UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA FACTOR DE RIESGO, EVALUACION DE LA CALIDAD DE VIDA E INCIDENCIA DE VITILIGO DE LA CONSULTA DE DERMATOLOGIA DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA DE GUAYAQUIL EN EL PERIODO 2012 – 2014. TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO NADIA JESUS LOPEZ ALVAREZ AUTOR DRA. DELIA SUAREZ ALMENDARIZ DERMATÓLOGA TUTORA GUAYAQUIL – ECUADOR 2014 – 2015 DEDICATORIA Dedico este trabajo con mucho amor a Dios, por haberme colmado de bendiciones y fortalezas necesarias para emprender un buen camino en la vida, iluminando mis pasos día a día y hacer de mí una buena profesional. A mis Padres Fanny y León, por ser parte fundamental en mi vida; un ejemplo a seguir; gracias a su amor y su apoyo incondicional seguí adelante con mi propósito, a mis hermano Reynaldo y Rocío, a mi amiga Méxi quienes creyeron y confiaron en mí. Es a ellos a quienes dedico con todo amor mi esfuerzo y profesión. NADIA LOPEZ ALVAREZ I AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios el cual ha sido mi guía espiritual día a día en mi vida. A mis Padres por haberme sabido guiar por buen camino, brindándome todo su amor, cariño y paciencia infundiendo en mi fortaleza para seguir adelante; venciendo obstáculos en la vida para poder llegar a cumplir mi meta propuesta , es a ellos quien doy mi eterno agradecimiento. Y también un sincero agradecimiento a la Dra. Delia Suarez Almendariz, tutora de este trabajo investigativo que con su asesoramiento fue mi guía fundamental para realizar mi trabajo de titulación. Y a mi amiga Méxi quien impartió en mí sus gratos conocimientos. . NADIA LOPEZ ALVAREZ II RESUMEN El vitíligo es una enfermedad crónica de la piel, donde los melanocítos células que dan pigmentación a nuestra piel se degeneran provocando la despigmentación de áreas de nuestro cuerpo. Es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento y plantea una serie de problemas emocionales en las personas que la padecen, aunque su etiología no es 100% clara, se han estudiado diversos factores que intervienen en el desencadenamiento de la patología, como el estrés emocional que juega un papel importante, las enfermedades autoinmunes, la genética y los traumatismos en nuestro cuerpo (fenómeno de koebner). El vitíligo afecta a un 1% de toda la población mundial, según las datos del Organismo Mundial de Salud (OMS) , puede iniciar a cualquier edad, pero el 50% de los casos lo hace entre los 10 y 30 años. Se han observado algunos casos en que la lesión está presente desde el nacimiento En Ecuador no existen datos estadísticos claros sobre la incidencia de casos de vitíligo, pero se considera mínimo el 0.60 % anual de casos atendidos en la consulta de dermatología del HLV de la ciudad de Guayaquil. El diagnóstico de la enfermedad provoca distintas reacciones emocionales, tanto en hombres como en mujeres, se ha comprobado la presencia de ansiedad, depresión, agresividad, confusión, irritabilidad, lamentación, sienten que su vida ha terminado, muchos intentan suicidarse. No permiten acercamiento con demás personas. Determinando que la calidad de vida en ellos se ve muy afectada. PALABRAS CLAVES : Vitíligo, Factor De Riesgo, Calidad De Vida Incidencia, Edad, Genero III ABSTRACT Vitiligo is a chronic skin disease where melanocytes cells that give our skin pigmentation to degenerate causing depigmentation areas of our body. It is a disease whose prevalence is increasing and poses a number of emotional problems in people with the disease, but its etiology is not 100% clear, we have studied various factors involved in triggering the disease, such as emotional stress plays an important role in autoimmune diseases, genetics and trauma in our body (korbner phenomenon). Vitiligo affects 1% of the world's population, according to data from the World Health Organization (WHO), can start at any age, but 50% of cases makes between 10 and 30 years. There have been some cases where the injury is present from birth. In Ecuador there are no clear statistics on the incidence of vitiligo, but is considered least 0.60% per annum of cases treated at the dermatology HLV city of Guayaquil. The diagnosis of the disease causes different emotional reactions, both men and women, has shown the presence of anxiety, depression, aggressiveness, confusion, irritability, lamentation, they feel their life is over, many attempt suicide. Do not allow approach with others. Determining that the quality of life is greatly affected them. KEYWORDS: Vitiligo Risk Factor Quality Of Life Incidence Age Gender IV INDICE INTRODUCCION ...............................................................................................................................1 CAPITULO I .......................................................................................................................................4 EL PROBLEMA ..................................................................................................................................4 1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................4 1.2 JUSTIFICACIÓN ..........................................................................................................................5 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................................7 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................................................9 1.4.1 Problema General................................................................................................................9 1.4.2 Problemas Específicos ........................................................................................................9 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ..................................................................... 10 1.5.1 Objetivo General .............................................................................................................. 10 1.5.1Objetivo Específicos ......................................................................................................... 10 CAPITULO II ................................................................................................................................... 11 MARCO TEORICO.......................................................................................................................... 11 2.1 BREVE HISTORIA ................................................................................................................ 11 2.1.1 El Orígen De La Palabra Vitíligo ..................................................................................... 11 2.1.2 Primeras Aportaciones ..................................................................................................... 12 2.2 DEFINICION .......................................................................................................................... 13 2.3 EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 14 2.4 EVOLUCIÓN ......................................................................................................................... 14 2.5 ETIOLOGIA ........................................................................................................................... 14 2.6 FISIOPATOLOGIA ................................................................................................................ 15 2.6.1 Teoría Genética ................................................................................................................ 15 2.6.2 Teoría Autoinmune .......................................................................................................... 15 2.6.3 Teoría Neural ................................................................................................................... 16 2.7.4 Teoría Autotóxica ............................................................................................................ 16 2.7 CAMBIOS HISTOLÓGICOS ................................................................................................ 17 2.8 CLÍNICA ................................................................................................................................ 17 2.9 TIPOS DE VITILIGO ............................................................................................................. 18 I 2.9.1 Clasificación del Vitíligo no segmentario. ....................................................................... 19 2.9.2 El vitíligo tipo B, segmentario o también llamado zosteriforme ..................................... 20 2.10 FACTORES DESENCADENANTES .................................................................................. 21 2.11 ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES.............................................................. 21 2.11.1 Hipotiroidismo ............................................................................................................... 22 2.11.2 Hipertiroidismo .............................................................................................................. 22 2.11.3 Diabetes Mellitus ........................................................................................................... 23 2.11.4 Anemia Perniciosa ......................................................................................................... 23 2.11.5 Fenómeno De Koebner .................................................................................................. 23 2.11.6 Estrés Emocional............................................................................................................ 24 2.12 DIAGNÓSTICO ................................................................................................................... 24 2.12.1 Diagnóstico Diferencial: ................................................................................................ 24 2.13 MANEJO ACTUAL DEL VITÍLIGO .................................................................................. 25 2.14 VITÍLIGO Y ALIMENTACIÓN.......................................................................................... 26 2.15 PRONÓSTICO ..................................................................................................................... 26 2.16 PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS ........................................................................... 26 2.16.1 Hipótesis General ........................................................................................................... 26 2.16.2 Hipótesis Específica ....................................................................................................... 26 1.17 VARIABLES ........................................................................................................................ 27 1.17.1TIPOS DE VARIABLES ................................................................................................ 27 CAPITULO III .................................................................................................................................. 28 MATERIALES Y METODOS ......................................................................................................... 28 3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................................... 28 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................... 28 3.2.1 Universo ........................................................................................................................... 28 3.2.2 Muestra ........................................................................................................................... 28 3.3 VARIABILIDAD DEL PROYECTO ..................................................................................... 29 3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION .................................................................... 29 3.4.1 Criterios De Inclusión ..................................................................................................... 29 3.4.2 Criterios de Exclusión ..................................................................................................... 29 II 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES .............................................................. 30 3.6 TIPO DE LA INVESTIGACION ........................................................................................... 32 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.................................................................................. 32 3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS ..................................................................................... 33 3.9 RECURSOS UTILIZADOS ................................................................................................... 33 3.9.1 Humanos .......................................................................................................................... 33 3.9.2 Físicos .............................................................................................................................. 33 3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA ........................... 34 3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA) ............................................................................................................ 34 CAPÍTULO IV.................................................................................................................................. 35 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ...................................................................................................... 35 4.1 RESULTADOS....................................................................................................................... 35 4.1 DISCUSION ........................................................................................................................... 55 CAPÍTULO V ................................................................................................................................... 58 5. CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 58 CAPÍTULO VI.................................................................................................................................. 59 5. RECOMENDACIONES O PROPUESTAS ................................................................................. 59 ANEXO : Formulario de Recopilación de Información ................................................................... 60 BIBLIOGRAFIA .............................................................................................................................. 61 III INTRODUCCION El proyecto titulado “Factor De Riesgo, Evaluación De La Calidad De Vida E Incidencia De Vitíligo De La Consulta De Dermatología Del Hospital Luis Vernaza De Guayaquil En El Periodo 2012 – 2014.” nace de una mirada sugestionada dentro de la formación en la cátedra de Dermatología, la cual nos enfoca hacia la problemática actual de vitíligo, una enfermedad que va deteriorando la piel de la población que la padece, no respetando así la clase social, profesión, género o raza y edad, llevando al paciente a un sin número de complicaciones que afectan su integridad física, emocional y social. El vitíligo es un desorden pigmentario cutáneo idiopático adquirido que puede presentarse a cualquier edad. Se manifiesta por la aparición progresiva de máculas acrómicas que indican destrucción y muerte de los melanocítos de la piel. Su aparición se la asocia con mayor frecuencia al estrés emocional y a enfermedades autoinmunes (hipotiroidismo, anemia perniciosa, hipertiroidismo, diabetes mellitus, etc.). Este tipo de enfermedad ocurre cuando el sistema inmunitario se equivoca y ataca algunas partes del cuerpo. Con el vitíligo, el sistema inmunitario puede destruir los melanocítos de la piel. También es posible que uno o más genes aumenten la probabilidad de que una persona padezca la enfermedad.1 Las investigaciones que abordan la relación entre el vitíligo y el estrés han arrojado que en más de un 50 % de los enfermos, e incluso en un 70 %, aparece la enfermedad luego de la ocurrencia de eventos estresantes (en un período no mayor de 1 año), evaluados por las personas como relevantes para su bienestar. Entre los principales estresores se hallan, en niños el divorcio de los padres, en adultos los conflictos con la pareja, problemas en el trabajo, conflictos familiares, la muerte de personas queridas, la separación de algún miembro de la familia, por razones de trabajo, estudios o casamiento, la enfermedad de algún familiar cercano, sobrecargas con los estudios, problemas de vivienda, problemas económicos y la asociación de enfermedades autoinmune como el hipertiroidismo ,anemia perniciosa, diabetes, entre otros. Resulta 1 Yaima Zuñiga Rosales.Vitiligo.Hipotesis Autoinmune.Rev Biomed.2014.25:145-155 1 interesante además que quienes reportan haber tenido eventos significativos vinculados al desencadenamiento del vitíligo se perciben más estresados; es decir que sus vidas las consideran más impredecibles, descontroladas y sobrecargadas, que aquellos que no refieren haber tenido tales acontecimientos.2 En algunos casos estos sujetos sienten que se les mira fijamente, que se murmura de ellos, incluso en casos muy extremos sufren insultos, por lo que acaban aislándose ,la visibilidad del síntoma, a su vez, interfiere en la vida social del individuo, y ello afecta en la participación de las actividades sociales, se ha comprobado la presencia de ansiedad, depresión, agresividad, confusión, irritabilidad, lamentación sienten que su vida ha terminado, muchos intentan suicidarse, estos sujetos incluso no vuelven a ver la luz por año, tienen incapacidad para las relaciones interpersonales y en particular en las relaciones sexuales.3 Su estado psicológico se ve afectado por completo, ellos se sienten angustiados, rechazados, se encierran en su propio mundo, Incluso se niegan a recibir tratamiento, para las mujeres, por razones socioculturales, tiene mayor relevancia la apariencia físicas es por ello que estas acuden al médico con mayor frecuencia.4 El vitíligo afecta a un 1% de toda la población mundial, según los datos del Organismo Mundial de Salud (OMS) .El vitíligo puede iniciar a cualquier edad, pero el 50% de los casos lo hace entre los 10 y 30 años. Se han observado algunos casos en que la lesión está presente desde el nacimiento; el inicio de la enfermedad a edad avanzada es infrecuente, pero puede darse el caso. Afecta todas las razas y su incidencia es similar en ambos sexos, la padece aproximadamente el 1% de la población general. El 20% de los pacientes con vitíligo tienen algún familiar en primer grado con la enfermedad. Además, los familiares de estos pacientes que no han desarrollado lesiones 2 Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo.Vitiligo tema 153.2010.636. 3 Grandal. A.D.maquillaje terapéutico en personas con lesiones desfigurantes.Tesis Doctoral. 2012. 39-41 4 Blanco.M.G.Depresion en adulto con vitíligo.Revista de medicina y ciencias de la salud.2010. 20-34 2 sugestivas de vitíligo, tienen 7 a 10 veces más riesgo de presentarlas que el resto de la población general En los Estados Unidos, entre uno y dos millones de personas tienen esta enfermedad. La mayoría de las personas con vitíligo lo desarrollan antes de cumplir los 40 años. El propósito de esta investigación es mostrar la importancia que tienen para el manejo del enfermo de vitíligo diversos factores psicológicos y sociales. Abarca tanto el desencadenamiento de la enfermedad, la búsqueda de ayuda médica, el diagnóstico; como el curso de la enfermedad durante el tratamiento. Para el cumplimiento correcto del objetivo principal de la investigación, la cual es analizar, describir y señalar el factor de riesgo, calidad de vida e índice en el deterioro que produce esta enfermedad en un grupo de pacientes en Hospital Luis Vernaza de Guayaquil. 3 CAPITULO I: EL PROBLEMA 1.1PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Esta enfermedad es una de las representaciones de la hipo pigmentación melánica –poca presencia de melanina- en la piel de cara, dorso de manos, axila, ingle, ombligo, genitales, rodilla y codo. Alrededor del 25% de quienes la padecen tienen un trastorno auto inmunitario (afección que ocurre cuando el sistema inmunitario equivocadamente ataca y destruye tejido corporal sano). La piel protege el cuerpo contra el calor, la luz, la infección y las lesiones. Los melanocítos se encuentran en la epidermis y contienen un pigmento llamado melanina, que da el color a la piel. Esta sustancia también se encuentra en el pelo, en el epitelio pigmentado que rodea la retina, la médula espinal y en otras zonas del cuerpo.5 El Vitíligo afecta a millones de personas en todo el mundo con cifras mundiales aproximadas entre 1 - 2% de la población. Según la Organización Mundial de la Salud, esta enfermedad, que se cree afecta a una de cada 100 personas en el mundo, provoca que la piel y en ocasiones el cabello- pierdan su pigmentación y se vuelvan blancas. Según estadísticas de la OMS, el 70 % de los pacientes refieren haber padecido un fuerte estrés antes de comenzar la despigmentación, por lo que existe una relación entre la acción sobre el sistema nervioso y las manchas. Afecta a ambos sexos por igual y produce un fuerte impacto en la calidad de vida de los pacientes. Puede presentarse a cualquier edad, pero su incidencia máxima es entre los 10 y los 30 años.6 Como afecta la piel provoca un fuerte impacto psicológico en aquel que la padece. Los cambios que ocasiona en la pigmentación hacen que esta enfermedad sea, en muchos casos, psicológicamente devastadora. 5 Dra.Anabel Manzone.El vitíligo.Sociedad Argentina de Dermatologia.Mayo.2015. 6 Merli.A.Impacto de calidad de vida en vitíligo. Dermatología Argentina.2014.139 4 1.2 JUSTIFICACIÓN La investigación se realiza para estudiar y controlar el factor de riesgo que influye en el desencadenamiento de la patología, entre ellos cabe destacar que ha sido bien establecida la relación entre vitíligo, condiciones autoinmunes y estrés emocional, también con la finalidad de evaluar la calidad de vida mediante el cuestionario DLQ (dermatology life quality index) y conocer la incidencia de estos pacientes en la consulta de dermatología anual del HLV. Al existir un pobre soporte social y deficiencias inmunitarias, aumenta la susceptibilidad de padecer vitíligo o agravarlo, posiblemente a consecuencia de sufrir abandono o pérdidas que disminuyen la capacidad de regulación del sistema inmunitario, endócrino y piel con la habilidad para lidiar con el estrés. También se pone de manifiesto la relación que existe entre los factores genéticos, familiares de primer grado y su influencia con el tipo de vitíligo que presenta el paciente.7 Existe varias investigaciones relacionados al tema, que gira alrededor de los pacientes que sufren un impacto en los hábitos de vida tras el diagnóstico de vitíligo siempre está presente, los trabajadores de la salud se encargan de priorizar y actualizar el enfoque que deben abordar los diversos factores que exacerban e impactan en la estabilidad del pronóstico de estos pacientes. El vitíligo afecta el estado emocional de las personas que la padecen debido al rechazo social del que son presas, (las situaciones emocionales que la acompañan) cambios en la autoimagen, pueden generar mucho estrés.8 7 Dres. Rebat M Halder y Johnathan L Chappell Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. Volume 28, Issue 2, June 2009, Pages 86 8 Ladislao Vértiz .Que es el vitíligo. Revista México de Dermatología 2011:20(5)20-37 5 Si el paciente con vitíligo no recibe apoyo familiar y social se deprime y tienden a experimentar una baja autoestima, discriminación en el trabajo, mirada insistente de otras personas, depresión, y vergüenza tanto en las relaciones sociales como sexuales, etc. El objetivo de esta investigación es que se innove un análisis detallado que permita reflejar parámetros que lideren la elaboración de un programa operativo de actividades con el fin de responder a las necesidades prioritarias y emergentes que requiere la población que se encuentra afectada por vitíligo, no dejando atrás las expectativas y requerimientos primarios que carece la población, conforme a las posibilidades de las autoridades de salud. Para mayor beneficio y aprovechamiento de este estudio y para que realmente alcance su propósito en su elaboración se espera que el mismo pueda servir como parámetro indicador y fuente de información de la población afecta y así frenar las diversas complicaciones en estos paciente, mejorando su calidad de vida y factor desencadénate de la patología. Con los resultados a obtener en este estudio, se da apertura a nuevos trabajos que induzcan al desarrollo de medidas estratégicas para prevenir factores desencadenantes que empeoren el vitíligo, dando a conocer los factores de riesgos que desatan la gravedad de la enfermedad en la población, desarrollando actividades de salud direccionadas a la instrucción, logrando la aprobación, independencia y acomodo del paciente en cuanto a su entorno. 6 1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA Hoy en día en el campo de salud pública, los casos de vitíligo cada vez son más frecuentes, independientemente del sexo o la edad. La evolución del vitíligo es impredecible, en algunas personas las manchas blancas pueden permanecer estables durante muchos años, pero en otros, pueden aumentar de tamaño y aparecer o desaparecer nuevas manchas en grandes áreas de la superficie de la piel. La repigmentación espontánea puede ocurrir en algunas personas, principalmente en los niños, pero esto tiende a ser solamente parcial y en las áreas expuestas al sol.9 En la actualidad no se conoce la etiopatogenia de manera precisa; sin embargo, se ha asociado una serie de factores que muestran una interacción compleja. Hoy día se proponen modelos estadísticos que intentan explicar la herencia del vitíligo; en ellos está considerado el componente familiar, porque una pequeña proporción de vitíligo es trasmitida en forma de herencia autosómica dominante o recesiva; se propone un componente genético multifactorial que predispone a ciertos individuos a tener vitíligo que también sería responsable de la compleja manifestación clínica de la enfermedad. Se ha descrito que aproximadamente 20% de los pacientes tienen al menos un familiar cercano afectado por esta enfermedad. No obstante, la mayoría de los casos son esporádicos. También se han considerado otros factores que pueden influir en los distintos subtipos clínicos descritos de vitíligo, como: la edad de inicio de las lesiones, el fenotipo clínico manifestado por el paciente y el factor ambiental.10 La mejora de la calidad de vida en pacientes con vitíligo es un objetivo muy importante. Por lo tanto, las estrategias para mejorar el proceso de atención de esta población también deben evaluar los resultados de calidad de vida, tales como el 9 María Elena. El vitíligo es una enfermedad que se caracteriza por producir manchas blancas en la piel.Articulo el vitíligo y sus mitos. 2014 10 Mauricio Salinas-Santander1 Celia Sánchez-Domínguez1 Cristina Cantú-Salinas.Dermatol Rev Mex 2014;58:232-238. 7 funcionamiento social y el bienestar emocional, ajustando por los efectos de las coexistentes condiciones crónicas. Medidas específicas de enfermedad pueden ser lo suficientemente sensible para detectar y cuantificar los cambios pequeños que son importantes para los médicos y los pacientes. Los profesionales de la salud tienen un papel crucial en la identificación y el apoyo a los pacientes y las familias afectadas. Con el fin de establecer una buena relación con los miembros de la familia y ser capaz de mejorar el cumplimiento de los pacientes. En esta investigación es importante implementar el uso del DLQI (Dermatology Life Quality Index) es un cuestionario utilizado en diferentes países y por lo tanto en diferentes idiomas y culturas. Está diseñado para ser realizado en pacientes de ambos sexos, mayores de 16 años. Consta de preguntas que se completan en un corto tiempo, es fácil de responder, lo que permite que sea una herramienta de testeo de sencilla aplicación para obtener la incidencia de la calidad de vida en estos pacientes. El máximo valor de DLQI es 30 y el mínimo 0. A mayor valor, mayor afectación de la calidad de vida..11 En Ecuador no existen datos estadísticos adecuados, ni claros sobre la incidencia y prevalencia, de casos de vitíligo, se considera mínimo el 0.60 % anual de casos atendidos en la consulta de dermatología del HLV de la ciudad de Guayaquil. La prevalencia mundial se estima entre 0.1 y 2%; 2 sin embargo, su prevalencia varía considerablemente entre las poblaciones analizadas, en Rusia se estima en 0.14% y de 1 a 2.5% en Estados Unidos y Japón. No obstante, la mayor prevalencia se ha descrito en México (4%) 3,4 y la India (8.8%). El vitíligo puede aparecer a cualquier edad, pero en casi la mitad de los casos se manifiesta durante la etapa de crecimiento activo, antes de la edad de 20 años y en 70 a 80% antes de los 30 años de edad.12 11 Merli.A.Impacto de calidad de vida en vitíligo. Dermatología Argentina.2014.139 12 Mauricio Salinas-Santander1 Celia Sánchez-Domínguez1 Cristina Cantú-Salinas.Dermatol Rev Mex 2014;58:232-238. 8 1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 1.4.1 Problema General ¿Se podría mediante una evaluación saber la calidad de vida de los pacientes que padecen vitíligo de consulta de Dermatología del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil. ? 1.4.2 Problemas Específicos ¿Es posible detectar tempranamente factores de riesgo, para prevenir el desarrollo del vitíligo? ¿Cuáles es la Incidencia en los casos de vitíligo que se encuentra en la consulta de Dermatología del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil? ¿Qué calidad de vida presenta los pacientes con vitíligo que acuden a la consulta de Dermatología del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil? ¿Cuál es la distribución de los pacientes con Vitíligo según el sexo y los grupos etarios? 9 1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS 1.5.1 Objetivo General Determinar los factores de riesgo, evaluación de la calidad de vida mediante el cuestionario DLQI, e índice de vitíligo de la consulta de dermatología del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil, periodo 2012 – 2014. 1.5.1Objetivo Específicos Determinar qué porcentaje de pacientes presentan vitíligo según el sexo y los grupos etarios? Identificar los principales factores de riesgo que inciden en el desarrollo del vitíligo. Establecer la incidencia anual de casos de vitíligo de la consulta de dermatología. Protocolizar el uso del cuestionario DLQI (Dermatology Life Quality Index) para evaluar la calidad de vida en sujetos que padecen vitíligo tanto en su entorno laboral y sus relaciones interpersonales. 10 CAPITULO II: MARCO TEORICO 2.1 BREVE HISTORIA A principios de la Era Cristiana, el ilustre escritor y médico latino Aurelius Cornelius Celsius (45 a. C.-25 d. C.) le da el nombre por el que se conoce en la actualidad: vitíligo. Plinio utilizó también el término, aunque sin describir con precisión esta entidad. Probablemente sean Biett (1781-1840) y, más tarde, sus discípulos Cazenave y Sedle, en su libro publicado en 1833 y titulado Abrégé pratique des maladies de la peau, los primeros que hacen una descripción exacta del trastorno pigmentario. Una copia de la segunda edición puede encontrarse en la biblioteca universitaria de Lausana.13 Finalmente, Kaposi, Neumann, Brocq y otros autores de finales el siglo XIX utilizan el término de forma correcta, lo agrupan entre las dermatosis discrómicas adquiridas y, además, lo relacionan con el estrés emocional. Quedan pues, patentes las múltiples investigaciones que muchos autores han realizado para intentar acercarse a la historia y a la definición de vitíligo; sin embargo, todavía existen muchas lagunas por resolver. Pretendemos con este trabajo recopilar las aportaciones más importantes en los campos médico, social y científico, así como añadir nuestro personal punto de vista sobre una enfermedad que, a pesar de su reconocimiento antiguo, sigue siendo un problema para los galenos del siglo XXI. 2.1.1 El Orígen De La Palabra Vitíligo Existen diferencias de opinión entre los lexicógrafos y los dermatólogos. Se cree que fue Celsius, en su tomo De Medicina publicado en la primera centuria a. C., el primero que usó este término. Algunos dicen que procede del latín vituli, por simular en cuero cabelludo una alopecia areata. Otros sugieren que deriva de vitelius, pudiéndose traducir por “piel brillante, como la de los terneros”. El escritor Hyeronimus Mercuriales, del siglo XVI, pensaba que vitíligo, que ya existía como tal palabra en latín, derivaba de la palabra también latina vitium, que significa “imperfección”, “mancha”. La adicción de la “l” a la 13 C. Rodríguez-Cerdeira1, R. Arenas Guzmán2. El vitíligo, una enfermedad estigmática: un recorrido a través de su historia. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):278-282 11 palabra puede explicarse por razones de eufonía. Finalmente, en el Lexicón de la lengua latina, publicado por Facciolati y Forcellini, en Boston, en1841, no consigue aclarar bien el término, aunque lo define como una especie de lepra o erupción cutánea, algunas veces pigmentada, otras veces blanca, entre otras definiciones. 2.1.2 Primeras Aportaciones El papiro de Ebers, colección redactada en el antiguo Egipto cerca del año 1500 antes de nuestra era (está fechada en el. Las ciencias tienen las raíces amargas, pero muy dulces los frutos. ARISTÓTELES: La ciencia humana consiste más en destruir errores que en descubrir verdades. SÓCRATES: año octavo del reinado de Amenhotep I, de la dinastía XVIII),menciona dos tipos de trastornos que cursaban con alteraciones pigmentarias. Según él, en una de ellas (que muy probablemente se trate de la lepra), debido a su mal pronóstico, no había nada que hacer; en la otra, sólo existía cambio de color, y consideraba que debía ser tratada. En los antiguos textos sagrados hindúes como el Atharva Veda (1500 a. C.), se menciona la palabra kilas, palabra sánscrita derivada de kil. Fue Whitney quien la tradujo al inglés como“mancha blanca de la piel.14 Hipócrates de Cos (siglo V a. C.) fue el primero en describir que el vitíligo era más fácil de tratar al comienzo de la enfermedad que años después, y reconoció características del mismo que siguen estando hoy vigentes. Procedente del lejano Oriente y conocida como Makatominoharai (1200 a. C.) nos llega la palabra “shira bitu”, que significa ‘hombre blanco’, que puede ser interpretada como una referencia al vitíligo. En otra publicación india llamada Charak Samhita (800 a. C.), escrita en el 500 a. C. por Maharishi Charaka, encontramos la palabra svitra, que en sánscrito significa “blancura”, refiriéndose al vitíligo. El Charaka Samhita describe detalladamente. La anatomía humana, la patología, los procedimientos de diagnóstico y tratamiento de diversas entidades clínicas. El Ashtangahidaya (600 a. C.) trata de explicar los factores 14 C. Rodríguez-Cerdeira1, R. Arenas Guzmán2. El vitíligo, una enfermedad estigmática: un recorrido a través de su historia. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):278-282 12 pronósticos del vitíligo. En la literatura griega destaca Heródoto, historiador griego (484425 a. C.) que, en su libro Clio, les llamaba “pecadores contra el sol” a los pacientes con vitíligo, los cuales debían dejar el país inmediatamente. El historiador procedente de la India y llamado Manu Smirti (200 a. C.) describe la Sweta Kushtha como lepra blanca, que se trataba, probablemente,de un vitíligo. Los seguidores del Veda, que hicieron dios al sol, nos cuentan como Bhagavantam desarrolló vitíligo después de ser observado fijamente por su hijo ilegítimo. Otra descripción lo incluye, también, en el Corán y en recitativos de Buda. Una precisa descripción existe también en la colección japonesa de plegarias llamada Shinto. En el libro del Levítico del Antiguo Testamento se menciona un número importante de enfermedades con manchas. Estas se pueden dividir en cinco categorías: 1) manchas blancas perse; 2) manchas blancas asociadas a crecimiento del pelo de color blanco; 3) manchas blancas asociadas a fenómenos inflamatorios; 4) manchas blancas con descamación, y 5) manchas blancas con atrofia. Las dos primeras se refieren muy probablemente al vitíligo. La Biblia engloba todas estas variantes morfológicas en la palabra hebrea Zara´at 2.2 DEFINICION El vitíligo es un trastorno de la pigmentación cutánea, caracterizado por la presencia de áreas de piel despigmentadas, secundario a la perdida crónica y progresiva de los melanocítos epidérmicos.15 Al principio las lesiones suelen ser focos circunscritos, pueden aumentar en número y confluir, asumiendo una distribución localizada o generalizada. El vitíligo localizado se restringe a un área corporal o segmento, también llamado cuasidermatoma; el vitíligo generalizado implica afectación de múltiples áreas. Las máculas acrómicas normalmente se encuentran distribuidas simétricamente.16 15 Alejandro Badilla P.1, Carolina Díaz G. Vitíligo y terapia con inmunoglobulina intravenosa: a propósito de un paciente con síndrome de Sjögren. Rev Med Chile 2011; 139: 484-488. 16 Raquel Oré. Infección cutánea por citomegalovirus y radicales libres en el. Mecanismo patogénico del vitíligo generalizado de inicio reciente. Dermatol PERU 2011; vol 21 (2) 13 2.3 EPIDEMIOLOGIA Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial, independientemente del color de la piel u origen étnico. La aparición de las lesiones comienza en la infancia o en la adolescencia, con un pico entre los 10 y 30 años, pero puede ocurrir a cualquier edad. Todas las razas están afectadas, con igual prevalencia en los dos sexos, aunque las mujeres acuden más a la consulta médica debido en gran parte a las secuelas estéticas que se producen ,.El 20% de los pacientes con vitíligo tienen algún familiar en primer grado con la enfermedad. Además, los familiares de estos pacientes que no han desarrollado lesiones sugestivas de vitíligo, tienen 7 a 10 veces más riesgo de presentarlas que el resto de la población general 2.4 EVOLUCIÓN El vitíligo es una enfermedad de evolución lenta y de carácter crónico. Es imposible conocer su evolución, que puede permanecer estabilizada durante años, o cambiar erráticamente, apareciendo en zonas distantes a las que fueron afectadas en el inicio de la enfermedad. En otros casos los pacientes refieren que las lesiones disminuyeron en número y en superficie de piel afectadas, hasta que en algunos casos desaparecieron definitivamente. Es tan compleja la evolución del vitíligo, que en un mismo paciente algunas lesiones pueden estar remitiendo y en otro sector pueden estar desarrollándose. El vitíligo en ningún momento compromete la salud física de los pacientes.17 2.5 ETIOLOGIA La causa del vitíligo no está clara, aunque parece que sigue un patrón de herencia no mendeliana con un modelo de transmisión poligénico, asociado a haplotipos de HLA específicos. Así, del 20% al 30% de los pacientes refieren también vitíligo en parientes de primer y segundo grado. Se ha demostrado que el gen AIS1, localizado en el cromosoma 17 A. Farkas and L. Kemeny. Epimiología y la Evolución del vitíligo. Rev. De Dermatología 2012, Vol. 16, No. 5, pp. 876–883. 14 1p31, aumenta la susceptibilidad de padecerlo y que otros genes como el de la catalasa, el VIT1 y el de la guanosín trifosfato ciclohidrolasa 1 están involucrados.18 2.6 FISIOPATOLOGIA 2.6.1 Teoría Genética Los pacientes con vitíligo tienen un familiar con la misma patología en una frecuencia del 6.5-38%. Se ha descrito un patrón de herencia autosómico dominante pero con una penetración variable y sin seguir el patrón de herencia mendeliano. Los últimos estudios consideran una herencia compleja y poligénica con una variedad de genes involucrados. Se han relacionado los antígenos leucocitarios humanos (HLA) con la presentación de la enfermedad, pero no se han podido relacionar de manera universal con ésta. 2.6.2 Teoría Autoinmune Es la más aceptada sobre todo en las formas generalizadas. Se sustenta en la frecuente asociación del vitíligo con procesos autoinmunes (diabetes, gastritis atrófica, linfopenia T CD4 idiopática, espondiloartritis anquilopoyética, tiroiditis, lepra, anemia perniciosa etc.), en la presencia de linfocitos dérmicos citotóxicos en lesiones iniciales, en la demostración de autoanticuerpos circulantes y en la respuesta al tratamiento con inmunomoduladores (corticoesteroides y fototerapia).19 Se postula que autoanticuerpos séricos, contra antígenos de los melanocítos, inducirían su destrucción. También se han demostrado anticuerpos contra tirosinasa, su proteína relacionada (TRP-1 y 2), gp100/Pmel17 y la hormona concentradora de melanina (MCHR1). En la inmunidad celular parece que los linfocitos T CD8+ citotóxicos, y los natural killer, frecuentes en la piel adyacente a las lesiones, juegan un papel básico. 18 Leonardo Sánchez Saldaña, Matilde Quincha Barsallo, María E. Delgado Quiroz. Concepto y epidemiologia del vitíligo. RV De Dermatología Peruana. 2011 VOL. 12 Nº 1 19 R. González E. Torres-López. Bases inmunológicas de la hipo pigmentación vitíligo. Artículo Actas Dermosifiliograicas. Marzo 2014 .105:122-7. - Vol. 105 Núm.02 15 2.6.3 Teoría Neural Un mediador neuroquímico liberado en las terminaciones nerviosas ejercería un efecto tóxico sobre los melanocítos destruyéndolos. Esta teoría justificaría la existencia de vitíligos segmentarios siguiendo un dermatomo, así como el aumento de neuropéptido Y en el vitíligo.20 2.7.4 Teoría Autotóxica Esta teoría describe una alteración en el mecanismo de eliminación de los metabolitos o precursores del proceso de melanogénesis (dopa, dopa cromó, 5,6 dihidroxiindol) que son tóxicos para los propios melanocítos. Se genera una acumulación de radicales libres y radicales indol, los cuales destruyen las células pigmentarias. El estrés oxidativo puede jugar un rol importante en la patogenia del vitíligo. Varios estudios sugieren que la acumulación de radicales libres tóxicos contra melanocítos conduce a su destrucción. El cultivo de melanocítos y del suero de los pacientes con vitíligo generalmente tienen incrementados los niveles de óxido nítrico, sugiriendo que el óxido nítrico podría conducir a la autodestrucción de melanocítos. Comparado con controles normales, las células rojas de pacientes con vitíligo tienen niveles más bajos de glutatión, que ayuda a prevenir la injuria mediada por radicales libres. Por lo tanto, los pacientes con vitíligo podrían tener un mayor nivel de estrés oxidativo.21 20 Dra.Anabel Manzone.El vitíligo.Sociedad Argentina de Dermatologia.Mayo.2015. 21 Dra.Anabel Manzone.El vitíligo.Sociedad Argentina de Dermatologia.Mayo.2015. 16 2.7 CAMBIOS HISTOLÓGICOS Las lesiones del vitíligo se caracterizan por una pérdida completa de melanocítos y de pigmento melánico en epidermis, lo que se confirma mediante tinciones de DOPA, plata e inmunohistoquímicas. En el borde de las lesiones, los melanocítos suelen ser prominentes, con dendritas largas cargadas de gránulos de melanina. En esta zona pueden encontrarse ocasionales linfocitos, en íntima relación con melanocítos. También se observa un infiltrado mononuclear peri vascular superficial, discreto edema y ausencia de células de Merkel. En la piel sana adyacente se puede observar vacuolización de los queratinocitos basales epidérmicos y cambios degenerativos en nervios y glándulas sudoríparas. La incidencia de daño actínico y de neoplasias cutáneas es sorprendentemente baja, probablemente por la protección solar a la que se someten. La microscopía electrónica confirma la ausencia de melanocítos en las lesiones muy evolucionadas y demuestra alteraciones degenerativas (edema intracelular y vacuolización) en los melanocítos y queratinocitos adyacentes a las máculas, así como masas fibrilares similares a cuerpos coloides y numerosas terminaciones nerviosas en estrecho contacto con la lámina basal. 2.8 CLÍNICA El vitíligo puede afectar a cualquier raza o grupo de edad, aunque se suele manifestar antes de los 20 años. La mayoría relacionan el comienzo de la enfermedad con situaciones vitales específicas (quemadura, enfermedad sistémica, trauma físico o emocional), fenómeno isométrico de Koebner, La lesión típica es una mácula blanca, asintomática o ligeramente pruriginosa, redondeada, ovalada o lineal, de bordes convexos y tamaño variable (desde mm hasta cm), que se encuentra rodeada de piel normal. Aunque el vitíligo puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, es más frecuente en áreas habitualmente hiperpigmentadas, como cara (alrededor de ojos y labios), dorso de manos, axilas, ingle, ombligo, regiones sacra y anogenital; o en zonas sometidas a traumatismos repetidos como las prominencias óseas (codos, rodillas, nudillos, tobillos). Existen variantes clínicas como el vitíligo 17 tricrómico en el que aparece en la lesión un tercer color pardusco, y el vitíligo cuadricrómico con un cuarto color marrón oscuro.22 2.9 TIPOS DE VITILIGO Esta enfermedad puede clasificarse según la extensión, la localización y el pronóstico. Existen diferentes clasificaciones; Behl clasifica la enfermedad según el pronóstico: progresiva o estable. En la primera, aparecen nuevas lesiones, con bordes mal definidos y con aumento de tamaño de las antiguas. La enfermedad estable se caracteriza por la ausencia de lesiones nuevas, estabilidad de las antiguas y disminución o desaparición de lesiones. Una de las clasificaciones más usadas es la clasificación topográfica o de Fitzpatrick, que lo divide en dos grandes grupos según el sitio de predominancia: segmentario y no segmentario, para los cuales es posible que exista también un mecanismo patogénico distinto como se ha explicado en el apartado de etiología. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitíligo tipo A es tres veces más común que el vitíligo tipo B; el vitíligo tipo B es generalmente más común entre los pacientes pediátricos, sin embargo ambas formas son relativamente frecuentes en niños. El patrón clínico del vitíligo segmentario difiere del vitíligo no segmentario. El vitíligo no segmentario aparece a cualquier edad, aparecen nuevos parches a través de la vida del paciente, es frecuente el fenómeno de Koebner o isomorfico y una fuerte historia familiar de desórdenes autoinmunes. Puede ser clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial.23 22 Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo. Vitíligo tema 153.2010.636. 23 Dra. Ester Taberner Lopez. Epidemiología Del Vitíligo y patologías asociadas.Articulo de revista.2010. 18 2.9.1 Clasificación del Vitíligo no segmentario. 1. Localizado 2. Acral 3. Acrofacial 4. Generalizado Localizado, parcial o focal También se conoce como vitíligo areata. Se presenta como una o dos maculas con un área pequena afectada (10 cm2 a 15 cm2), sin un patrón de distribución claro. Puede corresponder a una fase inicial en la evolución de los otros tipos. Figura 1: vitíligo focal. Nótese que las lesiones no cruzan la línea media. Figura 2. Maculas acrómicas perioculares Vulgar, generalizado o universal Es el tipo más frecuente. Afecta varios territorios cutáneos y se caracteriza por maculas dispersas que se distribuyen a menudo de forma simétrica. Afecta con frecuencia las superficies extensoras, alrededor de ojos y boca, región genital, codos, rodillas, etc. Como observamos en ambas figuras (3- 4) 3 4 19 Acral Distribuido en las extremidades, manos y pies. Compromiso de las falanges, el dorso de las manos y las palmas lesiones en miembros inferiores.(fig.5- 6) 5 6 Acrofacial Afecta a la cara, especialmente, a nivel periorificial, y en las falanges distales de las manos y los pies.24(fig.7) 7 2.9.2 El vitíligo tipo B, segmentario o también llamado zosteriforme Aparece tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente en el área de un dermatoma o cerca de ella, o siguiendo las líneas de Blaschko. Su inicio puede ser explosivo aunque se estabiliza dentro de los dos años y persiste a través de la vida. La cara es la localización más común. Más de la mitad de los pacientes con vitíligo segmentario asocia polinosis en cejas y cuero cabelludo.25 (fig.8) 8 24 25 Dra. Ester Taberner López. Epidemiología Del Vitíligo y patologías asociadas.Articulo de revista.2010. Dra. Ester Taberner López. Epidemiología Del Vitíligo y patologías asociadas.Articulo de revista.2010. 20 2.10 FACTORES DESENCADENANTES Entre los factores que desencadenan la enfermedad está el estrés emocional, enfermedades autoinmunes como el hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus, anemia perniciosa, la genética y el trauma (fenómeno de Koebner). 2.11 ASOCIACIÓN CON OTRAS ENFERMEDADES Es importante recapitular las asociaciones del vitíligo con otras enfermedades, porque pueden aportar información acerca de su patogenia. Las asociaciones cutáneas más frecuentemente descritas incluyen: leucotriquia (poliosis) en 45% de los pacientes, seguida por aparición prematura de canas en 37%, nevus con halo en 5% y alopecia areata16 en 10% de los casos. Con menor frecuencia se asocia a dermatitis herpetiforme, nevo melanocítico congénito gigante, urticaria crónica, nevus acrómico y erupción solar polimorfa. El vitíligo se asocia con diversas enfermedades sistémicas, entre las que destacamos patología relacionada con el tiroides, en particular hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Graves y tiroiditis, que pueden encontrarse hasta en el 30-40% de los casos, no así el carcinoma tiroideo. La aparición de vitíligo en la diabetes, más asociado a DM tipo 1 que a la tipo 2 puede ser el resultado de una alteración de base autoinmune en el mismo paciente que afecta a dos sistemas de órganos. Desde hace mucho tiempo se sabe que la diabetes puede causar un daño a los melanocítos que ocasiona la liberación de una sustancia antigénica, la formación de anticuerpos antimelanocito, la inhibición de la melanogénesis y la aparición del vitíligo. Anemia perniciosa; en 5-10% casos existe hipotiroidismo asociado y en <5% hipertiroidismo. Otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y enfermedad inflamatoria intestinal también están asociadas con el vitíligo. Generalmente, los pacientes no tienen síntomas oculares pero pueden presentar anormalidades pigmentarias del iris y la retina, anormalidades en la coroides en 30% de los pacientes, iritis en 5% y nevus con halo coroideo como hallazgo infrecuente. 21 La agudeza visual no se afecta y podemos encontrar exoftalmos cuando se asocia a la enfermedad de Graves. 2.11.1 Hipotiroidismo Se define como hipotiroidismo al estado clínico y bioquímico resultante de las múltiples anormalidades estructurales y funcionales que conducen a una deficiente producción de hormonas tiroideas y por consiguiente de una concentración sérica y tisular subnormal de ellas, que se corrigen con el tratamiento de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo es un síndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en las células. El hipotiroidismo es la alteración funcional más común de la glándula tiroides. Actualmente, el término mixedema está reservado para casos de hipotiroidismo sintomático que sean severos, complicados o ambos.26 2.11.2 Hipertiroidismo El hipertiroidismo es una afección en la cual la glándula tiroides produce demasiada hormona tiroidea. La afección a menudo se denomina “tiroides hiperactiva”. La glándula tiroides es un órgano importante del sistema endocrino y se localiza en la parte frontal del cuello, justo por debajo de la laringe. La glándula produce las hormonas tiroxina (T4 y triyodotironina (T4), las cuales controlan la forma en que cada célula del cuerpo usa la energía. Este proceso se denomina metabolismo. Si existe demasiada hormona tiroidea, toda función del cuerpo tiende a acelerarse. El hipertiroidismo generalmente comienza lentamente.27 26 Dr. Jesús Rocca Nacion.Manual de diagnostico y tratamiento del hipotiroidismo. Mayo.2014.pag 31 27 Rosalyn Rojas Sánchez BHE y Rosa M. Sánchez Ríos RN.Revista Chile visión.Hipertiroidismo e Hipotiroidismo Aplicado a los Profesionales de la Salud.2014. 22 2.11.3 Diabetes Mellitus La diabetes es una enfermedad en la que los niveles de glucosa (azúcar) de la sangre están muy altos. La glucosa proviene de los alimentos que consume. La insulina es una hormona que ayuda a que la glucosa entre a las células para suministrarles energía. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina. En la diabetes tipo 2, el tipo más común, el cuerpo no produce o no usa la insulina adecuadamente. Sin suficiente insulina, la glucosa permanece en la sangre. Con el tiempo, el exceso de glucosa en la sangre puede causar problemas serios. Puede provocar lesiones en los ojos, los riñones y los nervios. La diabetes también puede causar enfermedades cardíacas, derrames cerebrales e incluso la necesidad de amputar un miembro. La diabetes mellitus y el vitíligo comparten un factor de riesgo común de predisposición familiar. La diabetes suele estar presente en los familiares cercanos de pacientes con vitíligo. Tanto la diabetes como el vitíligo se asocian con HLADR3 y HLADR420 . 2.11.4 Anemia Perniciosa Es una anemia arregenerativa, producto de la síntesis deficiente de ADN nuclear, lo cual lleva a asincronía, ya que se presenta una mayor maduración citoplasmática con respecto a la nuclear, en parte dada por la hemoglobinización adecuada que detiene la división celular y también asociada a una prolongación de la fase S, lo cual se traduce en células grandes con cromatina reticulada, y al haber hemoglobina en cantidades normales esta anemia se presenta como macrocítica sin hipocromía. Además se ve afectada la serie mieloide, megacariocítica y células de recambio celular rápido, como lo son la piel, mucosas y epitelio gastrointestinal, con lo cual existen diversos hallazgos clínicos y de laboratorio clave para el diagnóstico.28 2.11.5 Fenómeno De Koebner También conocido como fenómeno isomorfo, el fenómeno de Koebner se refiere al hecho de que en personas con ciertas enfermedades de la piel, tales como la psoriasis y el vitíligo, lesiones de la piel en una determinada localización pueden ir seguidas por el desarrollo de 28 Carolina Vargas Marín.Manejo y diagnostico de la anemia megaloblastica.revista medica de costa rica.2011 23 la enfermedad en dicha área de la piel previamente normal. Es decir que en este caso pueden manifestarse las lesiones del vitíligo en el sitio de heridas pequeñas, abrasiones, procedimientos quirúrgicos, eczema, picaduras de insectos, etc. Por esta razón, es importante evitar cualquier lesión de la piel siempre que sea posible. Esta respuesta puede también ocurrir después del tratamiento quirúrgico de Vitíligo particularmente en los casos que no se han seleccionado según criterios muy precisos.29 2.11.6 Estrés Emocional El estrés es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de la persona, el resultado fisiológico de este proceso es un deseo de huir de la situación o confrontarla directamente. En esta reacción participan casi todos los órganos y funciones del cuerpo, los nervios, el corazón, el flujo de sangre, el nivel hormonal, la digestión y la función muscular. 2.12 DIAGNÓSTICO El diagnóstico es clínico y puede ayudar la lámpara de Wood, especialmente, en personas blancas o en lesiones ubicadas en áreas cubiertas, pues intensifica el color blanco de la lesión. A los pacientes con diagnóstico de vitíligo se les deberá realizar valoración de T4, TSH, glucemia basal y hemo leucograma completo. De acuerdo con otros hallazgos en la historia clínica y el examen físico, se debe solicitar cortisol, anticuerpos antitiroideos y niveles de vitamina B12. 2.12.1 Diagnóstico Diferencial: El vitíligo se debe diferenciar clínicamente de aquellas enfermedades que cursan con descoloración de la piel, como la leucodermia por químicos, trauma o quemaduras, el nevus en halo, la leucodermia asociada al melanoma, el piebaldismo y el síndrome de Waandenburg. Microscópicamente, todas ellas presentan ausencia de melanocítos epidérmicos y de melanina, por lo que la edad de inicio, la topografía, la morfología de las lesiones y las manifestaciones asociadas son básicas para distinguirlas. 29 Dra. Elena Tévar.novedades científicas del campo del vitíligo.Rev.Mex.2013. pag 6. 24 Otras entidades clínicas que se pueden confundir con el vitíligo son el lupus eritematoso, la hipo o despigmentación pos inflamatoria, la esclerosis tuberosa, la pitiriasis alba, la tiña versicolor, la lepra, la hipomelanosis guttata idiopática y el nevus acrómico. La presencia microscópica de melanocitos basales, y melanina permite distinguirlas del vitíligo. Por otro lado, la existencia de algunos melanocitos y de melanina en la epidermis no excluye totalmente el diagnóstico de vitíligo, ya que se pueden observar en la piel adyacente a las placas y en el vitíligo repigmentado. Por ello, es aconsejable que la biopsia de una lesión hipopigmentada incluya piel adyacente normal.30 2.13 MANEJO ACTUAL DEL VITÍLIGO Partiendo de la base de que el Vitíligo tiene un gran componente autoinmune, los tratamientos actuales emplean como pilares de tratamientos a medicamentos inmunomoduladores. Actualmente hay 8 guías de práctica clínica para el manejo del vitíligo y todas coinciden en especificar que el pilar del tratamiento de la enfermedad son los corticoides tópicos. Se han hecho estudios con corticoides de baja, mediana y alta potencia pero la recomendación de las guías de manejo hacen énfasis en el uso de corticoides tópicos del tipo Dexametasona, Betametasona o Mometasona. Con las posibles complicaciones de estos medicamentos tópicos como las telagiectasias, hipertricosis, acné y la atrofia con su uso prolongado (4 meses), estos deben usarse de manera periódica. Esto es lo que hace que la efectividad de los tratamientos tópicos con corticoide sean poco notorios y muy tardíos. Los corticoides siguen siendo el tratamiento de primera línea para esta entidad pero su mecanismo de acción como repigmentantes no está claro. Hay evidencia en que confirma que el uso de corticoides disminuye los nivele séricos de anticuerpos antimelanocitos.31 30 Autores: Mauro picardo, Alain Taieb .Editorial del Vitíligo .Edición: 1ª (2010) Pág.: 486 31 María Dolores Tuñón .Características Típicas de Vitíligo.rev.Argentina dermatol Vitíligo, Piel, estéticos. 2013 25 2.14 VITÍLIGO Y ALIMENTACIÓN Aunque se carecen de evidencias contundentes parece que la alimentación juega un papel importante en este desorden el vitíligo suele presentarse asociado a situaciones de déficit de vitaminas B y C, ácido fólico, cobre y hierro. La alimentación equilibrada podría pues jugar un papel importante en la inactivación del vitíligo en progresión. Los afectados deberán poner especial cuidado en ingerir sustancias ricas en ácido fólico presente en verduras de hoja verde como brócoli, lechuga o espinacas-, vitamina C, cítricos y tomates, vitamina E ,aceite vegetal, germen de trigo y yema de huevo y vitamina B12 que se encuentra en alimentos de origen animal. 2.15 PRONÓSTICO El curso natural del vitíligo es impredecible. Sin embargo, luego de un inicio abrupto, la enfermedad puede progresar lentamente por algún tiempo y seguir un periodo de estabilidad que puede durar de meses a décadas. Pocos casos pueden progresar rápidamente después de un periodo de inactividad. 2.16 PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS 2.16.1 Hipótesis General El estrés emocional es el principal factor de riesgo que desencadena el desarrollo de vitíligo en los pacientes de la consulta de dermatología, HLV. 2.16.2 Hipótesis Específica El cuestionario DLQI (Dermatology Life Quality Index), es el mejor para evaluar la calidad de vida en sujetos que padecen vitíligo. 26 1.17 VARIABLES 1.17.1TIPOS DE VARIABLES Variable Dependiente Vitíligo Variable Independiente Calidad De Vida Factores De Riesgo Edad Genero 27 CAPITULO III :MATERIALES Y METODOS 3.1 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO El Estudio Se Realizara en el Ecuador, Provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Tarqui. Hospital Luis Vernaza. 3.2 UNIVERSO Y MUESTRA 3.2.1 Universo El universo está conformado por 193 pacientes con diagnóstico definitivo de vitíligo Según el código (CIE-10). L80 .En la consulta de dermatología del hospital Luis Vernaza Guayaquil. En el periodo 2012-2014 3.2.2 Muestra De una población de 193 pacientes atendidos en la consulta de dermatología con diagnóstico de vitíligo del HLV durante el mismo periodo. Se tomó como muestra aquellos pacientes con dicho diagnostico vitíligo y que cumplían con los criterios de inclusión, conformando así un grupo de 130 pacientes en los que se determinaron sus factores de riesgo que influyeron en el desarrollo, sus calidad de vida evaluada mediantes el cuestionario DLQI (Dermatology Life Quality Index). Y la incidencia d cada año. Formulación de la Muestra Se estudiara un grupo de 193 pacientes con vitíligos que acuden a la consulta de dermatología del hospital Luis Vernaza de Guayaquil .En el periodo 2012-2014. Para determinar el tamaño de la muestra hemos utilizado la siguiente fórmula: n = tamaño de la muestra m= tamaño de la población 193 e= error máximo admisible (al 5% = 0.05%) 28 𝑚 n = e2 (m−1)+1 193 𝑛 = 0.48+1 193 n = (0.05)2 (193−1)+1 193 n = 1.48 193 𝑛 = 0.0025(192)+1 𝐧 = 130 n = tamaño de la muestra 130 N= tamaño de la población 192 𝑛 𝐹=𝑁 130 𝐹 = 193 𝐹= 0.67 𝐹 =67% 3.3 VARIABILIDAD DEL PROYECTO El proyecto reúnes las características, condiciones técnicas y operativas que aseguran el cumplimiento de sus metas y objetivos. 3.4 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION 3.4.1 Criterios De Inclusión 1. Sujetos que padecen vitíligo 2. Mayores de 18 años 3. Sujetos de Ambos géneros 3.4.2 Criterios de Exclusión 1. Pacientes fallecidos 2. Historias clínicas incompletas 3. Dificultades mentales 4. Coomorbilidades como complicación. 29 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES Variables Conceptos Indicadores y escalas subindicadores Dependiente: El vitíligo es un trastorno Vitíligo adquirido Números de Grados de actividad casos e sujetos idiopático de la vitíligo pigmentación que se caracteriza por de de vitíligo. con Tipos Activo 6 semanas o de vitíligo mas = Activo 6 semanas a 3 meses la presencia de +4 = +3 máculas Activo 3 a 6 meses acrónicas +2 circunscritas, que aparecen = como Activo 6 a 12 meses = resultado de la +1 destrucción de los Estable 1 año o más = melanocitos 0 epidérmicos Estable con repigmentación espontánea 1 año o más = -1 Cuestionario Independientes Se la define con un Calidad de vida componente subjetivo y DLQI 0-1 no afecta la Porcentaje de respuesta a la encuesta. calidad de vida 30 objetivo donde el 2-5 afecta poco punto en común la calidad de es vida el bienestar individual físico, tanto social, emocional, desarrollo 6-10 afecta moderadament e la calidad de y actividad de la vida diaria vida 11-20 mucho afecta la calidad de vida 21-30 afecta en extremo Factor riesgo: de Un factor riesgo es circunstancia de numero de factores de toda riesgos asociados a la o patología situación que aumenta las probabilidades de Autoinmunidad Estrés emocional Genética Fenómeno de Koebner una persona de contraer enfermedad una o cualquier otro problema de salud. 31 Edad Edad en años 18-37 La edad está referida al tiempo de de los sujetos existencia de alguna con vitíligo Numero persona, o cualquier otro ser animado o sujetos inanimado, desde su grupos creación etarios nacimiento, o de 38-47 48-57 por hasta la actualidad Género Cromosoma Numero de genero Masculino sexuales de sujetos Femenino 3.6 TIPO DE LA INVESTIGACION Esta investigación es un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal en sujetos mayores de 18 años que son diagnosticados con vitíligo en la consulta de dermatología del hospital Luis Vernaza, con el objetivo de conocer sus factores de riesgo, el impacto que tiene en la calidad de vida e incidencia de estos sujetos. 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Actividades Febrero Marzo Abril Mayo Junio Entrega de solicitud, para X trabajo de titulación a la Escuela de Medicina Aprobación de tema de X trabajo de titulación Revisión de datos en el X HLV Aprobación de X 32 anteproyecto de trabajo de titulación Inicio del trabajo de X X titulación Informe final X 3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS Todos los pacientes que fueron diagnosticados con vitíligo en el Hospital Luis Vernaza de la ciudad de Guayaquil fueron previamente informados de su diagnóstico, al igual que sobre todos los procedimientos empleados en ellos, los mismos que se aprobaron por el paciente, y familiares. 3.9 RECURSOS UTILIZADOS 3.9.1 Humanos Jefe del departamento de investigación del HLV Tutor Especializado Personal del Departamento de Estadística del HLV Personal de Departamento de Docencia del HLV 3.9.2 Físicos Historias clínicas Programa de estadística Bibliografía actualizada cuestionario DLQI para evaluar calidad de vida Revistas médicas Laptop Hoja de impresión Bolígrafos Programas especializados para la elaboración de muestra 33 3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATA Se utilizó técnica como: Revisión de la información contenida en las historias clínicas de cada paciente. Entrevista a los sujetos con vitíligo, mediante preguntas contenidas en el cuestionario DLQI de calidad de vida en dermatología valorado. Valoración de sus diferentes factores de riesgo y su incidencia. 3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS (CON ÉNFASIS EN EL USO DE ESTADÍSTICA) una vez concluida la evaluación del pacientes con la aplicación de las encuestas mediante el cuestionario de calidad de vida DLQI(Dermatology Life Quality Index ), revisión detalladas de las historias clínicas del grupo en estudio, donde se determinó los diferentes factores de riesgo que influyeron en el desarrollo de la patología. Se procedió a la clasificación de la información y la tamización de la misma, para luego tabularlas y elaborar los gráficos estadísticos, análisis e interpretaciones. Es importante señalar que la observación fue una técnica fundamental para la recopilación de datos ya que permitió formular un registro sistemático, valido, y confiable que permitió la verificación de hipótesis planteadas. 34 CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 RESULTADOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTE CON VITÍLIGO DE LA CONSULTA DERMATOLOGÍA DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA DURANTE EL PERIODO 2012 -2014. Tabla # 1 Distribución de pacientes con vitíligo según factores de riesgo Factores de riesgo Autoinmunidad Estrés emocional Genética Fenómeno de koebner Total Número 51 62 8 9 130 Porcentaje 39% 48 % 6% 7% 100% Grafico #1 Distribución de pacientes con vitíligo según factores de riesgo 6,00% 7,00% AUTOINMUNIDAD 39,00% 48,00% ESTRÉS EMOCIONAL GENETICA FENOMENO DE KOEBNER Análisis: De acuerdo a nuestro grupo de estudio que asistió a la consulta de dermatología del HLV obtuvimos que el 48% de los pacientes presentaron estrés emocional ,el 39% por enfermedades autoinmune, el 6 % por genética, el 7% por el fenómeno de Koebner. Demostrando que el mayor factor desencadenante del vitíligo fue el estrés emocional. Fuente: Historias Clínicas 35 ENFERMEDADES AUTOINMUNES PRESENTES EN LOS PACIENTES ANTES DE LA APARICIÓN DE VITÍLIGO, EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA HLV. Tabla # 2 Distribución de pacientes con vitíligo según factores de riesgo Enfermedades Número Porcentaje hipotiroidismo hipertiroidismo Anemia perniciosa 15 13 8 11% 10 % 6% Diabetes mellitus Pacientes no Aso. Aut. 15 79 12 % 61% Total 130 100% Grafico # 2 Distribucion segun enfermedades autoinmunes como factor de riesgo en pacientes con vitiligo 11% 10% HIPOTIROIDISMO 6% 61% 12% HIPERTIROIDISMO ANEMIA PERNICIOSA DIABETES MELLITUS NO ASO.AUT Análisis: En este análisis observamos que del 39% nuestro grupo de pacientes estudiado, padecían una enfermedad autoinmune de base antes de desarrollar vitíligo, encontrando 36 hipotiroidismo en un 11%, hipertiroidismo en el 10%, anemia perniciosa o megaloblastica en el 6%, y diabetes mellitus en el 12%. El resto de pacientes que no estuvieron asociados a una enfermedad de base fue un 61%, en lo que se incluyó al estrés, genética y algún traumatismo. Fuente: Historias Clínicas. 37 SEXO DE PACIENTES CON VITÍLIGO DE LA CONSULTA DE DERMATOLOGIA, HLV DURANTE EL PERIODO 2012-2014. Tabla # 3 Distribución de pacientes con vitíligo según el sexo Sexo Femenino Masculino Total Número 80 50 130 Porcentaje 62% 38% 100% Grafico # 3 Distribución de pacientes con vitíligo según el sexo 38% 62% FEMENINO MASCULINO Análisis: De acuerdo al estudio según el género realizado a los pacientes con vitíligo que asistieron a nuestra consulta, observamos que el género femenino presento el 62 % mientras que el género masculino solo obtuvo el 38%. Demostrando así que la patología tuvo un porcentaje mayor en la población femenina. Fuente: Historias Clínicas 38 EDAD DE PACIENTES CON VITÍLIGO EN LA CONSULTA DE DERMATOLOGIA, HLV DURANTE EL PERIODO 2012-2014. Tabla # 4 Distribución de pacientes con vitíligo según la edad Sexo 18-37 años 38-47 años 48-57 años Total Número 100 20 10 130 Porcentaje 77% 15 % 8% 100% Grafico # 4 Distribución de pacientes con vitíligo según la edad 8% 15% 18 -37 años 38-47 años 77% 48-57 años Análisis: En cuanto al grupo por edades observamos que los pacientes entre los 18-37 años obtuvo un 77%, 38-47 fue de15% y de 48-57%. Demostramos así que la patología tuvo mayor influencia en el grupo de personas de 18-37 años. Fuente: Historias Clínicas 39 CLASIFICACIÓN DE VITÍLIGO EN LOS PACIENTES DE LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA DEL HLV. Tabla # 5 Distribución de pacientes Tipo de vitíligo No segmentario segmentario Total Número 92 38 130 Porcentaje 71% 29% 100% Grafico # 5 Distribucion segun el tipo de vitiligo 29% NO SEGMENTARIO 71% SEGMENTARIO Análisis: De acuerdo al estudio de pacientes con vitíligo según el tipo observamos, que independientemente del género y la edad, el tipo no segmentario tuvo predominio con el 71%, mientras que el tipo segmentario presento el 29%. Fuente: Historias Clínicas 40 AREAS DE LOCALIZACIÓN DE ACUERDO AL TIPO NO SEGMENTARIO Y SEGMENTARIO EN PACIENTES DE LA CONSULTA DE DERMATOLOGÍA HLV Tabla # 6 Distribución de pacientes según segmentos de localización tipo no segmentario y segmentario. Segmentos de localización Localizado Generalizado Acral Acrofacial Segmentario Total Número 26 34 29 13 38 130 Porcentaje 20% 26% 22% 10% 29% 100% Grafico # 6 Distribucion de pacientes con vitiligo segun localizacion de segmentos del cuerpo vitiligo no segmentario 29% 10% LOCALIZADO 20% GENERALIZADO 26% 22% ACRAL ACROFACIAL SEGMENTARIO Análisis: En este estudio nuestros pacientes según la localización de acuerdo al tipo no segmentario tenemos que el subtipo generalizado presento mayor frecuencia con el 26%, seguido del acral con el 22%, localizado en el 20% y por último el acrofacial en un 10%. Demostrando así que el subtipo con mayor caso fue generalizado. Mientras que el segmentario como observamos en el grafico anterior fue de un 29%. Fuentes: Historias Clínicas 41 CALIDAD DE VIDA DE PACIENTES CON VITILIGO DE LA CONSULTA DE DERMTOLOGIA DEL HLV MEDIANTE EL CUESTIONARIO DLQI DURANTE EL PERIODO 2012 -2014. Tabla # 7 Distribución de pacientes con vitíligo según la calidad de vida Calidad de vida Número Porcentaje No afecta la calidad de vida Afecta poco la calidad de vida Afecta moderadamente 3 2% 15 30 12% 23% Afecta mucho la calidad Afecta extremadamente 70 12 54% 10% Total 130 100% Grafico # 7 ENCUESTAS DQLI 2% 10% NO AFECTA LA CALIDAD DE VIDA 12% 23% AECTA POCO LA CALIDAD DE VIDA AFECTA MODERADAMENTE 54% AFECTA MUCHO LA CALIDAD DE VIDA AFECTA EXTREMADAMENTE Análisis :para determinar la calidad de vida de pacientes con vitíligo se establecieron los siguientes parámetros mediante el cuestionario para evaluar calidad de vida el 42 DLQI(Dermatology Life Quality Index), obteniendo que el 54% de los pacientes respondieron que la patología afecta mucho la calidad de vida calificada con la puntuación 11-20, el 23% dijo que les afecta moderadamente la calidad de vida = 6-10, el 12% que les afecta poco la calidad de vida =2-5,el 10% que les afecta extremadamente la calidad de vida = 21-30 y solo el 2% respondió que no afecta la calidad de vida = 0-1. el DLQI(Dermatology Life Quality Index) ha sido calculado para la suma de los puntos de cada pregunta resulte en un máximo de 30 y un mínimo de 0 puntos. A mayor puntaje, la calidad de vida está más comprometida. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index) 43 PREGUNTAS DE LA ENCUESTA A LOS PACIENTES MEDIANTE EL DLQI (Dermatology Life Quality Index) 1) Durante la última semana de ¿Cuánta picazón, molestias, dolor o sensación punzante a sentido en la piel? Tabla # 8 Distribución de pacientes con vitíligo según Cuánta picazón , molestias, dolor o sensación punzante ha sentido en la piel? niveles Muchísimo Mucho Un poco Nada en absoluto Total Número 2 128 130 Porcentaje % % 2%% 98 % 100% Grafico # 8 Distribucion según ¿Cuánta picazon, moletia, dolor o sensacion punzante ha sentido en la piel? 2% MUCHISIMO MUCHO 98% UN POCO NADA EN ABSOLUTO Análisis: En esta pregunta formulada a los 130 pacientes de nuestro estudio, observamos que el 98% respondió que nada en lo absoluto les molesto en la piel con respecto a las características de la pregunta, mientras que el 2% dijo que sintieron molestia en su piel. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 44 2) Durante la última semana ¿Qué tan avergonzado o cohibido se ha sentido debido a su problema de la piel? Tabla # 9 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿Qué tan avergonzado o cohibido se ha sentido debido a su problema de la piel? Significado Muchísimo Mucho Un poco Nada en absoluto total Número 110 10 5 5 130 Porcentaje 85% 8% 4% 4% 100% Grafico # 9 Distribucion segun¿ que tan avergonzado o cohibido se ha sentido debido a su problema de la piel 4% 8% 4% MUCHISIMO MUCHO 85% UN POCO NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 85 % de los pacientes respondieron que se sientes muchísimo afectado por este problema, el 8 % mucho, el 4 % un poco, el 4% nada en absoluto. Demostrando que el mayor porcentaje se ve afectado por su problema de la piel. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index) 45 3) Durante la última semana ¿Cuánto ha interferido su problema de la piel en ir de compra o cuidar la casa o el jardín? Tabla # 10 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿Cuánto ha interferido su problema de la piel en ir de compra o cuidar la casa o el jardín? Significado Número Porcentaje Muchísimo 100 77% Mucho 10 8% Un poco 10 8% Nada en absoluto 10 8% Total 130 100% Grafico # 10 Distribucion segun ¿cuanto ha interferido su problema de la piel en ir de compra o cuidar la casa o el jardin? 8% 8% 8% MUCHISIMO MUCHO 77% UN POCO NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 77 % de los pacientes respondieron que muchísimo ha interferido en su vida cotidiana, el 8 % mucho, el 8 % un poco, el 8 % nada en absoluto. Obteniendo como resultado que a la mayoría de pacientes la patología interfiere en su vida. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 46 4) Durante la última semana ¿Cuánta influencia ha tenido su problema en la ropa que utiliza? Tabla # 11 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿Cuánta influencia ha tenido su problema en la ropa que utiliza? Significado Muchísimo Mucho Un poco Nada en absoluto Total Número 2 3 5 120 130 Porcentaje 2% 2% 4% 92% 100 % Grafico # 11 Distribucion segun ¿cuanta influencia ha tenido su problema en la ropa que utiliza? 2% 2% 4% MUCHISIMO MUCHO UN POCO 92% NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 92 % de los pacientes manifestaron que no sentían ninguna incomodidad por el uso de sus prendar de vestir , el 4 % un poco, el 2 % mucho ,el 2 % muchísimo. El resultado nos demostró que la mayoría de los pacientes en este estudio no se vieron afectados al momento de usar sus prendas de vestir. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index) 47 5) Durante la última semana ¿Cuánto ha afectado su problema de la piel a sus actividades sociales o recreativas? Tabla # 12 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿Cuánto ha afectado su problema de la piel a sus actividades sociales o recreativas? Significado Número Porcentaje Muchísimo 114 88 % Mucho 10 8% Un poco 3 2% Nada en absoluto 3 2% Total 130 100% Grafico # 12 Distribucion segun ¿cuanto ha afectado su problema de la piel a sus actividades sociales o recreativas? 2% 2% 8% MUCHISIMO MUCHO UN POCO 88% NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 88 % de los pacientes les afecta muchísimo a sus actividades sociales, el 8 % mucho, el 2 % un poco , el 2 % nada en absoluto. Demostrando que la mayor parte de estos pacientes no tienen una buena relación en sus relaciones interpersonales. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 48 6) Durante la última semana ¿Cuánto le ha dificultado su problema de la piel el practicar deportes? Tabla # 13 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿Cuánto le ha dificultado su problemas de la piel el practicar deporte? Significado Número Porcentaje Muchísimo 80 62 % Mucho 20 15 % Un poco 15 12% Nada en absoluto 15 12 % Total 130 100% Grafico # 13 Distribucion segun ¿cuanto le ha dificultado su problemas de la íel el practicar deporte? 12% 12% 15% MUCHISIMO 62% MUCHO UN POCO NADA EN ABSOLUTO Análisis: Se observó que en esta pregunta al 62 % de los pacientes la enfermedad les ocasiono dificultad para realizar deportes, el 15 % mucho, el 12 % un poco, el 12 % nada en absoluto. Encontrando así que el mayor número de pacientes tuvo inconvenientes por presentar dicha enfermedad. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 49 7) Durante la última semana ¿su problema de la piel le ha impedido trabajar o estudiar? Tabla # 14 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿su problema de la piel le ha impedido trabajar o estudiar? Significado Número Porcentaje Muchísimo 5 4% Mucho 25 19 % Un poco 90 69% Nada en absoluto 10 8% Total 130 100% Grafico # 15 Distribucion segun ¿su problema de la piel le ha impedido trabajar o estudiar? 8% 4% 19% MUCHISIMO MUCHO 69% UN POCO NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 69 % de los pacientes refirieron que su problema de la piel les ha impedido un poco trabajar y estudiar, el 19 % mucho, el 4 % nada en absoluto, el 8 % muchísimo. Obteniendo que la mayor cantidad de pacientes se ven afectado por su problema de piel. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 50 8) Durante la última semana ¿en qué medida su problema de la piel le ha generado dificultades con su pareja o con cualquiera de sus amigos cercanos o familiares? Tabla # 15 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿en qué medida su problema de la piel le ha generado dificultades con su pareja o con cualquiera de sus amigos? Significado Número Porcentaje Muchísimo 9 7% Mucho 10 8% Un poco 86 66% Nada en absoluto 25 19% Total 130 100% Grafico # 15 Distribucion segun ¿en que medida su problema de la piel le ha generado dificultades con su pareja o con cualquiera de sus amigos 8% 19% 7% MUCHISIMO MUCHO 66% UN POCO NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 66 % de los pacientes les ha generado un poco de dificultad con sus familiares y amigos, el 19 % nada en absoluto, el 8 % mucho, el 7 % muchísimo. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 51 9) Durante la última semana ¿en qué medidas su problema de la piel le ha ocasionado dificultades sexuales? Tabla # 16 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿en qué medida su problema de la piel le ha ocasionado dificultades sexuales? Significado Número Porcentaje Muchísimo 5 4% Mucho 15 12% Un poco 90 69% Nada en absoluto 20 15% Total 130 100% Grafico # 16 Distribuccion segun ¿en que medida su problema de la piel le ha ocasionado dificultades sexuales? 15% 4% 12% MUCHISIMO MUCHO UN POCO 69% NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 69 % de los pacientes dijeron haber presentado un poco de dificultad en las relaciones sexuales con su pareja , el 15 % nada en absoluto, el 12 % mucho, el 4 % muchísimo. Observando que en la mayor parte de estos pacientes se les hace difícil mantener intimidad con su pareja. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 52 10) Durante la última semana ¿en qué medida su tratamiento para la piel le ha resultado un problema por ejemplo (desordenando su casa o quitándole tiempo )? Tabla # 17 Distribución de pacientes con vitíligo según ¿en qué medida su tratamiento para la piel le ha resultado un problema por ejemplo, desordenando su casa o quitándole tiempo? Significado Número Porcentaje Muchísimo 3 2% Mucho 2 2% Un poco 5 4% Nada en absoluto 120 92% Total 130 100% Grafico # 17 Distribucion segun ¿en que medida su tratamiento para la piel le ha resultado un problema por ejemplo, desordenando su casa o quitandole tiempo? 2% 2% 4% MUCHISIMO MUCHO UN POCO 92% NADA EN ABSOLUTO Análisis: El 92 % de los pacientes manifestaron que no presentaron ningún problema mientras recibían su tratamiento, el 4 % un poco, el 2 % mucho, el 2 % muchísimo. Demostrando que los pacientes no tienen inconveniente alguno en recibir tratamiento. Fuente: DLQI(Dermatology Life Quality Index). 53 INCIDENCIA DE VITILIGO EN LOS PACIENTES DE LA CONSULTA DE DERMATOLOGIA, HLV DURANTE EL PERIODO 2012 -2014. Tabla # 18 Distribución según la incidencia de pacientes de vitíligo en la consulta de dermatología. Significado Número Porcentaje 2012 30 23% 2013 40 31% 2014 60 46% Total 130 100% Grafico # 18 Distribucion segun la incidencia de pacientes con vitiligo en la consulta dermatologia HLV 23,00% 46,00% 2012 2013 31,00% 2014 Análisis: En cuanto a la incidencia tenemos que en el año 2012 los casos de vitíligo tuvieron fueron de 23%, observando así que el 2013 alcanzo de 31%, mientras que en el 2014 reporta un 46%. es decir que de los 130 pacientes que tiene nuestro universo en el 2014 tuvo una mayor incidencia de la patología. Fuente: Historia Clínica. 54 4.1 DISCUSION A pesar de la larga historia del vitíligo, nuestros conocimientos son, en muchos aspectos, limitados. Las características clínicas del vitíligo en los pacientes de nuestro estudio en general es similares a los que encontrados en la literatura. La serie de 130 pacientes estudiado está formada por 50 varones y 80 mujeres, con una edad de inicio más frecuente entre los 18-37 con un 77%. Mientras que en otros estudio se encontró que la edad de inicio fue a los 28 años en Túnez y Persia; y 29 años en Irán. En otro estudio Fitzpatrick2, indica que el vitíligo se inicia en un 50% antes de los 20 años, aunque como sabemos esta patología puede aparecer en cualquier momento desde el nacimiento hasta la senescencia. No obstante existen diversos estudios en los que la edad promedio de inicio es superior a las descritas anteriormente. Esto puede ser debido a que en la mayoría de los casos no acude en edad infantil a la consulta ya que son remitidos al hospital pediátrico de referencia. Al igual que en este estudio, en países como Irán , Arabia Saudita, China, Túnez y Turquía las consultas se realizaron con más frecuencia en mujeres que en hombres. Existen estudios en los que no existen diferencias significativas en función del sexo, encontrándose la misma frecuencia de vitíligo en hombres y mujeres. En nuestro estudio el vitíligo predomino en el sexo femenino en un 62%, esto puede atribuirse a la mayor preocupación que tienen las mujeres por los defectos cosméticos que les lleva a consultar más frecuentemente, así como al mayor porcentaje de procesos autoinmunes en este sexo. En nuestro estudio no hay un tiempo de evolución ya que seleccionamos pacientes que ya constaban con un diagnóstico. Las características clínicas del vitíligo en los pacientes de nuestra serie son generalmente similares a las encontradas en la literatura .Según la clasificación del vitíligo que hemos seguido en este estudio. Tenemos que: Vitíligo no segmentario es el tipo más frecuente, presentándose en el 71% de pacientes de nuestra serie, en su mayoría mujeres, siendo estas diferencias poco significativas. 55 Dentro del vitíligo segmentario el porcentaje fue de 29% ; hallazgos que, como hemos dicho, coinciden con la literatura . De acuerdo a los subtipos de vitíligo no segmentario, estudiados en nuestra investigación predomina la localización generalizada 20%, sobre todo destaca en los pacientes cuya edad de inicio de la enfermedad fue antes de los 20 años presentándose en el 77% de los casos. La autoinmunidad juega un papel importante en el desarrollo del vitíligo por varias razones: como hemos dicho está asociada frecuentemente con enfermedades autoinmunes en el 39%, entre las que encontramos hipotiroidismo en el 11%, hipertiroidismo en el 10%, anemia megaloblastica en el 6%. En cuanto a la predisposición genética en este grupo de pacientes fue de 6%, fenómeno de Koebner 7%, teniendo mayor predominio el estrés emocional como factor desencadenantes en el 48%, los mismos que nos indicaron que el surgimiento de vitíligo fue posterior a una situación de estrés emocional vinculado a pérdidas - por muerte, por separación del hogar en la familia, problemas económicos etc. Se encontró una asociación de vitíligo y diabetes mellitus tipo 1 y 2 en un 12% de los pacientes, presentando vitíligo de tipo generalizado, el cual ha sido asociado con otras. No obstante mencionamos que hay mayor asociación de vitíligo con diabetes juvenil por el mecanismo autoinmune. Para evaluar la calidad de vida de los pacientes se les realizó una encuesta DLQI la cual nos demostró que les afecta mucho su calidad de vida con un porcentaje 54% , otro grupo de paciente dijo que su calidad de vida se veía afectada moderadamente con un 23%, un 12% respondió que solo les afectaba un poco la enfermedad, por otra parte un 10% respondió que les afectaba extremadamente su calidad de vida, y solo un 2 % resalto que no les afectaba para nada su vida la patología. Porter reportó que los pacientes experimentan ansiedad y vergüenza en la comunicación con otras personas como en el inicio de nuevas relaciones sexuales. Otras investigaciones se refieren al efecto psicológico del vitíligo. Weiss y col. comparó las dificultades del vitíligo facial con lepra en la India. Este mismo menciona que puede haber una relación entre el estrés y el desarrollo del vitíligo como ya 56 lo mencionamos anteriormente. Gupta relacionó mayor morbilidad psiquiátrica en ambos sexos con mayor afectación en mujeres. La incidencia la realizamos con nuestro tamaño muestral, en este caso fueron 130 pacientes que lo conformaron y que asistieron a la consulta de dermatología del HLV durante el periodo 2012 – 2014. Describiendo así la cantidad de pacientes que se presentó cada año con diagnóstico de vitíligo de los cuales obtuvimos un porcentaje específico. En el año 2012, asistieron a la consulta dermatológica 30 pacientes, esto fue igual al 23%. En el año 2013, asistieron 40 pacientes a la consulta dermatológica, cuyo porcentaje fue de 31%, por lo que se valoró un significativo aumento del 0.10% en el transcurso de un año a otro. En el año 2014, se contó con 60 pacientes con dicho diagnostico en la consulta dermatológica, cuyo porcentaje alcanzado fue de 46%. Hicimos una comparación con el año anterior a este y observamos que la incidencia aumento 0.20%. Con este estudio demostramos que la incidencia en la consulta dermatológica del HLV tuvo una variación de manera significativa. 57 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Al término de esta investigación sobre: factor de riesgo, evaluación de la calidad de vida e incidencia de vitíligo de la consulta de dermatología del Hospital Luis Vernaza de Guayaquil en el periodo 2012 – 2014. Concluimos que el factor de riesgo más frecuente fue el estrés emocional, mientras que por edades la más afectada fue entre 18- 37 años, en cuanto género tuvo más predominio el femenino que el masculino. De acuerdo al tipo de la patología se encontró que el más frecuente en nuestros pacientes es el vitíligo no segmentario y dentro de este, el subtipo generalizado alcanzo una alta frecuencia y en menos frecuencia el tipo segmentario. En la calidad de vida de acuerdo al cuestionario DLQI, los pacientes en nuestro estudio manifestaron que su calidad de vida se ve muy afectada, la enfermedad les influye mucho en su vida social, emocional y psicológica. Etc. En cuanto a la incidencia encontramos que cada año se presentan casos nuevos de vitíligo. 58 CAPÍTULO VI: RECOMENDACIONES O PROPUESTAS Conocer o tener conocimiento de vitíligo, El conocimiento y la información sobre la enfermedad, a menudo, mejora la calidad de vida de la persona. Es bueno conocer las opciones de tratamiento disponibles para saber qué podemos esperar de un tratamiento o de otro. Aprender más sobre el vitíligo puede ayudar a decidir lo que es mejor para la persona que lo padece. De esta manera se puede educar al paciente y al familiar sobre la naturaleza de la enfermedad y los adecuados cuidados de su piel. Protocolizar programas de ayuda psicológica, para aquellos paciente que padecen la patología y que no aceptan la situación y a los familiares para que puedan brindarle el apoyo necesario al paciente, ya que así se lograra una mejor calidad de vida tanto en el paciente como para las personas que forman parte de su entorno. Evitar el estrés emocional, ya que este factor constituye con mayor frecuencia el desencadenamiento de esta patología. Usar protector solar: recomendar al paciente que debe cubrir con el protector solar en especial las áreas de la piel que no están cubiertas por la ropa y que estén más expuesta a las radiaciones solares, recordar al paciente que debe aplicarlo todo los días sea que este expuesto o no al aire libre. Usar ropa que proteja la piel del sol, ayudara en conjunto con el protector solar a que las lesiones tenga un mejor pronóstico. Visitar al especialista (dermatólogo), el cual se encargara de prescribir el tratamiento correcto. 59 ANEXO : Formulario de Recopilación de Información 60 BIBLIOGRAFIA 1) Yaima Zúñiga Rosales.Vitiligo.Hipotesis Autoinmune.Rev Biomed.2014.25:145155 2) Dres. J.L. Rodríguez Peralto, J. Salamanca y B. Rosales Trujillo. Vitíligo tema 153.2010.636. 3) Grandal. A.D.maquillaje terapéutico en personas con lesiones desfigurantes.Tesis Doctoral. 2012. 39-41 4) Blanco.M.G.Depresion en adulto con vitíligo. Revista de medicina y ciencias de la salud.2010. 20-34 5) Dra.Anabel Manzone.El vitíligo.Sociedad Argentina de Dermatologia.Mayo.2015. 6) Merli.A.Impacto de calidad de vida en vitíligo. Dermatología Argentina.2014.139 7) Dres. Rebat M Halder y Johnathan L Chappell Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. Volume 28, Issue 2, June 2009, Pages 86 8) Ladislao Vértiz .Que es el vitíligo. Revista México de Dermatología 2011:20(5)2037 9) Maria Elena. El vitíligo es una enfermedad que se caracteriza por producir manchas blancas en la piel.Articulo el vitíligo y sus mitos. 2014. 10) Mauricio Salinas-Santander1 Celia Sánchez-Domínguez Salinas.Dermatol Rev Mex 2014;58:232-238. Cristina Cantú- 11) C. Rodríguez-Cerdeira1,R.Arenas.Guzmán2. El vitíligo, una enfermedad estigmática: un recorrido a través de su historia. Med Cutan Iber Lat Am 2011;39(6):278-282 12) Alejandro Badilla P.1, Carolina Díaz G. Vitiligo y terapia con inmunoglobulina intravenosa: a propósito de un paciente con síndrome de Sjögren.Rev Med Chile 2011; 139: 484-488. 61 13) Raquel Oré. Infección cutánea por citomegalovirus y radicales libres en el. mecanismo patogénico del vitíligo generalizado de inicio reciente. Dermatol PERU 2011; vol 21 (2) 14) A. Farkas and L. Kemeny. Epimiología y la Evolución Dermatología 2012, Vol. 16, No. 5, pp. 876–883. del vitíligo. Rev. De 15) Leonardo Sánchez Saldaña, Matilde Quincha Barsallo, María E. Delgado Quiroz. 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Elena Tévar.novedades científicas del campo del vitíligo.Rev.Mex.2013.pag 6. 22) Autores: Mauro picardo, Alain Taieb .Editorial del Vitíligo .Edición: 1ª (2010) Pág.: 486 23) María Dolores Tuñón .Características Típicas de Vitíligo.rev.Argentina dermatol Vitíligo, Piel, estéticos. 2013 62 63 64