilizando este
último método en nuestro medio demostramos que los valores normales en autotoma domiciliaria son 125/80 mmHg.(17)
La American Society of Hipertension recomienda utilizar como
cifra de normalidad 135/85 mmHg.(18)
Usos de la autotoma domiciliaria
• Para el diagnóstico de HA.
Para el diagnóstico de HA se deben realizar 3 tomas
en la mañana y 3 en el atardecer, 3 días de la semana
durante 2 semanas.(1)
La información de los valores da PA por parte del paciente generalmente es similar a las lecturas reales,
pero hay pacientes que informan la misma con una
discrepancia de entre 5 y 10 mmHg, con una mayor
tendencia a que los pacientes informen cifras menores que las reales.(10)
• Para evaluar el tratamiento antihipertensivo.
Para la evaluación terapéutica se deben realizar 3
tomas en la mañana y 3 en el atardecer durante 3
semanas.(20) Mediante este procedimiento se ha establecido la validez del uso de la autotoma para evaluar
el tratamiento de la HA.(20)
La autotoma domiciliaria también puede ser útil para
evaluar la relación valle/pico de las drogas. Las lecturas en la mañana antes de la medicación constituyen
el valle y las lecturas al atardecer el efecto pico (1)
Costo efectividad de la autotoma
domiciliaria
Los estudios demuestran una franca disminución de los costos en el manejo de los pacientes hipertensos, cuando se realizan autotomas. Uno de los motivos puede ser el aumento
del cumplimiento por parte de los pacientes.(21)
Ventajas y desventajas de la autotoma
domiciliaria
Ventajas:
•
•
•
•
Permiten un mayor número de tomas;
tienen valor en el diagnóstico, pronóstico y evaluación
terapéutica de la HA;
reducen los costos;
mejoran el cumplimiento.
Desventajas:
•
•
No evalúan la PA durante el sueño;
no evalúan la PA durante el trabajo por lo que no refleja la
PA durante el estrés laboral;
Auto–medida domiciliaria de la presión arterial | Dr. Carlos Schettini
rados válidos deben obtener por lo menos un grado B tanto
para la presión sistólica como para la diastólica.(1)
Para que las autotomas sean válidas, los pacientes deben
recibir una instrucción apropiada de la técnica. Como es sabido, la medida de PA va a estar influenciada por diversos factores, los que deben ser advertidos al paciente para conseguir
tomas de PA adecuada:
– temperatura: debe medirse en un ambiente de temperatura agradable;
– hora del día: debe registrarse la hora de la medida;
– día de la semana: las lecturas en el atardecer son más altas si el individuo ha trabajado en horas previas;(13)
– comidas: en personas añosas puede haber caídas pronunciadas de la PA después de comer;(14)
– el alcohol bebido en forma moderada tiende a aumentar
la PA en hipertensos pero no en normotensos;(15)
– la cafeína aumenta la PA dentro de los 15 minutos de su
ingesta y su efecto máximo es a la hora;(16)
– fumar aumenta la PA. El efecto se ve a los pocos minutos y
dura 15 minutos;(16)
– hablar (sobre todo en público) aumenta la PA tanto sistólica como la diastólica;(1)
– el estrés emocional produce marcada elevación de la PA;
– el ejercicio incrementa la PA, luego del mismo permanece por debajo del nivel pre–ejercicio por varias horas.(1)
19
© Carta Cardiovascular [Montevideo, impr.]. Junio, 2008.
Carta Cardiovascular. 2008; 2(1): 18–20.
•
•
los pacientes pueden aportar datos erróneos;
puede provocar obsesión.
El futuro de la autotoma domiciliaria
Es probable que el uso de automonitoreo de la PA empleando equipos electrónicos continúe creciendo en el futuro. Los
equipos con memoria o transmisiones electrónicas, o aquellos conectados a una computadora personal, ofrecerán una
nueva vía para el manejo de los hipertensos.(1)
Auto–medida domiciliaria de la presión arterial | Dr. Carlos Schettini
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Eventos | Vínculos
eventos de interés
14th World Congress on Heart Disease,
Annual Scientific Sessions 2008
Toronto, ONTARIO, (Canadá)
26 al 29 de julio de 2008
Organiza: International Academy of Cardiology
Fairmont Royal York
100 Front Street West, M5J 1E3
Toronto, ONTARIO, Canadá
LINKS
63º Congresso Brasileiro de Cardiologia
Curitiba, (Brasil)
6 al 10 de septiembre de 2008
Organiza: Sociedad Brasileira de Cardiología
Expotrade Convention Center
Rodovia Deputado João Leopoldo Jacomel, nº
10.454 - Vila Amélia. Curitiba, Brasil
Secretaría: Blumar Turismo – Blumar Brazil Nuts
Rio Turismo Ltda. Av. Borges de Medeiros, 633/
Salas 405-408. Leblon, Rio de Janeiro
Tlf: 55 (21) 2142-9315
Fax: 55 (21) 2142-9350
cardiologia2008@blumar.com.br
http://congresso.cardiol.br/63/
IV Congreso Uruguayo de
Hipertensión Arterial
Montevideo, Uruguay
2 y 3 de octubre de 2008
Organiza: SURTHA
Intendencia Municipal de Montevideo
E-mail: hipertension2008@personas.com.uy
web: http://www.surhta.com/
SOCIEDAD URUGUAYA DE CARDIOLOGÍA
Congreso Nacional de Cardiología
Guadalajara, México
23 al 26 de octubre de 2008
Organiza: Asociación Nacional de Cardiólogos
de México
http://www.ancam.org.mx/congresos/2008/
home.html
SOCIEDAD BRASILERA DE CARDIOLOGÍA
http://www.suc.org.uy
SOCIEDAD URUGUAYA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL
http://www.surhta.com
SOCIEDAD SUDAMERICANA DE CARDIOLOGÍA
http://www.sscardio.org
http://www.cardiol.br
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
http://www.sac.org.ar
Asociación Nacional de
Cardiólogos de México
http://www.ancam.org.mx
Calendario de Actividades de Educación Médica Continua en Cardiología
Sociedad Uruguaya de Cardiología. Ciclo 2008.
Julio 25 y 26
Estenosis Valvular Aórtica
Montevideo
Álvaro Báez / Juan J. Paganini
Agosto 16
Fibrilación Auricular
Montevideo
Oscar Bazzino / Alejandro Cuesta
Agosto 30
Arritmias en el 1er nivel de atención
Dolores
Beatriz Pérez / Gonzalo Varela
Setiembre 27
Consultas cardiológicas frecuentes
Montevideo
Carlos Arburúas / Arturo Pazos
Octubre 18
Manejo de la CI en el 1 nivel de atención
Florida
Fabio Pandolfo / Oscar Bazzino /Ricardo Lluberas
Diciembre 3
Utilidad de la Imagenología en la toma de
decisiones en la CI
(intracongreso)
Montevideo
Sergio Burguez
er
Fuente: http://www.suc.org.uy/calendario.htm. Visto el 26 de junio de 2008, 18:41.
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