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 INTRODUCCION
Los terceros molares incluidos son un apartado importante de la patología
odontológica, por su frecuencia, por su variedad de presentación y por la
patología y accidentes que frecuentemente se desencadenan.
Para todo diente que presente cierta anomalía en su posición o situación que
le impide erupcionar normalmente. Se entiende por retención dentaria, aquel
diente que llegada la época normal de erupción se encuentra detenido
parcial o totalmente y permanece en el maxilar sin erupcionar
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan
incluidos de acuerdo con1 Archer que marca este orden de frecuencia:
•
Tercer molar superior
•
Tercer molar inferior
•
Canino superior
•
Segunde bicúspide inferior
•
Canino inferior
•
Segundo bicúspide superior
•
Incisivo central superior
•
Incisivo lateral superior
La extracción quirúrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de
otro diente o de hueso, por falta de espacio o por mal posición del tercer
molar es la intervención quirúrgica más frecuente de las que se realizan en
la cavidad bucal. El tratamiento del tercer molar incluido incluye tres etapas
bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirúrgico y la fase
postoperatoria.
1
Archer 1 Dada la frecuente patología que acompaña la erupción o impactación del
tercer molar, está plenamente justificado su eliminación profiláctica antes de
que esta patología asociada se presente, excepto en aquellas circunstancias
en que esto sea poco aconsejable o imposible. Leonard califica los terceros
molares incluidos como “bombas de efecto retardado”, ya que si no se
eliminan profilácticamente, puede causar dolor, infecciones, etc., llegando
incluso a amenazar la vida del paciente.
Muchos autores no consideramos extracción profiláctica la que se realiza en
casos de inclusión, puesto que se asume que este es un estado anormal del
tercer molar la que se realiza en casos de inclusión, puesto que se asume
que este es un estado anormal del tercer molar.
El momento idóneo para realizar la exodoncia preventiva es cuando ya se ha
formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide
generalmente entre los 16 y 18 años. 2Pedersen lo define ilustrativamente
como “el periodo dorado” del tercer molar. 3Parant cree que la edad optima
se sitúa antes de los 20 años de edad, es decir antes de que se haya
producido la mineralización de los ápices.
El tercer molar evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es
responsable de los accidentes reflejos por irritación del nervio trigémino, y de
los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones del
sistema simpático que acompañan al nervio dentario inferior y los vasos en el
conducto dentario inferior.
Aunque en ocasiones los terceros molares incluidos pueden permanecer
asintomáticos toda la vida, lo mas frecuente es que estos dientes participen
en distintos procesos patológicos. Los accidentes originados por el tercer
molar son variados y de intensidad distinta; alcanzan todos los niveles y
2
3
Perdersen Parant 2 producen todos los cuadros clínicos desde un proceso local de escasa
importancia (caries dental) hasta estados mas graves como la producción de
una grave infección del suelo de la boca, la formación de un quiste o la
aparición de una lesión neoplásica en los tejidos foliculares circundantes.
Cuando se presenta un problema grave, se coincide acerca de las
indicaciones y contraindicaciones de la extracción del tercer molar, pero la
manera de proceder en los terceros molares asintomáticos o que causan
problemas leves requiere una consideración cuidadosa. Para decidir si esta
indicada la extracción en estos casos, es necesario conocer los problemas
que pueden afectar a estos dientes, además de las secuelas que pueden
acarrear ciertos problemas.
Los
accidentes
en
relación
con
el
tercer
molar
suelen
aparecer
preferentemente entre los 17 y 28 años, aunque pueden verse a todas las
edades (desde los 15 a 90 años). Parece existir un ligero predominio en el
sexo femenino y los estados fisiológicos femeninos exacerban o despiertan
estos problemas, en individuos de raza negra no acostumbra a existir “falta
de espacio” y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erupción
del tercer molar, al contrario de la raza blanca e individuos de nuestro país.
En estos últimos, las complicaciones aumentan en número y en intensidad
en las últimas generaciones.
Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en
infecciosas, tumorales, mecánicas, nerviosas y un último grupo de accidentes
diversos.
3 OBJETIVO GENERAL
Saber cuáles son los accidentes de erupción que presenta el tercer molar
inferior retenido, para orientar y prevenir al paciente acerca de la
presentación de los mismos a cualquier edad
4 OBJETIVOS ESPECIFICOS
•
Aplicar técnicas operatorias adecuadas de acuerdo al accidente de
erupción que se presente
•
Explicar cada uno de los accidentes de erupción con su respectivo
tratamiento.
5 ACCIDENTES O COMPLICACIONES CLÍNICAS DE ERUPCIÓN
PRODUCIDAS POR LA INCLUSIÓN DEL TERCER MOLAR
INFERIOR RETENIDO Y SU TRATAMIENTO.
CAPITULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEORICA
1.1
ACCIDENTES
PRODUCIDOS
POR
LA
INCLUSIÓN
DENTARIA
En vista de los múltiples problemas que ocasionan los terceros molares
incluidos, la cuestión de su extracción profiláctica merece una consideración
muy cuidadosa. La experiencia clínica nos enseña que la mayoría de dientes
incluidos, incluso los situados de forma intraósea profunda, acaba
provocando alguna complicación más pronto o más tarde como los problema
operatorios y postoperatorios son muy poco importantes si no hay un
proceso patológico presente en el tercer molar incluido y puesto que la
morbilidad quirúrgica aumenta con la edad, se recomienda extraer estos
molares apenas se tiene la evidencia de que no hay suficiente espacio o
están en una posición que no les permitirá hacer una erupción normal. Las
cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimientos acerca
de los riesgos y complicaciones provenientes de estos procedimientos y las
técnicas para minimizarlos y tratarlos cuando suceden. Es importante que se
realice un cuidadoso examen clínico y radiográfico en la etapa preoperatoria,
hecho este que disminuye el potencial de ocurrencia de accidentes y
complicaciones. El cirujano dentista debe evaluar, también, si el posee
capacitación técnica suficiente para la ejecución del procedimiento, debiendo
realizar
solo
cirugías
que
estén
dentro
de
sus
posibilidades.
La mayoría de los accidentes y complicaciones en la cirugía de dientes
incluidos resultan de errores de evaluación, del mal uso de instrumentos, de
la aplicación de fuerza inadecuada y de la visualización dificultada. Esas
6 interocurrencias pueden suceder en el transoperatorio o en el postoperatorio.
Entre los accidentes podemos destacar:
•
Accidentes mucosos
•
Accidentes nerviosos
•
Accidentes celulares
•
Accidentes óseos
•
Accidentes tumorales
•
Accidentes linfáticos o ganglionares
1.2 ACCIDENTES MUCOSOS
1.2.1 Accidentes en relación con los tejidos blandos
Las lesiones de los tejidos blandos intraorales pueden ser causadas por el
uso inadvertido de botadores deslices de fresas o retracción exagerada del
colgajo mucoperióstico. En la cirugía para remoción del tercer molar superior
incluido, donde sea necesario el uso de fresa para realización de osteotomía
y Odontosección, la mucosa jugal queda en situación vulnerable a las
laceraciones debiendo protegérsela con separadores el colgajo mucogingival
debe idealizarse de tal forma que proporcione un relajamiento suficiente
impidiendo que su retracción provoque rupturas en las cirugías por el lado
palatino, para exposición quirúrgicas de caninos inclusos, al hacer la ventana
quirúrgica, debemos tener cuidado con el suministro sanguíneo, para que no
haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario.
En relación a los tejidos blandos periorales, en la mayoría de las veces, las
lesiones se localizan en la comisura labial, siendo causadas por la presión
del separador en esa región. Tal situación ocurre , principalmente, en los
procedimientos quirúrgicos demorados y en la remoción de dientes
profundos. La prevención de este traumatismo puede hacerse mediante el
7 uso de lubricantes en la comisura, durante y después de la cirugía,
teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos en pacientes
pediátricos, los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a
fin de que estos no traumaticen las región del labio después de la realización
en un bloqueo anestésico.
•
Desgarro mucoso
•
Mala técnica quirúrgica
1.2.2 Fuerzas excesivas
1.2.2.1Fractura de instrumentos.- el empleo exagerado de la fuerza durante
el proceso de luxación con botadores puede ocasionar la ruptura del
instrumento, el uso de las fresas antiguas, y/o sin adecuada irrigación, puede
llevar a la ruptura de la misma durante la cirugía. Algunas veces fragmentos
de fresa no observados en el momento de la cirugía puede causar
complicaciones como incomodidad e infección después del procedimiento
quirúrgico. Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el
paciente, caso en que no estén bien sujetas al lapicero de rotación.
Aunque parece una posibilidad bastante difícil, se nos puede fracturar alguna
pieza del instrumental usado en la exodoncia. Esto suele suceder por usar
material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; así, pueden romperse
las puntas de los botadores o cucharillas, o fresas que estén muy desgastadas o
instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores.
La actitud ante este tipo de accidente deberá ser la de extraer en la misma
intervención este fragmento de instrumental localizado normalmente en el
alvéolo o en los tejidos adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva
8 intervención quirúrgica, para poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones
estos cuerpos extraños acaban produciendo una variada gama de trastornos.
1.2.3 Exodoncias complicadas.- son aquellas que presentan una dificultad
que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con
exigencia de medios especiales técnicos, médicos, farmacológicos o
de cualquier otro tipo, y que en la mayoría de los casos se traduce en
la exigencia de realizar una exodoncia quirúrgica.
Su tratamiento consiste en la sutura
1.3 ACCIDENTES NERVIOSOS
Este es una lesión infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se puede
dar sobretodo en la región del nervio dentario inferior. El traumatismo
operatorio puede provocar la sección, aplastamiento o desgarro del tejido
nervioso; inervadas por dichos troncos nerviosos.
En ocasiones, los desgarros se deben a un curetaje excesivo e intespestivo
sobre el alveolo de un diente muy cercano al nervio.
1.3.1 Nervio dentario inferior
El nervio alveolar o dentario inferior esta contenido en el conducto
mandibular o dentario inferior, que es oval.
Puede producirse contusion, compresión, estiramiento o una simple herida
del nervio, lo que acarreara una anestesia dolorosa pasajera, pero es posible
la sección, cuando este molar es atravesado por el nervio; entonces la
anestesia será permanente o en todo caso, durara de 1 a 3 años. En estos
casos puede existir una “anestesia dolorosa” que se exagera con el frio.
Estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los dolores,
persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente
9 va dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden
quedar neuralgias secundarias.
El tercer molar evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es
responsable de los accidentes reflejos por irritación del nervio trigémino, y de
los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones del
sistema simpático que acompañan al nervio dentario inferior y los vasos en el
conducto dentario inferior.
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas
aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultaría su
diagnostico. En estos casos, a menudo solo al efectuar la extracción del
tercer molar, podremos demostrar la relación causa – efecto.
4
Thoma indicó que el dolor referido se debía a que el diente comprime el
nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos en que no hay contacto
entre estas estructuras a pesar de la presencia de este dolor y los casos en
que las raíces se introducen en el conducto pero no hay dolor hacen que
esta explicación no parezca satisfactoria. Sin embargo, es cierto el hecho de
que algunas pacientes experimentan alivio sintomático tras la extracción de
estos dientes, pero esto no significa que todos los dientes en inclusión
intraósea profunda deban extraerse inmediatamente, sino que primero debe
corregirse todo estado todo estado patológico evidente y la inclusión se
elimina como ultimo recurso. En estos casos es necesario dar al paciente un
diagnostico reservado y no prometerle ningún resultado positivo.
1.3.2 Alteraciones sensitivas
ALGIAS
FACIALES
la aparición del dolor en la región del tercer molar o referido a otras zonas
de cabeza y cuello suelen ser consecuencia de la existencia de
4
Thoma 10 pericoronaritis, reabsorción radicular, patología periapical, etc. Sin embargo,
algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clínico y radiológico
no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un tercer molar incluido
que no tiene comunicación con la cavidad bucal.
Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores faciales:
•
Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irritación
del nervio dentario inferior con aparición de dolores vivos en el angulo
mandibular a la presión de la zona
•
Algias de tipo neurálgico. Pueden aparecer dolores que simulan una
neuralgia facial esencial, con un dolor permanente de fondo con
episodios paroxísticos nocturnos. Estos se irradian a distintas zonas
cervicofaciales: sínfisis, zona laterocervical, zona preauricular, etc. En
estos casos el cuadro adquiere características similares a una
neuralgia de trigémino, con episodios cortos de dolor violento,
desencadenados, por ejemplo, por movimientos de la mandíbula,
siempre con un fondo doloroso permanente.
•
Otalgias. Equivocadamente el paciente consulta al otorrinolaringólogo
que no encuentra patología ótica.
•
Algias linguales. Es menos frecuente pero también se han descrito
casos de dolores linguales en relación con la presencia de un tercer
molar inferior incluido.
•
Algias diversas asociadas a trastornos vasomotores y reflejas, como
las algias referidas a la articulación temporomandibular.
Con referencia a las algias faciales deben tenerse presente distintas
consideraciones:
•
La extracción del diente puede eliminar el dolor provisionalmente,
aunque al no ser esta la causa, las algias reaparecerán.
11 •
La exodoncia puede transformar un síndrome de algias intermitentes
en un cuadro de dolor continuo.
•
El dolor puede abandonar la rama inferior del trigémino pero fijarse en
otra de sus ramas.
•
Algunas neuralgias etiquetadas como esenciales pueden, en algunos
casos, desaparecer tras la extracción de un tercer molar.
Alteraciones de la sensibilidad
•
Disminución de la sensibilidad pulpar a los agentes térmicos, en
comparación con el lado que no presenta un tercer molar incluido
•
Trastornos de la sensibilidad mentoniana, que pueden presentarse
como un déficit discreto, una pérdida o disminución de la sensibilidad
táctil.
•
Hiperestesia cutánea en la zona de emergencia del nervio suboccipital
de Arnold.
1.3.3 Alteraciones motoras
Pueden presentarse trastornos de tipo motor como tics, espasmos labiales,
trismo, parálisis facial, blaferoptosis o blaferoesverse móvil. En caso de
formación de una bolsa profunda puede acontecer la desvitalización del
segundo molar y la aparición de patología periapical (abceso apical,
granuloma apical, etc.)
La prevención de este problema indica la extracción profiláctica de los
terceros molares incluidos ante el primer signo de patología periodontal; con
ello se reduce la cantidad de hueso perdido en la cara distal del segundo
molar. Al realizar esta extracción puede procurarse no traumatizar los tejidos
periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales no aumenten
después de la extracción quirúrgica.
12 La extracción de un diente en presencia de cualquier inflamación gingival
aguda producirá, por lo menos, un alveolo infectado y, a lo mas, una
osteomielitis maxilar aguda. Por ello resulta evidente que debe tratarse de
forma eficaz la etapa aguda de cualquier infección periodontal antes de llevar
a cabo alguna exodoncia.
1.4 ACCIDENTES CELULARES
1.4.1Alveolitis
En una condición dolorosa que ocurre de 3 a 5 días después de la
exodoncia. Se caracteriza por dolor fuerte y continuo, y olor fétido, con las
paredes óseas alveolares expuesta sin cobertura protectora, es de etiología
desconocida, pareciendo ser multifactorial. Clínicamente puede describirse
por el mecanismo de fibrólisis del coagulo. La exodoncia del tercer molar
inferior es la cirugía donde predomina esta complicación.
Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis
previa, el uso de contraceptivo oral, el cigarrillo, la edad avanzada, y el
trauma quirúrgico.
El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación con suero fisiológico al
0,9 % para remoción de restos tisulares, proporcionando una limpieza de la
región. Enseguida, se coloca un curativo sedativo en el inferior del alveolo. El
curetaje es contraindicado, pues retardaría la reparación, además de permitir
que el proceso que esta localizado se disemine, sobrepasando la barrera de
defensa existente debajo del alveolo. La cureta puede utilizarse solo para la
remoción delicada de restos de coágulos y de material necrosado.
1.4.2 Infección
La infección es más común en la cirugía para remoción los terceros molares
inferiores incluidos o semincluidos. El cuadro de pericoronaritis preexistente
13 parece
predisponer
la
ocurrencia
de
infecciones.
En
pacientes
inmunocomprometidos, debe realizarse profilaxis antibiótica.
Las infecciones pueden diseminisarse envolviendo espacios faciales
continuos, en los espacios submandibular, sublingual, pterigomandibular,
faríngeolateral, entre otros. Puede haber evolución para cuadros clínicos
serios, con la angina de Ludwig, que es el acontecimiento simultaneo y
bilateral de los espacios submandibulares, sublingual y submentoniano, con
riesgo de vida para el paciente. Infecciones mas serias necesitan de
hospitalización, antibioticoterapia venosa, y tratamiento quirúrgico agresivo
1.5 ACCIDENTES ÓSEOS
1.5.1 Tercer molar y fractura de la mandíbula
El tercer molar debilita el ángulo mandibular, en especial si está incluido, lo
que hace que las fracturas yatrogenicas o traumáticas sean relativamente
presente a este nivel.
Si un tercer molar se encuentra en el foco de fractura, el mismo puede estar
fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infección,
osteítis, etc., lo cual implicaría una mala osificación, por ello, en estos casos
debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta la
reducción de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura deberá
efectuarse su extracción.
Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reducción cruenta
de una fractura de angulo mandibular que lo afecte, con el fin de disminuir al
máximo la aparición de complicaciones.
Si el tercer molar esta en la línea de fractura y no se da alguna de las
circunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,
14 puesto que esto implicaría un traumatismo innecesario y desplazar mas los
fragmentos óseos, lo cual solo complicaría la reducción y fijación ulterior. El
tercer molar en mucho casos juega un papel importante en el mantenimiento
en buena posición de los fragmentos, impidiendo la ascensión de la rama
ascendente.
Los accidentes infecciosos suelen controlarse bien con la cobertura
antibiótica sistemática, retardando la extracción a cuando, al menos, ya se ha
formado el callo fibroso.
1.5.2 Lesiones del seno maxilar
Las estrechas relaciones existentes entre los dientes superiores (especialmente
molares y premolares) con el seno maxilar, son ampliamente conocidas; por ello
las intervenciones quirúrgicas practicadas en esta región pueden acarrear
complicaciones con el antro de Highmore.
Complicaciones inmediatas huesos maxilares
1.5.3 Fractura del hueso alveolar
Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar
una extracción dentaria.
Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo
o que quede adherido al periostio.
Pero si el fragmento óseo ha perdido más de la mitad de su fijación
perióstica, deberemos eliminarlo.
•
Esta eventualidad podrá ser solucionada con distintas técnicas:
injertos de hueso.
15 •
Si en el hueso alveolar quedan espículas de hueso o zonas
puntiagudas, deberemos regularizar el alvéolo.
•
Debemos recordar que los fórceps deben estar siempre apoyados
sobre el diente, lo más hacia apical posible , pero nunca deben coger
el hueso alveolar.
1.5.4 Fractura de la tuberosidad
•
La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps son
sus causas principales.
•
Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la
tuberosidad, hecho común cuando está presente un molar superior
aislado, en particular si tiene raíces divergentes, hipercementosis o
presenta sobre erupción. Otra causa predisponente poco común es la
geminación patológica que ocurre entre el segundo molar superior y el
tercero erupcionado o semierupcionado.
•
Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de
una hemorragia importante , debemos parar la extracción y preparar
un colgajo mucoperióstico vestibular amplio; se liberará la tuberosidad
fracturada y el diente de los tejidos blandos
•
Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los
tejidos blandos.
•
Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, tras
extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio,
regularizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria.
16 •
Si el fragmento es pequeño y sin periostio, habrá perdido su irrigación,
por lo que deberá procederse a su exéresis puesto que, si no, actuaría
como un secuestro óseo y favorecería la infección.
•
Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está
sano , es suficiente con alisar los bordes óseos y suturar la encía.
•
Si el seno maxilar está infectado , se debe hacer una antrostomía
nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una
intervención de Caldwell- Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular
o/y palatino para el cierre mucoso de la comunicación.
1.5.5 Fractura mandibular
•
Es una complicación muy poco frecuente
•
Se produce en las extracciones de los terceros molares inferiores,
especialmente si están en inclusión intraósea profunda a nivel del
ángulo mandibular
En los premolares inferiores donde el grosor de la mandíbula puede estar
reducido por una gran reabsorción ósea.
Cuando se aplica una fuerza de forma inadecuada o con una potencia
excesiva.
Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del
hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos
generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del
metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa.
La extracción se efectuará únicamente después de un estudio clínico y
radiológico minucioso. Todo ello nos puede cargar de razones para
17 considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en
Cirugía Bucal.
Se debe actuar de forma adecuada para prevenir esta posibilidad. Deberá
referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado y realizarse:
•
Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.
•
Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante
osteosíntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo
intermaxilar.
•
Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos
blandos.
•
Tratamiento antibiótico y sintomático
1.5.6 Luxación del maxilar inferior
La luxación puede ser unilateral o bilateral.
Apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos
odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o
crónica.
Los pacientes con hiperlaxitud ligamentosa, medicaciones con efectos
extrapiramidales como por ejemplo fenotiacinas y tranquilizantes mayores,
pueden tener una mayor predisposición a padecer luxaciones.
La luxación anterior bilateral origina la protusión de la mandíbula con
apertura de la boca. El mentón se dirige hacia abajo y hacia delante.
Si la luxación es unilateral , la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto.
La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción
manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis).
18 Ello se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares,
infiltración periarticular anestésica o sedantes.
En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra, de
5
Nelaton:
•
Colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza
bien apoyada
•
El odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares
introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la
mandíbula,
•
Hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente
las ramas horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y
atrás.
•
En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la sínfisis;
este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y
permite suavizar parcialmente la contractura mandibular.
•
En un segundo movimiento se hace la retropulsión y descenso de la
rama ascendente mandibular (movimiento de rotación hacia atrás),
con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibular
en la fosa glenoidea.
En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de 6Dupuis :
•
El paciente debe sentarse con la cabeza apoyada sobre el tórax del
odontólogo, que se sitúa detrás de él.
•
La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de
Nelaton y con la otra se coge la región sinfisaria.
5
6
Nelaton Dupuis 19 •
La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la
sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando
una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la
región molar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo
para vencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el
descenso mandibular.
•
El cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se
repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular).
1.5.7 Complicaciones bucosinusales
En
la
exodoncia
del
tercer
molar
superior
incluidos
o
molares
supernumerarios se debe tener cuidado para no desplazarlos hacia los
espacios bucal, infratemporales o hacia el seno maxilar, la región
submandibular puede ser envuelta durante la remoción de la raíz del tercer
molar inferior incluido, debido a que la superficie lingual de la mandíbula en
esta región es muy fina. Una presión excesiva con el botador en sentido
apical puede hacer con que la raíz perfore la tabla lingual y sea empujada
hasta este espacio. En este caso, el profesional debe, con el dedo indicador,
presionar por el lado lingual, para que la raíz pueda regresar al alveolo.
Caso esta maniobra tenga éxito, debe removerse la raíz cuidadosamente con
botadores apicales; si no fuera encontrada, el profesional debe realizar un
desplazamiento por el lado lingual para explorar la región, caso crea
necesario su remoción. Tratándose de un fragmento pequeño y no infectado,
y si el procedimiento para su remoción fuera muy prolongado, se puede optar
por su mantenimiento en el local y seguimiento.
1.6 ACCIDENTES TUMORALES
Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco
pericoronario, a la infección apical, a la periodontitis y a la aparición de
20 quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido erupcionar
correctamente.
Por orden de importancia, distinguiremos:
1.6.1 Granulomas
El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido de
granulación que se encuentra sobretodo en la cara posterior del tercer molar
aunque también aunque también puede aparecer en sus caras vestibular,
mesial y lingual.
En la radiografía se evidencia un simple engrosamiento del saco
pericoronario que traduce la existencia de este espesamiento o membrana,
más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá ser eliminada al
realizar la extracción del tercer molar.
Es también frecuente la aparición de granulomas apicales en el tercer molar,
cuando estos están afectados por caries extensas.
1.6.2 Quistes paradentales
Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o posterior
que son considerados por algunos autores que
son considerados como
quistes laterocoronarios, quistes inflamatorios colaterales o paradentales.
Se
tratan
de
procesos
osteolíticos
que
producen
imágenes
radiotransparentes, como se creía hasta hace pocos años, a expensas de la
vacuolización o proliferación epitelial de los restos epiteliales del saco
pericoronorio. Actualmente se acepta que el origen de estos quistes
paradentales es el ligamento periodontal (restos epiteliales de malassez) del
tercer molar. En la radiografía veremos una rarefacción ósea bien delimitada
que cubre del borde anterior de la rama ascendente, dando el aspecto de
21 “croissant” alrededor de la cara distal del tercer molar. Esta imagen
radiotransparente puede estar en la cara distal del tercer molar.
Algunas otras lesiones granulomatosas pueden evolucionar a quísticas, que,
según, su situación, serán quistes últimos posteriores, laterales, o anteriores.
Estos últimos pueden producir la rizólisis de la raíz distal del segundo molar.
Estos quistes y granulomas son indicación formal para la exodoncia, puesto
que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la boca, dolor,
trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer molar superior, etc.
1.6.3 Quistes radiculares
La infección puede propagarse al ápice dentario y provocar la formación de
granulomas periradiculares, pero igualmente puede aparecer quistes
directamente o sobre un granuloma previo. El estimulo de los restos
epiteliales periapicales puede acarrear la aparición de un quiste que rodea la
raíz dentaria.
1.6.4 Quistes foliculares o dentigeros y queratoquistes.
El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor frecuencia en la
formación de quistes foliculares.
Cuando el tercer molar está completamente incluido, puede aparecer quistes
a expensas del folículo dentario; veremos en este caso una imagen quística
unilocular que se inserta en el cuello del diente causal, estos quistes pueden
alcanzar dimensiones considerables, llegar al ángulo y a la rama ascendente
mandibular, e intruir o disalizar el tercer molar.
Los quistes foliculares pueden infectarse y dar procesos supurativos de
gravedad variable, capaces incluso de producir osteítis y osteomielitis.
Muchas veces estas lesiones permanecen asintomáticas largo tiempo y
mientras tanto van creciendo. A menudo se descubren en un examen
22 radiográfico de rutina, pero en otros casos pueden provocar tumefacción
intrabucal o facial, dolor, etc. Esta indicado extirpar el quiste folicular del
tercer molar y extraer el molar incluido. No se recomienda en estos casos
efectuar técnicas de marsupialización del quiste.
1.6.5 Ameloblastomas y tumores malignos
El tercer molar puede estar implicado en la aparición de ameloblastomas y
tumores malignos, en la mayoría de los casos a expensas de quistes
foliculares y queratoquistes.
Los quistes foliculares y pericoronarios del tercer molar, después de una
exeresis incorrecta, pueden recidivar como ameloblastomas; esto implica
que, siempre que efectuemos la extracción de un tercer molar y obtengamos
un tejido sospechoso, debamos remitirlo al anatomopatologo para su estudio
histológico. El ameloblastoma suele dar una imagen radiotransparente
multilocular.
También es posible que sobre un quiste folicular pueda aparecer un
carcinoma, lo que debe hacernos perseverar aun mas en el control de estos
casos.
Como vemos en la región del cordal pueden formarse neoplasias benignas y
malignas, tanto de partes blandas como óseas, pero también pueden
aparecer en ellas metástasis de tumores con predilección ósea.
No debemos dejar nunca un tercer molar, si con ello se compromete la
extirpación correcta de una lesión neoplásica. Además, nunca se debe dejar
un diente incluido en una zona que habrá de ser irradiada con posterioridad,
por el peligro de aparición de una osteorradionecrosis. Al contrario, si se
ubica en un hueso ya irradiado, generalmente es mejor dejarlo intacto a
menos que aparezca sintomatología grave, debido igualmente al riesgo de
que la osteorradionecrosis complique la extracción. Cuando el procedimiento
23 quirúrgico es indispensable, deberá efectuarse con el mínimo traumatismo de
los tejidos blando y del hueso, y con una prolongada y potente cobertura
antibiótica pre y postextraccion.
1.7 ACCIDENTES LINFÁTICOS O GANGLIONARES
Durante el acto operatorio pueden producirse hemorragias por corte o
desgarro de los vasos sanguíneos, teniendo presente que siempre existirá un
sangrado normal, por la misma técnica quirúrgica.
El sangrado puede estar aumentado por la hiperemia de los tejidos bucales
por causas inflamatorias. Este sangrado en sábana por la hiperemia del tejido
suele ceder con la compresión local de la zona afecta.
Si existe una lesión vascular, debemos localizar el vaso causante de la pérdida
sanguínea, atraparlo con una pinza hemostática o mosquito curvo sin dientes, y
hacerle una ligadura con hilo de seda o de ácido poliglicólico o una cauterización
con el bisturí eléctrico. Para su correcta localización podemos irrigar el campo
operatorio con suero fisiológico estéril y aspirando correctamente, encontraremos
con facilidad el vaso que sangra.
En los casos que exista sangrado del hueso alveolar, colocaremos cera de
hueso o un taponamiento con gasa hemostática reabsorbible (colágeno,
gelatina, fibrina, etc.)
Para evitar las hemorragias, debemos aplicar técnicas atraumáticas y colocar un
punto de sutura en el lugar de la extracción, con lo cual aproximaremos los
bordes de la herida. El tipo de sutura más recomendable es el punto de
colchonero. Debe indicarse al paciente que muerda una gasa estéril durante 20 a
30 minutos, para conseguir la compresión de la herida operatoria. El paciente no
debe efectuar enjuagues durante las 12 ó 24 horas posteriores a la exodoncia,
ya que con los enjuagues puede
24 Desalojarse el coágulo que se está formando en el interior del alvéolo. Esta
advertencia debe ser siempre explicada a los pacientes ya que suele ser una de
las causas más frecuentes de sangrado post-extracción.
1.7.1 Hematomas
Difusión
de
la
sangre
siguiendo
planos
musculares.
Se caracteriza por un aumento de volumen a nivel del sitio operado y un
cambio de color de la piel vecina.
Su tratamiento consiste en colocar bolsa de hielo para disminuir el dolor y la
tensión, sulfamidoterapia y antibióticos
1.8 TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES DE ERUPCIÓN DEL
TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO
En general puede decirse que todos los accidentes que origina un tercer
molar incluido, pueden ser tratadas en primer lugar mediante la mediación
apropiada en cada tipo de sintomatología. El tratamiento etiológico consistirá
en la extracción del tercer molar.
La pericoronaritis suele ser el problema más frecuente; en este caso se debe
retrasar la extracción del tercer molar hasta controlar la infección aguda; para
ello se indica antibioticoterapia y analgésicos-antiinflamatorios junto con
medidas higiénicas locales como enjuagues con antisépticos. La extracción
de un diente con una infección activa predispone a la osteítis y osteomielitis
aguda, en particular si el enfermo tiene gingivitis ulcerativa aguda o
periodontitis aguda. A pesar de todo ello, en casos excepcionales y ante un
cuadro grave en que no se pueda posponer la extracción o el tratamiento
farmacológico no esté dando buen resultado, se deberá efectuar la
extracción, claro está, siempre bajo tratamiento antibiótico.
25 La extracción de un tercer molar incluido con infección pericoronaria es
seguida por una incidencia importante de alveolitis o “alveolo seco”, por lo
que recomendamos retrasar la extracción por lo menos dos semanas
después de que haya desaparecido todo signo clínico de inflamación. En
estos casos es posible disminuir de forma notable la frecuencia de
complicaciones al extraer el tercer molar con una cobertura antibiótica
adecuada, una hora antes de la intervención quirúrgica, y prosiguiendo el
tratamiento de 4 a 7 días después.
Si existen Abcesos o flemones originados por la patología del tercer molar,
deberemos dar el tratamiento farmacológico adecuado y desbridar y drenar
cualquier colección purulenta. Una vez pasado el problema agudo, en un
segundo tiempo haremos la extracción del tercer molar
26 CAPITULO 2: CASO QUIRURGICO
Los tiempos en cirugía, representan el momento en que vemos y tratamos al
paciente, y, se dividen en pre operatorio, operatoria y postoperatorio.
2.1 PRE - OPERATORIA
Es el momento desde que se decide la intervención quirúrgica hasta que se
realiza, y puede durar meses, semanas, días, horas o minutos. Puede ser
inmediato o mediato.
Inmediato: Puede ser 24 horas antes. EMERGENCIA: Con tiempo sólo para
realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma. URGENCIA: Hay que
intervenir isofacto, no hay tiempo para exámenes. Sucede por ejemplo
cuando producto de un traumatismo el paciente tiene dificultad respiratoria
por obstrucción.
Mediato: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos realizar una
adecuada
historia
clínica,
exámenes
complementarios,
interconsultas
odontológicas o médicas (si existen enfermedades o problemas asociados),
e indicaciones de farmacoterapia (antibióticos profilácticos, antiinflamatorios,
dietas). Es fundamental llevar al paciente en las mejores condiciones locales
y sistémicas al acto quirúrgico y valorar beneficio-perjuicio.
Describiremos a continuación como se realiza una adecuada historia clínica:
2.1.1 HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es el documento médico legal que nos permite recopilar
información del paciente, relativo a su dolencia actual que le aqueja, y de su
estado de salud general. En ella debemos plasmar la información obtenida
durante el interrogatorio o anamnesis, examen físico general y regional.
Todos estos elementos de juicio recogidos nos debe permitir conocer las
27 posibles enfermedades, hábitos, para evitar las complicaciones relativas al
uso de fármacos y procedimientos quirúrgicos que se contraindican en
dichos
casos.
Este documento es importante para minimizar el riesgo durante las
intervenciones quirúrgicas, basados en las anotaciones clínicas, exámenes
de laboratorio (hematológico), e interconsultas médicas. Debemos anotar los
datos
textuales
como
nos
dice
el
paciente.
FARMACOPEA: se describe la medicación que el paciente debe de ingerir
indicando el nombre del medicamento, la dosis adecuada de acuerdo al
peso y edad, y durante cuantos días.
RECOMENDACIONES: es lo que el paciente debe realizar después de el
acto quirúrgico aconsejado por el profesional para obtener un resultado
rápido de recuperación y evitar futuras complicaciones
A continuación describiremos la historia clínica realizada en este caso:
28 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
CLINICA INTERNADO
EXODONCIA
Guayaquil, 10 / nov / 2010
NOMBRE Y APELLIDO: Verónica Vanessa Chiriboga Avilez
MOTIVO DE CONSULTA: Ortodoncia y dolor
MOLESTIA PRINCIPAL: tratamiento de ortodoncia
ANTECEDENNTES PERSONALES: rinitis, alergias
a) Esta bajo tratamiento médico: SI x
NO___ PORQUE acné
b) Que medicación está tomando: Acnotín
c) hepatitis
no
j) Sida
no
d) Hemofilia
no
k) Sinusitis
no
e) Alergias
no
l) Diabetes
no
f) Embarazo
no
m) Complicaciones con anestesia no
g) Cáncer
no
n) Hemorragia no
h) Hipertensión
no
i) Tuberculosis
no
) Otros
no
EXAMEN CLINICO
A) SIGNOS VITALES
Pulso 110/70
Respiración 70
P. arterial 80
temperatura 37.5
B) EXAMEN INTRAORAL
a) Mucosa labial
normal
f) piso de la boca normal
b) Mucosa de carrillo
normal
g) Dientes
29 normal
c) Paladar duro y blando normal
h) Periodonto
normal
d) Orofarínge
normal
i) Oclusión
normal
e) Lengua
normal
j) Otros
normal
C) EXAMEN EXTRAORAL
a) labios normal
c) Piel
b) A.T.M. normal
d) Cuello normal
PIEZA A EXTRAERSE #
normal
38
INTERPRETACION RADIOGRAFICA la pieza # 38 se encuentra en una
posición vertical erupcionada parcialmente podemos observar:
Corona: completa, su cámara pulpar normal
Conductos: mesial y distal atrésico,
Raíz: se encuentra en estado normal
Ápice: en estado normal
Periápice: en estado normal
Cortical alveolar: en estado normal
DIAGNOSTICO: 3er molar inferior izquierdo erupcionado
PLAN DE TRATAMIENTO: de tipo quirúrgico
TECNICA QUIRURGICA: Anestesia troncular con vasoconstrictor al 2%,
luxación de la pieza con elevadores rectos y curvos, preensión con fórceps
universal inferior, tracción de la pieza dentaria con el fórceps universal
inferior y avulsión.
FARMACOPEA: Celebrex de 200mg #10 2 juntas al inicio y luego 1c / 6
horas, amoxicilina 500mg capsula # 8 1c / 8 horas, vitamina C # 10 1 diaria
30 RECOMENDACIONES: Dieta blanda, reposo absoluto.
2.1.2 ESTUDIO RADIOLÓGICO
•Periapicales.
•Oclusales.
•Panorámicas.
•Cefalométricas.
•Watters.
•T.A.C.
Entre las radiografías la más importante es la panorámica, porque nos ofrece
una amplia observación del diente retenido y su contorno (Nervio dentario,
espacio disponible, etc.).
2.2 FASE OPERATORIA
Es
el
momento
o
tiempo
que
dura
la
intervención
quirúrgica.
Se divide en:
Diéresis: Consiste en INCISION y LEVANTAMIENTO DE COLGAJO, para lo
que usamos:
Incisión: mango de bisturí #3 y hoja de bisturí #15. Los cortes deben ser en
un solo trazo e incluir, mucosa y periosteo.
Levantamiento de colgajo: Se realiza por medio de sindesmótomo o
periostótomo. Se debe incluir en el colgajo periosteo y mucosa, y tratar de no
desgarrar. El instrumental de tener un borde activo cortante.
31 Exeresis: Es el acto operatorio propiamente dicho y se divide en: osteotomía,
Odontosección y extracción.
Osteotomía: O corte de hueso, se realiza para separar el diente del tejido
óseo. Cuando se realiza el corte y retirada de hueso se llama OSTECTOMIA.
Para este fin se utiliza fresa quirúrgica de carburo #701, 702, 703, que son
para micromotor. Este procedimiento debe ir acompañado de suero
fisiológico estéril por irrigación y un buen succionador.
Odontosección: O corte de diente, se realiza para dividir al órgano dentario y
facilitar su extracción. Se utiliza fresa de carburo acompañado de irrigación
constante.
Extracción: Se realiza previa la luxación con elevadores y extracción.
Se utilizan elevadores rectos (finos y anchos y acanalados), curvos(derecho
e izquierdo) y fórceps.
Síntesis:
O
reposición
del
colgajo
por
medio
de
la
SUTURA.
Se utiliza porta aguja, pinza anatómica, y sutura, seda 3 - 0, vicryl 3-0 aguja
SH.
2.3 INTERVENCION QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR
INFERIOR IZQUIERDO SEMIRETENIDO.
2.3.1 Asepsia
Para que sea exitosa una intervención, todos los elementos que en ella
intervienen deben estar perfectamente estériles, por esto realizamos la
esterilización de los instrumentos para evitar alguna infección en el
postoperatorio es decir; libres de gérmenes, incluyendo el campo operatorio;
las manos y ropa.
Por su parte, la cavidad bucal, con su riquísima flora microbiana, no debe
apartarse de este principio quirúrgico, por eso antes de intervenir al paciente
le recomendamos asistir a la intervención quirúrgico con los dientes limpios y
32 hacemos q se enjuague con clorhexina al 0.12%, luego realizamos la asepsia
en la zona extrabucal con povidín y gasa en todo el contorno de la cavidad
bucal desde la parte inferior de la nariz hasta el mentón, luego precedimos
hacer la asepsia en la zona intrabucal, de la misma manera con povidín,
suero fisiológico y gasa, para mantener la zona mas limpia.
Preparación de la mesa operatoria
2.3.2 Anestesia:
Denominándose troncular o regional la que se realiza, colocando la solución
anestésica en contacto con un tronco o rama nerviosa importante
Para poder bloquear la sensibilidad en la zona del tercer molar inferior
izquierdo es necesario realizar una técnica llamada anestesia troncular
donde bloqueamos tres nervios llamados el lingual, bucal y el dentario
inferior en fondo de surco vestibular para el nervio bucal
Se coloca al paciente en posición semisentado, ligeramente reclinado, se
limpia la zona a anestesiar con una gasa estéril, se coloca luego una
solución antiséptica, con el dedo pulgar se palpa el triángulo retromolar si se
va a anestesiar del lado izquierdo y con el dedo índice se palpa el mismo
triángulo, si la anestesia es del lado derecho. Después se coloca la
inyectadora aproximadamente a 1 centímetro por encima de las caras
oclusales de los dientes inferiores y paralela al plano oclusal, con el bisel de
la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente del maxilar
inferior. Luego se introduce la aguja y se penetra 1 a 3 centímetros, se
depositan unas gotas de anestesia, y en este momento estamos
anestesiando al nervio lingual, luego se saca ligeramente la aguja del tejido y
se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los premolares, se
introduce la aguja un poco más buscando tocar la cara interna de la rama
ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo más cerca posible del
agujero superior del conducto dentario inferior, luego de tocar con la aguja la
33 cara interna de la rama ascendente, nos retiramos un poco y depositamos la
mayor parte del líquido anestésico.
Luego procedemos a la anestesia del nervio bucal: la más común consiste en
aplicar la inyección en el vestíbulo bucal en la parte distal a los molares. De
esta forma se bloquean las ramas terminales del nervio antes de que alcance
la mucosa gingival alveolar.
Utilizamos anestesia con vasoconstrictor adrenalina al 1:200.000
2.3.3 Incisión
Se describirá a continuación la técnica de incisión que realizamos llamada
incisión lineal por encima de la cara oclusal del tercer molar que esta
semierupcionado, con trazo enérgico, que permita percibir debajo del
instrumento la sensación de hueso o de la cara dentaria. La longitud de la
incisión está dada por el tipo de retención del tercer molar; por lo tanto se
fundó en el detalle que se obtenga del examen radiográfico.
Tratamiento de la cavidad ósea
Realizamos Lavajes con solución fisiológica y curetaje eliminando residuos,
limamos el hueso alveolar,
Sutura
Se suturo con hilo 3/0 de seda, se realizo tres puntos individuales.
Farmacopea:
recetamos al paciente administrar por vía oral
•
Celebrex de 200mg 2 juntas al inicio y luego 1 c / 6 horas durante 4
días, 16 capsulas.
•
Amoxicilina de 500 mg 1 / c 8 horas durante 4 días, 12 capsulas.
•
Vitamina C, una diaria, durante 10 días.
34 Recomendaciones
Se envió al paciente mantener una dieta blanda, reposo absoluto después de
la exodoncia para prevenir sangrado y halla un resultado más eficiente,
recomendamos mantener gasa durante 20 minutos, evitar esfuerzos físicos
72 horas, aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas.
En caso de sangrado postoperatorio, administrarse Dicynone amp IV.
35 CONCLUSIONES
El tercer molar inferior retenido es un tema de importancia en la cirugía bucal
y debe ser estudiado integralmente, a nivel anatómico, en relación con las
zonas que lindera, a nivel clínico, quirúrgico y radiográfico.
Existen diferentes técnicas para la extracción de molares retenidos, esto se
debe a que cada profesional adopta la técnica mas conveniente a su criterio
y la que en definitiva mas ha practicado, es decir, no existe una receta con
pasos a seguir, sino que basándose en los conocimientos básicos de cirugía
bucal, partiendo de un buen diagnostico, manejándose con criterio clínico,
conociendo perfectamente el campo operatorio donde se va a trabajar y
previniendo todas las posibles complicaciones, cualquier técnica va a resultar
exitosa
36 RECOMENDACIONES
No todos los problemas relacionados con los terceros molares son dolorosos
o visibles. El daño puede ocurrir estando o no consiente de él.
A medida que los terceros molares crecen sus raíces se extienden, son más
difíciles de extraer y aumenta la posibilidad de complicaciones. Además, los
terceros molares parcial o totalmente impactados son más propensos a
causar problemas a medida que el paciente envejece.
Nadie puede anticipar cuando va a ocurrir las complicaciones con un tercer
molar, pero cuando se da el caso, las circunstancias pueden ser más
dolorosas y las muelas son más difíciles de tratar. Se estima que
aproximadamente 85% de los terceros molares tendrá que ser extraído
eventualmente.
37 BIBLIOGRAFIA
Escoda Cosme Gay - Aytes Leonardo Berini, Tratado de cirugía bucal tomo I, Madrid, editorial Ergon, 2004.
Medeiros, Paulo José, Cirugía de dientes incluidos extracción de tercer
molar, Venezuela – Caracas, editorial Amolca, 2007.
http://www.mipediatra.com/infantil/muela-juicio.htm
15 de marzo del 2011
10am
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/199/1/Cirugia-deterceros-molares-incluidos.html#
15 de marzo del 2011
10:30am
http://maxilofacial.med.ec/index.php?option=com_content&view=article&id=7
9:tm&catid=43:c-o&Itemid=81
15 de marzo del 2011
3:30
http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/
15 de marzo del 2011
3:30
http://www.slideshare.net/maradelmila/complicaciones-y-accidentes-de-laextraccion-dentaria
22 de marzo del 2011
12pm
38 ANEXOS
39 CASO DE CIRUGÍA
40 Anexo # 1
FICHA CLINICA
41 42 ANEXO # 2
Paciente operador, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
43 ANEXO # 3
Presentación del caso, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
44 de
ANEXO # 4
Luxación, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de odontología, Abad
R, 2010.
45 ANEXO # 5
Luxación, Fuente:
F
Clíínica de intternado faccultad piloto
o de odonttología, Aba
ad
R, 2010.
46 ANEXO # 6
Pieza dentaria extraída, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
47 de
ANEXO # 7
Sutura, Fue
S
ente: Clínicca de intern
nado faculttad piloto de odontolo
ogía, Abad R,
2
2010.
48 ANEXO # 8
Sutura, Fue
S
ente: Clínicca de intern
nado faculttad piloto de odontolo
ogía, Abad R,
2
2010.
49 Anexo # 9 Radiografía periapical, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
50 de
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACION
ACADÉMICA
51 CASO DE PREVENCION
52 53 Foto # 1
Presentación del caso, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
54 de
Foto # 2
Presentación del caso arcada superior, Fuente: Clínica de internado facultad
piloto de odontología, Abad R, 2010.
55 Foto # 3
Presentación del caso arcada inferior, Fuente: Clínica de internado facultad
piloto de odontología, Abad R, 2010.
56 Foto # 4
Molares preparados arcada superior (Ameloplastia), Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010
57 Foto # 5
Molares preparados arcada inferior (Ameloplastia), Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
58 FOTO # 6
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada superior, Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
59 FOTO # 7
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior, Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
60 FOTO # 8
Piezas selladas arcada superior, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
de odontología, Abad R, 2010.
61 FOTO # 9
Piezas selladas arcada inferior, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
de odontología, Abad R, 2010.
62 FOTO # 10
Toma superior e inferior con cubeta aplicando flúor, Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
63 CASO DE OPERATORIA
64 65 66 FOTO # 1
Paciente operador, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
67 de
FOTO # 2
Radiografia Diagnóstico, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
68 de
FOTO # 3
Presentacion del caso, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
69 de
FOTO # 4
Pieza en tratamiento cavidad conformada con poste, en este caso el
aislamiento absoluto no fue posible debido a que el cuello de la pieza estaba
fracturado parte de remanente dentario lo cual hacia a la pieza muy debil y
en el intento de la colocacion del clan se pudo fracturar en su totalidad la
corona se continuo intentando con otra tecnica del aislamiento absoluto con
el clan y el dique llamado aislamiento continuo pero se logro agarrar de las
piezas vecinas y no del cuello de la pieza a tratar haciendo posible solo el
aislamiento relativo, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
70 FOTO # 5
Pieza en tratamiento con la cavidad conformada y recinfort colocado, Fuente:
Clínica de internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
71 FOTO # 6
Caso terminado tallado, pulido y abrillantado, Fuente: Clínica de internado
facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
72 CASO DE ENDODONCIA
73 74 75 FOTO # 1
Paciente Operador, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
odontología, Abad R, 2010.
76 de
FOTO # 2
Radiografía diagnóstico, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
77 FOTO # 3
Apertura con aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de internado facultad
piloto de odontología, Abad R, 2010.
78 FOTO # 4
Radiografía diagnostico, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
79 FOTO # 5
Radiografía conductometría, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R.
80 FOTO # 6
Radiografía conometría, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
81 Foto # 7
Radiografía conducto obturado, Fuente: Clínica de internado facultad piloto
de odontología, Abad R, 2010.
82 FOTO # 8
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
83 FOTO # 9
Pieza con restauración tallada, pulida y abrillantada, Fuente: Clínica de
internado facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
84 CASO DE PERIODONCIA
85 86 87 88 89 90 FOTO # 1
Paciente operador, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
91 FOTO # 2
as de diagn
nostico, Fu
uente: Clínica de interrnado faculltad piloto de
Radiografía
o
odontología
a, Abad R, 2010.
92 FOTO # 3
Preoperato
orio arcada superior, Fuente:
F
Clín
nica de inte
ernado facu
ultad piloto d
de
o
odontología
a, Abad R, 2010.
93 FOTO # 4
Preoperatorio arcada inferior, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
94 FOTO # 5
Arcada superior después del detartraje, Fuente: Clínica de internado facultad
piloto de odontología, Abad R, 2010.
95 FOTO # 6
Arcada inferior después del detartraje, Fuente: Clínica de internado facultad
piloto de odontología, Abad R, 2010.
96 FOTO # 7
Extracción de resto ra
adicular del 2do prem
molar, Fuente: Clínica de internad
do
f
facultad
pilo
oto de odon
ntología, Ab
bad R, 2010.
97 FOTO # 8
Resto radic
cular con risálisis,
r
Fuente: Clínicca de interrnado faculltad piloto d
de
o
odontología
a, Abad R, 2010.
98 FOTO # 9
Resto radic
cular, Fuen
nte: Clínica de interna
ado facultad
d piloto de odontología,
A
Abad
R, 20
010.
99 FOTO # 10
Fluorización superior e inferior con cubetas, Fuente: Clínica de internado
facultad piloto de odontología, Abad R, 2010.
100 FOTO # 11
1
Postoperatorio superrior, Fuente
e: Clínica de interna
ado faculta
ad piloto d
de
o
odontología
a, Abad R, 2010.
101 FOTO # 12
Postoperatorio inferior, Fuente: Clínica de internado facultad piloto de
odontología, Abad R, 2010.
102 103