0296 Valero Nuñez.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA CARRERA DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACIÓN Previo a la obtención del título de ODONTOLOGA TEMA: Cirugía oral del tercer molar inferior erupcionado AUTORA: Valero Núñez Andrea Betsabeth TUTOR: Dr. Remberto Rodríguez Guayaquil, marzo 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: Nombrados por el honorable consejo de Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el titulo de tercer nivel de Odontología. El trabajo de graduación se refiere a: CIRUGIA ORAL DEL TERCER MOLAR INFERIOR ERUPCIONADO Presentado por: Valero Núñez Andrea Betsabeth 092577458-0 TUTORES Dr. Remberto Rodríguez Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Tutor Académico Tutora Metodológica Dr. Washington Escudero Decano Guayaquil, marzo 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora. ANDREA BETSABETH VALERO NUÑEZ AGRADECIMIENTO Agradezco primeramente al todo poderos a Dios por haberme dado el privilegio de tener unos excelentes padres que me han sabido ayudar para terminar esta carrera, con mis amigos, mis tíos, primos que me colaboraron muchísimo durante todo este tiempo, que siempre me estuvieron apoyando económicamente, emocional y psicológicamente y que me siguen dando para ser una buena profesional. DEDICATORIA Dedico este proyecto y toda mi carrera universitaria a Dios por ser quien ha estado a mi lado en todo momento dándome las fuerzas necesarias para continuar luchando día tras día y seguir adelante rompiendo todas las barreras que se me han presentado. Le agradezco a mi papa Bolívar y a mi mama Bella ya que gracias a ellos soy quien soy hoy en día, fueron los que me dieron ese cariño y calor humano necesario, son los que han velado por mi salud, mis estudios, mi educación, alimentación entre otros, son ellos a quien les debo todo, horas de consejos de regaños, de reprimidas de tristeza y de alegrías de las cuales estoy muy segura que las han hecho con todo el amor del mundo para formarme como un ser integral y de cuales me siento extremadamente orgullosa. Le agradezco a mi hermano Oscar el cual ha estado a mi lado, ha compartido todos esos secretos y aventuras que solo se pueden vivir entre hermanos y que ha estado alerta ante cualquier problema que se me puedan presentar, siempre apoyándome y dando todo de él, su tiempo para conmigo te amo y quiero que lo sepas. El apoyo incondicional de dos personas de buen corazón que no puedo olvidar de mencionarlos en este libro tan importante y quiero que lo sepan también para que quede marcados ellos son Jacinto y Ana, gracias por el apoyo que me brindaron. ÍNDICE Contenido Pag. Portada Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Índice Introducción…………………………………………………………………………... 1 Objetivos generales…………………………………………………………………. 2 Objetivos específicos………………………………………………......................... 3 Fundamentación teórica: CAPÍTULO 1……………………………………………. 4 1.1 Cirugía oral maxilofacial………………………………………………………… 1.2 Anatomía y el desarrollo de la boca y de los dientes……………………. 4 1.3 Partes del diente………………………………………………………………. 6 1.4 Complicaciones infecciosas en terceros molares….….………………… 6 1.5 Clasificación de los terceros molares……………………………………….. 7 1.6 Exodoncia de los terceros molares retenidos……………………………… 7 1.6.1 Que es extracción o exodoncia………………………………….………… 9 1.6.2 Porque debe de extraerse un diente………………………....................... 9 1.6.3 Como se realiza la extracción…………………………….…...................... 9 1.7 Terceros molares incluidos………………………………….………………… 10 1.7.1 Patogenia……………………………………………………………………… 11 1.7.1.1 Origen infeccioso………………………………………………………… 11 1.7.1.2 Origen tumoral………………………………………………..……………… 11 1.7.1.3 Origen neurológico…………………………………………………………. 11 1.8 Cirugía de terceros molares incluidos……………………………………….. 12 1.9 Complicaciones de la cirugía de terceros molares…………........................ 12 1.9.1 Intraoperatorias……………………………………………………………… 13 1.9.2 Postoperatorias……………………………………………………………… 13 CAPITULO 2…………………………………………………………………………… 14 2.1 Caso clínico……………………………………………………………………… 14 2.1 Fase-preoperatoria…………………………………………………………….. 14 2.1.1 Historia clínica………………………..…………………………….………… 14 2.2 Fase operatoria……………………………………………….......................... 14 2.2.1 Intervención quirúrgica del tercer molar inferior derecho………………… 14 2.2.2 Asepsia…………………………………………………………………………. 15 2.2.3 Técnica troncular convencional del maxilar inferior………………………. 15 2.2.4 Sindesmotomia……………………..……………………………………….. 15 2.2.5 Prehencion…………………………………………………………………….. 16 2.2.6 Luxación……………………………………………………………………….. 16 2.2.7 Tracción………………………………………………………………………. 16 2.2.8 Limpieza de la cavidad………………………………………………………. 17 2.2.8.1 Curetaje………………………………………………………………………. 17 2.2.8.2 Regularización ósea……………………………………………………….. 17 2.2.8.3 Constricción digitar…………………………………………………………. 17 2.2.8.4 Lavado del alveolo………………………………………………………….. 18 2.2.8.5 Taponamiento………………………………………………………………. 18 2.2.9 Sutura……………...………………………………………………………… 18 2.2.9.1 Técnica………………………………………………………………………. 18 2.3 Indicaciones del postoperatorio……………………..…………….. …………. 18 2.4 Receta……………………………………………………………………………. 19 2.5 Recomendaciones para el paciente…………………………………………… 19 Conclusiones……………………………………………………………………….. 20 Recomendaciones……………………………………………………………........ 22 Bibliografía………………………………………………………………………….. 23 Anexo ……………………………………………………………………………….. 24 INTRODUCCION Dentro del ámbito de la Cirugía Bucal como parte del amplio marco de la patología buco facial es necesario establecer el diagnóstico enfermedad o proceso patológico de la correspondiente e instaurar su tratamiento. La cirugía bucal según la sociedad de Cirujanos Orales, es la parte de la practica dental relacionada con el diagnostico, tratamiento quirúrgico y complementarios de las enfermedades. La dificultad en la erupción de los terceros molares, en especial de los inferiores, se debe a su formación tardía y a la evolución filogenética que ha sufrido la mandíbula y que ha dado como resultado la falta de espacio disponible para que los molares puedan erupcionar normalmente. No obstante, en ciertos casos el tercer molar puede erupcionar correctamente sin complicaciones e incluso ser útil como pilar de una prótesis o anclaje ortodóncico, especialmente si falta el primer o el segundo molar. Por tanto, la extracción profiláctica de los terceros molares no debe ser considerada como una terapéutica rutinaria sin hacer antes una evaluación cuidadosa de las indicaciones reales y la relación coste-beneficio. 1 OBJETIVO GENERAL Conocer la anatomía complicaciones y morfología infecciosas, su de los clasificación terceros de molares, retenciones y sus los procedimientos técnicos y metodológicos para realizar su extracción indicada. 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Hacer el diagnostico necesario para la intervención quirúrgica aplicando los conocimientos adquiridos durante los años de estudio. Seguir los protocolos y seguimientos necesarios para una intervención quirúrgica. Seguir los conceptos de bioseguridad tanto al paciente como operador. Hacer la intervención quirúrgica bajo los protocolos de asepsia. 3 CIRUGIA ORAL DEL TERCER MOLAR INFERIOR ERUPCIONADO FUNDAMENTACION TEORICA CAPITULO 1 1. 1 CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL La cirugía oral y maxilofacial es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa de la prevención, estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la patología de la cavidad bucal y del territorio craneofacial, así como de las estructuras cervicales relacionadas directa o indirectamente con las mismas. La cirugía maxilofacial es una sub. Especialidad de la cirugía plástica. Pertenece al extenso capítulo de la cirugía reparadora o reconstructiva de aquella especialidad. Al trabajar en un territorio anatómico muy complejo, la especialidad abarca una gran variedad de pro cedimientos. El cirujano maxilofacial realiza desde extracciones de muelas del juicio o colocación de implantes dentales , hasta cirugía estética, oncológica y reconstructiva. Esta especialidad está muy relacionada con la cirugía plástica, la neurocirugía y la otorrinolaringología, con las que trabaja estrechamente, solapándose en algunos aspectos, así como con la especialidades odontológicas de ortodoncia y prostodoncia. En función de la vía de acceso a la especialidad (Medicina u Odontología), del programa de formación seguido y de la legislación vigente en cada país, el campo de actuación del cirujano maxilofacial puede ser más o menos amplio. 4 El cirujano maxilofacial atiende problemas de traumatología facial, tales como: Labio leporino Paladar hendido Oncología oral, craneofacial y cervical Base del cráneo Cirugía reconstructiva Cirugía estética facial Patología de glándulas salivales (tumores benignos y malignos, cálculos, etc.), Deformidades craneofaciales (desde leves deformidades dentofaciales hasta grandes síndromes mal formativos), Patología infecciosa cervicofacial (flemones y abscesos faciales y cervicales), Implantología oral (colocación y rehabilitación de implantes dentales osteintegrados) Terceros molares (muelas del juicio) o caninos incluidos Quistes de lo maxilares Patología de la mucosa oral y de la articulación temporomandibular (disfunción craneomandibular), etc. 5 1.2 ANATOMÍA Y EL DESARROLLO DE LA BOCA Y DE LOS DIENTES Los dientes de los niños empiezan a desarrollarse en el feto. La buena nutrición de la madre durante el embarazo es importante en el desarrollo de los dientes. La dieta de la madre debe tener cantidades adecuadas de calcio, fósforo, vitamina C y vitamina D. La madre no debe tomar determinados medicamentos, como la tetraciclina, mientras está embarazada, ya que esto podría perjudicar a los dientes en desarrollo del embrión. Hay cuatro etapas principales en el desarrollo de los dientes: • La primera etapa comienza en el feto a las 6 semanas de edad aproximadamente. En esta etapa se forma la sustancia básica de los dientes. • Después, se forma el tejido duro que rodea los dientes, alrededor de los 3-4 meses de gestación. • Después de que el niño nace, la siguiente etapa se produce cuando sale el diente a través de la encía. • Finalmente, hay una pérdida de los dientes "de leche" o primarios. 1.3 Partes del diente Cada diente tiene cuatro partes principales: Esmalte - la capa externa del diente. Dentina - la capa interna y principal del diente. Pulpa - la parte del interior del diente que contiene el nervio. Raíz - la parte del diente que asegura el diente en la mandíbula. 6 1.4 COMPLICACIONES INFECCIOSAS EN TERCEROS MOLARES Cuando el molar está parcialmente retenido y sólo se ve una pequeña parte en la boca, se forma una bolsa en la encía en la cual se retiene alimento y es muy complicada su higiene. Al no poder remover y limpiar adecuadamente la zona, se produce una inflamación, la cual a su vez provoca la retención de más alimento hasta que se produce una infección llamada Pericoronaritis, formándose un absceso extremadamente doloroso. La inflamación se extiende hasta la mejilla y los ganglios del cuello, el paciente no puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar y un dolor muy fuerte. Esta patología debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza, retiro del alimento atrapado y drenaje del absceso, todo esto antes de la extracción de la pieza. 1.5 CLASIFICACION DE LOS TERCEROS MOLARES Existen varias clasificaciones para los terceros molares que en general siguen los siguientes criterios: • Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar • Características del espacio retromolar • Angulo del eje longitudinal del diente • Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido. • Relación del Tercer Molar con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores). Winter clasifica los Terceros Molares con relación a su posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar: • Vertical 7 • Meso angulado • Disto angulado • Horizontal • En vestíbulo versión • En linguo versión • Invertido Pell y Gregory, considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos: • Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular: • • Clase I espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar. • Clase II • espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiosdistal del tercer molar. • • Clase III tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. • Profundidad relativa del tercer molar: • Posición A • La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar. • Posición B • La parte más alta del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar. 8 • Posición C • La parte más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar. Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial del segundo molar: • Puede ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido. 1.6 EXODONCIA DE LOS TERCEROS MOLARES RETENIDOS Se denominan “dientes retenidos” (dientes incluidos, impactados) aquellos que una vez llegada la época normal de erupción quedan encerrados dentro de los maxilares, manteniendo la integridad de su saco pericoronario. La exodoncia de los terceros molares retenidos ocupa un gran porcentaje de casos en la práctica quirúrgica oral y requiere de gran habilidad en la técnica, como así también de un correcto diagnóstico y manejo postoperatorio. 1.6.1 Que es extracción o exodoncia Cuando no existe ninguna posibilidad de tratamiento para una pieza dentaria, es necesario recurrir a su extracción, este hecho es temido por el paciente, incluso más que otras intervenciones quirúrgicas no relacionada a la boca. Hay las técnicas de anestesia local modernas y una correcta planificación de la extracción, permitiendo que se realice con el menor grado de molestias para el paciente. 9 1.6.2 Porque se debe extraer un diente La causa más frecuente para la extracción dental es por: Destrucción por caries Enfermedad periodontal Fracturas Traumatismos Tratamientos de Ortodoncia Construcciones de una Prótesis Dientes temporales retenidos Infección crónica en un diente Incluidos no erupcionados 1.6.3 Como se realiza una extracción La forma de extraer varía mucho en función de su posición, tamaño, y grado de destrucción. La extracción dentaria simple se lleva a cabo mediante la aplicación de fórceps a la corona del diente y realizando diferentes movimientos, hasta conseguir que este se despegue del hueso. Los fórceps, están diseñados especialmente para cada tipo de diente y para que su fuerza se realice en la dirección adecuada. A veces será necesario, en caso de raíces muy grandes o muy curvas, o realizar cortes en la pieza para poder extraerla. La extracción de raíces es necesaria cuando existe una destrucción total de la corona del diente o molar en este caso es a veces, necesario realizar alguna péquela Incision en la encía, así como eliminar algo de hueso para llegar al resto de la raíz efectuando, a continuación, una pequeña sutura. La extracción de dientes incluidos requerirá una intervención quirúrgica más compleja según los casos 10 1.7 TERCEROS MOLARES INCLUIDOS Los terceros molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población. La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su mal posición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula. Pero también puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas, Anquilosis. En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa. 1.7.1 Patogenia.- La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes orígenes: 1.7.1.1 Origen infeccioso: Abscesos, Sinusitis, Osteítis, Lesiones a distancia como artritis o uveítis. 1.7.1.2 Origen mecánico: Reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes, Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal, Úlceras en la mucosa cuando se inclinan hacia esta y algo que hay que considerar es su erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su erupción). 1.7.1.3 Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomas 11 Ulceraciones 1.7.1.4 Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales, sobre todo los inferiores y a la Pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismus, Parálisis facial ipsilateral, Alopecia… aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia. 1.8 CIRUGÍA DE LOS TERCEROS MOLARES INCLUIDOS La exodoncia profiláctica de cordales asintomáticos se ve justificada en los siguientes casos. • Cuando los cordales se encuentran bajo prótesis removible porque esta puede estimular su erupción. • Cordales semierupcionados que pueden padecer Pericoronaritis, caries distal en los 2ºmolares o problemas periodontales. Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia. • Cuando el cordal incluido interfiera en una cirugía ortognática. • No se puede justificar la exodoncia de cordales para evitar el apiñamiento o prevenir problemas de espacio • Caries en el propio cordal o en el 2ºmolar. • Formación de quiste dentigeno, paradental, Enfermedad periodontal debida a la posición del cordal. Reabsorción externa del cordal o radicular del 2ºmolar. Las contraindicaciones de esta cirugía son relativas ya que hay que valorar el balance riesgo o beneficio. • También se debe valorar el grado de apertura bucal porque si se encuentra muy limitada no es posible el abordaje quirúrgico por vía oral. 12 • Además para estudiar la dificultad de la exodoncia quirúrgica se valoran “las líneas de Winter”, trazando 3 líneas imaginarias sobre la imagen radiográfica, que miden ángulo de impactación, visibilidad del diente al levantar el colgajo y profundidad del hueso que hay que resecar (con osteotomías extensas se realizará Odontosección). 1.9 COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA EN TERCEROS MOLARES 1.9.1 Intraoperatorias: Fracturas dentarias u óseas; Desplazamientos del cordal hacia el seno maxilar, espacio pterigomaxilar, suelo de boca Hemorragia; Dilaceración de tejidos blandos; Enfisema subcutáneo, Lesiones nerviosas (neuropatías, hipoestesias o anestesias); Luxación de mandíbula. Exposición de gran superficie radicular del 2ºmolar; Comunicación oronasal y/o orosinusal; Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado. 1.9.2 Postoperatorias: Dolor (durante 48-72h. y que disminuye progresivamente), un dolor más tardío implica la aparición de complicaciones. Inflamación (persistente durante varios días); Trismo; Disestesias (la recuperación depende de la gravedad de la lesión y de la edad del paciente. Generalmente la sensibilidad se puede restablecer en 6 meses y como máximo en 2 años); Alveolitis seca; Hematomas; Infección secundaria; Dehiscencia de sutura; Ronquera, nauseas o vómitos por la anestesia e intubación. 13 CAPITULO 2 CASO CLINICO Paciente de sexo femenino que acude a la consulta por presentar dolor agudo en la zona del tercer molar inferior derecho. Se realiza el estudio radiográfico de rutina para identificar posición del tercer molar inferior como así también la exploración clínica preoperatoria. 2.1 FASE-PREOPERATORIA Se define como: cualquier procedimiento que el odontólogo deba realizar, desde una cirugía ambulatoria a casos más complejos como procedimientos quirúrgicos que requieren de admisión intrahospitalaria. La fase preoperatoria tiene como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se tomaran las decisiones más acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su magnitud, vía de abordaje (mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc., consiguiendo así las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio exitoso. 2.1.1 HISTORIA CLINICA Anexo 2.2 FASE OPERATORIA Técnica anestésica Extracción propiamente dicha Tratamiento de la cavidad Sutura 14 2.2.1 Intervención quirúrgica del tercer molar inferior derecho 2.2.2 Asepsia. Asepsia: Procedimientos que permiten reducir al máximo la transmisión de microorganismos patógenos que se encuentran en el medio ambiente, ésta transmisión puede ser directa o indirecta, de persona a persona o de algún objeto contaminado. • Asepsia quirúrgica: Está encaminada a mantener libre de microorganismos determinadas áreas. Usando Povidyn procedí a hacer la limpieza de la cavidad bucal sobre todo el área del maxilar inferior derecho internamente para evitar cualquier contaminación que pueda llevar al fracaso la intervención. 2.2.3 Técnica troncular convencional del maxilar inferior Se coloca al paciente en posición semisentado, ligeramente reclinado, se limpia la zona a anestesiar con una gasa estéril, se coloca luego una solución antiséptica, con el dedo pulgar se palpa el triángulo retromolar si se va a anestesiar del lado izquierdo y con el dedo índice se palpa el mismo triángulo, si la anestesia es del lado derecho. Después se coloca la inyectadora aproximadamente a 1 centímetro por encima de las caras oclusales de los dientes inferiores y paralela al plano oclusal, con el bisel de la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior. Luego se introduce la aguja y se penetra 1 a 3 centímetros, se depositan unas gotas de anestesia, y en este momento estamos anestesiando al nervio lingual, luego se saca ligeramente la aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los premolares, se introduce la aguja un poco más buscando tocar la cara interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo más cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior, luego de tocar con la aguja la 15 cara interna de la rama ascendente, nos retiramos un poco y depositamos la mayor parte del líquido anestésico. 2.2.4 Sindesmotomia Una vez que se comprobó que no hay sensibilidad dolorosa, con el sindesmotomo, se procedió a desbridar la encía de las paredes cuello y zona cervical de la raíz desgarrando el ligamento gingivodentario, tomando el instrumento de la misma manera que se lo hace a un lápiz y haciendo presión con la debida precaución de no profundizar demasiado para evitar dañar la mucosa, tanto vestibular como palatina. 2.2.5 Prehencion Se lo realiza con el fórceps universal superior N° 151, colocando la parte activa (mordientes) lo mas apical posible, por su cara vestibular y lingual, por debajo del borde gingival previa a Sindesmotomia hasta llegar al cuello del diente, manteniendo con un pulgar el control de la fuerza aplicada para movilizar el órgano dental. 2.2.6 Luxación Este paso quirúrgico se lo realiza con elevadores, con la ayuda del elevador curvo derecho o izquierdo (34L y 35 S). Procedemos a introducir la punta del elevador en el alveolo de forma progresiva en las caras proximales (mesial y distal) con movimientos de descenso y elevación logrando romper las fibras del periodonto y dilatar el alveolo permitiendo así la extracción, de una manera más fácil. El tiempo de luxación no tiene límites precisos con el de aplicación del instrumento. En realidad desde la iniciación raíz comienza su luxación. 16 penetración del elevador, la 2.2.7 Tracción Con el mismo fórceps universal superior N° 151 se d irige el molar hacia abajo y hacia afuera, desplazándolo de tal modo de su alveolo y el primer movimiento de lateralidad se efectuara hacia el lado vestibular, haciendo describir el molar un arco cuyo centro está colocado sobre la línea de unión de dos ápices. El segundo movimiento se realiza hacia la tabla palatina. Si la sensación táctil del operador indica que el molar esta luxado, cesarán los movimientos de la lateralidad (vestibular y palatino). En caso contrario se repetirán estos movimientos, dirigiendo el molar hacia los lados vestibular y palatino las veces que lo exijan las adherencias del diente hasta vencer la elasticidad ósea. Algunos molares de raíces cónicas o fusionadas, solo exigen un momento único que es una fusión de los movimientos de lateralidad (vestibular y palatino) hacia afuera; otros, en cambio, solo pueden ser extraídos después de sucesivos movimientos de amplitud creciente con los cuales se logra vencer “a duras penas” la resistencia del hueso. Entre ambas hay todos los intermedios. La práctica quirúrgica dará la suficiente destreza y el tacto necesario para adquirir la oportunidad, los esfuerzos o ampliar los movimientos. 2.2.8 Limpieza de la cavidad La limpieza de la cavidad se lo realiza de la siguiente manera: 2.2.8.1 Curetaje: es realizado con el fin de limpiar el alveolo y evitar la formación de una futura infección. 2.2.8.2 Regularización ósea: se lo realiza con limas para hueso. Estas limas poseen una opción cortante permitiéndonos obtener un completo limado de los bordes óseos filosos del alveolo, realizando movimientos de adentro hacia afuera. 17 • 2.2.8.3 Constricción digitar: Consiste en ejercer fuerza con los dedos pulgar e índice sobre las corticales externas e internas para disminuir el diámetro mayor producido por la dilatación alveolar. 2.2.8.4 Lavado del alveolo: se lo realiza con chorros de suero fisiológico, con la finalidad de obtener un lavado aséptico. 2.2.8.5 Taponamiento: realizado con gasas debidamente esterilizadas haciendo presión por unos cinco minutos, con la finalidad de evitar hemorragias y controlar el sangrado y posteriormente realizar la sutura. 2.2.9 Sutura Esta es utilizada para sí unir los tejidos y hacerlos reposar sobre hueso sano para favorecer una correcta cicatrización y una buena hemostasia. 2.2.9.1 Técnica.- Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta agujas se introduce la aguja desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. El primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. Así los puntos quedan colocados de forma simétrica. Una buena opción es que los puntos queden colocados hacia el mismo lado, evitando quedar situados en la línea media de la herida. El lado se puede elegir en función de la irrigación de la herida, tratando de colocarlos en el lado donde este más irrigada para no provocar una isquemia tisular. 18 2.3 INDICACIONES DEL POSTOPERATORIO Corresponde al período de tiempo comprendido entre la intervención quirúrgico del paciente y el momento que este es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la recuperación del paciente se desarrolle sin complicaciones. El postoperatorio se puede clasificar del siguiente modo: 1. según recuperación • ambulatorio • hospitalizado 2. según etapas • inmediato • mediato 3. según evolución Normal Patológico 2.4 RECETA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA DEPARTAMENTO DE INTERNADO Para: Lady León. Fecha: Octubre 14 del 2009 Rp. Indicaciones Amoxicilina de 500mg, #21 capsulas Amoxicilina #1 capsula c/8 horas por 7 días. Nimesulide de 50mg # 12tabletas Nimesulida #1 tableta c/8 horas 19 Vitamina C de 500mg, # 12 tabletas Vitamina C #1 efervescente 1 diaria 2.5 RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE Luego de terminar la cirugía se dan las instrucciones al paciente: Morder firmemente la gasa sobre el área intervenida hasta llegar a la casa (o 15 minutos aprox.). - No succionar o aspirar el alvéolo. - En caso de sangrado morder una gasa por 20 minutos. - Mantener elevada la cabeza usando varias almohadas. - No ingerir alcohol mientras se esté tomando pastillas. Ingerir alimentación normal tan pronto como sea posible luego de la Cirugía. El primer día es preferible alimentos blandos y fríos como helado o yogurt. La hinchazón es una reacción normal que alcanza un máximo a las 48 horas y dura de 4 a 6 días. El hielo aplicado en la zona durante las primeras 12 horas ayuda a controlar el edema. - Se debe mantener reposo las primeras 12 horas. Se puede presentar equimosis en el área de la cirugía; es una respuesta normal en algunas personas y desaparece en 7 a 14 días. Puede haber rigidez muscular con limitación de la apertura bucal, es normal y mejora en 5 a 10 días. - Los puntos se retiran a la semana (después de 5 días). 20 Al paciente se le recomienda que llame al odontólogo si presenta excesivo dolor no controlado con el analgésico prescrito, sangrado no controlado al morder una gasa, si hay aumento de la hinchazón después del tercer día de la cirugía, si hay fiebre o si tiene dudas. 21 CONCLUSIONES En la experiencia a lo largo de la carrera se me han presentado varios casos clínicos en los cuales los pacientes demandan muchas intervenciones que se prefiere someterlo a un solo procedimiento quirúrgico, realicé con el suficiente conocimiento y rapidez, para evitar un evento traumático por tanto concluyo, que se debe plantear las técnicas mejor empleadas en la realización de las cirugías. Una historia clínica nos permitirá conocer que complicaciones se pueden presentar y qué medidas tomar en el pre y el post- operatorio. Al tener un programa ayudará a una solución específica. Es común este tipo de procedimientos, porque facilita el uso de una prótesis inmediata, en donde el paciente no perderá su estética. 22 RECOMENDACIONES Es necesario darle la información adecuada a los pacientes, y que conscientemente acepten el tratamiento a realizarse para que no haya malinterpretación del trabajo. Se recomienda poner en conocimiento al paciente una buena higiene bucal después de haber realizado el procedimiento quirúrgico con el uso de la técnica de cepillado ayuda de enjuagues. La correcta administración de analgésicos y antibióticos para asegurar la pronta y satisfactoria recuperación del paciente y su restauración protésica. Analizar los nuevos estudios realizados en los últimos años como actualización a nuestros conocimientos 23 BIBLIOGRAFIA • Donado m dr, manuel donado rodriguez, senen blanco samper (cirugia bucal) Madrid 1986 pagina 40, capitulo 2. • Centeno Ries. El tercer Molar Inferior. El Ateneo 1960:518.Madrid • Donado m dr, manuel donado rodriguez, senen blanco samper (cirugia bucal) Madrid 1986 pagina 211, capitulo 9. • Recursos de internet: • Santos F.: Anestésicos generales. En: Samaniego Rojas E. Fundamentos de Farmacología Médica. Quinta edición. Editorial de la Universidad Central. Quito, 1999. Capítulo 25, pág 281-293 • http://www.juanbalboa.com/blog/cuidados-postoperatorios-despuesde-la-extraccion-dental/ o 14/02/2011 • http://132.248.225.10/licenciatura/guiasyprogramas/guias/2_tecnicasq uirurgicas.pdf 8/04/2011 • URL: http://www.odontocat.com/ciru5.htm – World Wide Web – 14h00 03/ 4/ 2011 24 ANEXO 1 CIRUGIA Cirugía oral del tercer molar inferior derecho erupcionado 25 26 Anexo 2 Cirugía del tercer molar inferior derecho. Paciente-operador. Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 27 Clínica de Anexo 3 Radiografía del tercer molar inferior derecho. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 28 Anexo 4 Examen clínico (molar). Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 29 Anexo 5 Asepsia quirúrgica usando povidyn, en el área de trabajo. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 30 Anexo 6 Técnica de anestesia. Fuente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 31 Anexo 7 Pasos operatorios. Fuente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 32 Anexo 8 Fase final de la intervención quirúrgica (sutura). Fuente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 33 Anexo 9 Molar extraído del alveolo dentario. (Fuera de la cavidad).Fuente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 34 OTROS CASOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACION ACADEMICA 35 PREVENCION APLICACIÓN DE SELLANTE PARA FOSAS Y FISURAS 36 37 Foto 1 Sellante de Fosas y fisuras. Paciente Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 38 Foto 2 Examen clínico (maxilar superior). Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 39 Foto 3 Examen clínico (maxilar inferior). Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 40 Foto 4 Aplicación de acido en los molares caduco superiores, previo al sellante. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 41 Foto 5 Aplicación de acido en los molares caduco inferiores, previo al sellante. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 42 Foto 6 Molares ya con material (sellante) en molares superiores caduco en puntos y fisuras. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 43 Foto 7 Molares ya con material (sellante) en molares inferiores caduco en puntos y fisuras. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 Foto 8 44 Aplicación de flúor en el maxilar superior e inferior con cubetas desechables. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 45 OPERATORIA EN INCISIVO CENTRAL DERECHO 46 47 Foto 1 Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 48 Foto 2 Radiografía, incisivo central derecho presenta corona con sombra radio lucida compatible con caries Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 49 Foto 3 Examen clínico de la pieza a restaurar, antes del paso operatorio. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 50 Foto 4 Aislamiento absoluto del campo operatorio y eliminación de caries, con caries ya eliminada. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 51 Foto 5 Prueba con las fundas de resinfor. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 52 Foto 6 Caso u obturación terminado. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 53 OPERATORIA EN EL PRIMER MOLAR INFERIOR IZQUIERDO 54 55 Foto 1 Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 56 Foto 2 Radiografía, primer molar inferior izquierdo presenta corona con sombra radio opaca compatible con material de obturación Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 57 Foto 3 Examen clínico de la pieza a tratarse. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 58 Foto 4 Pieza con aislamiento absoluto, con material de obturación eliminada. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 59 Foto 5 Pieza con banda y porta matriz, para hacer la caja operatoria. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 60 Foto 6 Caso clínico terminado. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 61 ENDODONCIA NO VITAL EN EL SEGUNDO PRE-MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO 62 63 Foto 1 Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 64 Foto 2 Radiografía. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 65 Foto 3 Radiografía. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 66 Foto 4 Pieza a tratarse con aislamiento absoluto y apertura de conducto. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 67 Foto 4 Caso clínico terminado. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 68 ENDODONCIA VITAL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR DERECHO 69 70 Foto 1 Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 Foto 2 71 Radiografía (Lima, Cono, Gutapercha). Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 Foto 3 72 Pieza a tratarse con aislamiento absoluto y apertura de conducto. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 Foto 4 73 Caso clínico terminado (endodoncia). Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 74 PERIODONCIA LIMPIEZA DE DIENTES EN MAXILAR SUPERIOR E INFERIOR CON FLUORIZACION 75 76 77 78 79 Foto 1 Paciente-Operador. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 80 Foto 2 Maxilar superior. Examen clínico. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 81 Foto 3 Maxilar inferior. Examen clínico. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 82 Foto 4 Radiografía de maxilares superiores e inferiores. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 83 Foto 5 Destartraje maxilar superior. Con la aplicación de control de placa, se empieza al destartraje. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 84 Foto 6 Destartraje maxilar inferior. Con la aplicación de control de placa, se empieza al destartraje. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 85 Foto 7 Caso clínico terminado maxilar superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 86 Foto 8 Caso clínico terminado maxilar inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 87 Foto 9 Colocación de fluor como protección maxilar superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 88 Foto 10 Colocación de fluor como protección, en maxilar inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Valero A. 2009 89 Guayaquil, Febrero 28 de 2011 Doctor Washington Escudero Doltz DECANO DE LA FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA Ciudad.- De mis consideraciones, Yo, Andrea Valero Núñez con C.I. # 0925774580, alumna del Quinto año Paralelo 4; solicito y por su digno intermedio a quien corresponda se me asigne un tutor para mi trabajo final que realizaré en la materia de CIRUGÍA que es requisito previo para mi incorporación. Por la atención que se sirva dar a mi presente, quedo de usted muy agradecida. Atentamente, _________________________ Andrea Valero Núñez C.I. # 0925774580 Se le ha asignado a ____Dr. Remberto Rodriguez C.____ para que colabore con usted en la realización de su trabajo final. _______________________________ Dr. Washington Escudero Doltz DECANO
