La Academia de Clarinda Y/o Refugio de Juventud de Clarinda

La Academia de Clarinda Y/o Refugio de Juventud de Clarinda
1820 N. la Calle decimosexta
Clarinda, Iowa 51632
La Academia de Clarinda, una colocación residencial; y/o Refugio de Juventud de
Clarinda, una colocación temporaria es manejada y es operada por Juventud de
Continuación y Servicios de Familia y situado en la dirección referida situada en el
campus del Complejo de Tratamiento de Clarinda. Hay varias agencias que residen en
este sitio y estas agencias comparten en muchas de sus operaciones diarias, como,
servicios de alimento, los servicios de sanidad, actividades recreativas, etc.
Su niño/barrio ha sido aceptado en nuestra escuela y/o el refugio. La información
siguiente es requerida a proporcionar calidad servicios a su niño.
La Información general:
El Nombre de Legal de estudiante: La Fecha _________________________________
del Nacimiento:__________(Please conecta una copia certificado de la Acta de
nacimiento)
Número del seguro social:________________________(Please conecta una copia de la
tarjeta)
Legal de Estudiante el Nombre deGuardián:____________________________________
La Información médica: Las Condiciones médicas, las medicinas o las alergias que su
niño/barrio puede tener en aquel momento de admisión:
_________________________________________________
La Información de Seguro médico/Medicaid (verifica ésos que aplican)
Plan Privado de Seguro Si usted o su niño posee plan privado de salud, completa por
favor la Información Médica del Cuidado abajo. También, envía por favor una copia de la
frente y la espalda de la tarjeta
de plan de seguro.
El Nombre del Poseedor de la política como parece en la
tarjeta:_______________________________ El Nacimiento de de la Fecha del Poseedor
de Política: La Relación _______________ al Estudiante: ____________ Identificación
de Número de Poseedor de Política: El Número ___________________________Group:
_________ El Nombre de Empleador y Dirige: El Nombre de
____________________________________________
______________________________________________________________________ y
la dirección de Compañía de seguros: La Política de
______________________________________________________________________
___________________________________ Cubre (cheque ésos que aplican) : El
Cuidado médico Medicaid (Titula 19) Titula 19 Número: _______________________
Envía por favor una copia del Título más reciente 19 tarjeta que usted ha recibido. Si
usted recibe tarjetas en el futuro, por favor nos los adelantan a nosotros asegurar la
calidad suprema del
cuidado para su niño/barrio. Indico que la información dada es correcta según mi leal
saber y entender. Yo también doy autorización para el pago de beneficios de hospital
directamente al hospital y beneficios médicos directamente al médico (médicos).
Concuerdo en pagar cualquier y todo hospital, médico, la farmacia, las co-pagas y
deductibles que exceden o que no es cubierto por mi seguro médico, el Título XIX o
Alcance de Médico de Estado que son un resultado del cuidado para mi niño/barrio.
El Inicial de Guardian/Parent legal aquí ________
Para permitir su niño/rechaza las oportunidades y los servicios máximos con tal mientras
colocado en la Academia de Clarinda y/o Refugio de Juventud de Clarinda (Refugios)
solicitamos que su permiso y obtenemos Consentimiento Informado para lo Siguiente:
El Consentimiento informado al Tratamiento yo aplico y consiento a tal, la evaluación
psiquiátrica, psicológica y mental de la salud (evaluaciones), la investigación y el
seguimiento médicos y médicos, examen dental (exámenes) y todo tratamiento dental
necesario, diagnóstico, las inmunizaciones para incluir, pero no limitados a, MMR, la
meningitis, Guardisil (hembras sólo) y/o otras inmunizaciones para asegurar vida sana.
Yo también aplico y consiento a la evaluación del abuso de la sustancia & tratamiento
como creído necesario, tratamiento de emergencia y hospital inclusive anestesia, como
utilizó/contratar de profesionales con la Corporación de Juventud de Clarinda, Academia
de DBA Clarinda puede prescribir y/o creer necesario para mantener la salud de mi
niño/barrio. Estoy enterado el ejercicio de la medicina, la odontología y la salud mental
no son una ciencia exacta, y yo reconocen que ningunas garantías han sido hechas a mí
considero los resultados de tratamiento o exámenes.
El Guardián/Padre legal Iniciala aquí ______¬_Students Iniciala aquí ________
La Autoridad Consentimiento/Recíproco informado para la Liberación y/o el Cambio de
Información que autorizo la liberación y/o el cambio de toda información necesaria
(escrito o verbal) a y entre los proveedores de Internet listó abajo, así como, otros
proveedores que contratan y/o servicios que proporcionan para el propósito de la salud, el
cuidado residencial y/o temporario educativo de refugio a mi niño/barrio. Toda
información compartió/solicitado estará en un "la necesidad de saber" base y conformarse
con las Prácticas de Intimidad (HIPAA) de Academia de Clarinda y/o Refugio de
Juventud de Clarinda (Refugios). La lista debajo de es una vista general de proveedores
de asistencia médica para los estudiantes confiados a nuestro cuidado. Sin embargo, su
niño/barrio puede requerir otro tratamiento/servicios de un proveedor no listaron. La
Academia de Clarinda procurará proporcionar previo aviso de provisión de servicio; sin
embargo, no en arriesgará en cualquier momento la seguridad y es bien de estudiantes
colocados en nuestro cuidado de encontrar estes criterios de notificación. Los
proveedores rutinariamente utilizados incluyen, pero no pueden ser limitados a: La
Academia de Clarinda, el Departamento de Servicios Humanos (incluir cualquiera
reportes pasados de malos tratos a niños), Servicios de Tribunal de menores u otro niño
que colocan agencia (agencias), el Abogado de Juventud, anuncio de Guardián Litem,
Lucen a Proveedores de Medicina, el Dr. Krishna Murthy, MD; el Dr. Stacy Shipley,
PSYD; el Dr. Thomas Schierbrock, DDS; el Dr. Andrea Cardenzana, DDS; el Dr. Kaitlin
Beresford, DDS; Clarinda Centro Médico Regional y se han afiliado proveedores,
Clarinda Socios Médicos, Shenandoah el Hospital Conmemorativo y se ha afiliado
proveedores, Se ha afiliado proveedores, Agencias de Educación de Area y el niño
residentes educan distrito. Otros proveedores pueden ser necesarios para asegurar el
salud/bienestar de su niño/barrio como determinado necesario por individuos implicó
directamente con sus niño/barrios cuida.
El Guardián/Padre legal Iniciala aquí ________Students Iniciala aquí _______
El Consentimiento informado para Entrevistar Nota: Como una parte esencial de la
programación en Academia de Clarinda y/o Refugio de Juventud de Clarinda (Refugios)
favorecemos participación en el varios académico, atlético, y las oportunidades de trabajo
ofrecieron en y de campus. A veces, entidades exteriores, como las escuelas, los
individuos que realizan investigación, medios locales y nacionales solicitan filmar, las
fotografías y o las entrevistas con nuestros estudiantes como reconocimiento de un logro
de individuo o grupo. El consentimiento: Autorizo Academia de Clarinda y/o Refugio de
Juventud de Clarinda (Refugios) permitir el nombre y/o la filmar/fotografía de mi
niño/barrio para ser hechos público o por el periódico de Academia de Clarinda, el
Internet, vendiendo materias/video/CD/DVD, los medios u otra publicación
(publicaciones).
El Guardián/Padre legal Iniciala aquí ________Students Iniciala aquí _______
El Consentimiento informado para Trabajar Nota: Como Estudiantes anteriormente
indicados en Academia de Clarinda y Refugio de Juventud de Clarinda (Refugios) puede
tener la oportunidad de entrar en oportunidades de trabajo en y/o de campus. Esto permite
a estudiantes para preparar el terreno para terminación de obligaciones de restitución y/o
trabajo comunitario o empezar ahorro para su futuro. El consentimiento: Autorizo
Academia de Clarinda y/o Refugio de Juventud de Clarinda (Refugios) permitir mi
niño/barrio para tomar parte en oportunidades de empleo o en o de campus mientras
colocado en Academia de Clarinda y/o Refugio de Juventud de Clarinda (Refugios). El
Guardián/Padre legal Iniciala aquí ________Students Iniciala aquí _______
El Consentimiento informado para Viajar y Participar Nota: Este consentimiento permite
su niño/barrio para entrar en actividades atléticas, educativas y recreativas como un
representante de Refugio de Juventud de Academia/Clarinda de Clarinda (Refugios)
acompañar el personal de Academia/Refugio de Clarinda y a estudiantes a de
acontecimientos de campus o viajes. Debido a nuestra ubicación geográfica muchos de
estos viajes pueden estar fuera del estado de Iowa, para incluir pero no limitado a
Nebraska y Missouri. El consentimiento: Comprendo que todas actividades implican el
riesgo de herida. Yo consiente/petición mi niño/barrio es dado la oportunidad de tomar
parte en los deporte interescolásticos, de actividades de campus, los viajes de estudio, etc.
El Guardián/Padre legal Iniciala aquí ________Students Iniciala aquí _______
La nota de Nota de Reconocimiento de Prácticas de Intimidad: "HIPAA", el Estado y
pautas Gubernamentales de intimidad fueron aplicados para protegerle e información de
la salud de su child/ward. El Refugio de la Juventud de Academia/Clarinda de Clarinda
(Refugios) ha desarrollado un plan de intimidad para conformarse con estas pautas.
Encerrado con el consentimiento referido (s) /petición médica de información encuentra
por favor una copia de este plan. Esta copia es suya mantener para su revisión.
Inicialando/firmar debajo de usted reconoce recibo de este plan de intimidad. El
Guardián/Padre legal Iniciala aquí ________Students Iniciala aquí _______
He leído y he comprendido la información arriba. Comprendo que mis iniciales son
iguales que mi firma en este documento. Comprendo que puedo terminar el
consentimiento informado a cualquier o todo por manera de forma escrito a la Academia
de Clarinda y/o el Refugio de la Juventud de Clarinda (Refugios).
La Firma legal del Guardián/Padre: ___________________________Date: ________
Guardián/Padre Legal ImprimióNombre: ___________________________________
Firma de Estudiante: ___________________________Date: ElEstudiante _________
Nombre Impreso: ______________________________________________
El Refugio de
la Juventud de
Academia/Cla
rinda de
Clarinda es un
JCAHO
acreditó
organización.