TESIS DE GRADO PS CLINICA JAVIER TOVAR PATREL.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
Título:
“PROCESOS QUE INTERVIENEN EN LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE
LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA: INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS
DE GUAYAQUIL”
PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
PSICÓLOGO CLÍNICO
Autor:
JAVIER AGUSTÍN TOVAR PATREL
Tutor:
Dr. Edgar Molina Moncayo
GUAYAQUIL - ECUADOR
2012.
Pensamiento:
“La posesión del conocimiento, si
no va acompañada por una
manifestación y expresión en la
práctica y en la obra, es lo mismo
que enterrar metales preciosos:
una cosa vana e inútil.
El conocimiento, lo mismo que la
fortuna, deben emplearse.
La ley del uso es universal y el
que la viola sufre por haberse
puesto en conflicto con las
fuerzas naturales”
EL KYBALION.
ii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
PÁGINA DE ACEPTACIÓN
________________________
Presidente del tribunal
______________________
Secretaria
_________________
Vocal
Ciudad y fecha
iii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLOGICAS
Declaración de autoría.
Declaro que soy el autor de este trabajo de titulación y que autorizo a la
Universidad de Guayaquil, a hacer uso de mismo, con la finalidad que estime
conveniente.
____________________________
Javier Agustín Tovar Patrel
iv
AGRADECIMIENTOS.
A mi madre, Elena Patrel de Tovar, a mi esposa María José Saenz de Viteri y a
mis hijos Natalia, javier Emilio y Javier Alfonso(+) les agradezco su apoyo
irrestricto.
A mis maestros docentes de la Facultad de Ciencias Psicológicas, en especial a
mi tutor, Dr. Edgar Molina Moncayo, por la paciencia sostenida en la elaboración y
revisión de esta Tesis de Grado.
Al Dr. Fabrizzio Delgado, Director Técnico del Instituto de Neurociencias, por
aceptar mi solicitud para realizar mis prácticas Clínicas y la Tesis de Grado en la
institución de su digna y acertada dirección.
A la Dra. Paola Escobar, Coordinadora de Investigación del Instituto de
Neurociencias, quien me dio el soporte necesario para el desarrollo de la
investigación.
A la Lcda. Jenny Alvarado, Lcda. Shirley Castro, Lcda. Lupe Calderón, Ps. Luis
Gudiño, Ps. Edwin Apolo, Ps. Piedad Álvarez, Lcdo. Fabián Macías, Lcda. Mary
Vélez, Lcdo. Carlos Carreño, Lcda. Vanesa Peralta, Lcda. Jenny Solís, Lcda.
Keyco Ferigra, Sr. Alberto Guerrero, Profesionales del Área Centro Diurno de
Rehabilitación, quienes me brindaron su apoyo en todo momento.
Javier Agustín Tovar Patrel
v
Dedicatoria.
Este trabajo se lo dedico a mi esposa María José,
a mis hijos Javier Alfonso (+), Natalia Milena y Javier Emilio,
quienes me ha brindado todo su amor, apoyo y dedicación.
vi
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS
PROCESOS QUE INTERVIENEN EN LA REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL DE
LOS PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA: INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS
DE GUAYAQUIL
Autor: Javier Agustín Tovar Patrel
Tutor: Dr. Edgar Molina Moncayo
RESUMEN
La presente investigación previa la obtención del título de Psicólogo Clínico tuvo
como propósito determinar los procesos que intervinieron en la rehabilitación
satisfactoria de los pacientes con esquizofrenia que acuden al Centro Diurno de
Rehabilitación del Instituto de Neurociencias de la ciudad de Guayaquil, se llevó a
cabo mediante un enfoque de tipo cualitativo, debido a que se utilizó la
recolección de datos sin medición numérica. Las técnicas que se utilizaron fueron:
la observación, escala de discapacidad Whodas II realizada a los pacientes de la
muestra, revisión de documentos, y la entrevista realizada al equipo de
profesionales en Salud Mental involucrados en el área de Rehabilitación Integral
del Instituto de Neurociencias de Guayaquil. Esta tesis buscó determinar los
diferentes procesos de rehabilitación en los individuos de estudio, así como
identificar las acciones realizadas por las diferentes disciplinas de salud mental
involucradas, describir los factores que propician la reinserción social de los
pacientes con esquizofrenia y determinar la importancia del apoyo familiar dentro
de los procedimientos establecidos, en el Centro diurno de Rehabilitación del
Instituto de Neurociencias. El principal aporte radica en incorporar o mejorar la
visión subjetiva sobre la enfermedad mental crónica, en este caso, la
esquizofrenia, la que durante mucho tiempo, se ha entendido y abordado desde la
objetividad descriptiva del modelo médico.
Palabras clave: Rehabilitación Integral,
Neurociencias,
reinserción social, esquizofrenia, modelo médico.
vii
Salud Mental,
ÍNDICE GENERAL
Carátula
Pensamiento
Página de Aceptación
Declaración de autoría
Agradecimientos
Dedicatoria
Resumen
Índice general
Índice de Cuadros
Índice de Tablas
Índice de Gráficos
Índice de Anexos
Introducción
1. MARCO TEÓRICO
1.1 Antecedentes del estudio
1.2 Concepto de la esquizofrenia
1.2.1 Causas
1.2.2 Prevalencia
1.2.3 Clasificación y criterios diagnósticos
1.3 Concepto de rehabilitación psicosocial
1.4 Procesos cognitivos
1.4.1 Funcionalidad y funciones cognitivas
1.4.2 Déficit cognitivo
1.4.3 Deterioro Cognitivo
1.4.4 Rehabilitación de la Función Cognitiva
1.5 Procesos de intervención psicológica en esquizofrenia
1.5.1 Psicoterapia Cognitivo - Conductual aplicada a la
Esquizofrenia
1.5.2 Intervenciones cognitivo conductuales para el delirio y la
alucinación
1.5.2.1 Intervención en los delirios
1.5.2.2 Intervención en las alucinaciones
1.6 Rol del psicólogo clínico
1.6.1 Funciones del psicólogo clínico en el proceso de
Rehabilitación Psicosocial
2. METODOLOGÍA
2.1 Diseño Metodológico
2.1.1 Modalidad de la investigación
2.1.2 Tipo de investigación
2.1.3 Población
2.1.4 Muestra
2.2 Criterios de Inclusión de los sujetos de estudio
2.3 Criterios de exclusión de los sujetos de estudio
2.4 Caracterización de la organización o comunidad
2.5 Variables
2.5.1 Variable independiente
2.5.2 Variable dependiente
viii
Pag
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35
35
36
36
36
2.6 Conceptualización y operacionalización de variables
2.7 Técnicas utilizadas
2.7.1 Observación
2.7.2 Entrevista
2.7.3 Escala Whodas II
2.7.4 Revisión de documentos
2.8 Procedimiento de la investigación
2.8.1 Fase Preparatoria
2.8.2 Fase de Trabajo
2.8.3 Fase de Análisis
2.9 Descripción del Instrumento
2.10 Recolección de Datos
3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
3.1 Análisis de cada Técnica
3.2 Análisis Global de los instrumentos
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
ix
37
38
38
38
38
39
39
39
39
40
40
40
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42
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58
59
61
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro 1 Conceptualización y operacionalización de variables
37
Cuadro 2 Cronograma de Actividades
41
x
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1 Comprensión y comunicación
43
Tabla 2 Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
44
Tabla 3 Cuidado personal
45
Tabla 4 Relaciones con otras personas
46
Tabla 5 Actividades de la vida diaria
47
Tabla 6 Participación en sociedad
48
xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Comprensión y comunicación
43
Gráfico 2 Capacidad para moverse en su alrededor/entorno
44
Gráfico 3 Cuidado personal
45
Gráfico 4 Relaciones con otras personas
46
Gráfico 5 Actividades de la vida diaria
47
Gráfico 6 Participación en sociedad
48
xii
ÍNDICE DE ANEXOS
Caso 1
62
Caso 2
66
Caso 3
71
Caso 4
78
Caso 5
83
Formato ficha de identificación de casos
87
Formato de entrevista
88
Formato de registro de observación-resumen
89
Formato de tabla síntomas de esquizofrenia
90
Formato de escala Whodas II
91
xiii
INTRODUCCIÓN
La rehabilitación psicosocial de una persona con enfermedad mental requiere de
un conjunto de procesos de modificación de una situación disfuncional que influye
negativamente en la calidad de vida y en la integración social.
Los profesionales de la Salud Mental aúnan esfuerzos para valorar las
consecuencias psicosociales de los trastornos mentales graves y la forma de
mejorarlas; las áreas cognitivas que cada individuo preserva son las únicas en las
que se pueden apoyar para seguir trabajando en la integración a la sociedad del
individuo. En la actualidad, con el avance de la ciencia, existe la posibilidad de
evitar la institucionalización crónica de los enfermos mentales e intentar su
reintegración social y laboral, a través del trabajo de rehabilitación.
Es necesario determinar cuáles son los procesos que intervienen y que están
encaminados a que las personas con problemas psiquiátricos crónicos, como la
esquizofrenia, adquieran y/o recuperen aquellas habilidades que les permitan
desenvolverse en su medio social de forma autónoma, obteniendo de esta
manera, una mejor calidad de vida.
A su vez, es importante, describir los factores que tienen que ver con la
adaptación social del paciente con esquizofrenia a reintegrarse en la comunidad y
a mejorar su funcionamiento de modo que pueda mantenerse en su entorno social
y familiar en las condiciones lo más independientes y normalizadas posibles
dando lugar a que se ejerzan sobre éste, los mismos derechos y oportunidades
que los demás miembros de la sociedad.
Al establecer los procesos implicados desde que un individuo, estabilizado en su
enfermedad mental, es decir, reducidos sus síntomas esquizofrénicos, ingresa al
Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de Neurociencias, hasta su
rehabilitación psicosocial, hace que se puedan instaurar y priorizar los objetivos
terapéuticos a trabajar, que facilitan su reinserción social, activándose de esta
manera, una extensa variedad de técnicas las cuales se asocian como eslabones
de la resolución de problemas y necesidades psicológicas de estos pacientes, ya
1
que ayudan a reducir las recaídas y rehospitalizaciones, obteniendo así un
funcionamiento más adaptativo del individuo.
Considerando la alta gama de procesos implicados en la resolución de los
problemas de este tipo de pacientes, surge el interés por realizar el estudio de
estos métodos que han resultado satisfactorios en el proceso de rehabilitación,
valiéndonos de la experiencia obtenida por los profesionales de las diferentes
disciplinas de salud mental involucradas y así poder planear mejores esquemas
de apoyo psicológico.
Esto ha llevado a un cambio en el enfoque terapéutico en las últimas décadas que
recalca la necesidad de prácticas complementarias de diagnóstico e intervención,
en donde la labor de distintos profesionales en la salud no solamente contribuye a
una perspectiva holística del trastorno, sino que además propicia una
rehabilitación del usuario en sus capacidades de funcionalidad y autonomía.
En este sentido, vemos como la intervención psicosocial, una de las dimensiones
de abordaje para el trastorno de la esquizofrenia, ha demostrado una efectividad
en la mejora de la calidad de vida de los pacientes diagnosticados con esta
psicopatología.
Esto se debe fundamentalmente a que la rehabilitación psicosocial toma en
consideración elementos relacionados con la adaptación social de la persona, con
la finalidad de llevarlo a una integración comunitaria, de tal manera que dicha
mediación permita reducir el impacto que tienen los síntomas negativos y
positivos de la esquizofrenia en la vida del sujeto, aumentar el conocimiento sobre
el trastorno que pueda tener la propia persona y su familia, así como favorecer la
adhesión al tratamiento farmacológico, prevenir recaídas, mejorar las habilidades
sociales y proporcionar estrategias de afrontamiento del estrés en los enfermos y
sus familiares.
2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los procesos que intervienen en la rehabilitación psicosocial
satisfactoria de los pacientes con esquizofrenia que acuden al
Instituto de
Neurociencias de la ciudad de Guayaquil en el año 2012?
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar los procesos que intervienen en la rehabilitación psicosocial
satisfactoria de los pacientes con esquizofrenia que acuden al
Instituto de
Neurociencias de la ciudad de Guayaquil, mediante la utilización de herramientas
y técnicas psicoterapéuticas, para reintegrarlos a su vida familiar y social.
Objetivos Específicos
Identificar las acciones realizadas para el proceso de rehabilitación
psicosocial de los pacientes con esquizofrenia.
Describir los factores que propician la reinserción social de los pacientes
con esquizofrenia, en el proceso de Rehabilitación psicosocial del Instituto
de Neurociencias.
Determinar la importancia del apoyo familiar dentro del proceso de
rehabilitación psicosocial de los pacientes con esquizofrenia que acuden al
instituto de Neurociencias.
PREGUNTAS DE INVESTIGACION
Esta investigación plantea dar respuesta a diversas interrogantes que emanan del
problema principal, tales como:
3
1. ¿Cuáles son las acciones que se han realizado para el proceso de
rehabilitación psicosocial de los pacientes con esquizofrenia del Instituto de
Neurociencias?
2. ¿Qué factores propician la reinserción social de los pacientes con
esquizofrenia, en el proceso de Rehabilitación psicosocial del Instituto de
Neurociencias?
3. ¿Qué importancia tiene el apoyo familiar dentro del proceso de
rehabilitación psicosocial de los pacientes con esquizofrenia que acuden al
instituto de Neurociencia?
JUSTIFICACIÓN
La psiquiatría en la década de los ochenta experimentó cambios profundos en la
atención de los enfermos mentales crónicos, se diseñó como un conjunto de
intervenciones orientadas a proporcionar una mayor calidad de vida. Por otra
parte, las sociedades cada vez más competitivas, llevan a convertir ese modelo
de integración en un objetivo extremadamente complejo de practicar, las redes de
apoyo de difícil acceso y la poca apertura al mercado laboral; encontrándose en la
actualidad una sociedad que presumiendo de complaciente, cada vez tolera
menos a los diferentes.
Sin embargo las políticas de salud han promovido la aparición de una serie de
dispositivos que respondan a las necesidades de las personas con enfermedad
mental crónica para que esa integración comunitaria fundamentada en los
derechos de igualdad de oportunidades se logre impulsar hacia una realidad.
En nuestro país, el Instituto de Neurociencias ha fortalecido pautas en términos de
humanización a los enfermos mentales crónicos mediante desarrollados modelos
de rehabilitación psicosocial, experiencia que se fortalece partir de experiencias
en otros países.
4
Al establecer los procesos implicados desde que un individuo, estabilizado en su
fase aguda de síntomas esquizofrénicos, ingresa al Centro Diurno de
Rehabilitación del Instituto de Neurociencias, hasta su rehabilitación psicosocial,
hace que se puedan instaurar y priorizar los objetivos terapéuticos a trabajar, que
facilitan su reinserción social, activándose de esta manera, una extensa variedad
de técnicas terapéuticas, las cuales se asocian como eslabones de la resolución
de problemas y necesidades psicológicas de estos pacientes, ya que ayudan a
reducir las recaídas y rehospitalizaciones, obteniendo así un funcionamiento más
adaptativo del individuo.
Considerando la gama de procesos implicados en la resolución de los problemas
de este tipo de pacientes, surge el interés por realizar el estudio de estos métodos
que han resultado exitosos en el proceso de rehabilitación, valiéndonos de la
experiencia obtenida por los profesionales de las diferentes disciplinas de salud
mental involucradas, para de esta manera planear mejores esquemas de abordaje
y apoyo psicológico.
5
1 MARCO TEÓRICO
1.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO
Los modelos de atención tradicionales a las personas con necesidades y
problemas psiquiátricos y psicosociales estaban basados en internamientos de
largos periodos de tiempo o incluso de por vida, han sido instituciones u
hospitales psiquiátricos llamados “manicomios” eran habitualmente de gran
tamaño y situados lejos de los núcleos urbanos; se caracterizaban por ofrecer en
la mayoría de los casos poco más que una atención de tipo asilar y custodial, la
asistencia psiquiátrica que ofrecían era escasa y deficitaria, las condiciones de
vida de los internados eran claramente inadecuadas como: masificación, falta de
intimidad, despersonalización. La permanencia prolongada en dichas instituciones
constituía un importante factor de cronificación y deterioro personal, así como la
marginación y el aislamiento social.
(Desviat M, 1994).1 Refiere que las perspectivas para los enfermos mentales han
mejorado notablemente gracias a diversos factores históricos como los
movimientos de carácter ideológico, cambios relacionados con el desarrollo de
nuevas formas de tratamiento farmacológico y
psiquiátrico, más eficaces,
asociados a las intervenciones psicológicas, donde se estudian los factores
sociales y culturales en la enfermedad mental. Esto ha permitido crear unidades
especializadas que se han extendido, transformando la atención a hospitales
generales y a tratamientos extra hospitalarios.
En el Instituto de Neurociencias se pueden observar algunos elementos básicos
de estas reformas tales como: un proceso de transformación del hospital
psiquiátrico hacia la desinstitucionalización de pacientes crónicos internos,
buscando su reinserción social en la comunidad; reconocer los factores
psicosociales que inciden en el proceso de enfermar y en el curso del trastorno;
un enfoque integrado de la atención en la salud mental que tenga en cuenta los
tres niveles de prevención, atención y rehabilitación, desde un modelo de atención
multidimensional biológico-psicológico y social.
1
Desviat, Manuel. (1994) . La Reforma Psiquiatrica, Madrid: DOR, SL.
6
1.2 Concepto de esquizofrenia
“Es una grave enfermedad mental, caracterizada por la escisión de la
personalidad y por una ruptura de los mecanismos psíquicos normales, lo que
provoca una conducta incomprensible y una pérdida del contacto con la realidad.”
(Psicodicc, Psicología.cl).2
De acuerdo a la bibliografía consultada, la esquizofrenia es un trastorno difícil de
definir y no tiene una definición universalmente aceptada, frecuentemente se
emplea el término de forma errónea no solamente en los periódicos, películas y
en la televisión, sino también, entre los profesionales de la salud mental; esto
puede ser debido a la falta de consenso entre los expertos para definir esta
enfermedad, así como también al estigma y al miedo de la sociedad en general.
En el ejercicio de mis prácticas pre profesionales e investigación en el Instituto de
Neurociencias se pudo observar que la esquizofrenia además de poseer síntomas
muy diferentes y cambiantes, abarca una amplia variedad de influencias
cognitivas, emocionales y conductuales, por lo cual se podría decir que su origen
puede ser de orden biológico - psicológico - social, y que produce en el individuo
un grave deterioro cognitivo, que afecta no solo al pensamiento y las emociones
de las personas que la padecen, sino también a la capacidad para proyectar su
futuro y relacionarse con otras personas.
Los síntomas característicos de la esquizofrenia se han clasificado en dos
grandes categorías, síntomas positivos que son los que reflejan un exceso o
distorsión de las funciones mentales, mientras que los síntomas negativos reflejan
una disminución o pérdida de estas mismas funciones.
Estos síntomas afectan a múltiples procesos psicológicos, como la percepción,
ideación, comprobación de la realidad, procesos de pensamiento, sentimientos,
conducta, cognición, motivación y juicio.
2
www. Psicologia.cl/ Diccionario de Psicologia en español
7
1.2.1 Causas
La esquizofrenia es una enfermedad de génesis multicausal, es decir, posee
causas biológicas psicológicas y sociales. Las causas que hoy en día se
consideran, de forma bastante consensuada, como más probable de la
enfermedad son: la vulnerabilidad genética, el desequilibrio bioquímico de los
neurotransmisores y los acontecimientos vitales estresantes (Parrellada Rodón et
al, 2004).3
Con respecto a las causas se puede opinar que la mayoría de los estudios al
respecto coinciden en que si bien el estrés social puede desencadenar un
episodio psicótico, el ambiente social ha sido descartado como etiología de la
esquizofrenia.
1.2.2 Prevalencia
Según la O.M.S.4 la esquizofrenia es una enfermedad frecuente, universal,
presente en todas las culturas y todas las áreas geográficas, sin distinción de
raza, sexo o nivel socioeconómico. Afecta entre el 0.5% – 1% de la población
mundial y cada año se diagnostican entre 2 a 4 casos nuevos por cada 10.000
habitantes.
1.2.3 Clasificación y criterios diagnósticos
El C.I.E5 10 sistematiza de la siguiente manera:
F20 Esquizofrenia.
F20.0 Esquizofrenia paranoide.
F20.1 Esquizofrenia hebefrénica.
F20.2 Esquizofrenia catatónica.
F20.3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20.4 Depresión post-esquizofrénica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20,6 Esquizofrenia simple.
3
Parrellada Rodón, E. y Fernández Egea, E. (2004). Del Caos Mental a la Esperanza. Esquizofrenia. España:
Morales Torres.
4
Organización Mundial de la Salud
5
Manual de Clasificación Internacional de enfermedades, Décima edición
8
F20.8 Otras esquizofrenias.
F20.9 Esquizofrenia sin especificación.
Según el C.I.E. 10, los criterios para el diagnóstico son:
1. Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
2. Ideas delirantes de sentirse controlado, de influencia o de pasividad,
claramente referidas al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a
pensamientos, acciones o sensaciones concretas y percepción delirante.
3. Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre
ellas sobre el enfermo, o voces alucinatorias de distinto tipo que proceden
de otra parte del cuerpo.
4. Ideas delirantes persistentes que no se corresponden con la cultura del
individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos.
5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan
de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro,
o ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente.
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento que dan lugar a un
lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
7. Manifestaciones
catatónicas,
tales
como
excitación,
posturas
características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
8. Síntomas negativos como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje,
bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional. Deben descartarse
que estos síntomas se deban a una depresión o una medicación
neuroléptica.
9
9. Un cambio sistemático y significativo de la calidad general de algunos
aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de
interés, falta de objetivos, ociosidad, ensimismamiento y aislamiento social.
Para el CIE –10, la esquizofrenia presenta uno o dos de los nueve grupos de
síntomas propuestos, cuya duración sea mayor a un mes. La esquizofrenia es una
desorganización de un nivel previo de funcionamiento que implica múltiples
procesos cognoscitivos, características psicóticas durante episodios determinados
y tendencia hacia la cronicidad.
1.3 Concepto de rehabilitación psicosocial
De acuerdo con diversas investigaciones consultadas, se han observado distintas
definiciones con respecto a la Rehabilitación Psicosocial, pero todas ellas
destacan los siguientes puntos, que concretan las acciones del tema:
Promueve la integración de la persona en su entorno natural.
Se apoyan en una concepción amplia y globalizadora de los derechos
humanos: derecho al estudio, trabajo, ocio, vivienda, vacaciones,
independencia familiar, posición económica que le posibilite un medio de
vida.
Atienden al principio de la Autonomía e independencia de la persona.
Se orienta hacia el principio de Normalización, desarrollando pautas de
vida lo más normales posible.
Refieren intervenciones a largo plazo, considerándose la Rehabilitación
Psicosocial como un proceso.
Implican una actitud positiva acerca de las posibilidades, destrezas y
potencialidades del individuo.
10
Dan importancia a las elecciones que realiza la propia persona y a su
implicación activa en el proceso, promoviendo la autodeterminación de la
persona.
Aluden a la intervención no solo sobre las habilidades de una persona, sino
también sobre el medio específico en el que vive.
Potencian la integración social dentro de la comunidad, apoyando y
fomentando
un
funcionamiento
lo
más
autónomo,
integrado
e
independiente posible, así como el desempeño de roles sociales valiosos y
normalizados.
Previenen o disminuyen el riesgo de deterioro psicosocial, marginalización
y/o institucionalización.
Asesoran y apoyan a las familias de los enfermos crónicos de modo que
puedan ser más competentes en el manejo de los problemas que se les
presentan e incidir positivamente en el proceso rehabilitación y ajuste
social de sus familiares.
Sin embargo, agrega Franco (2011)6, en algunos centros e instituciones muy
fácilmente se cae en el error de confundir los objetivos de la rehabilitación. Entre
ellas cita las siguientes:
1. “No puede ser entendida como asistencia en el entorno comunitario”.
2. “No se puede identificar rehabilitación con la eliminación de síntomas o
conductas problemáticas”.
3. “Considerar la rehabilitación psicosocial como sinónimo de entrenamiento
en habilidades”.
6
Franco, M (2011). III Jornadas Nacionales sobre esquizofrenia. Documento: “Rehabilitación psicosocial en
pacientes con esquizofrenia refractaria”. Centro Hospitalario Benito Menni de Valladolid, 21 octubre 2011.
11
4. “No distinguir entre el punto final de una rehabilitación exitosa, que puede
ser la reubicación de la persona en la Comunidad, y el proceso de
rehabilitación, que implica la mejora de los niveles de socialización”.
Con respecto al primer punto se piensa que la rehabilitación la definen los
métodos, y no el lugar donde se hace. Lo que significa que hacer la intervención
en el entorno no garantiza que se esté haciendo rehabilitación.
En el segundo punto se opina que el profesional debe tener identificados los
objetivos que persigue, que deberán ir dirigidos más a la integración psicosocial
que a la reducción de síntomas en personas con una psicopatología crónica.
En el tercer punto esto puede suceder, por
no considerar la intervención en
rehabilitación, como un proceso integral que se dirige a la recuperación en todos
los aspectos del paciente, sino solo a uno de estos.
Por último en el cuarto punto parece que existe cierta tendencia a intentar la
rehabilitación solo de aquellos pacientes que pudieran ser reubicados, o bien
llevar a cabo dicha reubicación sin rehabilitación previa. Por tal razón se puede
tomar en cuenta, que, no toda intervención de rehabilitación psicosocial va a
lograr el éxito esperado, ya que se debe considerar las condiciones de la persona
y su enfermedad, lo que puede interferir en que los objetivos no se alcancen.
En cuanto al trabajo clínico en las intervenciones psicosociales, se
pretende reducir el impacto que tiene en la vida de la persona
tanto de los síntomas negativos de la esquizofrenia como de los
positivos, aumentar el conocimiento sobre el trastorno que pueda
tener la persona y su familia, así como favorecer la adhesión al
tratamiento farmacológico, prevenir las recaídas, mejorar las
habilidades sociales y la propia red social del paciente,
proporcionar estrategias de afrontamiento del estrés en los
enfermos y sus familias, (Liberman, Muesser,1990).
12
Así, Florit, (2007), Coordinador Técnico de la Línea de Rehabilitación Psicosocial.
(Hermanas Hospitalarias, Madrid), refiere que la intervención debe enfocarse en
potenciar las fortalezas de los usuarios afrontando los déficit de la persona y
desarrollando una intervención sobre el propio entorno, reintegrándola a la
comunidad y mejorando su funcionamiento psicosocial, de manera que pueda
mantenerse en su entorno natural y social en unas condiciones de vida lo más
normalizadas e independientes posibles. Rodríguez, (1997).7
Se puede acotar a lo que refiere Florit, y decir que todo lo anterior implica una
individualización del proceso, la participación activa por parte de la persona y una
actitud de esperanza, por parte del profesional. En este sentido, la rehabilitación
psicosocial debe contemplarse como una filosofía de intervención asistencial en el
abordaje del Trastorno Mental Grave
1.4 PROCESOS COGNITIVOS
El término cognitivo tiene muy variadas acepciones, y en su sentido más amplio
es probablemente demasiado impreciso. Se aplica la denominación de cognitivos
a “todos los procesos por medio de los que la entrada sensorial es transformada,
reducida, elaborada, almacenada, recuperada y usada”. Esta concepción incluye
los
procesos
de
atención,
sensación,
percepción,
memoria,
lenguaje,
pensamiento y respuesta motora. (Cuesta Zorita y Peralta Martín, en Chinchilla
Moreno, 1996)8
Según lo investigado, se puede decir que en un primer momento, el paradigma
del procesamiento de información explicó el funcionamiento de la mente humana
como un sistema computacional, que codifica, retiene y opera con símbolos y
representaciones internas, de forma secuencial, siendo el cerebro el recurso
central de procesamiento. Luego se inició un fuerte cuestionamiento a esta
equiparación, pues resultaba insuficiente para explicar cómo opera la mente
humana.
7
Rodríguez, A. (1997). Rehabilitación Psicosocial de personas con trastornos Mentales Crónicos :Ediciones
Pirámide S.A.
8
Chinchilla Moreno, A. (1996). Nuevas generaciones en neurociencias. Las Esquizofrenias. Barcelona:
Masson, S.A.
13
Como se puede entender, esta analogía del sistema cognitivo humano como un
procesador de la información, presentaba limitaciones: la máquina puede
procesar datos, siempre que se le den datos, y la secuencia es siempre la misma
(ingreso – proceso – salida); en cambio en los humanos, lo que será considerado
como ingreso depende del organismo y del nivel de significación de la
información, de acuerdo a la experiencia.
Los humanos podemos producir, a partir del sistema nervioso
nuestros propios ingresos y salidas de datos, lo que determina que
vayan cambiando nuestras respuestas a medida que vamos
aumentando el conocimiento. Todo esto derivó en un replanteo del
Modelo Cognitivo, desde la perspectiva de un procesamiento lineal o
secuencial, a un procesamiento circular o recursivo, donde el sujeto
que conoce tiene la capacidad de cambiar, a partir de su propia
experiencia, la cual ordena a través del lenguaje (Salvetti, 1999).
El modelo cognitivo, comenta Palacio (2004)9, planteó como meta principal
conocer cómo funciona la mente humana, y como principal submeta: plasmar
teorías explicativas acerca de la eficacia de lo mental en la producción de las
conductas, o sea, cómo lo mental determina la conducta.
Puedo agregar, que para este modelo, cada situación cotidiana, al generar una
acción como respuesta por parte del individuo, implica una manera propia de
utilizar la información, cuyo eje central es la memoria, entonces entran en juego
las cogniciones o conocimientos y la transformación de las mismas a cargo de
mecanismos mentales, y la representación.
El
sistema
mental
funciona
basado
en
representaciones
internas
de
conocimientos, entidades simbólicas que pueden recibir diferentes nombres:
esquemas, modelos, planes, conceptos, etc. En base a esto, la finalidad
específica del cognitivismo es conocer cómo están organizadas estas entidades
9
Palacio, J. (2004). Introducción a la Psicología Cognitiva y sus fundamentos teóricos básicos. Ficha de
cátedra. Cátedra de Psicología Clínica. Facultad de Psicología. U.N.C.
14
representacionales, qué mecanismos las transforman y cuál es su eficacia causal
en la determinación de las conductas.
Se podría mencionar entonces que las cogniciones son formas de organización
de la experiencia, de qué manera los individuos son capaces de procesar
información.
Un nivel de organización cognitiva son los eventos cognitivos, pensamientos e
imágenes automáticos que actúan a nivel preconsciente (denominados por Beck
pensamientos automáticos); de fácil acceso a la conciencia, se relacionan con un
procesamiento en paralelo que influye en nuestro comportamiento.
Otro nivel lo constituyen las estructuras cognitivas o esquemas, que son
características relativamente duraderas o estables de la organización cognitiva de
una persona, se relacionan con los procesos de almacenamiento de información
(memoria). Funcionan como un patrón que activamente defiende, codifica,
categoriza y evalúa información, operando a un nivel inconsciente. Están en la
base de todo procesamiento y de los contenidos de los eventos.
En el ámbito de la clínica, a fines de la década de los `60, surgen las primeras
formulaciones de Terapia Cognitiva. El supuesto teórico central sostiene que los
pensamientos erróneos e irracionales caracterizan a las personas que padecen
desórdenes psicológicos, teniendo dichos pensamientos un efecto negativo en el
estado emocional. El objetivo de la terapia sería modificar esos pensamientos
negativos y las creencias asociadas, sustituyéndolos por otros modos de pensar,
mejorando así el estado de las personas perturbadas.
Se puede comentar que por la misma época, Albert Ellis y Aaron Beck son
quienes comienzan a pensar en los fenómenos psicopatológicos bajo modelos
cognitivos, ellos observaron que ciertos enfermos mentales mostraban cambios
cognitivos que parecían prototípicos. Estos pacientes mostraban modos de
procesamiento de la información que diferían de los normales; que por caso, eran
claramente diferentes de los modos de procesamiento que ese mismo paciente
mostraba cuando estaba libre de síntomas.
15
Ambos comenzaron a identificar las reglas que gobernaban tales cambios, con la
esperanza de encontrar allí nuevas claves para comprender los mecanismos de
formación de síntomas o quizás la clave misma de la génesis del trastorno. En el
año 1956 el Dr. Albert Ellis inicia una nueva corriente en psicoterapias que hoy se
conoce con el nombre de Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC).
Algunos años después, en 1962, el Dr. Aaron T. Beck inicia una nueva propuesta
en psicoterapias que denomina Terapia Cognitiva (TC) y que muy pronto
adquiriría gran prestigio por su eficacia para enfrentar la depresión y la ansiedad.
Ambas corrientes, junto con nuevos desarrollos como la Terapia de los Esquemas
(Jeffrey Young) y otras nuevas orientaciones integradoras, conductuales y
sociales, están comprendidas en lo que hoy se denomina la “corriente cognitiva
conductual” en psicoterapias.
1.4.1 Funcionalidad y funciones cognitivas
La funcionalidad genéricamente hablando se define como la capacidad de
adaptación del individuo a sus necesidades personales, familiares, sociales y
laborales. Es la habilidad que tiene una persona para cuidar de sí mismo,
desempeñar una serie de roles socialmente definidos en una determinada cultura
y participar e integrarse en diferentes actividades sociales- recreativas.
Los componentes de la misma son: capacidad cognitiva y afectiva intacta,
capacidad volitiva y conativa conservada, capacidad laboral, capacidad de
relación social, capacidad de planificar el futuro y capacidad de integración a la
sociedad.
Una de las dimensiones más importantes de la funcionalidad son las
denominadas funciones cognitivas, las cuales se componen de las funciones
cognitivas básicas y las funciones de cognición social. Las funciones cognitivas
básicas incluyen: la atención (capacidad para procesar varios estímulos al mismo
tiempo o estímulos complejos), la fluidez verbal (capacidad que tiene una persona
para generar palabras correctas en un determinado tiempo), la memoria de
trabajo (capacidad de recordar palabras e imágenes en un corto período para
realizar una tarea concreta), la función motora (correcto desarrollo de la
16
psicomotricidad), las funciones ejecutivas (capacidad para realizar asociaciones
correctas de conceptos o discriminar las ideas relevantes).
A su vez, las conocidas como funciones cognitivas sociales incluyen: la
percepción emocional (la capacidad para percibir correctamente lo que sucede en
la relación interpersonal), resolución de conflictos (capacidad para encontrar
soluciones ante un conflicto concreto), ejecución de las soluciones (capacidad
para llevar a cabo y ejecutar las soluciones que hemos encontrado ante un
problema concreto). (San Juan y Balanza, V. (2002). 10
1.4.2 Déficit cognitivo
Las referencias relativas al déficit cognitivo en la esquizofrenia no son nuevas, de
hecho ya en las primeras descripciones clínicas del cuadro se apuntaba que estos
pacientes no sólo presentaban alucinaciones y delirios, sino también alteraciones
en el pensamiento, la atención y la volición.
Según
Möller
(2008)11,
la
inclusión
del
deterioro
cognitivo
coincidiría
perfectamente con el concepto tradicional de demencia precoz/esquizofrenia, tal
como lo propusieron Kraepelin y Bleuler. Si bien el término “demencia precoz” de
Kraepelin, aludía al cambio de la personalidad (en cuanto a síntoma negativo)
también hacía referencia al deterioro cognitivo. A su vez, enfatizó que el déficit en
la atención era la alteración neuropsicológica más común entre los pacientes
esquizofrénicos. De forma similar, Bleuler consideraba las alteraciones cognitivas
y los síntomas negativos como síntomas centrales de la esquizofrenia. La
predominancia de los síntomas positivos en la esquizofrenia fue establecida más
adelante, especialmente con el concepto de Schneider de los síntomas de primer
orden, y fue adoptada por los sistemas diagnósticos modernos, el DSM-IV y el
CIE-10.
10
Sanjuán, J. y Balanza, V. (2002). Deterioro cognitivo en la esquizofrenia. Asociación gallega de psiquiatría,
Editor. Investigación en psiquiatría. Vigo.
11
Möller, H.J. (2008). Evaluación del deterioro cognitivo: una adición importante a los criterios diagnósticos
de la esquizofrenia. World Psychiatry. Edición en Español. Revista oficial de la Asociación Mundial de
Psiquiatría (WPA). Vol. 6,Núm. 1.
17
Sobre el pensamiento esquizofrénico observó que los pacientes pierden del modo
más impresionante la facultad de ordenar lógicamente el curso de su
pensamiento; la eficacia mental siempre disminuye hasta un punto considerable.
Mc Ghie y Chapman, citados en (Gómez, 2004)12 sugirieron que el trastorno
primario de la esquizofrenia era una disminución de las funciones selectivas e
inhibitorias de la atención. Muchas de las otras anormalidades cognitivas,
perceptivas, afectivas y conductuales se consideran el resultado de este déficit
atencional primario. Estas descripciones son un comienzo necesario para la
comprensión del deterioro cognitivo de los esquizofrénicos.
Parece ser que antiguamente, el grupo de déficits cognitivos consistía en aquellas
perturbaciones cognitivas que podían observarse directamente durante la
exploración psiquiátrica, como los déficits de la atención y del pensamiento
abstracto, el bloqueo de pensamientos, la incoherencia, entre otros. Estos
síntomas siguen incluyéndose en algunas escalas de puntuación de la
esquizofrenia, como la Positive and Negative Syndrome Scale (PNASS)
Es importante mencionar, que desde que se constata el déficit cognitivo en los
trastornos mentales, la evaluación neuropsicológica deja de ser patrimonio
exclusivo de la Neurología y Psiquiatría y entra a formar parte de la ya compleja
valoración multidisciplinaria que incluye a la Psicología Clínica.
1.4.3 Deterioro Cognitivo
Se entiende por deterioro cognitivo a la pérdida de funciones o habilidades
intelectuales incluyendo: memoria, atención, lenguaje, cálculo, abstracción,
coordinación motora, construcción visoespacial, que aparece antes, durante o
después de la aparición de un cuadro psicótico como consecuencia del mismo.
Según Viviana Álvarez (citado en Téllez Vargas y López Mato, 2001) 13 la atención
es la función cognitiva más comprometida en el paciente con esquizofrenia. Se la
define como la capacidad para seleccionar del ambiente la información necesaria
para realizar un adecuado proceso perceptivo e incluye la capacidad para centrar,
12
Gómez, R. (2004). Elementos para una psicobiología 2. Argentina: Brujas.
Téllez Vargas, J. y López Mato, A. (2001). Aspectos neurocognoscitivos de la esquizofrenia. Bogotá: Nuevo
Milenio.
13
18
fijar, mantener y cambiar el foco de atención de acuerdo con las circunstancias
afectivas o ambientales. Es el mecanismo que está en la base de todos los
procesos cognitivos, permitiendo que éstos se den.
La memoria es una de las funciones cognitivas que primero se deteriora en la
esquizofrenia, pudiendo con el tiempo comprometerse la memoria inmediata, la
memoria visual y el aprendizaje. El primer síntoma de compromiso mnésico es el
rápido olvido de los nuevos contenidos.
López Mato (2001), menciona que los pacientes esquizofrénicos presentan
alteraciones en la capacidad de aprendizaje, de información verbal y no verbal
(memoria declarativa) pero pueden aprender habilidades procedimentales que
involucran las funciones motoras, resolución de problemas y atención (memoria
procedimental). Además, los pacientes presentan compromiso en la memoria de
trabajo (responsable de retener la información por un corto período de tiempo a la
vez que está siendo organizada), ya que tienen dificultad para manejar la
información.
La Fluidez verbal es la capacidad que tiene una persona para generar palabras
correctas en un determinado tiempo. En la esquizofrenia se observa que la
conversación es menos fluida y se vuelve más superficial que antes; el paciente
se expresa peor, es más infantil en sus conceptos y menos preciso; prefiere
responder con monosílabos a tener que argumentar y no extenderse en
explicaciones más allá de la pregunta concreta (pensamiento concretista).
Difícilmente rompe un silencio y espera a que alguien se dirija a él antes que
interrogar. Pareciera que hay que arrancarle las palabras.
Los déficits para reconocer e interpretar los gestos, las palabras y transformarlos
en términos de intenciones, conocimientos y creencias permiten explicar la
mayoría de las dificultades del funcionamiento social encontradas en los
pacientes esquizofrénicos.
19
En el paciente esquizofrénico existe una gran dificultad para encontrar alternativas
ante un conflicto interpersonal concreto y la ejecución de soluciones (Sanjuán et
al., 2001).
A pesar de la trascendencia del deterioro cognitivo para la comprensión de los
aspectos estructurales y funcionales de la esquizofrenia, así como para su
tratamiento, éste no ha sido incluido en los criterios del DSM-IV-TR y el CIE-10,
sin embargo, cabe destacar que en la primera frase de descripción de la
esquizofrenia en el DSM-IV-TR se incluyen referencias a las dificultades
cognitivas:
Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico
de
disfunciones
percepción,
el
cognitivas
pensamiento
y
emocionales
inferencial,
el
que
incluyen
lenguaje
y
la
la
comunicación, la organización conductual, la afectividad, la fluidez y
la productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica,
la voluntad y la motivación, y la atención” (DSM IV – TR, 2000).
En consecuencia, es evidente que la cognición fue importante para los expertos
en esquizofrenia que desarrollaron el DSM-IV-TR, aunque no se haya
determinado ningún método para incluir este aspecto fundamental de la
enfermedad en los criterios diagnósticos.
Con respecto a la importancia clínica, si se incluye el deterioro cognitivo en los
criterios de la esquizofrenia, se puede incrementar la atención de los
profesionales de la salud mental hacia un componente central del trastorno.
Debido a que es raro que el deterioro cognitivo se considere como un objetivo
importante del tratamiento, su inclusión en el diagnóstico puede ayudar a formar a
los especialistas en salud mental sobre la importancia de tener en cuenta la
cognición en sus opciones terapéuticas y pudiera dar lugar a que en la formación
profesional se incluya el aprendizaje del reconocimiento del deterioro cognitivo y
del correspondiente ajuste del tratamiento.
20
Durante el trabajo de investigación en el Instituto de Neurociencias, se pudo
observar que algunos de los pacientes esquizofrénicos internos muestran un
desempeño disminuido en lo que a la cognición se refiere, como por ejemplo en la
fluidez verbal, en algunas de las modalidades atencionales; el déficit atencional se
hace más notorio cuando se incrementa la complejidad o el número de
operaciones cognitivas que deben completarse en un tiempo determinado,
Además, en algunos casos, presentan disminución en la velocidad del
procesamiento perceptual y cognitivo, reducción en el tiempo de reacción, es
decir actúan más lentamente ante algunos estímulos simples, etc.
1.4.4 Rehabilitación de la función cognitiva
La Organización Mundial de la Salud considera que la rehabilitación implica el
restablecimiento de los pacientes al nivel de funcionamiento más alto posible,
tanto a nivel físico, psicológico como de adaptación social.
“Se trata de utilizar todos los medios posibles para reducir el impacto de las
condiciones que son discapacitantes, y permitir a la gente discapacitada alcanzar
un nivel óptimo de integración social” (O.M.S, 1986).
La rehabilitación psiquiátrica comenzó en los hospitales psiquiátricos, pero en
gran medida fue desarrollada por el cambio de la psiquiatría institucional a la
psiquiatría comunitaria. Dentro de los hospitales psiquiátricos, la rehabilitación
consistía en enseñar a los pacientes las habilidades necesarias para establecerse
en la comunidad.
Al respecto, se puede mencionar que la rehabilitación psicosocial, en el Instituto
de Neurociencias, implica un conjunto de métodos con el objetivo de conseguir el
máximo de funcionamiento social y minimizar las incapacidades resultantes de la
enfermedad mental, por lo tanto, la esencia de la rehabilitación psiquiátrica y
psicológica en la esquizofrenia es la readaptación o el desarrollo de nuevas
habilidades para compensar las incapacidades.
La rehabilitación cognitiva consiste en la aplicación de procedimientos, de
técnicas y la utilización de apoyos con el fin de que la persona con déficits
21
cognitivos pueda retomar de manera segura, productiva e independiente a sus
actividades cotidianas. Es el conjunto de procedimientos y técnicas que tienen por
objetivo
alcanzar
los
máximos
rendimientos
intelectuales
y
mejorar
el
funcionamiento adaptativo de las personas en el seno de sus familias y en los
lugares en los que viven o trabajan.” (Lorenzo Otero, 2003).14
Al respecto, según el trabajo investigativo realizado en el Instituto de
Neurociencias, se puede comentar que algunos de estos déficits cognitivos son
los responsables, al menos en parte, de las habilidades sociales con deficiencia.
Esta condición es la que ha motivado a los profesionales en salud mental de este
Centro la búsqueda de estrategias cognitivas rehabilitadoras, dando paso a
diferentes programas de rehabilitación cognitiva.
1.5 PROCESOS DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN ESQUIZOFRENIA
1.5.1 Psicoterapia Cognitivo Conductual aplicada a la Esquizofrenia
La característica que define al modelo teórico de la Psicoterapia Cognitivo
Conductual, es la premisa de que los sentimientos y la conducta de la gente están
mediados por sus pensamientos y que, por lo tanto; no son consecuencias
inevitables de acontecimientos anteriores, un ejemplo de esto es una alucinación
auditiva, pues el sujeto le da una interpretación a este evento.
Las técnicas de modificación de creencias o de reestructuración cognitiva desde
una terminología más clásica, se deriva de los trabajos de Beck y Ellis, en el que
siguen un sistema y un procedimiento muy parecidos a los utilizados en otros
trastornos como en la depresión y la ansiedad. La diferencia fundamental se
encuentra en el especial énfasis que se pone en la relación terapéutica como
marco fundamental para lograr el cambio y en una mayor flexibilidad en la
aplicación de las técnicas cognitivas.
14
Lorenzo Otero, J. (2004) “La rehabilitación cognitiva” en zsalud.com
22
En este sentido, estas personas que son especialmente vulnerables a las
contingencias sociales y que por lo general no suelen hacer una demanda
específica al psicólogo, más bien son llevados por los familiares o derivados por
otro profesional, no se puede aplicar estrictamente el mismo encuadre terapéutico
que con otros pacientes. Por lo cual hay que llevar a cabo una mayor flexibilidad
en cuanto a la periodicidad de las citas, la duración de las sesiones, la aplicación
de las técnicas, etc.; además de hacer énfasis en dedicarle el tiempo necesario
para que se pueda desarrollar la empatía en la relación terapéutica.
Las principales estrategias cognitivo – conductuales para la esquizofrenia que se
ha podido observar en el Instituto de Neurociencias son:
Las dirigidas a enseñar al paciente una variedad de estrategias
conductuales y cognitivas para afrontar las experiencias relacionadas con
el trastorno, las reacciones emocionales disfuncionales y lograr amortiguar
o disminuir los síntomas del trastorno.
Las técnicas destinadas a la modificación de las creencias delirantes y las
alucinaciones. Se interviene sobre las inferencias y las evaluaciones
personales negativas, elaborando paciente y terapeuta un nuevo marco
conceptual que dé sentido a la experiencia de los síntomas.
Los procedimientos para la prevención de recaídas y la estabilización de
los logros alcanzados durante la terapia.
1.5.2 Intervenciones cognitivo conductuales para el delirio y la alucinación
Una línea de intervención sobre los síntomas de la esquizofrenia: alucinación y
delirio, que más se ha desarrollado en los últimos años, ha sido la de enseñar a
los pacientes estrategias para afrontar sus síntomas.
Esta intervención consiste principalmente en diseñar programas de entrenamiento
individualizados para acrecentar las habilidades y competencias de auto-manejo
23
de los síntomas, o sea; a la autogeneración activa de procedimientos cognitivos y
conductuales que aborden directamente los síntomas mencionados o al menos
disminuya la angustia asociada a los mismos.
Algunos planteamientos desde esta perspectiva para el tratamiento de las
alucinaciones y los delirios, utilizados en el Instituto de Neurociencias son:
Desde una perspectiva cognitivo – conductual se conceptúan los delirios
como inferencias, es decir; afirmaciones que hace el paciente sobre sí
mismo, su entorno o su alucinación y que pueden ser o no, adaptables al
medio.
Lo anterior implica que el Psicólogo clínico debe de dirigir sus esfuerzos a
identificar y modificar las creencias evaluativas, es decir juicios o
valoraciones que el sujeto hace sobre sí mismo y los demás.
La terapia cognitiva es utilizada como un proceso que básicamente
consiste, por un lado; en el análisis de las evidencias que mantiene las
inferencias y las evaluaciones negativas del sujeto, y por otro; en crear un
marco alternativo que le permita comprender y explicar su realidad de una
forma adaptativa y socialmente aceptada.
La terapia Cognitivo Conductual se enfoca principalmente en la conciencia del
nivel cognitivo experencial, en el tratamiento de los delirios y las creencias, por
eso se enfatiza un nivel de análisis común, un razonamiento compartido a partir
de las alucinaciones y delirios del paciente (Alford y Beck, 1994).15
“Existen además tres características de las alucinaciones que se plantean desde
la Psicoterapia Cognitivo Conductual, la omnipotencia, la malevolencia o
benevolencia y la incertidumbre” (Chadwick, Birchwood y Trower 1996).16
15
Alford B. A.; Beck A.T. (1994). “Cognitive Therapy of Delusional Beliefs”. Behavioral Research and Therapy.
32, 3. 369 – 380.
16
Chadwich P; Birchwood M. y Trower P. (1996). “Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia”
Chichester UK. Wiley.
24
La reacción del sujeto ante la alucinación, depende del propósito y la identidad
que cada persona le da a sus voces, para qué están ahí, y si es forzoso el
obedecerlas. Esta creencia es la que se trabaja en Psicoterapia Cognitivo
Conductual, si la voz es omnipotente no se puede dejar de obedecerla, si es
malevolente entonces se presenta para causarnos un daño o si ésta es
benevolente, entonces está ahí para ayudarnos, pero en ocasiones existe la
incertidumbre, la cual es generada porque la voz indica algo que no parece para
ayudar, sino más bien contradice un principio básico como por ejemplo un
suicidio.
La intervención debe dirigirse a cada una de estas creencias centrales y aunque
solo se logre modificar una o dos de dichas creencias, por lo general es suficiente
para producir resultados positivos en términos de reducción de ansiedad y
trastorno.
Existe una conexión entre el contenido de las alucinaciones, la
conducta y los pensamientos correspondientes de las personas que
tienen sobre sí mismas, pues se ha encontrado que el significado
que los individuos asignan a sus voces hace comprensible su afecto
y la conducta de afrontamiento; pero si las creencias no se toman en
cuenta las respuestas parecen incomprensibles o incongruentes
(Caballo 1997).
Varios autores dan una serie de pasos para tratar las alucinaciones y los delirios
coincidiendo en que en un principio se definen las creencias centrales junto con
las pruebas empleadas que ha utilizado el paciente para mantenerlas, y se
discute de qué manera cualquier malestar y perturbación atribuidos a las
alucinaciones es consecuencia realmente de las creencias que sostiene el
individuo, considerando a las creencias como posibilidades que pueden ser o no
reales, nunca negándolas o tachándolas de incorrectas.
25
Después de conocer las creencias, se cuestionan las pruebas de cada creencia
empezando con las evidencias que el paciente considera menos importantes y se
continúa hasta las más importantes, para posteriormente cuestionar la creencia
central directamente, señalando ejemplos de inconsistencia e irracionalidad a la
vez que se ofrecen explicaciones alternativas de los acontecimientos.
Es imprescindible hacerle notar al paciente que el contenido de las alucinaciones
tiene que ver con su propia historia, esto les da la certeza del dominio que puede
llegar a tener sobre su síntoma.
Es necesario hacer énfasis en establecer una relación de colaboración efectiva
con el paciente durante el proceso inicial de la intervención del terapeuta,
manteniendo una emoción neutral ante sus síntomas y evitando que el paciente y
el terapeuta reaccionen de manera negativa ante el contenido de las
alucinaciones y delirios.
En la práctica clínica la disputa verbal o debate, del delirio y la alucinación están
entrelazados, sin embargo; se separarán para una mejor comprensión, pero se
debe de recordar que la terapia Cognitivo Conductual plantea que el delirio es una
interpretación de la alucinación y cuando se cuestiona el delirio, se cuestiona esa
creencia sobre la alucinación.
1.5.2.1 Intervención en los delirios
Perona y cols. (2003)17, mencionan que el procedimiento de la disputa verbal del
delirio se basa en 5 estrategias:
Identificación del pensamiento y sentimiento relacionados.
Cuestionamiento de las evidencias o supuestos “hechos” en los que se
basa el paciente para mantener sus creencias delirantes.
17
Perona G. S; Cuevas Y. L; Vallina F. O. y Lemos G. S. (2003). “Terapia Cognitivo Conductual de la
Esquizofrenia”. Minerva Ediciones. España
26
Analizar y valorar – junto con el paciente – la coherencia y lógica interna de
sus creencias.
Elaboración, a partir de las explicaciones alternativas – aportadas por el
paciente – de un nuevo modelo personal que dé una respuesta
comprensible y socialmente adaptada, de todos los eventos y experiencias
(entre ellos las alucinaciones), que anteriormente el paciente valoraba de
forma delirante.
El delirio y el nuevo modelo se comparan y se examinan en función de la
información disponible.
1.5.2.2 Intervención en las alucinaciones
La angustia que padece el paciente y sus conductas de afrontamiento, no son
consecuencia directa de las voces sino de las creencias que tiene sobre sus
alucinaciones. Desde lo cognitivo conductual, las creencias sobre las voces son
delirios secundarios, y por lo tanto el tratamiento es el mismo que para los
delirios.
El propósito de emplear la terapia cognitiva conductual para las alucinaciones es
suavizar el malestar y la conducta problemática, reduciendo las creencias sobre la
omnipotencia, la malevolencia o benevolencia y la obediencia, al mismo tiempo
que se trabajan las ideas delirantes que devienen de las primeras.
La intervención se da en dos ejes: uno es la disputa verbal de las creencias sobre
las alucinaciones y el otro son las pruebas de realidad de dichas creencias. Al
inicio se debe de enseñar al paciente a distinguir entre sus voces y lo que piensa
de ellas, pues lo habitual es que el paciente nos describa su contenido,
confundiendo lo que estas dicen literalmente con lo que piensan de estas.
(Espada, Olivares y Méndez, 2005. pp 164).18
No se pretende que el paciente comience a cambiar sus pensamientos
inmediatamente, sino más bien; la actividad va encaminada a modificarlos de
18
Espada S.; Olivares R.; y Méndez C. (2005). Terapia Psicológica. Piramide. España.
27
forma continua y sistemática con ejemplos y argumentos que le permitan tener
una visión diferente de todo lo que hasta ese momento consideraba como hechos
o verdades indiscutibles.
Se tiene que tener cuidado de no enfrentarse directamente a las creencias
delirantes respecto a la identidad y significado de las voces, pues puede
perjudicar la adherencia del paciente al tratamiento y crear mayor resistencia en la
intervención.
El último paso de la intervención sobre las distintas creencias asociadas a las
alucinaciones, consiste en la comparación entre el modelo construido por las
evidencias y las creencias del paciente, destacando y enumerando las ventajas
del nuevo marco.
Con respecto a lo anteriormente descrito se puede inferir que varios autores
también coinciden en que el objetivo de la terapia cognitiva no es intentar
convencer al paciente de la irracionalidad de sus creencias, sobre si la alucinación
es real o no para la demás gente, sino cuestionar las creencias que mantienen su
malestar, la creencia que tiene sobre su síntoma y el contenido de este.
Se debe de tomar en cuenta las creencias del individuo, para conocer el porqué
del contenido de su delirio y su alucinación, pues las primeras influyen
determinantemente sobre los síntomas, si estas creencias se debilitan por medio
de la terapia cognitivo conductual, entonces disminuirán el malestar y el estrés
asociados a éstas, y en el mejor de los casos también podrían disminuir las
alucinaciones e ideas delirantes.
Se puede mencionar que es importante preguntar al paciente si en las
interpretaciones que él hace de sus síntomas están de acuerdo la gente que le
rodea, el paciente al contestar que existe una contradicción, entonces se llega a
través de un diálogo a discutir las diferencias, lo que permite realizar una
reevaluación de los pensamientos del paciente y de la evidencia en la que se
basa.
28
1.6 ROL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO
Con el continuo desarrollo de la psicología clínica, la tradicional dicotomía “salud
física - salud mental” se ha superado con el reconocimiento de la unidad
biopsicosocial del comportamiento humano. Así, el rol del psicólogo clínico ya no
se restringe únicamente a lo mental, interviniendo actualmente en diversas áreas,
dentro de las cuales se encuentran los problemas biomédicos, ampliando, de esta
manera, cada vez más su competencia profesional.
En este lineamiento, el psicólogo clínico es aquel profesional que aplica
conocimientos, habilidades, técnicas e instrumentos de gran riqueza y variedad,
proporcionados por la psicología y ciencias afines, con el fin de diagnosticar,
evaluar, explicar, tratar o prevenir las anomalías, trastornos o cualquier otro
comportamiento humano relevante para la salud y la enfermedad, sea éste normal
o patológico y referido tanto a un individuo como a un grupo.
Estas técnicas y procedimientos de intervención psicológica son el resultado de
los conocimientos adquiridos en la práctica clínica. Utiliza principalmente técnicas
de evaluación como entrevistas, observación, test, registros, entre otras; o de
intervención terapéutica o modificación de conducta, como la psicoterapia
cognitivo-conductual,
la
psicoterapia
cognitiva
constructivista,
la
técnica
psicoanalítica, la psicoterapia centrada en la persona y experiencias, la
psicoterapia fenomenológica y existencial y la psicoterapia sistémica, entre otras,
cada una de las cuales puede darse a nivel individual, grupal, familiar, de pareja,
comunitario o institucional, en el ámbito privado o público.
1.6.1
Funciones del psicólogo clínico en el proceso de Rehabilitación
Psicosocial
Flexibilidad de funciones.
Compromiso de trabajo en equipo.
Involucrarse en el proceso del usuario.
29
Ver la realidad del paciente a través del equipo interdisciplinario, ya que
permite un abordaje más integral.
Amar el trabajo que realiza.
Pensar en cómo le afecta a la persona su enfermedad para implementar
soluciones específicas.
El trabajo multidisciplinario en función de un objetivo común.
La
evaluación
psicológica,
que
supone
el
estudio
científico
del
comportamiento, así como el análisis de las dimensiones básicas de la
personalidad humana.
La investigación, con el fin de aumentar los conocimientos básicos a cerca
del comportamiento humano, sobre los que puedan apoyarse las distintas
formas de interacción.
El tratamiento psicoterapéutico realizado a nivel individual o grupal, con el
fin de aliviar el malestar psicológico y conseguir los cambios necesarios en
beneficio de los pacientes con esquizofrenia;
La prevención, con la aplicación de programas a nivel comunitario, que por
una parte controlen los factores causantes de alteraciones, y por otra
desarrollen habilidades en los propios individuos que impidan la aparición
de problemas psicológicos.
En el ambiente de la salud mental, es aquí donde el psicólogo puede cumplir un
rol fundamental. Si bien el control de las variables biológicas le compete al
psiquiatra, todo lo relacionado con la enseñanza de habilidades sociales, cambio
conductual, cambio social y esfuerzos comunitarios son aspectos que están
directamente relacionados con la formación del psicólogo clínico como tal;
además de la evaluación conductual, que es el método que permite determinar los
30
déficits, excesos y logros conductuales del paciente que facilitan o perjudican sus
actividades.
Para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con esquizofrenia es
fundamental el trabajo de un equipo interdisciplinario compuesto por psicólogos
clínicos, psiquiatras, y terapeutas ocupacionales, entre otros profesionales.
En el equipo, el psicólogo clínico ocupa un lugar destacado, en la evaluación
cognitiva y conductual del paciente, en la estimulación cognitiva, en el tratamiento
y rehabilitación; así como también en la evaluación y orientación familiar.
31
2 METODOLOGÍA
2.1 DISEÑO METODOLÓGICO
2.1.1 Modalidad de la investigación
El presente trabajo de tesis, se lleva a cabo mediante la modalidad del enfoque
cualitativo de investigación ya que busca explicar lo que sucede con los diferentes
procesos de rehabilitación psicosocial en los individuos de estudio.
La investigación cualitativa, consiste en describir detalladamente situaciones,
eventos, personas, interacciones y comportamientos, que son observables, y
además, incorpora el discurso de los participantes, sus experiencias, actitudes,
creencias, pensamientos y reflexiones, tal y como son presentadas por ellos
mismos. [Hernández S., 2006. Pags.: 8-9.]19
Por esa razón, se ha escogido este enfoque, para hacer el trabajo investigativo, lo
que se logra con la observación y las entrevistas realizada a los sujetos de
estudio, a sus familiares, así como a los profesionales responsables del proceso
terapéutico que se ejecuta dentro de la institución.
2.1.2 Tipo de investigación
Esta investigación es un proyecto factible, porque puede ser realizado; es un
modelo operativo viable, flexible, novedoso, económico, fácil de aplicar y
comprobable, para explorar los problemas, requerimientos o necesidades de los
sujetos involucrados; se puede lograr la formulación de políticas, programas,
tecnologías, métodos o procesos, que coadyuven a su bienestar, con el apoyo de
esta investigación de tipo cualitativa, en un tiempo y espacio, con los recursos
disponibles, ya que está fundamentado en los hechos y limitado a ellos.
Es descriptiva, porque busca describir situaciones, hechos, eventos, e indaga los
valores y la incidencia en el desenvolvimiento común de los sujetos de la muestra
casos-tipo; no experimental transeccional, o transversal, porque los datos son
19
Hernández Sampieri R.; Fernández, Carlos y Baptista, Pilar (2006). Metodología de la Investigación, Cuarta
edición; MacGraw-Hill Interamericana. México.
32
recolectados en un sitio específico en un tiempo determinado y en corto plazo,
con el propósito de describir los métodos desarrollados. Además es explicativa, ya
que pretende facilitar la interpretación de las características y procesos que se
utilizaron en la rehabilitación psicosocial de los pacientes con esquizofrenia.
2.1.3 Población
Población es el conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de
especificaciones (Selltiz et.al. 1980- citado por Hernandez-Sampieri, 2006. Pag.
238.)20, en este caso son 5 sujetos, por hallarse en las edades objeto de
investigación y que presentan una estabilidad mental y autosuficiencia que les
permitió su reinserción a la comunidad.
La muestra de casos-tipo se utiliza en investigaciones de tipo cualitativo, donde el
objetivo es la riqueza, profundidad y calidad de la información, no la cantidad, ni la
estandarización. (Hernandez-S., 2006, pag. 566). En estudios con perspectiva
fenomenológica, donde el objetivo es analizar los valores, ritos y significados de
un determinado grupo social, el uso de muestras, tanto de expertos como de
casos-tipo es frecuente.
Con este grupo se efectuó una sesión, en la que el moderador, dirigió el diálogo,
para que los participantes expresen sus actitudes, valores, miedos, expectativas,
motivaciones hacia los procesos terapéuticos que les han permitido su reinserción
social, a los cuales se les denomina “grupo de enfoque” o “grupo focal”.
(Hernandez-S., 2006, pag. 566)
También se realizó la recolección de los datos con entrevistas semiestructuradas
al familiar representante y a profesionales en Salud Mental tales como Psicólogos
Clínicos, Trabajadoras Sociales, Terapistas Ocupacionales, Enfermeras en Salud
Mental y Auxiliares de Enfermería quienes trabajan en el área de Rehabilitación
Psicosocial del Instituto de Neurociencias de Guayaquil.
20
Hernández Sampieri R.; Fernández, Carlos y Baptista, Pilar (2006). Metodología de la Investigación, Cuarta
edición; MacGraw-Hill Interamericana. México.
33
Para recopilar la información que se proporciona en el análisis de datos, se hizo la
revisión del expediente clínico de los casos en estudio, se constataron los criterios
de inclusión y a la vez se triangulizó la información cualitativa.
2.1.4 Muestra
La muestra en el proceso cualitativo, es un grupo de personas, eventos, sucesos,
comunidades, etcétera, sobre el cual se habrán de recolectar los datos, sin que
necesariamente sea representativo del universo o población que se estudia.
(Hernández-S., 2006, pág. 562)
El tipo de muestra que se llevó a cabo, fue una muestra no probabilística también
llamada muestra dirigida, que se ajusta a los criterios y al tipo de la investigación
a realizar, donde el equipo de profesionales, del Centro diurno de rehabilitación,
fue clave para la selección de los posibles cinco individuos de estudio, un número
pequeño de casos por incluir en la investigación, con el fin de realizar una
descripción de las estrategias y procesos que se utilizaron en la evolución
satisfactoria de estos pacientes.
2.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE LOS SUJETOS DE ESTUDIO.
1. Usuarios con diagnóstico de esquizofrenia según criterios de la
Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE-10.
2. Usuarios con un rango de edad 18-65 años
3. Que hayan participado del programa de Rehabilitación psicosocial
intrahospitalario y extrahospitalario del Instituto de Neurociencias en los
últimos cinco años.
4. Usuarios con al menos seis meses de residir en la comunidad.
5. Usuarios presenten estabilidad de su condición de enfermedad mental
crónica.
34
2.3 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DE LOS SUJETOS DE ESTUDIO
1. Usuarios menores de edad
2. Usuarios que presenten descompensación de su enfermedad mental al
momento del estudio.
2.4 CARACTERIZACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN O COMUNIDAD
El Instituto de Neurociencias, antes Hospital Psiquiátrico Lorenzo Ponce, se
encuentra ubicado en el centro Este de la ciudad de Guayaquil, en la avenida
Pedro Menéndez Gilbert. Junto a las faldas del Cerro Del Carmen.
El nuevo
modelo ofrece una atención comprehensiva e integradora de las diferentes
disciplinas que intervienen en la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los
trastornos mentales propios de las neurociencias cognitivas y del comportamiento.
Este
nuevo
modelo
fomenta
la
participación
activa
de
otros
actores,
especialmente de los familiares y otras estructuras de la sociedad, y señala las
necesidades
de
implementación
de
un
modelo
de
concientización
e
involucramiento de la sociedad en el seguimiento e inclusión de los pacientes
recuperados.
En el Instituto de Neurociencias, las personas que usan sus servicios, son
diversas tanto de género como de raza, religión y de creencias, varios son de
recursos económicos Alto, medio
y bajo, los que lo visitan no son de las
cercanías más bien son de zonas lejanas al Instituto y de escasos recursos
económicos
El objetivo es alcanzar la reinserción familiar de pacientes a través de una estadía
prolongada en su servicio de Residencia Protegida, así como también su
reinserción laboral previa capacitación del paciente en el Centro Diurno de
Rehabilitación (CDR), que es un espacio terapéutico y de acogida para los
pacientes que requieren cuidados ambulatorios, y actividades lúdicas, recreativas
y ocupacionales, durante la transición entre la hospitalización y la vida
independiente.
35
El Centro Diurno de Rehabilitación comprende todo un programa de cuidados y
rehabilitación integral para pacientes ambulatorios y pacientes del Hospital
Lorenzo Ponce que estén en condiciones adecuadas para participar de las
terapias. Se estima que diariamente, unos 30 pacientes acuden a las terapias, las
que están divididas en dos grupos de 15 cada uno.
El objetivo de este programa es mantener a los pacientes ocupados, y no
acostados, siempre que su salud lo permita, ya que al mantenerlos activos y
ocupados, tienen muchas más oportunidades de mejorar rápidamente.
Estas son algunas de las terapias que se realizan en el Centro Diurno de
Rehabilitación:
Relajación
Expresión corporal/Teatro
Actividades de la vida diaria
Actividades instrumentales
Educación física
Actividades recreativas
Terapia cognitiva
Actividades artísticas
Educación para la salud
Lectura dirigida
Cine foro
Juegos de mesa
Habilidades sociales
Jardinería/huerto
Terapia ocupacional
Charlas educativas
Psicoterapia de grupo
Deportes
Psicoterapia Individual
Bingo
Pintura
Artes manuales
Karaoke
Bailoterapia
Recursos de la comunicación
Psicoeducación
2.5 VARIABLES
2.5.1 Variable independiente:
Modelo de rehabilitación psicosocial en el Instituto de Neurociencias
2.5.2 Variable dependiente:
Reintegración social
36
2.6 CONCEPTUALIZACIÓN Y OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
CUADRO 1
VARIABLES
CONCEPTO
Conjunto de
estrategias
Independiente:
encaminadas a que
las personas con
problemas
MODELO DE
psiquiátricos
crónicos adquieran
REHABILITACIÓN
y/o recuperen
PSICOSOCIAL
aquellas habilidades
que les permitan
desenvolverse en
su medio social de
forma autónoma,
con los menos
apoyos posibles y
con una mejora en
sus calidades de
vida. (OMS 1997)
DIMENSION
INDICADORES
Centro Diurno de
Manual
Variable
Rehabilitación
(C.D.R.) del
Registros
Instituto de
Neurociencias
Entrevista a
profesionales
Del Área
WHODAS II
Variable
Dependiente:
REINTEGRACIÓN
SOCIAL
Adaptación social
del individuo, para
reintegrarse en la
comunidad y a
mejorar su
funcionamiento, de
modo que pueda
mantenerse en su
entorno social y
familiar en las
condiciones lo más
independientes y
normalizadas
posibles.
Comportamiento
en el entorno
Familia
social
Comunidad
Nivel de
Funciones
Sociedad
cognitivas
básicas
y
Funciones
cognitivas
sociales
37
2.7 TÉCNICAS UTILIZADAS
2.7.1 Observación
Es una técnica de investigación que consiste en observar personas, fenómenos,
hechos, casos, situaciones con el fin de obtener información necesaria para
realizar una investigación.
Según Hernández Sampieri (2006), los propósitos de la observación en la
inducción cualitativa son: a) explorar ambientes, contextos, subculturas y la
mayoría de los aspectos de la vida social; b) describir comunidades, contextos o
ambientes, así mismo las actividades y significados de las mismas; c) comprender
procesos, vinculación entre personas, sus situaciones y circunstancias,
los
eventos que suceden a través del tiempo, los patrones que se desarrollan así
como los contextos sociales y culturales en los cuales ocurren las experiencias
humanas; d) identificar problemas; y e) generar hipótesis para futuros estudios.
Esta técnica se utilizó para obtener información acerca del comportamiento de los
casos-tipo con respecto a sus interacciones personales y funcionamiento dentro
del Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de Neurociencias.
2.7.2 Entrevista
Según Hernández Sampieri, la entrevista cualitativa se la define como una
reunión para intercambiar información entre dos o más personas, por un lado el
entrevistador y por el otro, él o los entrevistados; es más íntima, flexible y abierta;
se logra una comunicación y la construcción conjunta de significados respecto a
un tema, a través de las preguntas y respuestas; el entrevistador cualitativo debe
tener un entrenamiento indispensable en: técnicas de entrevistas, manejo de
emociones, comunicación verbal y no verbal, así como de programación
neurolingüística.
2.7.3 Escala de Discapacidad WHODAS II
La WHODAS II de la Organización mundial de la salud, es un instrumento que fue
desarrollado para la valoración del nivel de funcionamiento de los enfermos
mentales, Es una escala heteroaplicada, además de las puntuaciones de cada
ítem y de cada área que generan un perfil global, se obtiene la percepción
38
subjetiva del paciente respecto a cuánto impacto le producen las dificultades en
las áreas de: comprensión y comunicación, capacidad para moverse en su
alrededor/entorno, cuidado personal, capacidad de relacionarse con otras
personas, actividades de la vida diaria y participación social.
2.7.4 Revisión de documentos
De acuerdo a Hernández Sampieri, una fuente muy valiosa de datos cualitativos
son los documentos, materiales y artefactos diversos. Nos pueden ayudar a
entender el fenómeno central de estudio. Prácticamente la mayoría de las
personas. Grupos, organizaciones, comunidades y sociedades los producen y
narran o delinean sus historias o estatus actuales. Le sirven al investigador
cualitativo para conocer los antecedentes de un ambiente, las experiencias,
vivencias o situaciones y su funcionamiento cotidiano.
2.8 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Esta investigación se desarrolló en tres fases principales. A continuación, se
explicará cada una de las fases según el diseño de la investigación.
2.8.1 Fase Preparatoria
Comprendió todas las tareas realizadas antes de la fase de trabajo:
1. Exploración del contexto
2. Revisión de la literatura
3. Definición del Diseño de la Investigación
4. Definición de la Población y Selección de la Muestra
5. Elaboración del instrumento para la recolección de datos
2.8.2 Fase de Trabajo
Consistió en la entrevista realizada a los profesionales del Centro Diurno de
Rehabilitación del Instituto de Neurociencias, entrevistas y aplicación de la escala
Whodas II a los pacientes seleccionados, también se realizó la recolección de
datos en el expediente de salud de los casos-tipo.
39
2.8.3 Fase de Análisis
Esta fase comprendió el tratamiento de la información conforme se avanzó en las
entrevistas, así como el análisis y la interpretación de los resultados.
2.9 DESCRIPCIÓN DEL INTRUMENTO
Las primeras entrevista que se realizaron a los participantes fueron abiertas y se
fueron estructurando conforme avanzó el trabajo, se buscó recolectar lo más
exacto posible, el comportamiento, todas aquellas alteraciones biopsicosociales
que interfirieron en la crisis de la enfermedad y cuál fue el abordaje terapéutico
realizado por los profesionales de salud mental, además la descripción de los
determinantes positivos que influyeron en la recuperación de los individuos.
Se evaluó la presencia, características, cualidad y magnitud del proceso, desde
un enfoque funcional del comportamiento humano en los sujetos de la muestra y
se aplicó una escala para medir su nivel de funcionamiento actual.
2.10 RECOLECCION DE DATOS
La recolección de datos se realizó siguiendo tres pasos:
1. Observación: Los primeros datos se obtuvieron de la observación general
para luego llevar a cabo conversaciones informales. Estas anotaciones
permitieron el registro de comentarios, de ahí la subjetividad manifiesta en
la reconstrucción de algunos hechos, puesto que generalmente se
invocaba al recuerdo.
2. Entrevista a Profesionales, las que nos permitieron tener una información
más objetiva del proceso seguido y observar los avances obtenidos por los
sujetos de estudio. Se aplicó la escala Whodas II a los pacientes de la
muestra para evaluar su nivel de funcionamiento actual.
3. Revisión de los Archivos Clínicos: Se realizó la recolección de información
de los pacientes escogidos, tales como, motivo de ingreso, historia de la
enfermedad, , antecedentes patológicos personales y familiares, etc.
40
CUADRO 2
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
No. Orden
Actividades
Responsable
SEMANAS
MAYO
2012
1 2 3 4 5 1
JUNIO
2
3
JULIO
4
1
2
3
1
Selección de
Bibliografía
2
Javier Tovar P.
Investigación teórica
Javier Tovar P.
3
4
Diseño del Perfil del
Anteproyecto de
Tesis
Desarrollo Capitulo I
Marco teórico
Javier Tovar P.
Javier Tovar P.
5
Desarrollo Capítulo II
Metodología
Javier Tovar P.
Desarrollo Capítulo III
Análisis de
resultados
Javier Tovar P.
Análisis y Revisión de
Capítulos
Javier Tovar P.
Arreglos y corrección
del contenido
Javier Tovar P.
Entrega final de Tesis
Javier Tovar P.
6
7
8
9
41
AGOSTO
4
1
2
3
SEPT.
4
1
2
3
OCT.
4
1
2
3
NOV.
4
1
2
3
DIC.
4
1
2
3
ENERO/201
3
4
1
2
3 4
3 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
3.1 Análisis de cada Técnica
Observación
El análisis de la observación, permitió ampliar, relacionar y hasta contrastar la
formación teórica psicopatológica obtenida, para poder comprender ciertos
aspectos psicológicos de la enfermedad y establecer nuevas preguntas o
indagaciones necesarias a realizar en la investigación.
Lo que primero se pudo visualizar fue que el grupo de estas personas no se
encontraban perdidas y delirando como se podría imaginar, se pudo encontrar
evidencia acerca de que es el funcionamiento cognitivo y no los síntomas
positivos, el determinante principal del resultado en la esquizofrenia. Se pudo
constatar que en todo momento los pacientes seguían las consignas impartidas
por el o la profesional que estaba a cargo del grupo en los diferentes horarios de
actividades a las que asistían.
Con respecto al deterioro de las funciones cognitivas, se podría establecer que las
personas que padecen de esquizofrenia, que asisten al Centro Diurno de
Rehabilitación, presentan un nivel de déficit cognitivo de diversa índole. A su vez,
se constata que las intervenciones Psicológicas individuales y grupales así como
también los diferentes talleres o programas en los que participan estos pacientes,
contribuyen ampliamente con los objetivos institucionales, de mejorar las
funciones ejecutivas y cognitivas, recuperar la autonomía y la reintegración
psicosocial. De la misma manera permite la rehabilitación y reinserción
psicosocial de personas que padecen de Esquizofrenia y apunta al aprendizaje
de nuevas habilidades y la recuperación de las capacidades previas al comienzo
de la enfermedad, permitiendo mejorar la calidad de vida, frente al deterioro
cognitivo, que ocasiona esta patología.
Gradualmente se pudo incorporar en la realidad institucional, investigando,
observando, participando, preguntando, asistiendo, señalando, esclareciendo e
interviniendo bajo la supervisión del Psicólogo Clínico responsable del grupo.
42
Análisis de resultados obtenidos de la escala WHODAS II de la O.M.S.
ÁREA 1. COMPRENSIÓN Y COMUNICACIÓN
TABLA 1
DIFICULTAD
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Extrema
PUNTAJE
27
7
1
0
0
PORCENTAJE
77%
20%
3%
0%
0%
100%
Fuente: Investigación
Autor : Investigador
GRÁFICO 1
Comprensión y comunicación
0%
0%
3%
20%
Ninguna
Leve
Moderada
77%
Severa
Extrema
En el gráfico 1 se puede apreciar que en el área de comprensión y comunicación,
correspondiente a
poder concentrarse en hacer algo durante diez minutos,
recordar cosas importantes que tiene que hacer, analizar y encontrar soluciones a
problemas de la vida diaria, aprender una nueva tarea, entender lo que dice la
gente e iniciar o mantener una conversación, un setenta y siete por ciento no
tiene ninguna dificultad para hacerlo, frente a un veinte por ciento que presenta
una dificultad leve y un tres por ciento, una dificultad moderada.
43
ÁREA 2. CAPACIDAD PARA MOVERSE EN SU ALREDEDOR/ENTORNO
TABLA 2
DIFICULTAD
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Extrema
PUNTAJE
22
7
1
0
0
PORCENTAJE
74%
23%
3%
0%
0%
100%
Fuente: Investigación
Autor : Investigador
GRÁFICO 2
Capacidad para moverse en su entorno
0%
0%
3%
23%
Ninguna
Leve
Moderada
74%
Severa
Extrema
En el gráfico 2 se puede apreciar que en el área de la capacidad de moverse en
su entorno, con actividades como estar de pie durante largos períodos de tiempo,
ponerse de pie cuando estaba sentado, moverse dentro de su casa, salir de su
casa, caminar largas distancias, un setenta y cuatro por ciento no tiene ninguna
dificultad, frente a un veintitrés por ciento que manifiesta una dificultad leve y un
tres por ciento con dificultad moderada.
44
ÁREA 3. CUIDADO PERSONAL
TABLA 3
DIFICULTAD
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Extrema
PUNTAJE
23
2
0
0
0
PORCENTAJE
92%
8%
0%
0%
0%
100%
Fuente: Investigación
Autor : Investigador
GRÁFICO 3
Cuidado personal
0%
0%
0%
8%
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
92%
Extrema
En el gráfico 3 que corresponde al área de cuidado personal, con actividades
como bañarse, vestirse, comer y estar solo durante unos días, podemos observar
que un noventa y dos por ciento manifiesta que no tiene ninguna dificultad, frente
a un ocho por ciento que dice tener una dificultad leve.
45
ÁREA 4. RELACIONARSE CON OTRAS PERSONAS
TABLA 4
DIFICULTAD
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Extrema
PUNTAJE
16
9
3
2
0
PORCENTAJE
53%
30%
10%
7%
0%
100%
Fuente: Investigación
Autor : Investigador
GRÁFICO 4
Relaciones con otras personas
0%
10%
7%
Ninguna
53%
30%
Leve
Moderada
Severa
Extrema
En el gráfico 4 correspondiente a relacionarse con otras personas, con
actividades como hacerlo con personas que no conoce, mantener una amistad,
llevarse bien con personas cercanas, hacer nuevos amigos y, tener relaciones
sexuales, se puede observar que un cincuenta y tres por ciento manifiesta no
tener ninguna dificultad, frente a un treinta por ciento con dificultad leve, un diez
por ciento dice tener una dificultad moderada y un siete por ciento con dificultad
severa, cabe indicar que el porcentaje indicado con dificultades puede ser debido
a efectos de la medicación del tratamiento farmacológico.
46
ÁREA 5. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
TABLA 5
DIFICULTAD
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Extrema
PUNTAJE
20
5
0
0
0
PORCENTAJE
80%
20%
0%
0%
0%
100%
Fuente: Investigación
Autor : Investigador
GRÁFICO 5
Actividades de la vida diaria
0%
0%
0%
20%
Ninguna
Leve
Moderada
80%
Severa
Extrema
En el grafico 5 se puede apreciar que en el área de actividades de la vida diaria
que incluye cumplir quehaceres de la casa, realizarlos bien, acabarlos todos,
realizarlos tan rápido como fuera necesario, un ochenta por ciento no tiene
ninguna dificultad, frente a un veinte por ciento que tiene una dificultad leve.
47
ÁREA 6. PARTICIPACIÓN EN SOCIEDAD
TABLA 6
DIFICULTAD
Ninguna
Leve
Moderada
Severa
Extrema
PUNTAJE
26
14
5
0
0
PORCENTAJE
58%
31%
11 %
0%
0%
100%
Fuente: Investigación
Autor : Investigador
GRÁFICO 6
Participación en sociedad
0%
0%
11%
Ninguna
31%
58%
Leve
Moderada
Severa
Extrema
En el gráfico 6 que corresponde a participación en la sociedad, con actividades
como participar, al mismo nivel que el resto de las personas, en actividades de la
comunidad por ejemplo, fiestas, actividades religiosas etc., barreras u obstáculos
existentes en entorno, vivir con dignidad o respeto debido a las actitudes o
acciones de otras personas, realizar por sí mismo cosas que le ayuden a relajarse
o disfrutar, etc., se puede apreciar que un cincuenta y ocho por ciento no ha
tenido ninguna dificultad, frente a un treinta y un por ciento que dice haber tenido
una dificultad leve y un once por ciento una dificultad moderada.
48
Análisis global De la escala WHODAS II
Se puede observar claramente que el área de cuidado personal, es en la que los
pacientes manifiestan un mejor desempeño, representado por un 92% de
efectividad en su práctica. En segundo lugar, con un 80% se encuentra el área
actividades de la vida diaria, en tercer lugar, con el 77%, la comprensión y
comunicación, en donde intervienen elementos cognitivos, en cuarto lugar, con el
74%, tenemos la capacidad para moverse en su entorno, en un quinto lugar con
el 58%, la participación en sociedad, es decir, realizar actividades de la
comunidad, y por último con el 53%, tenemos la capacidad de relacionarse con
personas que no conoce.
cabe indicar que, en ésta última área, el porcentaje de funcionamiento es menor a
las demás, no porque existan inconvenientes al momento de
la interrelación
personal , sino más bien por el grado de dificultad que manifiestan al momento de
mantener relaciones sexuales, probablemente debido a los efectos de la
medicación del tratamiento.
49
Análisis de las entrevistas realizadas a profesionales de salud mental del
Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de Neurociencias.
De acuerdo a las entrevistas realizadas a los profesionales que laboran en el
Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de Neurociencias, se obtiene el
siguiente análisis:
Para los profesionales del Instituto de Neurociencias, el hablar de recuperación es
un tema complejo que implica un aumento de funcionamiento psicosocial, una
disminución de las fuentes de estrés, una mejoría del funcionamiento cognitivo
deficiente, así como el detener el deterioro de la calidad de vida de los pacientes,
con los recursos terapéuticos disponibles. Pero coinciden que hay que tener claro
que recuperarse no quiere decir que el trastorno mental haya desaparecido, ni
que el funcionamiento se haya restablecido plenamente, la recuperación es hasta
cierto punto difícil de generalizar ya que es un proceso individual y personal que
implica cambios de actitudes, valores, sensaciones, objetivos, habilidades y roles
de cada uno de los pacientes.
Se podría decir que recuperar la salud mental es mucho más que recobrarse de la
enfermedad, ya que esto implica la recuperación del estigma generado, la falta de
recursos, de las decepciones de la vida e incluso de la desesperanza asociada a
fracasos, de la misma manera, implica también superar el trauma inherente a
recibir tratamiento psiquiátrico. Relatan que la rehabilitación psicosocial es un
servicio que implica un tratamiento integral y el entrenamiento en habilidades
cognitivas y apoyo funcional con objetivos específicos como pueden ser la
reinserción laboral, el establecimiento de una red social, el mejor manejo de los
síntomas del trastorno o la autonomía en las actividades de la vida diaria del los
pacientes.
Desde ese punto de vista los criterios para que un paciente del Centro pueda
recuperarse podrían ser que tenga poco tiempo sin tratamiento, adherencia al
tratamiento farmacológico, buen funcionamiento premórbido, escasos síntomas
negativos, una buena alianza terapéutica, no consumir tóxicos,
tomar
responsabilidad en su recuperación y sobre todo apoyo familiar. Comentan que
existen valores o características que van de la mano con el proceso de
50
rehabilitación como la orientación hacía la persona, esto es mostrar interés en la
persona, que es mucho más que un enfermo, lo que podemos asociar a una
actitud más positiva del paciente hacia el servicio, lo que tiene unas
consecuencias claras en los resultados clínicos y la sensación subjetiva de
bienestar, también está la participación personal, los resultados en el proceso de
rehabilitación son mejores cuando se le da la oportunidad al paciente de
involucrarse activamente en el programa establecido y la posibilidad de elegir
entre las actividades en las cuales tienen habilidad como dibujo, pintura, teatro,
manualidades, computación, etc., fomentando su autodeterminación.
En el Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de Neurociencias, es aplicado
el enfoque Cognitivo Conductual, las terapias de este enfoque tienen una utilidad
cada vez mayor en la modificación del comportamiento mediante la aplicación de
técnicas de control de los síntomas, control de alucinaciones persistentes,
reducción del discurso delirante y refuerzo del rendimiento cognitivo.
La terapia cognitiva conductual parece ser un tratamiento eficaz tanto para
individuos como para grupos de pacientes con esquizofrenia, la psicoeducación
individual y de grupo suele incluirse como parte de esta terapia, el Psicólogo trata
temas como la aceptación de la enfermedad, la adaptación a déficit funcionales y
la naturaleza crónica de la enfermedad, el autocontrol de la medicación y el
reconocimiento precoz de los síntomas de recaída, las intervenciones incluyen
orientación de apoyo. La psicoterapia de grupo es una forma de tratamiento
psicológico muy utilizada en el Centro Diurno de Rehabilitación, una vez que los
pacientes se han estabilizado con la medicación, su propósito es ayudar a los
miembros del grupo a experimentar un ambiente terapéutico y social que se
apoye en la realidad y los anime a relacionarse entre sí mediante diferentes
técnicas.
El programa de rehabilitación psicológica establecido ha definido once áreas o
subprocesos
de
intervención
en
el
entrenamiento
en
habilidades
de
afrontamiento, que constituyen otros tantos aspectos en los cuales se ayuda al
paciente y a su familia. Estas se las analiza en forma resumida, a continuación:
51
Con respecto a la administración de la medicación se puede decir que es eficaz
en el control y mantenimiento de la sintomatología esquizofrénica, los pacientes
que toman la medicación según la prescripción médica, aunque no se curan de la
enfermedad reducen totalmente los síntomas positivos y disminuyen las recaídas.
Cabe destacar que las intervenciones psicológicas tienen un papel fundamental
en el mantenimiento de personas vulnerables a presentar episodios psicóticos de
esquizofrenia, las terapias ocupacionales y laborales han sido de gran ayuda
como factores capaces de reducir los deterioros del funcionamiento social y las
frecuencias de las recaídas.
Las habilidades sociales básicas que es un entrenamiento en destrezas para la
interacción social, es decir, para interrelacionarse con familiares, amigos, con
amistades del otro sexo y con sus superiores, constituyen el mejor predictor del
éxito en la rehabilitación de estos pacientes, aprenden a sostener o consensuar
una opinión, a analizar colectivamente una situación, a desarrollar tareas de
cooperación de grupo, con lo que se puede evaluar en cada uno de ellos sus
dificultades para las relaciones interpersonales.
Con respecto a las habilidades de comunicación se puede decir que los
pacientes aprenden a distinguir los factores que influyen en la comunicación y con
esto, a solucionar problemas, a corregir
gestos, posturas, miradas, etc., que
deben ser congruentes con lo que están diciendo.
Con las estrategias para solucionar un problema aprenden a definir con
claridad el inconveniente, a realizar una lista de posibles soluciones, a analizar las
consecuencias que traería aplicar cada una de estas, escoger la mejor situación o
una combinación de soluciones de acuerdo al análisis realizado,
es muy
importante premiar los logros aunque sean muy pequeños, ya que esto motiva a
los pacientes a seguir avanzando en su proceso de recuperación.
Se utiliza también el Juego de Rol, ya que sirve como modelo de una situación
problemática real, les permite estructurar la conducta de un paciente por lo menos
52
dentro de la situación terapéutica, interviniendo sobre dos problemas importantes:
el miedo y el escaso repertorio conductual.
Con el entrenamiento asertivo, los pacientes se hacen capaces de expresar
directa y adecuadamente sus opiniones y sentimientos positivos o negativos en
situaciones sociales e interpersonales.
El entrenamiento para afrontar el estrés es un procedimiento específico utilizado
para dominar las situaciones de estrés en los pacientes. No se trata del dominio
de miedos específicos y concretos, sino de una estrategia de tipo general, su
característica principal consiste en el reconocimiento rápido de la situación
problemática y en el dominio de la misma, a través de técnicas cognitivas.
Las técnicas de autoestima que se trabajan con los pacientes, son muy
importantes en el proceso ya que les ayudan a sentirse mejor, por la marginación
sufrida debido al estigma de su enfermedad.
También se trabaja con técnicas de autocontrol que se refieren a desarrollar
una conducta autorreguladora en las situaciones concretas de conflicto y la
eliminación de conductas inadecuadas.
Es importante para los pacientes adquirir aficiones e intereses que hagan posible
un tiempo libre estimulante y enriquecedor para ellos, se benefician
grandemente cuando logran adquirir cualquier hobby o afición, esto frena al
proceso de deterioro, desarrolla sus habilidades, aumenta su autoestima y su
valoración social, facilitando los ajustes sociales y familiares.
La intervención en orientación ocupacional se realiza por la necesidad de
distinguir en el paciente aquellas aptitudes e intereses que conserve, a pesar del
deterioro producido por la enfermedad y sus condiciones de vida, con la finalidad
de volverlas a potenciar.
53
Revisión de documentos
La revisión de documentos fue de gran ayuda para este trabajo de investigación
ya que se pudo establecer los síntomas con los que los pacientes de la muestra
ingresaron al Instituto, la historia de la enfermedad, antecedentes personales y
familiares, antecedentes patológicos, etc., para realizar la historia clínica de cada
uno de ellos con el objeto de establecer el estado actual del paciente y que se
encuentra detallada en Anexos.
De manera general se puede establecer que en la historia de su enfermedad:
 En todos ellos se evidenció un cambio de comportamiento entre los 14 y 25
años de edad.
 Los pacientes tuvieron síntomas iniciales tales como aislamiento social,
conductas extrañas, agresividad, insomnio, mutismo, delirios de daño y
persecución, irritabilidad, alucinaciones auditivas y/o visuales, descuido de
aseo personal, etc.
 En todos los pacientes de la muestra existen antecedentes psiquiátricos
familiares.
 Tienen una predisposición genética de la enfermedad.
 Existió algún evento traumático en su entorno familiar y/o social que actuó
como desencadenante para que se desarrolle esta enfermedad.
 No tuvieron los suficientes recursos psicológicos necesarios para poder
asimilar y afrontar tales eventos, de esta manera fueron manifestándose
sus síntomas encontrando un escape a la realidad.
54
3.2 Análisis global de las técnicas utilizadas
En el análisis global de las técnicas utilizadas de puede establecer que el trabajo
realizado en el proceso de Rehabilitación Psicosocial es muy importante ya que
de acuerdo a la observación realizada, a datos encontrados en archivos clínicos y
en las entrevistas realizadas a los profesionales del área que trabajan día a día
con estos pacientes se puede establecer que los pacientes de la muestra han
tenido un nivel de deterioro cognitivo al inicio de la enfermedad.
En el transcurso del tratamiento Psicológico, con las intervenciones individuales y
grupales;
entrenamiento
de
habilidades
sociales
básicas
y
sociales,
psicoeducación y otras técnicas utilizadas en la Terapia cognitivo conductual, que
son utilizadas en el programa establecido en el Centro Diurno de Rehabilitación
del Instituto de neurociencias, este nivel ha disminuido en gran medida o en otros
casos se han restablecido a un nivel que les permite tener un funcionamiento
adecuado en el entorno social como se muestra en los resultados obtenidos en la
escala de discapacidad WHODAS de la O.M.S. realizada a estos pacientes.
Se puede deducir que las técnicas utilizadas dentro de este proceso y que están
detalladas en el análisis de la entrevista, han ayudado a los pacientes a mejorar
en las áreas de comprensión y comunicación, capacidad de movimiento en su
entorno, cuidado personal, relacionarse con otras personas, diferentes actividades
de la vida diaria y participación en sociedad.
55
CONCLUSIONES
1. En todos los casos fue fundamental la utilización racional de los
psicofármacos,
siendo
de
gran
importancia
en
los
procesos de
rehabilitación, asociar la medicación a un proceso psicoterapéutico.
2. Las intervenciones psicológicas, tanto individuales como grupales, fueron
de suma importancia, ya que se enfocan en los objetivos vitales y de
contexto familiar en las personas afectadas, La terapia cognitiva conductual
parece ser un tratamiento eficaz tanto para individuos como para grupos de
pacientes con esquizofrenia.
3. Los factores que propician la reinserción social son: que no tenga un largo
período de tiempo sin tratamiento, adherencia al tratamiento farmacológico
y psicológico, buen funcionamiento premórbido,
escasos síntomas
negativos, buena alianza terapéutica, no consumir tóxicos, recuperación de
funciones cognitivas, tomar responsabilidad en su recuperación y sobre
todo apoyo familiar.
4. Trabajar, o tener alguna ocupación es crucial, especialmente en el proceso
de reinserción social y establecimiento de relaciones interpersonales.
5. En todo este proceso el papel de la familia juega un rol importante en la
rehabilitación, para lograr eficacia en éste, existe una tendencia cada vez
mas enfocada hacia la recuperación de los vínculos familiares.
6. El proceso rehabilitador no acaba al egreso del Centro Diurno de
rehabilitación, se traslada la responsabilidad del seguimiento del caso a la
familia, siendo un apoyo para prevenir el riesgo de recaídas y/o
rehospitalizaciones y por consiguiente para la continuidad de las metas
alcanzadas.
56
RECOMENDACIONES
1. Potenciar la organización institucional, capacitando continuamente
al
personal en el área de rehabilitación como equipo multidisciplinario.
2. Capacitar y fortalecer a la familia en los procesos de Rehabilitación
Psicosocial para contribuir con las actividades y programas
de apoyo
establecidos.
3. Mejorar los recursos materiales del área, en los talleres del Centro Diurno
de Rehabilitación y fortalecer los enlaces de instituciones como el
Ministerio de Salud Pública.
4. Estimular el interés de los pacientes en alcanzar su máximo potencial
mediante la continuidad de los programas de Reinserción laboral, ya que el
trabajo, como un elemento de gran valor social, puede convertir al enfermo
mental crónico en individuo perteneciente a un grupo, que lo identifica
como integrante de esa sociedad y lo distingue, en muchos casos, del que
está marginado.
57
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esquizofrenia. Bogotá: Nuevo Milenio.
60
ANEXOS
61
CASO No.1
DATOS DE FILIACIÓN
99999999
Nombre:
N.N.
H. Clínica:
Edad:
48 años
Procedencia: C.D.R.
Est. Civil:
Soltero
Ocupación:
Empleado
Escolaridad:
2do. Adm. Empresas
Residencia:
Guayaquil
Religión:
Católico
No. Hermanos
4
Lugar entre hermanos 4to.
MOTIVO DE CONSULTA / EVALUACIÓN
Evaluación del estado actual del paciente
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente relata que los síntomas de su enfermedad empezaron cuando tenía
14 años de edad, evidenciándose estos cuando empezaba a botar las cosas
en su casa sin ninguna razón aparentemente, comenta que le molestaba la
voz de su mamá cuando ella hablaba por teléfono con su tía, comenta también
que caminaba de un lado a otro, dentro de su casa, para tratar de evitar los
murmullos de las voces, luego empezaba a caminar sin rumbo por la calle
tratando de llegar donde una amiga que tenía pero no lo lograba por lo que
regresaba a su casa, encontrando a su madre muy preocupada y angustiada
por que no sabía donde se había ido.
También el paciente comenta que en una ocasión en que salió de su casa a
hacer unas diligencias, dos hombres lo empezaron a seguir seguramente para
robarle pensó él entonces empezó a correr y estos lo alcanzaron y como hubo
forcejeo lo hirieron con arma blanca y le robaron, manifiesta que habían
personas alrededor pero que nadie lo ayudó, entonces al ver que sangraba
otras personas lo auxiliaron llevándolo a un centro médico de la Fae y en este
lugar lo curaron, desde aquel evento empezaron a aumentar su ansiedad,
miedos y desconfianza ante las personas que había a su alrededor.
62
Comenta además que su madre enfermó y le diagnosticaron Cáncer de mama,
más o menos entre el año 1986-1987 y a partir de ese momento se dedicó a
cuidarla mucho y sentía mucha tristeza, luego de esto su madre murió en el
año 1994 y para mitigar su pena empezó a hacer amigos en la farmacia
Fybeca donde asistía siempre a realizar compras de medicinas, además
manifiesta que comenzó a comprar compulsivamente ya que esto lo hacía
reducir su ansiedad, pena y angustia.
A partir de la muerte de su madre dice que empezaron las alucinaciones
visuales y auditivas, ya que le parecía ver a su madre caminando por la casa,
“era como un bulto que veía” y escuchaba voces de la mamá que lo llamaba.
Acota además que la mamá en su lecho de muerte le pidió que cuidara al su
papá hasta el último.
Familiar refiere que paciente al comienzo de su enfermedad tenía los
siguientes síntomas:
Aislamiento social, conducta extraña, agresividad, insomnio, mutismo, ideas
de persecución, irritabilidad.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Paciente vivía con su padre y su madre, comenta que la relación con su mamá
era muy buena que nunca tuvo problemas dice “Mi mamá era muy buena, muy
dulce”.
La relación con su papá también era muy buena, conversaban mucho y desde
que él era pequeño siempre lo llevaba al colegio.
Relata también que su hermano Cesar, inmediatamente mayor a él y que vivía
aparte con su mujer era “muy grosero conmigo, discriminativo, me
menospreciaba” relata que lo insultaba, le decía “tarado”, “imbécil”, “bestia”
delante del papá, “siempre tuve una mala relación con él”.
El papá falleció en el año 2003, sufría de la presión alta, le dio un paro
cardiaco, en el parte de la autopsia le pusieron “muerte súbita”. También
comenta que en la casa se encargaba de la limpieza para poder mantener la
estabilidad emocional, al comienzo era muy lento pero después lo fue
63
haciendo más rápido. El paciente se moviliza solo, tiene miedo la relación con
los demás
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales
Paciente refiere múltiples quejas, dolor pre-cordial ahogo-cefalea.
Familiares
Padre fallecido de infarto
Madre fallecida de cáncer al seno
Hermano agresivo-explosivo
Tío paterno alcohólico
Tío paterno con antecedentes psiquiátricos
PRUEBAS UTILIZADAS
WHODAS II (Versión 36 items)
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA
Aspecto general
Paciente alto de estatura, piel blanca, tono muscular adecuado, cabello
negro lacio, ojos café, asiste a las entrevistas adecuadamente presentado,
adecuado contacto visual.
Nivel de conciencia, orientación y atención
Nivel de lucidez conservada. Orientación Espacial y Personal se
manifiestan en buen estado, Manifiesta conciencia de enfermedad.
Lenguaje
No se percibe deterioro significativo durante la interacción.
Pensamiento y memoria
Se observa
coherencia en sus pensamientos y conservación de su
memoria
64
Afectividad
Durante las interacciones se muestra tranquilo y relajado, respuesta
afectiva adecuada.
Actividad motora
Motricidad fina y gruesa conservada. Deambulación adecuada.
Grado de colaboración hacia la evaluación
Paciente extrovertido durante las interacciones, colabora con consignas
proporcionadas.
Relaciones sociales y ambientales
Relaciones sociales armónicas con compañeros de sala, profesionales del
área, se integra fácilmente al grupo.
Sentido de realidad, grado de control mental
Asegura que en la actualidad no experimenta trastorno sensoperceptivo,
los cuales a su ingreso eran continuos.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA ( CIE 10 )
Esquizofrenia Paranoide.
F20.0
65
CASO No.2
DATOS DE FILIACIÓN
99999999
Nombre:
N.N.
H. Clínica:
Edad:
50 años
Procedencia: C.D.R.
Est. Civil:
Soltero
Ocupación:
NInguna
Escolaridad:
Bachiller
Residencia:
Guayaquil
Religión:
Católico
No. Hermanos
2
Lugar entre hermanos 1ero. Mayor
MOTIVO DE CONSULTA / EVALUACIÓN
Evaluación del estado actual del paciente
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Madre indica que "yo empecé a notar los cambios en la conducta de él a los
18 o 19 años, lo atribuí a la Adolescencia, pero ya los síntomas no eran de
rebelde, sino que el primer síntoma fue quebrar discos, perfumes, sacó el
papel tapiz de la pared, yo llame al Dr., Velasco y él me dio el diagnóstico de
esquizofrenia, pero yo no conforme con eso lo lleve a los EEUU allá le
hicieron un test extensísimo y me dijeron que tenia síntomas de esquizofrenia.
Después de eso ha sido constantemente tratado por Dr., dos veces
hospitalizado aquí, una vez en la clínica Delgado y una en la clínica Flores
porque presenta síntomas de agresividad, tambien ha estado hospitalizado en
la clínica Monserrate de Colombia y en 2 ocasiones
internado en el
pensionado de este hospital en el año 1999.
Madre refiere que un día estuvo muy agresivo física y verbalmente, empujo al
hermano, porque este le reclamo porque estaba insultando a madre, padres
deciden salir y dejarlo en casa y cuando regresaron ya estaba en su
dormitorio recostado
66
Le ha dicho a la madre que escucha un “cococo”, pero que no le dice al
médico, comenta algo de la religión pero no lo exagera, tiene varios días muy
irritable se fastidia, molesta, insulta, desafía a familiares, pero con el médico
niega a veces las cosas, es muy suspicaz.
Ahora último él tiene tema a una doméstica que yo tengo, siempre la está
siguiendo o molestando, ella es de color oscuro, le dice negra porque yo
trabajo, no paso en casa, un día le alzó la mano y la empujo". el paciente.
indica "yo la empuje nomas, es que ella es contestona, es que ella cuando le
pregunto cuantas veces está trabajando aquí y me dice 15 años, luego me
dice 14 años, después me dice 20 años, andamos perdidos en el tiempo y en
el espacio, no he llegado a darle manotazos, pero ahorita ya he cogido de
experiencia ya que he tenido que llegar aquí, es reincidencia, cualquiera tiene
su límite de tolerancia”.
Paciente también manifiesta “Yo no creo que los problemas míos sean a partir
de los 19 años. no es así, los problemas son notables desde los 16 años
estaba en el liceo naval, estaba en especialización físico matemáticas del 4to
año, entonces comenzaron los problemas, empecé a sentir que se me detenía
el tiempo, como que todo se me volvía lento, mi cara se movía despacio
cuando yo miraba a un lado, yo jugaba beisbol quería coger la pelota con el
guante y los reflejos se me iban en banda, la bola se me iba de largo, como
algo me funciono mal en el organismo, alguna descomposición química".
Familiar refiere que paciente al comienzo de su enfermedad tenía los
siguientes síntomas:
Quebraba Discos Y Perfumes, sacaba el papel taiz de las paredes,
agresividad física y verbal, irritabilidad, alucinaciones auditivas y visuales,
suspicacia, trastornos del sueño, delirios de daño y persecución, ansiedad,
descuido de aseo personal, incoherencia, logorreico y demandante.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Nació en Guayaquil, proviene de una familia unida, vivía con el padre, la
madre y una hermana que actualmente tiene 45 años de edad, comenta de su
padre que es “repulsivo”, no es “conversón” en casa siempre ha sido
67
comprensible, dice que es un buen padre, él mismo le cocinaba a él y a su
hermana mientras su madre no estaba en casa, comenta “era cariñoso
conmigo y mi hermana”. Con respecto a su madre comenta que siempre ha
sido muy cariñosa, pero tiene un carácter fuerte, dice que lo regañaba cuando
él era pequeño.
Su hermana se fue a vivir con su esposo desde que se casaron, siempre se
llevó bien con su hermana pero relata que ahora le ha cogido un poco de
“tema”, la quiere mucho pero habla mucho con la empleada.
Duerme independientemente en su dormitorio en casa de sus padres, también
añade que “la relación familiar es buena pero a veces hago mis cosas porque
tengo mi genio” dice “tengo el carácter de mi mamá”
Comenta que en su vida juega un papel importante su mamá, pero que su
papá y sobrina también.
Se refiere a su vida escolar y dice que en la escuela era buen alumno, que no
tuvo problemas, pero que en el colegio Liceo Naval, en cuarto año cambió un
poco su conducta, bajó su rendimiento escolar, tal vez por la edad de la
adolescencia, comenta que lo botaron del colegio por su mala conducta, luego
de esto se cambió al colegio Naciones Unidas y también estaba mal, dice que
repitió dos veces cuarto año y también salió de ese colegio porque no daba
con los estudios, luego lo cambiaron al colegio Indoamérica, en ese colegio
repitió el cuarto año y ahí siguió hasta graduarse de bachiller. Con respecto a
sus amistades dice que sí tiene amigos, uno que otro, comenta que no se
considera tímido.
Acerca de su salud relata que siempre sufre de la garganta, pero aparte de
eso nada más, tal vez debido a las malas posiciones tiene un encorvamiento
en la espalda, comenta que los padres le han comprado un corrector de la
espalda, pero que lo usó poco tiempo porque le molestaba mucho, era
incómodo. Al explorar acerca del uso de alcohol o drogas comenta que más o
menos entre los 16 a 18 años consumió alcohol por miedo a las personas,
68
comenta que le daba miedo la vida, se tomaba las botellas que su papá tenía
en el bar de la casa, le gustaba estar solo.
PRUEBAS REALIZADAS
WHODAS II (Versión de 36 ítems)
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales
Paciente refiere que siempre sufre de la garganta
Familiares
Madre Hipotiroidea
Tía materna con enfermedad mental
OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA
Aspecto general
Paciente alto de estatura, piel canela, tono muscular adecuado, cabello
negro crespo, ojos café, asiste a las entrevistas adecuadamente
presentado, inadecuado contacto visual (evita mirar de frente).
Nivel de conciencia, orientación y atención
Nivel de lucidez conservada. Orientación Espacial y Personal se
manifiestan en buen estado, No manifiesta conciencia de enfermedad.
Lenguaje
Se percibe leve logorrea durante la interacción.
Pensamiento y memoria
Se observa
coherencia en sus pensamientos y conservación de su
memoria.
69
Afectividad
Durante las interacciones se muestra un poco intranquilo, ansioso,
respuesta afectiva adecuada.
Actividad motora
Motricidad fina y gruesa conservada. Deambulación adecuada. Se nota
signos de ansiedad (movimiento de las piernas) durante entrevistas.
Grado de colaboración hacia la evaluación
Paciente un poco introvertido durante las interacciones, colabora con
consignas proporcionadas.
Relaciones sociales y ambientales
Relaciones sociales normales con compañeros de sala, profesionales del
área, se integra fácilmente al grupo aunque es un poco introvertido.
Sentido de realidad, grado de control mental
Asegura que en la actualidad no experimenta trastorno sensoperceptivo,
los cuales a su ingreso eran continuos, pero no es consciente de su
enfermedad..
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA ( CIE 10 )
Esquizofrenia Paranoide.
F20.0
70
CASO No.3
DATOS DE FILIACIÓN
99999999
Nombre:
N.N.
H. Clínica:
Edad:
52 años
Procedencia: C.D.R.
Est. Civil:
Casado
Ocupación:
Desempleado
Escolaridad:
Secundaria completa
Residencia:
Guayaquil
Religión:
Católico
No. Hermanos
8
Lugar entre hermanos 5to.
MOTIVO DE CONSULTA / EVALUACIÓN
Evaluación del estado actual del paciente
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
El paciente fue ingresado por su hermana menor quien considera que su hermano
presenta
comportamientos
inadecuados
y
de
violencia
debido
a
su
comportamiento hostil frente a los demás miembros de la familia y hacia la
sociedad. Lo cual ha generado hasta la actualidad la resistencia y el rechazo
hacia el paciente.
Según la hermana el paciente antes de los 25 años se mostraba más activo,
colaborador y motivado a las actividades sociales y ocupacionales. Posterior a la
separación conyugal se descompensa y desarrolla conductas conflictivas.
En el
actual ingreso hace un mes aproximadamente, según el paciente tuvo problemas
con los vecinos del barrio en donde habita, porque según el referido ellos se
burlaban situación que motivo a que el paciente en cuestión se defienda, su
hermano intervino
y el paciente reacciono de forma violenta hacia él
produciéndole un corte con arma blanca por lo cual el hermano fue llevado a
emergencia de un hospital público y el paciente fue dirigido al Hospital psiquiátrico
por su cuadro de agresividad, alega el paciente que su intención no fue lastimarlo
y que fue su hermano quien tropezó y cayó sobre el cuchillo.
71
Su enfermedad se inicio desde los 25 años de edad, su madre y hermanos lo
acompañaron, según el referido fue por un altercado, se contradice en lo anterior
debido a que había manifestado que fue ingresado por epilepsia.
Desde hace 5 años atrás antes de que fallezcan sus padres el agredía
verbalmente a sus progenitores en especial a la madre.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Según el paciente proviene de un hogar de condición civil casados estructurado y
funcional conformado por su madre (fallecida hace 3 años), su padre (fallecido
hace dos años), y ocho hermanos de los cuales (falleció el segundo hace un
año). El paciente ocupa el quinto lugar entre ellos, según el paciente mantiene
relaciones familiares adecuadas.
Su padre se hizo de compromiso a los 18 dieciocho años, es contemporáneo con
la madre del paciente de situación económica baja. . Hizo el servicio militar
durante dos años. El considera que sus padres eran valorados por igual por ellos,
niega resentimientos con sus familiares, hace énfasis en reiterar que él quería
más a su madre que
a su padre, según el paciente sus padres mantenían
relaciones conyugales apropiadas, no refiere maltrato por parte de sus padres. El
sujeto percibía su situación de forma insignificante “ni bien, ni mal” ya que ellos
eran numerosos y sus padres apenas se alcanzaban a darles económicamente lo
necesario.
Al hablar sobre su familia construida prefiere evadir sus sentimientos
manifestando que todo está bien (contradiciéndose en lo referido anteriormente).
En lo referente al área escolar manifiesta que a la edad de 5 años ha tenido
enfermedades propias de la niñez, estuvo en el jardín recuerda el paciente que
era su madre quien le enseñaba los estudios, recuerda además que le gustaba
estudiar de 6 años fue a la escuela fue el mejor estudiante, gano el premio de la
filantrópica a la edad de 11 años, a la edad de 12 años desarrollo epilepsia, según
el paciente sintió un mareo y su mamá lo cogió, pero posteriormente cayó al piso
El paciente hace énfasis en manifestar -desde allí empezó su problema- fue al
colegio, ganó una Maratón a los 15 años de edad, según él siempre mantuvo
buenas relaciones con los compañeros de estudio, se retiró del colegio para
72
estudiar en el colegio de bellas artes desde el cuarto año, según el paciente
estudio allí porque le gustaba pintar y dibujar, posteriormente el paciente
manifiesta que estudio en el colegio de bellas artes debido a que le gustaba pintar
y dibujar pero que a eso no le debo dar importancia como modo de vida, eso no
me va a servir para algo, hay bastante que aprender, cuando yo lo estudie pensé
que era algo nuevo pero no. Consideraba que durante ese tiempo fue un niño
alegre, juguetón hasta la adolescencia.
A los 19 años intento estudiar en la politécnica, no rindió el examen y reprobó,
posteriormente estudio en la facultad de Arquitectura, dejo de estudiar por
problemas económicos. En la etapa escolar mantenía buenas relaciones
personales y académicas, participaba de concursos académicos y deportivos en
la adolescencia en los cuales se destacaba, hace énfasis en que a él siempre le
ha llamado la atención las actividades deportivas.
Con respecto a lo laboral manifiesta que ha trabajado desde los doce años en un
negocio familiar, su padre era vulcanizador, mantenía relaciones laborales
adecuadas con su padre y hermanos, manifiesta que le gustaba desarrollar esa
actividad la misma que le servía para ganar dinero para satisfacer sus
necesidades. Trabajó en una camaronera a los 17 años según el paciente estuvo
seis meses debido a que no le gustaba que le llamen la atención (que lo manden),
se retiro de allí por ese motivo- estaba acostumbrado a trabajar cuando él quería,
le ha gustado desarrollar actividades laborales de forma independiente (pintar).
Se dedicó a trabajar, y según él, se ha mantenido en lo que sea. En la actualidad
manifiesta que no se lleva bien con los vecinos calificándolos de metidos y de
envidiosos, también refiere tener interés por encontrar un trabajo
y dejarlo
después de dos años para restablecerse de forma independiente laboralmente,
además manifiesta que quiere ayudar a sus hijos económicamente que eso lo
pone mal, no poder ayudarlos.
Con respecto a la sexualidad relata que se inicio en la sexualidad desde los 5
años aproximadamente debido a que veía a sus padres en actitudes sexuales
explicitas, el dice que cuando quedaba solo tenía curiosidad sexual con niñas, y
73
con su hermana con quien experimento curiosidad sexual. Su primera práctica
sexual fue a los 16 años, posteriormente a los 17 tuvo su primera relación sexual
con una prostituta.
A los 34 años aproximadamente (contradicción con la fecha anterior), tuvo una
relación de enamoramiento de una semana en la cual según él le propuso a su
pareja que se fuera a vivir con él a la casa de sus padres, estuvieron 2 años
viviendo allí, según el paciente se fueron a vivir a la casa de los padres de su
pareja con quien procreo cinco hijos, allí construyeron una casa de caña, mantuvo
relaciones familiares satisfactorias con sus familiares políticos, trabajaba en
actividades agrícolas. El paciente refiere que hace cinco años está separado de
su mujer, ella un día se levanto de mañana y le dijo textualmente “ya lárgate a tu
casa” el paciente pensó por un momento que era una broma, él le dijo que si ella
era loca, a lo que ella le dijo que no era una broma, que era en serio, a los meses
de separación el paciente se entero que su ex pareja tenía una nueva relación
viviendo con ella y con sus hijos.
El paciente considera que
los problemas se presentaron debido a que el
mantenía relaciones extramatrimoniales, el paciente manifiesta que quizás ese
fue uno de los motivos por los cuales ella se canso de él. Desde ese día las cosas
cambiaron, ya que el extraña a su mujer
deprimido, desarrollo
y a sus hijos actualmente, se ha
ideas suicidas en ese entonces, posteriormente logró
superar la situación, tuvo que regresar a la casa de sus padres, no colaboraba en
las tareas del hogar, no trabajaba, y era exigente con sus padres, en reiteradas
ocasiones sus hermanos se molestaban con sus padres por permitirle el maltrato
y falta de respeto por parte del paciente.
En lo personal, el paciente a pesar de haber sido un buen bachiller en bellas
artes y de conocer las técnicas artísticas, descalifica su conocimiento refiriendo
que eso no le sirve para nada, no se siente autorealizado, ni siente satisfacción
por los logros alcanzados, lo cual es vivenciado con sentimientos de frustración y
rechazo hacia sí mismo y hacia la sociedad, su ideal de persona es ser tomado
en cuenta por sus hijos, familiares y amigos.
74
En sus principales intereses se encuentra el plano familiar y en encontrar un
trabajo que le permita la estabilidad e independencia económica. Tiene escasos
recursos de afrontamiento ante los conflictos laborales, personales y familiares.
Posee una autovaloración negativa de sí mismo, así como de la eficacia personal
en sus habilidades latentes de orden artísticas. Posee baja autoestima,
sentimientos de culpa, agresividad pasiva, personalidad dependiente y en
constante búsqueda de afirmaciones y aprobación social, su
sistema de
comunicación se encuentra conservado, sin embargo emplea pobres recursos
comunicativos, inducidos por la falta de habilidades sociales
y del repertorio
comunicacional, refiere su presente como conflictivo y su panorama del futuro es
incierto, ya que depende de la situación económica en que se encuentre,
situación que le genera ansiedad y preocupación.
PRUEBAS REALIZADAS
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
Inventario de Depresión de Beck (versión 13 ítems)
Test de frases incompletas de Sacks
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales
Desde los 12 años el paciente según su hermana ha desarrollado la
epilepsia, según el paciente desde muy temprana edad ha padecido de
insuficiencia auditiva, según él esta condición no
ha dificultado su
situación personal.
Familiares
El paciente niega antecedentes patológicos familiares.
Su hermana manifiesta que tiene un hermano con epilepsia, enfermedad
que se desarrolló debido a un accidente de tránsito.
75
OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA
Aspecto general
Paciente de estatura media, piel canela, tono muscular adecuado, cabello
negro crespo, ojos café, asiste a las entrevistas vestido de forma
adecuada, mirada baja, evita mirar de frente.
Nivel de conciencia, orientación y atención
Nivel de lucidez conservada. Orientación Espacial y Personal se
manifiestan en buen estado, No manifiesta conciencia de enfermedad.
Lenguaje
Se percibe un lenguaje verbal coherente aunque el volumen de su voz en
un poco bajo durante la interacción.
Pensamiento y memoria
Se observa
coherencia en sus pensamientos y conservación de su
memoria.
Afectividad
Durante las interacciones muestra sentimientos de inadecuación y rechazo
hacia la sociedad.
Actividad motora
Motricidad fina y gruesa conservada. Deambulación adecuada. Se
observan signos de depresión durante entrevistas.
Grado de colaboración hacia la evaluación
Paciente introvertido durante las interacciones, colabora con consignas
proporcionadas.
Relaciones sociales y ambientales
Bajo nivel en relaciones sociales con compañeros de sala, profesionales
del área, no se integra fácilmente al grupo.
76
Sentido de realidad, grado de control mental
Asegura
que
no
experimenta
trastornos sensoperceptivos, no
consciente de su enfermedad.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA ( CIE 10 )
Trastorno mental no especif. debido a lesiones y disf. cerebral.
77
F06.9
es
CASO No.4
DATOS DE FILIACIÓN
99999999
Nombre:
N.N.
H. Clínica:
Edad:
35 años
Procedencia: C.D.R.
Est. Civil:
Soltero
Ocupación:
Escolaridad:
Secundaria completa
Religión:
XXXXX
No. Hermanos
2
Ayudante
de
mecánica
Residencia:
Guayaquil
Lugar entre hermanos 2do.
MOTIVO DE CONSULTA / EVALUACIÓN
Evaluación del estado actual del paciente.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
El paciente fue ingresado al Centro Diurno de Rehabilitación por su hermano
mayor para que realice las actividades psicoterapéuticas y mejore su situación
conflictiva actual.
El paciente menciona que su comportamiento ha cambiado desde hace dos
meses aproximadamente, refiere que se pone molesto consigo mismo,
agresivo físicamente, golpeaba objetos, y verbalmente, hacía berrinches, hacia
sí mismo, por sus complejos de inferioridad, baja autoestima, depresión, ideas
suicidas.
También manifiesta que a veces escuchaba voces que le decían que era
guapo, que no es sabido, que es tonto, piensa que le han hecho la brujería, que
tiene telepatía, transmisión de pensamiento, señales, con lo cual le hacen
poner molesto por lo que le dicen, que le quieren hacer “maricón”, que como un
espíritu en pena, refiere que la gente bota la basura y eso es descortés, como
que lo hacen en su contra, esta situación la viene experimentando desde hace
un año aproximadamente.
78
Relata el paciente que ha tenido ideas suicidas y estas las desarrolló
aproximadamente desde los 18 a 20 años.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Fue ingresado por su hermano mayor. Según el paciente no tiene alguna
enfermedad mental, es decir, sin conciencia de enfermedad.
Según el paciente proviene de un hogar estructurado y disfuncional,
conformado por su madre, padre y dos hijos, de los cuales el paciente es el
menor, según el paciente sus padres algunas veces discutían, sus padres son
de la provincia del Azuay, proviene de clase social bajo medio, de religión
católica.
Según el paciente su hermano es mayor con 17 años, refiere que no tenía
buenas relaciones con el debido a que el estudiaba y el paciente por su edad
jugaba, según el paciente su madre quiere más a su hermano porque él es más
educado, responsable en su comportamiento, el paciente refiere que su madre
tendía a compararlo con el comportamiento de su hermano mayor, según él se
sentía apartado, menos querido, se encerraba en su cuarto y “pensaba solo en
mi”.
El paciente desde los 18 años ha consumido alcohol de forma social. En su
edad escolar el paciente considera que fue un estudiante promedio, esta etapa
según el referido transcurrió con normalidad, según el paciente el único que
los castigaba ocasionalmente era su padre.
Según el paciente egreso de la escuela a los 11 años, sentía nervios de ir al
colegio “de algo nuevo” de ya no ir a la escuela.
A la edad e doce años
empezó a estudiar la secundaria según el paciente se quedaba supletorio, sus
padres le decían que era vago, y que se pongan a estudiar, según el paciente
le costaba organizarse en sus estudios.
En esa edad comenzó su desarrollo sexual, veía revistas pornográficas el
paciente tuvo curiosidad sexual (sin contacto sexual) a los trece años
aproximadamente con una vecina del lugar, se cambiaron de casa y dejó de
79
frecuentar a la chica, según el paciente le costó hacer amigos, porque se
considera tímido.
En la actualidad se considera, normal, tranquilo, pacifico, autodidacta, antes
era más activo, ahora es sedentario. Refiere no tener en la actualidad deseos
sexuales, prefiere la masturbación porque la considera más “descomplicada”.
Según el paciente su timidez le impide mantener relaciones sexuales
y
afectivas adecuadas, no le gusta socializar con las personas, no se siente
motivado, no desea responsabilidad, ni compartir.
Con respecto a su autovaloración paciente comenta que es perezoso, se siente
desmotivado por su apariencia física, dice que se ve muy gordo y es lento para
hacer las cosas. También comenta que retoma ideas suicidas desde hace dos,
o tres años aproximadamente.
Según el hermano del paciente, su madre le contó que hace 8 años
aproximadamente el paciente manifestaba que había un perro en el parque y
que hacía sus necesidades porque le quería hacer maldades, que cuando los
gallos cantaban era porque lo querían provocar, su madre lo tomaba como
broma.
Desde niño al paciente lo sentaban en un tarro y el brincaba sin parar, parecía
”hiperactivo”, según el hermano el paciente dormía en las madrugadas, era el
preferido de su padre lo sobreprotegía, su madre lo castigaba igual que a
todos, estuvo hospitalizado en dos ocasiones debido a fuertes infecciones al
estomago, posteriormente en el hospital convulsionaba, se ponía morado del
susto de que le querían poner el suero, según el hermano fue traumatizante
para el paciente, esto sucedió al año y medio.
Hace quince años llegó a la casa del paciente, posteriormente consumieron
alcohol, comenta que en la tarde salió borracho de la casa, en la noche llegó un
patrullero llevando al paciente, según los policías estaba en una ciudadela
tirando piedras.
80
Hermano del paciente comenta que hace tres o cuatro años el paciente se fue
a la feria de Durán, bebió alcohol y posteriormente se tornó agresivo y empezó
a tirar piedras, lo agarraron y golpearon, fue llevado al Centro de detención
provisional, estuvo detenido por un día, comenta el hermano que lo dejo allí
para que tenga un escarmiento. También relata que hace un año el paciente se
volvió a tornar agresivo.
PRUEBAS REALIZADAS
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
WHO/DAS
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales
Fue operado de apéndice a los 21/22 años aproximadamente, estuvo
ingresado
un
mes
aproximadamente,
según
el
paciente
estuvo
indigestado, sintió dolor, estreñimiento.
Familiares
Antecedentes psiquiátricos por parte de la madre: primo de la madre,
prima por parte de la madre con esquizofrenia. Retraso mental,
discapacidades físicas.
El padre era bebedor social y falleció hace aproximadamente tres años
de cáncer al pulmón.
OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA
Aspecto general
Paciente de estatura media, piel blanca, con sobrepeso, cabello castaño
oscuro crespo, ojos café, asiste a las entrevistas vestido de forma
adecuada, mirada adecuada.
Nivel de conciencia, orientación y atención
Nivel de lucidez conservada. Orientación Espacial y Personal se
manifiestan en buen estado, No manifiesta conciencia de enfermedad.
81
Lenguaje
Se percibe un lenguaje verbal coherente aunque el volumen de su voz en
un poco bajo y callado durante la interacción.
Pensamiento y memoria
Se observa
coherencia en sus pensamientos y conservación de su
memoria.
Afectividad
Durante las interacciones muestra sentimientos de inadecuación y rechazo
hacia la sociedad.
Actividad motora
Motricidad fina y gruesa conservada. Deambulación adecuada aunque un
poco lenta. Se observan signos de depresión durante entrevistas.
Grado de colaboración hacia la evaluación
Paciente introvertido durante las interacciones pero colabora con consignas
proporcionadas.
Relaciones sociales y ambientales
Bajo nivel en relaciones sociales con compañeros de sala, profesionales
del área, no se integra fácilmente al grupo.
Sentido de realidad, grado de control mental
Asegura que no experimenta trastornos sensoperceptivos actualmente, no
es consciente de su enfermedad.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA ( CIE 10 )
Otros trast.ment. debido a les. Y disf. Cereb. y a enferm. física
82
F06
CASO No.5
DATOS DE FILIACIÓN
99999999
Nombre:
N.N.
H. Clínica:
Edad:
19 años
Procedencia: C.D.R.
Est. Civil:
Soltero
Ocupación:
Mesero
Escolaridad:
Secundaria incomp.
Residencia:
Guayaquil
Religión:
Católico
No. Hermanos
Lugar entre hermanos
MOTIVO DE CONSULTA / EVALUACIÓN
Evaluación del estado actual del paciente.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Su enfermedad se inicio desde los 17 años
aproximadamente en la cual
comenzó a desarrollar alucinaciones visuales, auditivas y táctiles “vio a su
madre abrazar a su hermano y que lo succionaba”, el paciente manifiesta que
sintió mucho temor y desde ese momento se acostaba muy temprano para
evitar que su madre vaya a transformarse y atacarlo” previo a ese evento la
madre del paciente estaba consumiendo alcohol.
El paciente refiere que la enfermedad afectó sus estudios, debido a la falta de
concentración y temor que sentía, ya que pensaba que todas las mujeres eran
muertas.
Según el paciente desde los 16 años se cambio de religión, de la católica a la
evangélica.
Refiere que le impacto cuando leyó que las mujeres tienen un sabor “amargo”,
el paciente manifiesta que desarrollo la idea de que debía cuidarse de las
mujeres y de sentirse aliviado por ser hombre., además manifiesta que
pensaba que debía “cuidar sus labios debido a que muchas mujeres querían
besarlo”.
83
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
El paciente manifiesta que sus padres se separaron cuando tenía 5 años
aproximadamente debido a que su madre encontró a su padre manteniendo
relaciones homosexuales, refiere que su madre les contó sobre su padre, que
cuando tenía 7 años, debido a que le preguntaron por qué su padre siempre
estaba con hombres tomando y que no lo veían con mujeres.
Desde la niñez ha estado expuesto a material de índole sexual (videos, revistas
y conversaciones), experimentado curiosidad sexual, a los ocho años sufrió de
abuso sexual por parte de vecinos, a la edad de 12 años vió a su madre en
reiteradas ocasiones mantener relaciones sexuales con diferentes personas
dentro del dormitorio (uno solo) por dinero. Manifiesta sentir rencor con ella por
su conducta. Además dice paradójicamente que se siente mal y bien porque se
da cuenta de que su madre se sacrifica para que nada les falte.
Hace un año aproximadamente su padrastro lo llevo a un prostíbulo para
mantener relaciones sexuales, según el referido el encuentro fue satisfactorio.
El paciente refiere que en su primera relación sexual con una prostituta no
respondió sexualmente, no hubo erección ni penetración, refiere que se sintió
bien de haber estado con una mujer, pero que se sintió mal debido a que no se
excitó, además manifiesta que no era el prototipo de mujer que él desea.
Según el paciente fue un estudiante muy bueno, no refiere conflictos a esta
edad. Tuvo enfermedades propias de la niñez.
En la actualidad el paciente manifiesta resentimiento con su abuela materna
debido a que ella radica en el extranjero y no ayuda económicamente a su
madre que tiene hijos a cargo, pero si ayuda a su tío materno.
El paciente manifiesta que en la actualidad prefiere la masturbación
a la
relación sexual, debido a que según él es mejor masturbarse porque así logra
el orgasmo, a las relaciones sexuales en donde no encuentra satisfacción
sexual. Se ha masturbado desde hace tres meses dos veces al día.
84
Según la madre del paciente en la actualidad después de la recaída el paciente
ha desarrollado apetito (come dos porciones de cada cosa, no se quiere afeitar,
se baña en exceso).
PRUEBAS REALIZADAS
Mini Examen Cognoscitivo (MEC)
WHO/DAS II
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Personales
Con diagnostico de Esquizofrenia.
Familiares
Abuelo Paterno falleció de diabetes.
Tia paterna: epilepsia.
Tia Materna desconocido
OBSERVACIONES DE PRESENTACIÓN Y CONDUCTA
Aspecto general
Paciente de estatura baja, piel blanca, cabello negro crespo, ojos café,
asiste a las entrevistas vestido de forma adecuada, mirada esquiva.
Nivel de conciencia, orientación y atención
Nivel de lucidez conservada. Orientación Espacial y Personal se
manifiestan en buen estado, si manifiesta conciencia de enfermedad.
Lenguaje
Se percibe un lenguaje verbal coherente, el volumen de su voz es
adecuado durante la interacción.
Pensamiento y memoria
Se observa
coherencia en sus pensamientos y conservación de su
memoria.
85
Afectividad
Durante las interacciones muestra sentimientos de inadecuación y rechazo
hacia su abuela materna.
Actividad motora
Motricidad fina y gruesa conservada. Deambulación adecuada. Se
observan signos de ansiedad durante entrevistas.
Grado de colaboración hacia la evaluación
Paciente extrovertido durante las interacciones, colabora de forma
adecuada con consignas proporcionadas.
Relaciones sociales y ambientales
Buen nivel en relaciones sociales con compañeros de sala y, profesionales
del área, se integra fácilmente al grupo.
Sentido de realidad, grado de control mental
Asegura que no experimenta trastornos sensoperceptivos actualmente, es
consciente del trastorno mental por el que atraviesa.
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA ( CIE 10 )
Esquizofrenia
F20
86
FORMATO FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE CASOS
Caso # 1
Sexo:
Edad:
Residencia:
Área de Seguimiento:
Diagnóstico:
Caso # 2
Sexo:
Edad:
Residencia:
Area de Seguimiento:
Diagnóstico:
Caso # 3
Sexo:
Edad:
Residencia:
Area de Seguimiento:
Diagnóstico:
Caso # 4
Sexo:
Edad:
Residencia:
Area de Seguimiento:
Diagnóstico:
Caso # 5
Sexo:
Edad:
Residencia:
Area de Seguimiento:
Diagnóstico:
87
FORMATO DE LA ENTREVISTA AL PERSONAL DE SALUD MENTAL
DEL CENTRO DIURNO DE REHABILITACIÓN DEL
INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS
Nombre: __________________________________________________
Área Profesional: __________________________________
1. Qué entiende Ud. por “recuperación” en la rehabilitación social de
pacientes con un trastorno mental grave como la esquizofrenia?
2. Cuáles cree Ud. que son los criterios para la recuperación de en la
rehabilitación psicosocial?
3. Qué áreas son evaluadas en estos pacientes, para una rehabilitación
Integral?
4. Qué valores inherentes al tratamiento considera Ud. que son importantes
en el proceso de recuperación en la rehabilitación psicosocial?
5. Qué enfoque Psicológico es utilizado en el proceso de rehabilitación
psicosocial en el Instituto de Neurociencias, y por qué?
6. Cuáles son las áreas de intervención efectuadas en este proceso de
Rehabilitación?
7. Puede describir de manera resumida estos procesos?
8. Cuál es la finalidad de los procesos que me ha mencionado?
9. Qué instrumentos de evaluación son utilizados para medir los avances en
estos procesos?
10. Cuáles son las funciones del personal de Salud mental que labora en el
Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de Neurociencias?
88
FORMATO DE REGISTRO-RESÚMEN DE OBSERVACIÓN GENERAL
Estudio sobre los procesos que intervienen en la recuperación satisfactoria de los
pacientes con Esquizofrenia en el Centro Diurno de Rehabilitación del Instituto de
Neurociencias.
Fecha:_________________________________________________________
Hora:__________________________________________________________
Episodio, reunión, observación:_____________________________________
______________________________________________________________
Participantes:___________________________________________________
______________________________________________________________
Lugar:_________________________________________________________
1. Temas principales. Impresiones (del investigador). Resúmen de lo que
sucede en el evento, etc.
2. Explicaciones o especulaciones e hipótesis de lo que sucede en el lugar o
contexto.
3. Explicaciones alternativas. Reportes de otros que experimentan o viven la
situación.
4. Siguientes pasos en la recolección de datos. Derivado de los pasos
anteriores, qué otras preguntas o indagaciones en necesario realizar.
5. Revisión, actualización. Implicaciones de las conclusiones.
Tomado de Hernandez Sampieri
89
FORMATO DE TABLA DE SÍNTOMAS DE ESQUIZOFRENIA
SÍNTOMAS
CASO
1
CASO
2
Alucinaciones
Excitación
Grandiosidad
Suspicacia/perjuicio
Hostilidad
Embotamiento
afectivo
Retraimiento
emocional
Contacto pobre
Retraimiento social
Pensamiento
abstracto
Fluidez de la
conversación
Pensamiento
estereotipado
Autor : Investigador
90
CASO
3
CASO
4
CASO
5
FORMATO DE ESCALA WHODAS II
91
92
93
94
95
96