20101126061126399686

Anuncio
FORMULARIO COMPRA COLECTIVA
REFERENCIA DEL PRODUCTO:
NOMBRE DEL CLIENTE:
DIRECCIÓN:
C/
Nº
CODIGO POSTAL:
DATOS FISCALES:
POBLACIÓN
PROVINCIA
C.I.F.
PERSONA DE CONTACTO:
NOMBRE:
APELLIDOS:
MAIL:
TFNO:
FECHA:
ELECCIÓN DE MODO DE PAGO DEL PRODUCTO
A-1: Cargo en cuenta bancaria:
ENTIDAD
OFICINA
D.C.
Nº DE CUENTA
A-2: Provisión de fondos correspondiente al 50 % del precio del producto:
P.L.C. MADRID, S.L.U.
Nº Cta: 2100-2811-05-0200092897
“La Caixa”
Paseo de las Acacias, 24 – 28005 – Madrid
** NOTA: En el ingreso en este nº de cuenta hay que indicar la referencia y nº de confirmación del pedido.
ENVIAR FORMULARIO POR eMAIL
Descargar