Cuestionario de Solicitud para el Seguro de Todo Riesgo de Construcción Información General Nombre del solicitante o proponente:..................................................................................................................... Dirección domicilio:........................................................................................................................ País:................................................................................................................................ CUIT: ……………………………..……… Tel: ……………………………………………… E-mail: …………………………………………………………………………………………… Fecha de establecimiento:.............................................................................................................. Vigencia solicitada: Desde …......./…....../............. hasta: …....../…....../…............ 1. Titulo del contrato (si el proyecto consiste en varias secciones, especificar las mismas) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. Ubicación de la obra País/Estado/Distrito ________________________________________________________________ Ciudad/Pueblo ________________________________________________________________ Calle/Número ________________________________________________________________ 3. Nombre y dirección del propietario y/o comitente _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ -1- _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Nombre y dirección del (de los) contratista(s) principal(es) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Nombre y dirección del (de los) subcontratista(s) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6. Nombre y dirección del ingeniero consultor _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Descripción de la obra (suministrar información técnica detallada; en lo posible adjuntar memoria descriptiva de la obra a ejecutar; para puertos, muelles, diques, túneles, galerías, presas, carreteras, instalaciones ferroviarias, conductos de desagüe y aprovisionamiento de agua, puentes y construcciones adosadas o modificadas en obras ya terminadas, utilizar los cuestionarios adicionales) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Dimensiones principales (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación) _________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Métodos de construcción___________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Materiales de construcción__________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ -2- 8. Experiencia del contratista en trabajos y métodos de construcción de este tipo Si __ No __ (dar ejemplos de antecedentes de obras similares) _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 9. Vigencia del seguro Fecha de inicio de los trabajos:________________________________________ Duración del pre-almacenaje (meses): _________________________________ Fecha de comienzo de las obras de construcción:_________________________ Período de construcción (meses): _____________________________________ Período de pruebas (semanas):_______________________________________ Período de mantenimiento (meses):____________________________________ Fecha de terminación del seguro:______________________________________ 10. Descripción de los trabajos a ser ejecutados por subcontratistas _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Riesgos especiales Incendio, explosión Si __ No __ Alza del nivel de aguas, avenida, inundación Si __ No __ Derrumbes, ciclón, huracán, tempestad Si __ No __ Uso de explosivos Si __ No __ Otros riesgos Si __ No __ Erupción volcánica, maremoto Si __ No __ -3- Antecedentes sísmicos (terremotos/temblores) Si __ No __ ¿Se basa el diseño de las estructuras por asegurar en las normas anti-sísmicas vigentes? Si __ No __ ¿Es el diseño superior al estipulado en las normas correspondientes? Si __ No __ (En caso afirmativo, indicar: intensidad -Mercalli- y magnitud -Richter-) 12. Características del subsuelo Roca Si __ No __ Grava Si __ No __ Arena Arcilla Si __ Si __ No __ No __ Rellenos Si __ No __ Otras condiciones del subsuelo Si __ No __ ¿Existen fallas geológicas en la zona? Si __ No __ 13. Profundidad del nivel freático _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 14. Río, lago, mar, etc. más cercanos Nombre:_________________________________________________________ Distancia al sitio de los trabajos: ______________________________________ Nivel de las aguas: Bajo_________________________________________ Medio________________________________________ Máximo registrado______________________________ 15. Condiciones meteorológicas Temporada de lluvias: Desde________________________________________ Hasta________________________________________ -4- Precipitaciones pluviales máximas (mm): Riesgo de tempestad: por hora ____________________ por día _____________________ por mes ____________________ Bajo ________________ Moderado ____________ Alto _________________ 16. Edificaciones linderas Brindar detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclaje, pilotaje, vibración, descenso del nivel freático, etc.): ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________ 17. Propiedad existente Brindar detalles de las edificaciones y/o estructuras existentes en o adyacentes a la obra, propiedad de o mantenidas bajo cuidado, custodia o control del propietario y/o contratista, que deban ser aseguradas en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________ 18. Coberturas adicionales (indique las coberturas adicionales a incluir y sus límites de indemnización) Remoción de escombros: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ Huelga, motín, conmoción civil: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ Mantenimiento: Si __ No __ Normal: Ampliado: Horas extra, flete expreso: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ Flete aéreo: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ -5- Bienes fuera del sitio de obra: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ Transportes nacionales: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ Propiedad existente: Si __ No __ Límite de indemnización: ________ 19. Responsabilidad Civil extracontractual (indique las coberturas a incluir) Responsabilidad Civil extracontractual: Daños materiales (Amparo E): Lesiones corporales (Amparo F): Responsabilidad Civil cruzada: Si __ No __ Si __ No __ Si __ Si __ No __ No __ El Contratista tomó una póliza Si __ No __ Límite de indemnización: ________ por separado? 20. Equipos y/o maquinarias de contratistas Desea incluir equipos y/o maquinarias de contratistas: Si __ No __ Adjunte memoria descriptiva de los equipos y maquinarias a asegurar y el listadoinventario detallado con valores unitarios de reposición a nuevo. 21. Valores a Riesgo Indicar en la planilla adjunta (ANEXO – VALORES A RIESGO) las sumas ha ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos. Moneda: __________________________ MUY IMPORTNATE Los firmantes declaramos que todo lo expuesto en este Cuestionario y Solicitud concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y estamos de acuerdo en que constituya la base y forme parte integrante de la Póliza solicitada. Nota: Las declaraciones falsas o reticencias de circunstancias conocidas por el Asegurado, aún incurridas de buena fe, producen la nulidad del contrato en las condiciones establecidas por el art. 5 y correlativos De La Ley de Seguros 17.418 Lugar: ______________________________________________________________ -6- Fecha: ______________________________________________________________ Firma: ________________ Aclaración: _______________ Cargo: ___________ Firma: ________________ Aclaración: _______________ Cargo: ___________ -7- ANEXO - VALORES A RIESGO Item A asegurar 1.1. Contrato de construcción (trabajos permanentes o temporales, incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos) Valor del contrato 1.2. Materiales o renglones suministrados por el propietario 2. Equipo de construcción 3. 4. Maquinaria de construcción (anexar listado detallado con valores individuales de reposición) Remoción de escombros (límite de indemnización) 5. Suma asegurada total 1. Item Riesgos Especiales 6. Terremoto, erupción volcánica, maremoto 7. Tempestad, ciclón, huracán, alza del nivel de aguas, inundación, deslizamiento del terreno (*) Sumas Aseguradas Límite de Indemnización (*) Límite de indemnización respecto a cada una y todas las pérdidas o daños y/o series de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento Responsabilidad civil Item A asegurar 1. Daños a terceros en sus personas 1.1. Para una persona 1.2. Para varias personas 2. Daños a terceros en sus bienes 3. O alternativamente, límite combinado (Límite total de indemnización para responsabilidad civil extra – contractual) (**) Límite de Indemnización (**) Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento. -8-