UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGA TEMA: “Endodoncia con Sistema Rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar.” AUTORA: Diana Karina Balseca Avila TUTOR Dr. Carlos Echeverria Bonilla Guayaquil, Junio 2015 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor/es del Trabajo de Titulación CERTIFICAMOS Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontólogo/a. Cuyo tema se refiere a: “Endodoncia con Sistema Rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar.” Presentado por: Diana Balseca Avila C.I 0704598515 Dr. Carlos Echeverría Bonilla Tutor Académico- Metodològico Dr. Washington Escudero Doltz.MSc. Decano . Dr. Miguel Álvarez Avilés. MSc. Subdecano Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Directora Unidad Titulación. Guayaquil, Junio 2015 II AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de exclusiva responsabilidad de la Autora. Diana Karina Balseca Avila. C.I.0704598515 III AGRADECIMIENTO A mi estimado Dr. Carlos Echeverría que con paciencia me supo enseñar el arte de la Endodoncia, a mi Directora de Tesis y Maestra: Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Por su asesoramiento científico y estímulo para seguir creciendo intelectualmente, durante la redacción de la Tesis. A la Universidad de Guayaquil Facultad Piloto de Odontología por estos 5 años de estudio y sus sabios conocimientos prestados por medio de sus docentes de los cuales estoy muy agradecida. Un agradecimiento especial para todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron a este triunfo. Diana Karina Balseca Avila IV DEDICATORIA A Dios por permitirme llegar a estas instancias y guiarme para complementar mis ideales, por haberme dado la vida y la salud. A mis Padres Dr. Alex Balseca Salinas y Lic. Mercedes Rosalía Avila Garcia quienes siempre con amor, cariño atreves de sus consejos hicieron de mí una persona responsable con valores y me ensenaron del rigor que guía mi transitar por la vida, les agradezco por todos sus buenos deseos y ejemplo a lo largo de mis estudios. Mis Queridas Tias, Jenny, Anabell, Mariuxia, Sonia y Jannina, quienes me han dado ejemplos dignos a seguir, por su apoyo, consejos, y porque sé que se sienten orgullosas de mí, Gracias por haberme brindado su confianza, y fomentar triunfo, responsabilidad, respeto conseguir los objetivos que el anhelo de y perseverancia necesarios para me proponga en la vida. Diana Karina Balseca Avila V ÍNDICE GENERAL Contenido Pág. Carátula I Certificación de Tutores II Autoria III Agradecimiento IV Dedicatoria V Índice General VI Resumen X Abstract XII Introducción 1 CAPÍTULO I 4 EL PROBLEMA 4 1.1 Planteamiento del Problema 4 1.2 Descripcion del Problema 5 1.3 Formulacion del Problema 6 1.4 Delimitacion del Problema 7 1.5 Preguntas de Investigación 7 1.6 Formulación de Objetivos 7 1.1.1 Objetivo General. 7 1.1.2 Objetivos Específicos: 8 1.7 Justificacion de la Investigación. 1.8 Valoracion crítica de la Investigacion 8 11 CAPÍTULO II 12 MARCO TEORICO 12 2.1 Antecedentes 12 2.2 Bases Teoricas 21 2.2.1 Apertura Cameral en Molares 21 2.2.1.1 Descripción de la técnica 23 2.2.1.2 Apertura de las piezas molares superiores e inferiores 26 VI ÍNDICE GENERAL Contenido 2.2.2 Asepsia y Antisepsia Pág. 26 2.2.2.1 Desinfección 27 2.2.2.2 Irrigantes 27 2.2.2.3 Quelante 28 2.2.3 Aspectos mecánicos de las limas rotatorias mtwo de niti - titanium 29 2.2.3.1 Características de los instrumentos de limas Rotatorias 30 2.2.3.2 Descripción del instrumental 31 2.2.3.3 Descubrimiento de níquel Titanium 33 2.2.3.4 Principios de las características de la aleación Niti Titanium 34 2.2.3.5 Sistemas de limas Rotatorias de niquel Titanium Mtwo 35 2.2.3.6 Técnica de instrumentación. 37 2.2.3.7 Fabricación de las limas niquel Titanium Mtwo 38 2.2.3.8 Descripción al instrumento 41 2.2.3.9 Recomendaciones basicas para el uso de instrumentos rotatorios de niquel-titanio. 42 2.3 Marco Conceptual 50 2.4 Marco Legal 52 2.5 Variables de la Investigación 54 2.6 Operacionalización de las Variables 54 CAPÍTULO III 55 MARCO METODOLÓGICO 55 3.1 Diseño de la Investigación 55 3.2 Tipos de Investigación 55 3.3 Recursos Empleados 56 VII ÍNDICE GENERAL Contenido Pág. 3.3.1 Talento Humano 56 3.3.2 Recursos Materiales 57 3.4 Población y Muestra 61 3.5 Fases Metodológicas 60 4 Análisis de Resultados 63 5 Conclusiones 69 6 Recomendaciones 71 Bibliografía Anexos VIII ÍNDICE DE IMÁGENES Contenido Pág. Foto A. Caries penetrante en la pieza #36, compromiso de l cuerpo pulpar. 65 Foto B. Conductometría con la lima #10 para longitud de trabajo. 65 Foto C. Conometría para la selección del cono principal. 65 Foto D. Condensación de los conductos radiculares con conos de gutapercha y oxido de zinc y eugenol. 65 Foto E. Condensación ya cortados los penachos de los conos de gutapercha 66 Foto F. Reconstrucción de la cavidad ya obturada con Ionómero de vidrio autopolimerizable 66 Foto G. Presencia de caries penetrante de la pieza #36, con fractura disto proximal. 67 Foto H. Apertura cameral y reconstrucción de la pared disto proximal con resina en el molar, aislamiento absoluto. 67 Foto I. Instrumental y motor rotatorio Mtwo para realizar la endodoncia necrótica 67 Foto J. Limas Mtwo Niti Titanium primera y segunda serie 67 Foto K. Localización y limado de los conductos radiculares con el sistema rotatorio Mtwo. 68 Foto L. Secado de los conductos radiculares. 68 Foto M. Selección del cono principal. 68 Foto N. Obturación con conos de gutapercha y cemento de óxido de zinc y eugenol. 68 Foto Ñ. Presencia de la cavidad con los conos de gutapercha. 68 Foto O. Reconstrucción de la cavidad con Ionómero de vidrio. 68 IX ÍNDICE DE ANEXOS Contenido. Anexo # 1 Ficha Clínica Pág. 90 X RESUMEN El Sistema Rotario Mtwo, es un sistema fácil y seguro desde la preparación hasta la obturación del conducto radicular. Esta investigación se desarrollo para verificar los beneficios del uso del Sistema Rotatorio Mtwo, el proceso de eliminación y ampliación de conductos radiculares en molares con necrosis Pulpar, especialmente ya que presentan raíces muy atresias y realizando un buen sellado final, El Objetivo fue determinar la endodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar, El estudio se realizo en 10 pacientes que acudieron a la Clínica Integral de Endodoncia de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, llevando a cabo dos citas por paciente, en la Primera las respectivas Radiografías, apertura, Localizacion, longitudes, extirpación y desinfección de restos de bacterias, con la Limas #10 Localizacion de conductos y procediendo al Limado con el Sistema Rotatorio Mtwo, luego material provisional ,en la Segunda Cita, retirado del material de provisional, desinfección de bacterias, limado y obturación final del sellado de los conductos del molar. Para realizar la investigación se elaboró una ficha de recolección de datos donde estaban estipulados los parámetros del caso clínico, del beneficio de la endodoncia en piezas necróticas. Método descriptivo bibliográfico no experimental. En conclusión se demostró el número de ventajas con la Utilización de este Sistema Mtwo, en sus resultados mostro ser efectivo, de fácil manipulación y con efectos de un buen sellado, además de no presentar complicaciones en el momento del limado y dando comodidad al paciente por su eficacia y rapidez del tallado en su preparación radicular. Palabras claves: Atresicas, Endodoncia Necróticas, Sistema Rotario Mtwo, Limado. XI ABSTRACT The Rotary Mtwo System is an easy and secure system from preparation to the root canal filling. This research was developed to verify the benefits of using the revolving Mtwo system, the process of elimination and expansion of root canals in molars with pulp necrosis, especially since they have very atresias roots and making a good seal end, the goal was to determine the root canal with blades rotating system using Mtwo in molar with necrosis pulapar, The study was performed in 8 patients attending the Integral Clinic Pilot Endodontics School of Dentistry at the University of Guayaquil, holding two appointments per patient in the First the respective radiographs, openness, Location, lengths, removal and disinfection of residual bacteria, with # 10 Finding Files ducts and proceeding to the Revolving Filing System Mtwo after provisional material on the second date, provisional material removed , disinfecting bacteria, filing and sealing end sealing molar ducts. To make research a form of data collection which were stipulated the parameters of the case, the benefit of endodontics necrotic parts are developed. No experimental bibliographic descriptive method. In conclusion the number of advantages are demonstrated using this Mtwo System, in their results showed to be effective, easy to handle and with effects of a good seal, plus no complications at the time of filing and giving comfort to the patient efficiency and rapidity of their root carving preparation. Keywords: atretic, Endodontics necrotic Mtwo Rotary System, Filing XII INTRODUCCIÓN En el año 2003 sale al mercado el Sistema Rotatorio Mtwo (VDW; Munich, Alemania), el cual tiene características únicas en relación con otros sistemas que facilitan el abordaje clínico de los conductos curvos y estrechos existiendo principios necesarios para un manejo exitoso de conductos curvos y estrechos. El primer principio trata de mantener el foramen apical en su posición original, evitando su transportación y la acumulación de detritus en la porción apical, requiere de una permeabilización del conducto durante toda la preparación, utilizando limas manuales de pequeño diámetro como la número 10 o 15, las cuales penetran de forma pasiva en el foramen apical, generalmente posterior al uso de cada lima rotatoria y previa irrigación del conducto, de tal manera que esta zona permanezca accesible, libre de restos dentinales, fragmentos de tejido pulpar. Los instrumentos Mtwo presentan un ángulo helicoidal variable, el cual se define como el ángulo formado entre la superficie cortante del instrumento y la pared dentinal, a lo largo del eje longitudinal de la lima rotatoria. El ángulo helicoidal promueve mayor eficacia de corte en las limas mayores y mejor resistencia en las limas de menor diámetro. Además de mantener el foramen en su posición original, el sistema Mtwo es el único que presenta limas de diámetro pequeño con grandes conicidades (10/.04 y 15/.05), lo cual le permite trabajar desde el inicio a una misma longitud, conservando la forma original del conducto, a la vez que proporciona una guía para las limas mayores, disminuyendo la frecuencia de transportaciones y fracturas. Presenta una punta inactiva redondeada y no cortante que estabiliza el instrumento dentro del conducto, respetando la posición original del foramen apical. Otro principio es el ensanchamiento del foramen apical acorde con su diámetro y la forma anatómica. Los conductos deben ser instrumentados 1 en promedio hasta un diámetro de 0,35-0,40 mm en el tercio apical para lograr una adecuada conformación e irrigación. El sistema Mtwo cuenta con los instrumentos 35/.04, 40/.04, cuyos grosores de punta son análogos a estos diámetros. Las limas Mtwo conforman y respetan la anatomía ovalada de los conductos estrechos y curvos, debido al perfil de sección transversal en forma de S, donde sus dos puntos de contacto asimétricos le dan una mayor capacidad de corte por el ángulo positivo de la estría. Y su núcleo central disminuido le brinda mayor flexibilidad, esto permite que se utilicen con un movimiento de cepillado, ejerciendo presión lateral sobre las paredes para obtener un corte circunferencial selectivo. Los conductos curvos y estrechos, presentan anatomías complejas donde hay zonas de seguridad y zonas de riesgo que sí no se manejan adecuadamente pueden conducir a perforaciones apicales. El movimiento de cepillado o limado circunferencial de los instrumentos Mtwo permite que se ejerza presión sobre las zonas de seguridad del conducto, respetando las zonas de riesgo. Además, la remoción de dentina es selectiva, es decir, solamente lo que el instrumento necesita para llagar hasta la porción apical sin debilitar las paredes del diente, conservando la forma original del conducto, generando una buena preparación y conformación cónica, ideal para obturación del mismo. Como último principio, este sistema permite que el instrumento se adapte al conducto, ya que por su técnica de longitud única y su movimiento circunferencial respetan su anatomía. Esto evita las modificaciones que produce la técnica corono apical en curvaturas severas, modificando su forma oval por una circular. (Veronica Aguilar , 2012-6 de abril) En la actualidad el sistema rotatorio Mtwo ha mostrado excelentes resultados en el manejo de los diferentes grados de curvaturas de conductos curvos y estrechos. 2 Los Sistemas Rotatorios Mtwo son un sistema fácil y seguro desde la preparación hasta la obturación son llevados a la longitud de trabajo total conformación simultánea, sirve de reversa como sistema de llevar material provisional al interior de la raíz. En nuestro País, particularmente en el campo odontológico se ha reportado el uso de este sistema rotatorio tipo , en cuanto a su existencia, manipulación y pocos reportes clínicos; se ha realizado un estudio en la Universidad Católica Santiago de Guayaquil(Sistemas Rotatorios Mtwo) , no obstante en los servicios odontológicos en el País lo Utilizan Bastante (Fernández Icaza Diógenes Alberto, 2014 ) En la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, Ecuador, se ha comenzado a Utilizar estos Sistemas Rotatorios que se encuentran disponibles en esta Facultad para los estudiantes, Y el objetivo del presente trabajo ha sido reportar casos de Endodoncia Necrótica en Molares, con la Utilización de Sistemas Rotatorios Mtwo para las raíces que presentan dislaceraciones en su curvatura hacia apical, ventajas vía de permeabilidad mecánica eficaz, eliminación eficiente de dentina, conformación efectiva y preparación segura de cualquier anatomía de conducto. Y desventajas la fractura, más del 90% de las fracturas de instrumentos de níquel-titanio ocurren mientras son usados en rotación continua se da por error en la manipulación por parte del operador al no respetar las instrucciones para un uso adecuado, y Fatiga del material provocada por la sucesión rápida de compresiones y extensiones del instrumento en un conducto curvo.(Yuri sanchez peña , 2013) Temas a tratar, apertura cameral en molares, asepsia y antisepsia, aspectos mecánicos de las limas rotatorias Mtwo de niti-Titanium. 3 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Facultad Piloto de Odontología es una institución que se caracteriza por atender a su comunidad, que por lo general son personas de un nivel socioeconómico bajo-medio y en el que encontramos una gran cantidad de afecciones con respecto a la salud bucal de sus pacientes. Por consiguiente en Clínica Integral de Endodoncia de esta facultad se realizan los tratamientos de conductos y procedimientos endodónticos para brindar salud a la pieza dental que ha perdido su vitalidad y funcionabilidad. En el país uno de los métodos más utilizado para los tratamientos de conductos es la Técnica de condensación lateral a la cual se le hizo modificaciones para mejorar su instrumentación, obturación y sellado. Investigadores han modificado la técnica, según su criterio y experiencias. En el caso particular nos referimos a la modificación hecha por el Dr. Daniel Silva Herzog en 1972 (publicada en 1986). Además de sus ventajas posee ciertas desventajas, las cuales radican en necesidad de destreza del operador en su manipulación, el tiempo de trabajo, pasaje de microorganismos ya que en molares necróticos por su dislaceracion en sus raíces, las limas convencionales no llegan con facilidad al ápice de sus raíces, dejando restos de tejidos necróticos , y un sellado de condensación no tan homogenio en su ápice radicular, entre otras. Por este motivo, para mejorar la eliminación de tejidos necróticos y una buena técnica de condensación en molares necróticos con dilaceraciones, hay muchas técnicas utilizadas en otros países con características mejores que la técnica lateral, se requiere de una técnica capaz de suplir los inconvenientes antes mencionados y una de estas alternativas son los 4 Sistemas rotatorios, los cuales en el país la mayoría aún se desconoce debido a factores de condición económica, educativa, cultural o al desarrollo de conocimientos odontológicos científicos, en un nivel de estudios no adecuados por los pocos estudios y manejo sobre este tipo de técnicas de Sistemas Rotatorios. Actualmente existe una diversidad de técnicas utilizadas en Endodoncia las limas tradicionales han demostrado por mucho tiempo brindar una extirpación de tejidos necróticos y proporcionar fuerzas tracción, rotación a las mismas, así como también dar resultados de una significativa tasa de fracturas de limas por la dislaceracion de las raíces de los molares . Las desventajas que más prevalecen son que traumatizan al paciente en el momento de instrumentación , aumentan los riesgos de infección en la pieza dentaria por los restos necróticos que pueden no ser extirpados debido a la dislaceraciones q presentan los molares , necesitan mayor tiempo de instrumentación y además el endodoncista corre el riesgo de fracturas de instrumentos y posibles falsas vías, Las limas tradicionales puede causar molestias durante su retiro, durante su permanencia en boca , No obstante existen alternativas como los Sistemas Rotatorios Utilizando Limas Mtwo son Sistemas Nuevos de cuyas características se resaltan. Estas limas cuando se encuentran en rotación transforma su fase cristalina de austenita a martensita, propia de aleaciones superelásticas, las cuales son susceptibles a la fractura o a la deformación. Esta fractura puede ser por torsión o por fatiga de flexión, por lo que se debe poner cuidado a no sobreutilizar los instrumentos, no ocasiona trauma en el paciente, fácil el manejo gracias al motor rotario y disminuyendo el tiempo de instrumentación en boca. 1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA Por muchos años el procedimiento más utilizado ha sido la técnica Lateral con las limas tradicionales para la extirpación, y condensación del conducto radicular (con el propósito de obtener una buena condensación 5 de los molares Necróticos).Este material así como presenta características de fácil esterilización, bajo costo, y que se puede obtener una obturación del conducto , también posee desfavorables como mayor tiempo empleado durante un procedimiento de la técnica de limado, fácil fractura a del instrumento, actualmente ya se han desarrollado una gran variedad de Sistemas Rotatorios, la conicidad o taper representa la medida de aumento de diámetro de la parte activa de la lima. Los instrumentos rotatorios presentan un taper diferente a lo largo de su parte activa, a diferencia de las manuales que presentan taperconstante, esto ayuda al instrumento rotatorio a que sólo una porción de la parte activa esté en contacto con la pared dentinaria, lo que produce un desgaste más efectivo del conducto con un menor riesgo de fractura del instrumento. (B. Braun, 2014) Por consiguiente los tratamientos de conductos en molares necróticos realizando la técnica lateral tradicional manual, el odontólogo al momento de realizar esta técnica, por las raíces atresias no se tallaría correctamente el conducto radicular, se tomaría su tiempo en el momento del limado con el riesgo de que se pueda provocar: falsas vías, fracturas de estas limas por el estrechamiento y dislaceraciones que presenta los molares en su anatomía, provocando muchas veces incomodidad del paciente en el momento del limado, molestias, y no hay la seguridad de que sea un éxito la endodoncia con las limas manuales. Al contrario del sistema rotatorio el odontólogo se ahorraría tiempo, dando un buen tallado y limado con las limas Mtwo rotatorias, llegaría a su objetivo deseado, y satisfacción del paciente. 1.3 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cuál es la efectividad del tallado de conductos necróticos mediante sistemas rotarios con la utilización las limas Niti Mtwo? 6 1.4 DELIMITACION DEL PROBLEMA Tema: Endodoncia con Sistema Rotatorio Utilizando Limas Mtwo en Molares con Necrosis Pulpar. Objeto de estudio: Limas Rotatorias de Niti Titanium Mtwo Campo de acción: Endodoncia Necróticas en Molares (tallado de conductos y obturación final). Área: Pregrado Periodo: 2014-2015 1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Qué se conoce acerca del Sistema Rotario y las Limas de Niti Mtwo? ¿Qué beneficios brinda el Sistema Rotario, en el tallado y el condensado de los Molares Necróticos? ¿Puede el Sistema Rotatorio actuar en su función como complemento de una buena condensación y llevar el material hacia el conducto radicular? ¿Cuál es el tiempo de utilización de las Limas Niti Mtwo? ¿Las zonas de fracturas en las piezas de molares, provocan obstáculo en la adaptación del Sistema Rotatorio? ¿La aplicación de sobre fuerzas provoca fractura? puede ser por torsión o por fatiga de flexión, por lo que se debe poner cuidado a no sobreutilizar los instrumentos? 1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 1.1.1 OBJETIVO GENERAL. Determinar Los beneficios que presenta la utilización de los Sistemas rotatorias Mtwo en el proceso de eliminación y ampliación de conductos radiculares en Molares con Necrosis Pulpar. 7 1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Definir la historia del sistema rotatorio Mtwo, dar a conocer que es uno de los sistemas actuales más eficientes en cuanto a limpieza, y conformación, de los conductos radiculares reduciendo la posibilidad de fractura del instrumento. Evaluar la efectividad del instrumento rotatorio Mtwo, en su función como complemento de una buena condensación y lleva el material hacia el conducto radicular. Demostrar que las limas Mtwo es una excelente opción al momento de elegir un sistema de la instrumentación rotatoria, las fracturas de estas limas solo se dan por torsión o por fatiga de flexión, por lo que se debe poner cuidado a no sobreutilizar los instrumentos. 1.7 Esta JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACIÓN. investigación presenta algunos aspectos que consideramos relevantes: Conveniencia Es Imprescindible que lo principal del tratamiento de conducto es reducir el número de microorganismos y la presencia de restos patológicos en el interior del sistema de conductos en especial en las curvaturas que presentan los molares en sus raíces, con el fin de prevenir o tratar procesos infecciosos necróticos q llegan periodontalmente, remover el tejido pulpar remanente y necrótico y dar forma a los conductos para que estos puedan ser irrigados y obturados de forma correcta, sin embargo, el hecho de cumplir estos objetivos predispone a complicaciones innecesarias, como bloquees, perforaciones, perdida de longitud de trabajo y transporte apical, estos percances iatrogénicos son atribuibles a conceptos incorrectos sobre la limpieza y la conformación, de entre estos 8 errores de procedimientos, sin embargo nos concentraremos en las dilaceraciones de las raíces que van hacia apical. Relevancia social La búsqueda de alternativas diferentes que conlleven ventajas para la simplificación del trabajo del profesional como del paciente y que a partir de ellas se obtengan excelentes resultados ayudando a mejorar la obturación y el sellado de los conductos radiculares en la realización de un limado en Molares Necróticos mediante sistemas Rotatorios en Endodoncia, constituyéndose en un aporte para el desarrollo de la Endodoncia en Ecuador. Implicaciones prácticas: De acuerdo con el glosario del tratamiento de Términos de endodoncia de la Asociación Americana de Endodoncia el Transporte apical se define como: “ la eliminación de estructura dental en la parte de la curvatura del tercio apical del conducto, debido a la tendencia de los instrumentos de recuperar su forma original durante la preparación del conducto ” crear un transporte apical puede llevar a la formación de escalones y a la posibilidad de perforaciones, y esto se traduce en una disminución del porcentaje de éxito clínico. Los errores de procedimientos tales como transporte apical y la pérdida de longitud de trabajo se relacionan principalmente con el uso de instrumentos de acero inoxidable y a la compleja anatomía de los conductos (con grandes curvaturas en sentido medio-distal y vestíbulolingual), ya que dichos instrumentos no poseen suficiente flexibilidad. Los instrumentos de acero inoxidables, al ser tan rígidos, no pueden mantenerse centrados en el conducto radicular, ya que el mismo instrumento, por su memoria elástica, tiende a recuperar su posición original. A mayor rigidez del tratamiento, este realizara una mayor fuerza 9 sobre la pared de la dentina y tenderá a transportar generando desgastes excesivos en determinadas zonas de la pared del conducto radicular. La aparición de instrumentos rotatorios de niquel-titanio ha revolucionado el tratamiento de conductos presentando las siguientes ventajas respecto los de acero inoxidable: superelasticidad, mayor flexibilidad, capacidad de corte incrementada, reducción de la fatiga del operador, del tiempo de conformación del conducto y de los errores asociados a la instrumentación del sistema de conductos (7,8,9,10), como el transporte apical. En la actualidad existen muchos sistemas de instrumentación rotatoria con diferentes características en términos de diseños de la sección transversal, conicidad, profundidad de las espiras o espiras por unidad de longitud. La elección del sistema afectara por lo tanto a la habilidad para conformar el conducto radicular, sobre todo en los conductos curvos. Valor teórico: Dadas las circunstancias de demostrar resultados de los Sistemas Rotatorios, puede plantearse hipótesis futuras como si: Valorar la efectividad de cada uno de ellos de acuerdo a los requerimientos de una instrumentación de conductos exitosa A base de Sistemas Rotatorios Con la Utilización de Limas Niti en Molares con Necrosis Pulpar. Utilidad metodológica: La endodoncia necrótica en molares con la Utilización de Sistemas Rotatorios, ha presentado muchas controversias por sus fractura de limas niti Titanium, por lo que esta investigación ha realizado y analizado tratamientos de necropulpectomía en molares, dando resultados satisfactorios y demostrando que con el buen uso y manejo de técnicas, cambiando a un cierto número de pacientes las limas rotatorias, no aplicando fuerzas de torsión dan un buen terminado de obturación. 10 1.8 VALORACION CRÍTICA DE LA INVESTIGACION Evaluación del problema Evidente: Endodoncias con Sistema Rotarios Utilizando Limas Mtwo en Molares con Necrosis Pulpar podrán ser observados en las respectivas imágenes de cada caso. Factible: Los elementos como es el Sistema Rotatorio, las limas Niti Mtwo, y los materiales necesarios para la realización de la Endodoncia están en la disposición de ser Utilizados sin ningún inconveniente dentro del tiempo estimado para el proyecto. Identifica los productos esperados: Los Sistema Rotatorio pueden llegar a llevar con éxitos los tratamientos de conductos en especial a las piezas dentales q presentan dilaceraciones o curvaturas en sus raíces y así lograr un condensado y sellado apical . Original: Esta investigación tiene como objeto de estudio un Aparato a Base de Rotación que Facilita su uso y tiene ventajas muy significativas que los instrumentos Convencionales de limado, suprimiendo el tiempo de instrumentación y manteniéndose en SU posición real, estas limas Superelástica que son de Niti Titanio de Mtwo. Relevante: De acuerdo a los casos clínicos que se realicen en pacientes pueden determinar si el uso de este Sistema Rotatorio con la Utilización de las Limas de Niti Mtwo en su total efectividad, en el limado va a facilitar que llegue hacia las dislaceraciones que llegan hasta apical, ayudaría a la comunidad odontológica a implementarlos en este medio (Endodoncia). 11 CAPÍTULO II MARCO TEORICO 2.1 ANTECEDENTES En 1838, pasados por lo tanto más de 160 años, Edward Maynard creó el primer instrumento endodóntico, idealizado a partir del muelle de un reloj y desarrolló otros para poder ser utilizados con el objeto de limpiar y ensanchar el conducto radicular. Este principio técnico preconizado por Maynard1 persistió hasta recientemente, ya que, para ensanchar convenientemente un conducto radicular, hasta la lima tipo K, número 25 y empujando con la del número 10, se necesitaba aproximadamente 1200 movimientos de introducción de esas limas (presión) en dirección al ápice y de tracción lateral de las mismas, hacia las paredes laterales. Esa instrumentación considerada como clásica o convencional determinaba un aumento en el diámetro del conducto radicular correspondiente al creciente aumento numérico de los diámetros de los instrumentos, siendo esa instrumentación realizada en sentido ápico/coronal y en toda la extensión del conducto. Para facilitar al odontólogo la desgastante y laboriosa instrumentación del sistema de conductos radiculares, ya en 1899, se desarrolló un taladro para conductos radiculares que se accionaba con un motor dental. Para evitar las fracturas de los instrumentos, se limitó el número de revoluciones a 100 rpm. Pero solo con la llegada del cabezal de limado de Racer, en 1958 con movimientos oscilatorios longitudinales, y el contraángulo de Giromatic, en 1964, comenzó la verdadera época de la instrumentación mecánica del sistema de conductos radiculares. Las aleaciones de níquel-titanio se desarrollaron en los laboratorios de la marina estadounidense en los años setenta. Su primera aplicación en odontología, fue para los alambres de ortodoncia, por su gran resistencia 12 a la fatiga. Solo desde hace unos años se utilizan aleaciones, generalmente con un 56% de níquel y 44% de titanio, provenientes de China (Nitalloy), Japón o Estados Unidos (Nitinol-NOL = Naval Ordnance Laboratory, Silver Spring), para instrumentos de endodoncia. El avance tecnológico y la asociación de la metalurgia con la endodoncia permitieron que los instrumentos rotatorios se lograran fabricar con aleaciones de níquel-titanio, que confiere a los mismos, elasticidad, flexibilidad, resistencia a la deformación plástica y a la fractura. Acorde a los estudios los instrumentos de níquel-titanio han demostrado una mayor flexibilidad y resistencia a la fractura por torsión comparada con los instrumentos de acero inoxidable. El níquel-titanio supuestamente además absorbe tensiones y resiste el desgaste mejor que el acero inoxidable Son interesantes las propiedades especiales que nos provee esta aleación, como el efecto de memoria, es decir, que el níquel-titanio vuelve a su forma inicial después de la deformación y muestra con ello una súper elasticidad; por lo cual estos instrumentos no se pueden precurvar. Un ejemplo de lo anterior es cuando las aleaciones de níqueltitanio, son sometidas a deformaciones de hasta 10%, pueden retornar a su forma original, siendo, por lo tanto, recuperables; mientras las limas de acero inoxidable solamente retornan a su estado inicial cuando la deformación no es superior al 1%. Por otro lado, la deformación plástica de una aleación se caracteriza por su capacidad de sufrir deformaciones permanentes, sin alcanzar la ruptura. Esta propiedad permite evaluar la capacidad de trabajo mecánico que el material podría soportar, conservando, no obstante, su integridad física. Las limas de níquel-titanio se fabrican tanto para ser utilizadas de forma mecánica rotatoria como manual. Pueden existir diferencias entre ambos tipos en los patrones de deterioro (reflejados por el desgaste y fracturas). Los instrumentos manuales nos permiten cierta sensación táctil, lo cual nos ayudaría a detectar el debilitamiento o la perdida de afilado del 13 instrumento. Por lo contrario, los instrumentos de mecanización rotatoria permiten el desgaste y/o fractura sin signos previos de alarma. (Miranda, 2012) Se emplearon 20 primeros molares inferiores recientemente extraídos con curvaturas superiores a los 20º de acuerdo al método de Schneider. Los especímenes fueron colocados individualmente en muflas de yeso y cubiertos con acrílico de autocurado y se realizaron dos cortes transversales a 1 mm del final del conducto radicular, corte 1 y el otro a 3 mm, corte 2. Un grupo de 20 conductos (G 1) se instrumentó con el sistema ProTaper y el otro grupo de 20 conductos (G 2) se instrumentó con el sistema Mtwo. La capacidad de cada sistema para permanecer centrado en el conducto radicular fue determinada mediante el cálculo del cociente de centricidad. Se evaluó el cociente de centralidad, mediante un análisis de varianza, que en valores absolutos, mostró diferencias significativas entre ambos métodos para ambos cortes, siendo el sistema Mtwo más eficiente en ambos casos que el Protaper. (R. Hilú, 2010) Es un sistema de reciente aparición del que analizaremos los pocos artículos existentes trata de un nuevo sistema creado por el Dr. Malagnino de instrumentación rotatoria de Níquel- Titanio que aporta la novedad de una instrumentación completa del conducto, desde la entrada del canal hasta el ápice, desde la primera lima. Se presenta como un sistema de fácil uso y un pitch variable que reduce las posibilidades de fractura, punta inactiva, ángulo de corte negativo y sección transversal en S itálica con dos cortes activos, intentando minimizar así el atornillamiento, el transporte apical y las deformaciones del conducto. El sistema Mtwo se usa a 150-350 RPM.2 (García, 2010) Evaluar la capacidad de conservar la centricidad a nivel apical de los sistemas rotatorios ProTaper y Mtwo en conductos mesiales de molares inferiores. Metodología: Se emplearon 20 primeros molares inferiores recientemente extraídos con curvaturas superiores a los 20º de acuerdo al 14 método de Schneider. Los especímenes fueron colocados individualmente en muflas de yeso y cubiertos con acrílico de autocurado y se realizaron dos cortes transversales a 1 mm del final del conducto radicular, corte 1 y el otro a 3 mm, corte 2. Un grupo de 20 conductos (G 1) se instrumentó con el sistema ProTaper y el otro grupo de 20 conductos (G 2) se instrumentó con el sistema Mtwo. La capacidad de cada sistema para permanecer centrado en el conducto radicular fue determinada mediante el cálculo del cociente de centricidad. Resultados: Se evaluó el cociente de centricidad, mediante un análisis de varianza, que en valores absolutos, mostró diferencias significativas entre ambos métodos para ambos cortes, siendo el sistema Mtwo más eficiente en ambos casos que el Protaper (p<0, 01). Conclusiones: Debido a que los dos sistemas de instrumentación comparados están fabricados por una aleación similar, las diferencias de comportamiento entre cada sistema se pueden atribuir a la técnica de instrumentación empleada y/o a las diferencias en el diseño de cada uno de ellos. Bajo las condiciones de este estudio ninguno de los dos sistemas respetó escrupulosamente la centricidad del conducto radicular mostrando Mtwo un mejor comportamiento que ProTaper. (Hilú, R.; Balandrano Pinal, F.; Pérez, A.; Coaguila Llerena, H., 2010) En la actualidad, el diseño de instrumentos y materiales se están adaptando por fin a los conceptos, razón por la cual los procedimientos de limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares tienen hoy tanto éxito. Las aleaciones de níquel titanio, han permitido realizar nuevos diseños de hojas, instrumentos afilados más grandes, sistemas de tamaños alternativos y la introducción de movimientos rotatorios para la limpieza y conformación de los conductos radiculares. Con ello no se están modificando los protocolos fundamentales de la limpieza y la conformación (Dr. Edgar Miranda, 2011) Estudio experimental in vitro con presentación de resultados descriptivos comparativos. Se utilizó un total de 50 instrumentos rotatorios ProTaper y 40 Mtwo para preparar cubos acrílicos Maillefer con curvas simuladas 15 registrándose cuál es la primera lima de cada serie que se fracturó y cuántos usos soportó cada juego de limas antes de la fractura. El número de usos antes de la fractura para ProTaper es 3.9 y para Mtwoes 9.7 La primera lima ProTaper en fracturarse fue la F1 y para Mtwo es la 25/.06. Conclusión: la duración de los instrumentos rotatorios de Mtwo es mayor a los de ProTaper (p 0.0001). Se observó una incidencia relativamente alta de fractura para el instrumento F1 del sistema ProTaper a los 4 usos y del instrumento 25/.06 para el sistema Mtwo a los 10 usos, con una baja incidencia de deformación o cambio en la estructura identificable macroscópicamente antes de presentarse la falla. (Sandra Bibiana Rodríguez Gutiérrez, 2012) Haapasalo y col, desbridamiento del conducto radicular por instrumentación e irrigación es considerado el factor más importante en la prevención y tratamiento de la enfermedad en endodoncia. Una de las principales razones para comenzar a utilizar instrumental rotatorio niti es la completa preparación del conducto en menos tiempo que antes, la preparación rotatoria con estos instrumentos ofrece otras ventajas. Una de estas es la calidad de la preparación apical y coinciden al decir el instrumental rotatorio NiTi parece mantener la curvatura original del conducto mejor que la instrumentación manual de acero inoxidable, particularmente en el tercio apical del conducto radicular. Se utilizaron un total de 55 instrumentos endodónticos de aleación de niti diseñados para preparación mecanizada de conductos radiculares de las presentaciones comerciales IRace(FKG Dentaires, Suiza), K3 ( Sybron Endo,USA), K3XF(Sybron Endo, USA), Twisted File(Sybron Endo, USA), Mtwo(VDW-GmbH, Germany),Pathfile ( Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suiza), Protaper( Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suiza), Waveone ( Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suiza),S5 (Sendoline-Suecia), NitiTee (Sendoline –Suecia), Tilos (Ultradent Products Inc-USA). Se emplearon un total de 5 instrumentos de cada presentación comercial. (Lopreite, Gustavo H.*, 2012) 16 Las formas geométricas de la sección transversal de las limas rotatorias Mtwo NiTi coinciden con las reportadas en la literatura. Las mejores características microestructurales las presento Twisted File con menor porosidad en superficie. Todos los sistemas presentaron un porcentaje en peso muy similar (Níquel 55.51 ± 0.27 y Titanio 44.48 ± 0.27) teniendo relación con la literatura 55.49% Ni 44.51% de Ti (P > 0.05). El patrón de difracción de rayos X, corrobora que se trata de una aleación NiTi. Respecto a la microdureza Vickers, el instrumento que presentó la mayor dureza fue Liberator (376.28 ± 15.31) y la lima de menor dureza fue Twisted File (311.21 ± 9.95) P < 0.05. (Hernández Gordillo Marco, Arenas Pérez Adriana Lucia, León Patiño Carlos, Braulio Sánchez Mariano, Ruiz Reyes Héctor., 2013) El objetivo de este estudio fue evaluar in vitro la calidad de la obturación de 2 sistemas de obturación utilizando cono único (ProTaper y Mtwo) y la condensación lateral. Se usó 68 conductos vestibulares en 34 molares superiores, los cuales se separaron en 4 grupos de 15 muestras cada uno, dejando 8 raíces como control positivo y negativo. El Grupo A y C se instrumentó con Mtwo, Grupo B y D se instrumentó con ProTaper. Se obturaron los grupos A y B con condensación lateral, el grupo C con cono único Mtwo y el grupo D con cono único ProTaper. Luego de obturadas, se impermeabilizaron con esmalte de uñas y se colocaron en tinta china por 72 horas. Pasado este periodo, se retiró el esmalte de uñas y se procedió a diafanizar todas las muestras. Los dientes fueron fotografiados en papel milimetrado y medidos mediante el software Image Tools v.3.00 para medir en milímetros la tinta que se infiltró en la raíz por el tercio apical. Los resultados mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significantes entre las técnicas de obturación utilizadas. (Zevallos Quiroz, C.A., Especialista en Endodoncia por la Uninga/Bauru/ Brasil., 2013). Estudio realizado en la comparación de preparación de conductos radiculares con tres sistemas rotatorios por medio de tomografía de haz 17 cónico en la que: 75 raíces mesio bucales de primeras molares mandibulares con longitud promedio de 2022 mm y ángulo de curvatura entre 20° 30° fueron divididas aleatoriamente en 3 grupos de 25 muestras cada uno según el sistema rotatorio utilizado en la preparación: Grupo A (Sistema Mtwo), Grupo B (Sistema Hyflex CM) y Grupo C (Sistema Reciproc). Los conductos fueron estudiados mediante el uso del tomógrafo iCAT 1719 con el modo explorador, antes y después de la preparación, para evaluar el transporte (a 2 mm del ápice) y la centricidad (a 5 y 8 mm del ápice radicular). Se trabajó con nivel de significancia de p ≤ 0,05. Los Resultados: Con respecto al transporte, se encontró diferencia estadística altamente significativa entre los sistemas Mtwo y Reciproc (p0,05) .El sistema Mtwo (VDW), presentó menor transporte que los otros dos sistemas Reciproc (VDW) y Hyflex CM (Coltene). Con respecto a la centricidad no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de ellos. (Julieta Donayre Escriba, 2014) Se realizo un estudio en 36 raíces de premolares unirradiculares que fueron infectadas con E. fecalis 4 semanas asignándose aleatoriamente a 3 grupos según el sistema rotatorio: Mtwo, Twisted Files y WaveOne. La irrigación se realizó con NaOCl al 5,25%. Para la determinación a corto plazo se realizaron dos tomas de muestra con 3 puntas de papel, antes y después de la instrumentación. El procesamiento de las muestras se realizó en medio ágar BHI. Dado que no fue posible aislar ninguna bacteria tras la instrumentación en ningún grupo, se procedió a la determinación de la eficacia a largo plazo. Diariamente durante 60 días se realizaron cultivos. Se consideró prueba positiva un cultivo positivo y los resultados se expresaron en función del día del recrecimiento. Para el análisis de los resultados se determinó la supervivencia de Kaplan-Meier y se compararon con el test del logaritmo de los rangos. Resultados: A corto plazo los 3 sistemas erradicaron E. fecales. A largo plazo, el sistema Mtwo mostró estadísticamente mayor supervivencia respecto a los otros dos con menos especímenes con recrecimiento. Twisted File y WaveOne mostraron comportamiento similar Conclusiones: El uso de hipoclorito de 18 sodio al 5,25%, con los diferentes sistemas rotatorios logró una desinfección inmediata del conducto radicular principal. A largo plazo el sistema Mtwo fue el más eficaz. (Inmaculada Bejarano Escribano, Pilar Barca, Matilde Ruíz,, 2014) El éxito del tratamiento endodóntico depende de la eliminación de los microorganismos con la preparación quimio mecánica. Los instrumentos rotatorios de Níquel-Titanio ofrecen una mayor flexibilidad y eficiencia en el corte, pero la fractura de estos puede ocurrir inesperadamente por fatiga del metal. Objetivo: determinar in vitro el primer instrumento que presente fractura y el número de usos antes de observarla en los sistemas rotatorios Mtwo y ProTaper. Metodología: estudio experimental in vitro con presentación de resultados descriptivos comparativos. Se utilizó un total de 50 instrumentos rotatorios ProTaper® y 40 Mtwo para preparar cubos acrílicos Maillefer con curvas simuladas registrándose cuál es la primera lima de cada serie que se fracturó y cuántos usos soportó cada juego de limas antes de la fractura. Resultados: el número de usos antes de la fractura para ProTaper 3.9 y para Mtwo es 9.7 La primera lima ProTaper en fracturarse fue la F1 y para Mtwo es la 25/.06. Conclusión: la duración de los instrumentos rotatorios de Mtwo es mayor a los de ProTaper (p 0.0001). Se observó una incidencia relativamente alta de fractura para el instrumento F1 del sistema ProTaper a los4 usos y del instrumento 25/.06 para el sistema Mtwo a los 10 usos, con una baja incidencia de deformación o cambio en la estructura identificable macroscópicamente antes de presentarse la falla.(Sandra Bibiana Rodríguez Gutiérrez, Claudia Marcela Díaz Romero, Luis Fernando Gamboa Martínez, Javier Laureano Niño Barrera, 2014) Analizar por medio de la evaluación de los artículos encontrados en esta revisión de literatura, la utilidad del Método de Elementos Finitos en la determinación de los mecanismos de fractura en limas Ni–Ti, correlacionándolos con resultados experimentales. Materiales y 19 métodos: se realizó una búsqueda de la literatura teniendo como objetivo los estudios experimentales y teóricos en bases de datos y revistas de endodoncia. Resultados: al comparar los resultados experimentales y teóricos, encontramos que el sistema Mtwo presenta mejor resistencia a la fractura cíclica en correlación con una baja acumulación de esfuerzos de Von Mises; el sistema ProTaper presenta una baja resistencia a la fractura cíclica correlacionado con una gran acumulación de esfuerzos de Von Mises en condiciones extremas; el sistema Quantec fue el sistema más flexible pero con una gran acumulación de esfuerzos de Von Mises. Conclusiones: se determinó que el método de elementos nitos si tiene concordancia con los métodos experimentales; en los sistemas rotatorios el mejor para el manejo de conductos curvos es el sistema Mtwo, el sistema ProTaper reporta mejor resistencia torsional; se concluyó que el diseño transversal de la lima está directamente relacionado con su desempeño mecánico. (Laura Marcela Aldana Ojeda; Universidad Nacional de Colombia;, 2015-01-30). En conclusión todos estos antecedentes dan citas de varios sistemas rotatorios que se encuentran en el mercado, en comparación con el Sistema Mtwo, se demostró que las limas niti Titanium Mtwo reporta gran resistencia torsional, mayor flexibilidad, un buen desempeño mecánico por lo que se recomienda para uso profesional en los tratamientos de conductos. 20 2.2 BASE Ó FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.2.1 APERTURA CAMERAL EN MOLARES Técnica de acceso cameral y de localización de los conductos que utiliza un punto de referencia fijo para todos los molares desde el cual se retira el techo de la cámara pulpar mientras se localizan los conductos. Así se garantiza, con mayor rapidez, la exploración del 100 % del conducto mesiovestibular, incluso en molares difíciles y por personal poco adiestrado. Muchos de los fracasos en el tratamiento de los molares son causados por un acceso inadecuado a los conductos, aún cuando existen zonas específicas en la cara oclusal de estos dientes que pueden ser tomadas como referencia para crear una cavidad con la forma anatómica de la cámara pulpar y que permita, al penetrar en ésta, eliminar el contenido de la pulpa coronaria y localizar los conductos radiculares. Es común aceptar que la forma externa de la cavidad de acceso cameral sea triangular de base vestibular en los molares superiores y de base mesial en los inferiores, como triangulares son en ese sentido los pisos de las cámaras pulpares. Autores de reconocido prestigio inician la penetración en la cámara a través de la fosa central o como Ingle, Noboru y Sommerdesde la fosa mesial; después en dirección al conducto palatino de los molares superiores y hacia el conducto distal de los inferiores, de esta forma se aprovecha la amplitud de los orificios de entrada a esos conductos. Todos los autores consultados dilatan la apertura, remueven el techo y exploran el resto de los conductos. Después de ser utilizada esta técnica por muchos años en nuestra práctica profesional y en la docencia de pre y posgrado, observamos que existen dificultades en la localización de los conductos radiculares en los molares, y en especial el conducto mesiovestibular (Dra. Rosalía E. Echeverría Elissal., 1999). 21 Fig. 1Pasos de la técnica convencional. Fuente:http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm Fig. 2. Variantes de la técnica convencional. Fuente:http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm Extracción del contenido de la cámara pulpar y localización de los conductos. Estas técnicas fueron aplicadas por miembros de nuestro grupo que no conocían de antemano la variante de acceso cameral que proponemos. 22 Para su comparación en 50 molares superiores y en 50 molares inferiores se utilizó la técnica que se propone, realizada por uno de los autores del presente trabajo. Los dientes se analizaron durante la realización de la técnica mediante la exploración clínica y sondaje, posteriormente se confirmó la localización y canalización de los conductos mediante el desgaste longitudinal de cada molar. 2.2.1.1 Descripción de la técnica La cavidad de acceso cameral en ambos grupos de molares, se inicia en un punto situado en el reborde oclusal de la cúspide mesiovestibular, equidistante entre la cima y la base de ésta (fig. 3). Fig. 3. Puntos quirúrgicos para todos los molares. Fuente:http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm Con una fresa 701 accionada alta velocidad y dirigida perpendicularmente a la cara oclusal, se profundiza en dentina, hasta sentir la "caída" en la cavidad del cuerno mesiovestibular. Se sondea para comprobar la relación de éste con el conducto de la raíz correspondiente (fig. 4). 23 Fig. 4. Nueva técnica. Molar superior. Fuente:http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm En los molares superiores nos extendemos desde ese punto (manteniendo la profundidad de la parte activa de la fresa) hacia distal de 1,5 a 3 mm hasta rebasar ligeramente la estría vestibular, eliminando el techo y conformando la base del triángulo paralela al contorno externo de la corona del diente (fig. 5). En ese lugar se encontrarán el cuerno y conducto correspondientes a la raíz distobucal, que se verifican por sondeo. Fig. 5. Molares superiores. Extensión siguiendo el contorno externo de la corona hasta rebasar la estría M.V.Representación del nivel de profundización Fuente:http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm Desde ambos orificios nos dirigimos hacia el centro de la cúspide mesiopalatina, donde se localiza el cuerno y conducto de dicha raíz (fig. 6). Este paso permite que se quite simultáneamente en bloque el techo restante. 24 Fig. 6. A. Vista oclusal. Extensión desde los vértices M y D del triángulo hacia palatino y eliminación del techo de la cámara pulpar. Fuente:http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm En los molares inferiores (fig. 7) desde el punto quirúrgico inicial en la cúspide mesiovestibular (manteniendo la profundidad de la parte activa de la fresa), nos extendemos 1,5 mm hacia lingual, se rebasa ligeramente la estría mesiodistal, se elimina el techo y se conforma la base del triángulo paralela a la cara proximal. En ese lugar se localizarán el cuerno y conducto mesiolingual, los cuales se verifican por sondeo. Fig. 7. Nueva técnica. Molar inferior.Punto quirúrgico. Fuente: http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm Partiendo de ambos orificios, se dirige la fresa hacia la fosa central, se rebasa la estría mesiovestibular para localizar el cuerno y orificio de entrada del o de los conductos de la raíz distal y se remueve simultáneamente en bloque el resto del techo, al igual que sucede en los molares superiores. 25 Fig. 8. Variantes anatómicas. Fuente.http://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol36_3_99/est08300.htm 2.2.1.2 Apertura de las piezas molares superiores e inferiores Primer molar superior: Apertura de forma trapezoidal Segundo molar superior: Apertura de forma trapezoidal Primer molar inferior: Apertura de forma trapezoidal Segundo molar inferior: Apertura de forma trapezoidal 2.2.2 ASEPSIA Y ANTISEPSIA Asepsia El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes. Antisepsia. El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son maniobras distintas. Si nos remitimos a la definición de esterilización, queda sin poder ser esterilizado: las instalaciones, es decir 26 el inmueble y el mobiliario, el campo quirúrgico, la piel del personal. Lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de la droga para una u otra función.(Area de Cirugia, 2010) 2.2.2.1 Desinfección Se denomina desinfección a un proceso físico o químico que mata o inactiva agente patógenos tales como bacterias, virus y protozoos impidiendo el crecimiento de microorganismos patógenos en fase vegetativa que se encuentren en objetos inertes. Los desinfectantes reducen los organismos nocivos a un nivel que no dañan la salud ni la calidad de los bienes perecederos. Algunos, como los compuestos fenólicos, pueden actuar también como antisépticos. Los desinfectantes se aplican sobre objetos inanimados, como instrumentos y superficies, para tratar y prevenir las infecciones. Entre los desinfectantes químicos del agua más habituales se encuentran el cloro, las cloraminas, el ozono. La desinfección del agua también puede ser física cuando se emplea la ebullición, la filtración y la irradiación ultravioleta. Se deben distinguir los desinfectantes de los sanitizantes que son sustancias que reducen el número de microorganismos a un nivel seguro. (wikipedia, 2015). 2.2.2.2 Irrigantes La irrigación consiste en el lavado del sistema de conductos y aspiración de los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara pulpar y/o conductos radiculares, cuyos objetivos son los siguientes 27 Objetivo de los irrigantes: (Romani et al 2005) Neutralizar, diluir sustancias microorganismos, o ambos, reducir el número de acondicionamiento tisular con fines quirúrgicos, humedecimiento de los remanentes tisulares, humectación del diente, facilitar la instrumentación mecánica, emulsión, solubilizarían y remoción de partículas, ampliar el área de limpieza y desinfección, mejorar el contacto y acción farmacológica de los medicamentos locales. ( Ignacia Moenne, 2013) Hipoclorito de sodio. Con el paso de los años el hipoclorito de sodio (NaOCl), ha sido usado en el área endodóntica y es considerado como el irrigante ideal ya debido a que reúne propiedades químicas como: disolución de tejidos orgánicos y efecto bactericida sobre los microorganismos; y propiedades físicas como: baja tensión superficial y lubricación de los instrumentos al preparar los conductos radiculares. Sin embargo es citotóxico para los tejidos periapicales, esto es un problema en el que se debate sobre las concentraciones, mecanismos de liberación y preparación del sistema de conductos. El medio para liberar el irrigante en el conducto radicular ha sido mediante el empleo de las jeringas y agujas, debido a su mecanismo de acción del NaOCl es necesario aproximar su liberación hasta la longitud de trabajo. En este sentido el diseño y diámetro de la aguja tienen una gran importancia y están íntimamente relacionadas a la configuración en cuanto al diámetro y conicidad del conducto donde van a ser introducidas. (Caviedes, 2012). 2.2.2.3 Quelante Se denominan quelantes las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metálicos de un determinado complejo molecular. El término quelar es derivado del griego “Khele” que significa garra, así como de la palabra quelípodo pata de ciertas especies de crustáceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos. Los quelantes que presentan en el extremo de sus moléculas 28 radicales libres que se unen a los iones metálicos actúan de manera semejante a los cangrejos. Esas sustancias roban los iones metálicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados fijándolos por una unión coordinante lo que se denomina quelación. La quelación es por lo tanto un fenómeno fisicoquímico por el cual ciertos iones metálicos son secuestrados de los complejos de que forman parte sin constituir una unión química con la sustancia quelante aunque sí una combinación. Este proceso se repite hasta agotar la acción quelante y por lo tanto no se efectúa por el clásico mecanismo de la disolución. (Dr. Ricardo Rivas Muñoz, 2011). 2.2.3 ASPECTOS MECÁNICOS DE LAS LIMAS ROTATORIAS MTWO DE NITI TITANIUM Los sistemas de instrumentación mecánica existentes en el mercado están diseñados para la conformación de los conductos desde coronal hacia apical, es decir realizándose una técnica Crown Down que permite la eliminación de las interferencias presentes en los tercios coronal y medio, facilitando el acceso a la porción más apical del conducto, disminuyendo el riesgo de cometer errores de procedimiento a este nivel como son el “zip”, el elbow o el transporte del conducto , a su vez que elimina mucha carga bacteriana del interior del conducto, minimizando el grado de extrusión de la misma al periápice, lo que se corresponde con un mejor postoperatorio. El sistema Mtwo Niti ha salido al mercado hace relativamente poco tiempo y tiene una filosofía de trabajo diferente a la conocida hasta el momento. Este sistema está diseñado para realizar una instrumentación simultánea del conducto en toda su longitud desde el uso de la primera lima. 29 2.2.3.1 Características de los instrumentos de Limas Rotatorias Sección transversal en forma de “s” itálica. Presentan una sección transversal en forma de “s” itálica. Que le confiere un contacto radial mínimo aumentando la eficacia de corte al disminuir la resistencia por fricción entre los filos cortantes y la superficie de dentina; además de brindarle un espacio máximo para la remoción de las virutas de dentina. Ángulo de corte ligeramente negativo. Presentan un ángulo de corte ligeramente negativo, de forma que evita el enclavamiento del instrumento en las paredes del conducto y disminuyendo el riesgo de fractura de los mismos Ángulo Helicoidal y Distancia entre los filos cortantes. El ángulo helicoidal de estas limas es variable y este aumenta desde la punta a lo largo de la parte activa, lo mismo que la distancia entre las espiras. El ángulo helicoidal es mayor en las limas de mayor calibre (menor cantidad de espiras a lo largo de la parte activa) y es menor en las limas de pequeño calibre (10-15) que presentan una mayor cantidad de espiras en la parte activa. La profundidad de las espiras aumenta desde la punta hasta el mango, por lo que el espacio para expulsar dentina es más profundo en la parte posterior de la parte activa, lo que disminuye el riesgo de bloqueo y facilita dicha remoción Punta inactiva Presente en la mayoría de las limas, evita la deformación y transporte apical durante la conformación. 30 Mangos cortos. Los mangos miden 11mm de longitud, siendo mucho más cortos que los de muchos otros sistemas, permitiendo un mejor acceso en las zonas de posteriores durante la instrumentación. 2.2.3.2 Descripción del instrumental Este sistema está diseñado para instrumentar el conducto en toda su longitud desde el uso de la primera lima. Es el único sistema de instrumentación mecánica que presenta limas de diámetro apical de calibre 10 (0,10mm) y conicidad del 4%, y con diámetro apical del 15 y conicidad 5%. La secuencia de instrumentación básica de este sistema según el fabricante está formada por cuatro instrumentos, los dos mencionados con anterioridad unidos a las limas del 20 y 25 con conicidad de 6%. Para la identificación de las limas, éstas presentan un anillo de color en el mango que se corresponde con el calibre apical del instrumento siguiendo las normas de la ISO. La conicidad de los instrumentos esta señalizada mediante unas ranuras presentes en el mango, y se corresponde su número a: una ranura para la conicidad 04, dos para la conicidad del 05, tres para la del 06 y 4 para la del 07. Para aquellos conductos que presenten un calibre apical mayor de 0.25mm, el sistema presenta tres instrumentos con calibres apicales de 30 y conicidad 05, 35 y 4%, y 40 4%. En aquellos casos que se desee obturar el conducto utilizando alguna técnica de condensación vertical, como por ejemplo el System B y se desee dar una mayor conicidad a la preparación para facilitar la utilización de los plugger; existe una lima de conicidad del 07 con diámetro apical del 25. Los instrumentos Mtwo Niti se fabrican en longitudes de 25 y de 31mm. Son los únicos instrumentos disponibles en el mercado que presentan 31 parte activa tanto de 16 como de 21mm. Según el fabricante los instrumentos con parte activa de 21mm están ideados para eliminar las posibles interferencias presentes en la porción coronal, sin provocar un debilitamiento excesivo de las paredes del conducto. El número de usos del instrumental rotatorio es un asunto que resulta un tanto polémico teniendo en cuenta que los fabricantes recomiendan desechar los instrumentos con un solo uso para tener una seguridad optima y evitar las fracturas de los mismos, no obstante esto resulta difícil de aplicar en la práctica clínica debido al coste. Es un factor determinante la propia anatomía de los conductos radiculares (4) o el grado de estrés al que sometemos a los instrumentos durante la preparación, con lo que en casos complejos o retratamientos, es aconsejable desechar los instrumentos después de un solo uso. Los fabricantes de este sistema recomiendan utilizar estas limas como máximo en 8 conductos (no dientes) siempre que sean amplios y rectos, como por ejemplo los conductos de los incisivos superiores; en aquellos conductos con curvaturas medias recomiendan instrumentar solo 4 conductos por instrumentos, y en conductos estrechos con curvaturas abruptas sería aconsejable un solo uso, de esta manera minimizar el riesgo de posibles fracturas del instrumento. Recordemos que la durabilidad de un instrumento rotatorio de NiTi es inversamente proporcional al stress bajo el cual trabaja y está estrechamente relacionada al número de usos. Velocidad y Torque recomendado por el fabricante Secuencia de Instrumentación Con este sistema existe una secuencia de instrumentación única para todos los conductos. Algunos autores (6,7,8,9) han demostrado lo efectivo que resulta realizar un glide path, es decir instrumentar los conductos con limas manuales de calibre 10, 15 e incluso del 20 (8,9) antes de utilizar los sistemas de mecánicos para disminuir el riesgo de fractura por torsión. Con este sistema solo se recomienda verificar la permeabilidad del 32 conducto con una lima k del 10 antes de comenzar la instrumentación rotatoria. Posteriormente se debe utilizar la secuencia básica, en primer lugar la lima 10/.04, seguida de la 15/.05, 20/.06 y 25/.06, hasta la longitud de trabajo. En aquellos casos en que resulte difícil el avance del instrumento, se debe aumentar la conicidad coronal para minimizar interferencias a ese nivel, quedándonos 1-2mm cortos a la longitud donde encontramos esa resistencia, realizando movimientos de limado contra las paredes; este proceso puede repetirse todas las veces que se considere necesario siguiendo con la secuencia de instrumentación. Comprobando siempre que no exista ningún signo de fatiga y eliminando las virutas de dentina que puedan estar entre las espiras de la lima, para aumentar la eficiencia de corte y disminuir el stress al que se somete el instrumento. Cuando se necesite instrumentar la porción apical hasta un calibre superior al 25, se pueden utilizar las limas del 30/.05, 35/.04 y/ó 40/.04. También se puede utilizar la lima del 25/.07 cuando se desee darle una mayor conicidad a la preparación. (Fagundo C, Contreras Z, De Ribot J.Sistema Mtwo Niti, 2007) 2.2.3.3 Descubrimiento de níquel Titanium 1958 WilliamJ. Buehler, Metalúrgico del Laboratorio Naval de Ordnance de USA, comenzó a buscar una aleación de baja densidad, fatiga e impacto y resistente al calor para la fabricación de conos de misiles que pudieran soportar mejor la reentrada. Mientras probaba varias aleaciones, noto que la aleación de niquel titanio era sumamente diferente de las otras. Buehler nombro a este descubrimiento NITINOL (Nickel Titanio Naval Ordnance Laboratory) . En una junta de la administración del laboratorio para demostrar la resistencia a la fatiga del Nitinol, el asistente de Buehler hizo caer una tira doblada de la aleación; ésta paso por la mesa de conferencia y fue doblado por todos los presentes, entonces el director técnico David S. Muzzey, un fumador de pipa aplicó calor de su 33 encendedor de pipa a la tira comprimida de Nitinol, para sorpresa de todos ésta se estiro hasta adquirir su forma original, la primera demostración de la primera capacidad de la Memoria de Forma de NITINOL, el primero de los llamados metales "Astutos", o "Inteligentes". 2.2.3.4 Principios de las características de la aleación Niti Titanium Estas aleaciones poseen dos formas cristalográficas: austenita y martensita. La transformación desde la fase austenita a la martensita se produce cuando se aplica un estrés al instrumento (presión, calor). Al iniciarse esta transformación, el instrumento se vuelve frágil y se puede romper con facilidad. Memoria de forma: La memoria de forma se refiere a la capacidad de ciertos materiales de “recordar” una forma, incluso después de severas deformaciones: una vez deformados a bajas temperaturas, estos materiales permanecerán deformados hasta que sean calentados, entonces volverán espontáneamente a su forma original que tenían antes de la deformación. Velocidad de respuesta: Debido a que se contraen cuando llega a cierta temperatura de activación predefinida de fábrica, alambres muy delgados son capaces de contraerse en una décima o centésima parte de un segundo. Sin embargo, para relajarse de nuevo necesitan enfriarse, lo cual depende de la temperatura ambiente. Se 7 puede llegar a tener varios ciclos por segundo con alambres delgados (50 micrómetros de diámetro) o un ciclo cada tres o cuatro segundos si el alambre es muy grueso y hace calor . Superelasticidad: Aunque el Nitinol fue reconocido inicialmente por su propiedad de memoria de forma térmica, existe otra propiedad muy atractiva y de gran aplicación llamada superelasticidad; la cual se presenta cuando el Nitinol es deformado mecánicamente a una temperatura determinada y una vez que el esfuerzo es retirado la 34 transformación se invierte y el material recupera su forma original (3). Las aleaciones de níquel-titanio, cuando son sometidas a deformación de hasta 10%, pueden retornar a su forma normal, siendo, por lo tanto, recuperables; mientras que las limas de acero inoxidable solamente retornan a su estado inicial cuando la deformación no es superior al 1% (4). A partir del comportamiento super elastico es posible obtener ciertas ventajas tales como: Grandes deformaciones recuperables del orden del 10%. Bajas deformaciones residuales. Generación de bajos esfuerzos al recuperar su forma original. La superelasticidad de esta aleación hace que los instrumentos endodónticos sean más flexibles que los de acero inoxidable, sin exceder su límite de elasticidad, permitiendo así una mejor instrumentación de los conductos radiculares curvos, como también minimizando el transporte del foramen Resistencia a la deformación: Es la fuerza que se ocupa para estirar otra vez el alambre cuando ya se ha enfriado. Esta fuerza es casi siempre alrededor de una sexta parte de la fuerza que realiza el alambre cuando se contrae. Por ejemplo, el alambre de 100 micrómetros se contrae con una fuerza de 150 gramos, y a su vez requiere de una fuerza de 28 gramos para volver a estirarse. Bajo módulo de elasticidad: ES la medida de la tenacidad y rigidez del material, o su capacidad elástica. Mientras mayor es el valor (modulo), mas rígido es el material. A la inversa, los materiales con valores bajos son más fáciles de doblar bajo carga. (Dra. Francisca Burgos Z., 2013) 2.2.3.5 Sistemas de limas Rotatorias de Niquel Titanium Mtwo Mtwo (Sweden & Martina, Padova, Italia), distribuido por VDW (Munich, Alemania) es un sistema de instrumentación rotatoria sobre la base de níquel titanio de reciente introducción en el mercado. El paquete estándar incluye una secuencia básica de 4 instrumentos con calibres variables 35 que van del 10 al 25 en la punta, presentando una conicidad que varía de 04 a 06 (tamaño 10/conicidad 04, tamaño 15/conicidad 05, tamaño 20/conicidad 06, tamaño 25/conicidad 06 según el instrumento) Después de esta secuencia básica, podemos realizar la obturación radicular a través de la técnica de cono único o además, el sistema proporciona 2 enfoques más a la preparación del conducto radicular. La primera opción permite a los clínicos conseguir un diámetro apical ensanchado empleando las medidas: 30 conicidad 05, 35 conicidad 04, o 40 conicidad 04. El sistema además proporciona una lima de conicidad 07 que puede facilitar la condensación vertical de gutapercha manteniendo una preparación apical de 25. El sistema de instrumentación rotatoria Mtwo presenta instrumentos en longitud de 21 mm, 25 mm y 31 mm. Estos instrumentos también se fabrican con una porción de punta activa extendida de 21 mm, así como la parte convencional de 16 mm, lo que permite que el instrumento corte en la porción coronal de los conductos, en las paredes de acceso a la cavidad, donde con frecuencia existen interferencias de dentina. Corte transversal: En forma de “S”, con dos bordes cortantes activos, presenta un contacto radial mínimo, con un espacio muy conveniente para la remoción de dentina, el espacio es más profundo en la parte posterior de la parte activa, lo que reduce el riesgo de bloqueo y la acumulación de limalla dentinaria. Corte transversal de instrumento Mtwo y esquema de las características de Punta: Inactiva, no cortante. Angulo helicoidal y distancia entre los filos cortantes: El ángulo helicoidal de estas limas es variable y este aumenta desde la punta a lo largo de la parte activa, lo mismo que la distancia entre las espiras. El ángulo helicoidal es mayor en las limas de mayor calibre (menor cantidad de espiras a lo largo de la parte activa) y es menor en las 36 limas de menor calibre (10 – 15) que presentan una mayor cantidad de espiras en la parte activa. La profundidad de las espiras aumenta desde la punta hasta el mango, por lo que el espacio para expulsar dentina es más profundo en la parte posterior de la parte activa, lo que disminuye el riesgo de bloqueo y facilita dicha remoción. Angulo de corte: Este es ligeramente negativo, reduciendo el efecto de “atornillamiento”, con lo que el riesgo de fracturas disminuye, al mismo tiempo que nos proporciona un mejor control de la progresión del instrumento. Esto permite la ampliación del conducto, logrando una forma cónica del mismo desde el primer instrumento. Angulo de corte de los instrumentos Mtwo. 2.2.3.6 Técnica de instrumentación. Es indispensable obtener un acceso directo y sin rotatoria Mtwo. Secuencia obstáculos a la entrada de los conductos y tomar una correcta longitud de trabajo (LT), para después instrumentar manualmente hasta la lima 10 a LT, pudiendo en esta etapa iniciar con los instrumentos rotatorios, la velocidad ideal es de 280 rpm, procurando no sobrepasar 350 rpm para evitar un exceso de tensión en los instrumentos que puedan provocar una fractura, todos los instrumentos, desde el primero hasta el último se utilizan a LT siguiendo la siguiente secuencia: 1. 10/04 2. 15/05 3. 20/06 4. 25/06 En este momento se puede realizar la obturación (técnica de cono único), o de ser necesario ampliar el tercio apical. 5. 30/05 6. 35/04 7. 40/04 En caso de ser necesaria alguna técnica de obturación vertical se puede utilizar la lima 25/07, que aumenta la conicidad según normas ISO. Debido a su conicidad, el diámetro de la lima 10 de Mtwo en el D2 (16 mm) es de 0.74mm, esto nos brinda la oportunidad de evitar el uso de fresas gates, o cualquier sistema destinado a ensanchar la parte cervical del conducto, poniendo lo anterior a elección del operador. En el caso de conductos amplios, donde el ápice es alcanzado fácilmente con limas 15 o 20 no es necesario utilizar la lima 37 10/04, empezando a instrumentar con la lima Mtwo correspondiente a la lima manual utilizada para alcanzar la LT. Puntos importantes durante la instrumentación.(Dr. Denis Fuentes B., 2013) 2.2.3.7 Fabricación de las Limas Niquel Titanium Mtwo La aleación de níquel-titanio usada en la fabricación de instrumentos de preparación del canal radicular contiene aproximadamente un 56% de níquel y un 44% de titanio. En algunas aleaciones, un pequeño porcentaje de níquel (< 2%) puede ser sustituido por cobalto. Triturado Esencialmente, la pieza colada se forja en una prensa en una forma cilíndrica antes de la estampación rotatoria a presión, para crear un alambre estirado. El cable se enrolla a continuación para producir una forma cónica con una presión uniforme a partir de una serie de rodillos aplicada al alambre. Durante la fase de construcción, otros procesos se llevan a cabo en la varilla enrollada de alambre, incluyendo el trefilado del alambre sobre un cono, el recocido del alambre en su estado enrollado, descalcificación y trefilado fino del alambre seguido por repetidos calentamientos con el cable en una configuración recta. Esta etapa es seguida por la elaboración del perfil real o la forma de la sección transversal del alambre, por ejemplo, impartir ya sea una forma redonda, cuadrada u oblonga antes del proceso de limpieza y acondicionamiento de superficie. El cable terminado se almacena en los carretes antes de la transformación. El Electropulido. Los efectos del triturado y reduce los defectos superficiales, como las microgrietas, canales y las transferencias de metal, mientras que desafila los bordes de corte al mismo tiempo. Estudios recientes han encontrado que el electropulido mejora la resistencia a la fatiga cíclica y las cargas de torsión, lo que incrementa la resistencia a la fractura.51, 52 Las limas de gran diámetro resisten mejor la torsión que las pequeñas, y las segundas resisten la fatiga cíclica mejor que las de mayor diámetro. 38 Acordonamiento. Fabricar limas de níquel titanio por acordonamiento (torcido) resulta en una lima formada de una sola pieza de níquel titanio; es decir, el mango de la lima no es una segunda pieza de metal unida al eje de la lima de níquel titanio. Las ranuras de corte de las limas acordonadas (TF) no se crean por trituración, y la estructura granular del níquel titanio nunca se corta transversalmente, lo que mantiene su integridad. Las limas acordonadas de níquel titanio se crean tomando el alambre de níquel titanio en bruto en la estructura ausentita cristalina y transformarlo en una estructura cristalina diferente (Fase R) por medio de un proceso de calentamiento y enfriado (Gambarini y col. 2008). Las limas rotatorias de níquel- titanio presentan, como principal inconveniente, la tendencia a fracturarse en el interior del conducto radicular. Fractura por torsión. Ocurre cuando la punta de la lima o cualquier parte del instrumento se prende en el conducto radicular, mientras su eje continúa en rotación. En esta situación se sobrepasa el límite de elasticidad del metal, llevando el mismo a una deformación plástica como también a la fractura. El stress de torsión ocurre generalmente en tres situaciones clínicas: Cuando una superficie extensa del instrumento encuentra excesiva fricción sobre las paredes del conducto. Cuando la punta del instrumento es mayor que la sección del conducto. Cuando se ejerce demasiada presión hacia apical sobre la pieza de mano. 39 Para minimizar y/o controlar el stress de torsión se debe: Analizar detenidamente la secuencia de la técnica a utilizar. Analizar la relación entre dimensión del instrumento y anatomía del conducto. Permeabilizar previamente el conducto. Disminuye drásticamente el stress de torsión, ya que acerca o equipara la diferencia entre el diámetro del conducto y la punta del instrumento. Punta libre. Es importante evitar la captura de la punta en los instrumentos de conicidad superior al 2%. Reducir el segmento del instrumento que contacta con las paredes del conducto. Procurar mantener irrigación continua y lubricación. 20 7. Limpiar los detritos acumulados en la superficie de los instrumentos porque aumentan el stress y disminuye la eficacia de corte (25, 26). Fractura por flexión (Fatiga Cíclica) Es causada por stress y la propia fatiga del metal. Con este tipo de fractura, el instrumento gira libremente en un conducto acentuadamente curvo, pero en la misma longitud de trabajo; de esta manera, el instrumento se dobla en la curva y ocurre la fractura, siendo este hecho considerado de elevada importancia en relación con la fractura de los instrumentos de níquel-titanio. La fatiga cíclica, se refiere a los cambios dimensiónales que el instrumento presenta posterior a cada vez que es utilizado debido al movimiento de flexión y deflexión, o explícitamente al número de rotaciones a la cual ha sido expuesto dentro del sistema de conductos radiculares. Este factor por regla general, aumentara con el grado de curvatura que el conducto presente. 40 En la fractura por fatiga cíclica intervienen varios factores: Radio de curvatura: a menor radio, mayor fatiga Velocidad: a mayor velocidad de rotación, mayor fatiga. Tiempo: A mayor tiempo de rotación del instrumento en la curva, mayor fatiga. Cinemática de uso: no dejar rotando el instrumento en las curvas y en un punto. En el control de estas variables está la prevención de la fatiga cíclica. Un aspecto muy importante en las fracturas por fatiga cíclica, es considerar el diámetro del instrumento, la masa de metal, que se encuentra rotando en la curvatura; se debería rotar con un diámetro lo más pequeño posible a un radio bajo de curvatura (Dra. Francisca Burgos Z, 2013) 2.2.3.8 Descripción al instrumento Motores La era moderna de los motores eléctricos para los instrumentos de rotación se inicio en la década de los años noventa. Las limas de níqueltitanio, fueron proyectadas para que se utilicen con movimientos mecánicos rotatorios continuos, utilizando motores eléctricos que ofrecen velocidad constante y un control de torque y reversa automática. Esta última particularidad es de mucha importancia ya que, cuando la lima es rotada en sentido horario dentro del conducto y por alguna razón alcanza su límite de resistencia (que puede ser predeterminado en los aparatos), la lima se detiene y gira en sentido antihorario automáticamente para evitar su fractura. Este movimiento antihorario, cuando se alcanza el torque preestablecido, permite al instrumento salir del conducto radicular normalmente. Estos aparatos presentan dispositivos que permiten controlar el torque, que varía de 0.1 a 10 Newtons por centímetro (N.cm). Los motores comunes, accionados con aire que son acoplados a los equipos convencionales no ofrecen mecanismos que controlen la 41 velocidad y el torque efectivamente, por lo cual no es recomiendo su uso. Las industrias fabricantes de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio ofrecen sus propios motores eléctricos. Todos estos motores permiten la utilización de cualquier instrumento de los diferentes sistemas rotatorios. Componentes del Motor Caja de control, Botones de control ,Pantalla digital , Botón de encendido y apagado , Cable de corriente eléctrica , Reóstato (Opcional) , Pieza de mano , Contrángulo reductor. Contrángulo Reductor El término reductor indica que el contrángulo, disminuye el número de vueltas (revoluciones) que da la pieza de mano en una relación de 16:1, 18:1, 20:1, etc. Debe ser reductor por las características estructurales de las limas de Ni-Ti utilizadas en la instrumentación rotatoria. Las limas no se deben girar a más de 350 rpm. Tiene una cabeza pequeña Mantenimiento El contrángulo se esteriliza y lubrica. La pieza de mano y la caja de control se desinfectan y se cubren con plástico adherible. 2.2.3.9 Recomendaciones básicas para el uso de instrumentos rotatorios de niquel-titanio. Como la endodoncia vive uno de los mayores avances técnico-científicos de su historia, al utilizar sistemas rotatorios de níquel-titanio en el sistema de conductos radiculares, debe ser estrictamente necesario conocer reglas básicas o mínimas, para poder llegar a optimizar al máximo este tipo de instrumentos y lograr así un buen rendimiento de estos en el trabajo cotidiano. 42 Referente al motor: No utilizar motores movidos por aire, pues estos no poseen mecanismo propio para controlar la velocidad y el torque, lo cual puede determinar alteraciones abruptas de velocidad y torque, causando estres a los instrumentos y la consecuente fractura. Se debe utilizar motores adecuados (eléctricos), independientes a la unidad dental que nos permitan obtener velocidades constantes de 250350 rpm aproximadamente, independiente a la fuerza que se le aplique al reóstato. El torque es un factor que no se debe obviar, pues este se debe controlar para cada instrumento, dependiendo su grosor, conicidad y región del sistema de conductos radiculares en el que sea utilizado. Utilizar motores que posean función de auto-reversa, ya que cuando el torque seleccionado ha sido superado debido a un estancamiento dentro del conducto, éstos automáticamente permiten que la lima gire en sentido contrario a las manecillas del reloj para sacarla del conducto y así evitar la fractura del mismo. Referente a la anatomía del sistema de conductos: Se debe conocer la anatomía del sistema de conductos radiculares del diente a tratar, para lo cual se utilizaran radiografías preliminares tomadas desde diferentes angulaciones, para así obtener características detalladas como: dirección, longitud, anchura y grado de curvatura del conducto. La utilización de limas manuales para la exploración del conducto, nos aportara información en relación a: si el conducto es permeable, grado y orientación de curvaturas y poder lograr percibir variaciones e interferencias en el sistema de conductos radiculares. Obtener un acceso directo, previo a la introducción de cualquier tipo de instrumento. Se debe ganar un acceso libre de interferencias, así como 43 una forma de conveniencia a la entrada de los orificios para que los instrumentos accedan de una manera libre a los conductos en su porción apical. La fatiga de un instrumento aumenta con el grado de curvatura que presente el conducto. Referente a la técnica del operador: Los instrumentos deben utilizarse de mayor a menor grosor, ya sea de mayor a menor conicidad o de mayor a menor diámetro; siempre realizando técnica de preparación corono-apical (Crown-Down), permitiendo que la misma lima sea la que trabaje pasivamente con detenimiento hacia el ápice. Utilizar soluciones lubricantes y/o lubricantes, para así evitar calor por fricción del instrumento y el posible atoramiento y deformación del mismo, dentro del sistema de conductos radiculares. La cinemática de movimiento que debe aplicarse a los instrumentos de níquel-titanio se conoce como “picoteo” (progresión y alivio), o sea, nunca debe hacerse presión al instrumento en sentido apical para que este avance unos pocos milímetros. Se debe dejar que el instrumento encuentre su propia trayectoria. Es importante retirar la lima del conducto radicular, después que encuentre alguna interferencia). Nunca debe permanecer el instrumento girando en la misma posición, pues eso genera al instrumento estrés, deformación y fatiga cíclica, con la consecuente fractura del mismo. El instrumento siempre debe entrar y salir girando. Al retirar la lima del conducto radicular, se deben limpiar las estrías del instrumento con una gasa impregnada en solución irrigadora, se debe irrigar el conducto y comprobar la permeabilidad del mismo con la lima utilizada para explorarlo. 44 Por ningún motivo se debe forzar ni presionar en dirección apical los instrumentos rotatorios ante una resistencia cuando están trabajando dentro del conducto radicular. La fuerza (presión) que debe ejercerse sobre el instrumento en dirección apical no debe ser mayor que la utilizada para romper el grafito de un lápiz punta fina (portaminas). Si se sospecha de alguna resistencia, es mejor sacarlo de inmediato y no ejercerle presión y devolverse inmediatamente al instrumento de menor calibre o a una lima K manual para verificar que no halla ninguna interferencia dentro del conducto Si el sistema de conductos radiculares en su tercio apical ofrece demasiada resistencia por estar atrésico y si llegara a ofrecer una curvatura demasiado pronunciada, se debe continuar la instrumentación del mismo, con instrumentos manuales. Nunca utilizar instrumentos rotatorios en conductos radiculares secos. Mantener la permeabilidad apical (con la lima de exploración o de patencia), para evitar que los detritos dentinales queden empacados en el tercio apical y se bloquee, reduciéndonos la longitud del conducto radicular. Previo a la utilización de estos sistemas en pacientes, se recomienda la practica en dientes extraídos o en cubos de metacrilato, para familiarizarse con los sistemas y sus respectivas secuencias. Referente al instrumento: Se debe limpiar cada vez que se retire del conducto radicular, para permitir que las estrías estén libres de residuos. Para esto, se utilizara una gasa humedecida con hipoclorito de sodio. Al ser reutilizado un instrumento rotatorio de níquel-titanio, debe ser cuidadosamente examinado (de preferencia una lupa o lente de aumento) con el objetivo de descartar posibles distorsiones, elongamiento de las espirales del instrumento u otro tipo de deformaciones. Si el instrumento llegase a 45 presentar alguna deformación visible, conviene destacar que una posible fractura podrá ocurrir. Sin embargo, la inspección visual no es un método seguro para evaluar las condiciones de este. Los instrumentos de níqueltitanio suelen romperse sin previo aviso, por lo que ante la más mínima duda que esté presente alguna anormalidad lo mejor será desecharlo y utilizar uno nuevo. Referente a cuándo los instrumentos de níquel-titanio deben ser reemplazados por nuevos, puede decirse que según los fabricantes de cada sistema de limas rotatorias lo más indicado, seria cambiarlas después de un uso, lo cual sería lo ideal, pero no es aplicable a la realidad económica de nuestro país. De manera que se recomienda que no debe sobrepasar 4-6 veces de uso, dependiendo del grado de estrés al que se halla sometido al instrumento. Es de importancia llevar un estricto control del número de usos por instrumento utilizado; teniendo en cuenta que las limas de menor diámetro son menos resistentes que las de un calibre más grueso. La esterilización por métodos químicos debe evitarse, pues los productos químicos utilizados pueden alterar la aleación níquel-titanio. Recordar que el instrumento de níquel-titanio lamentablemente no avisa antes de fracturarse. (Dr. Edgar Miranda, 2012). Instrumentación mecanizada con limas Mtwo Es conveniente tener limas cuyo largo sea de 25 mm y 21mm. para los dientes anteriores y los posteriores. Se presenta con longitudes de trabajo de 16 mm. y de 21 mm. Y con distinto porcentaje de conicidad. Hay una serie básica que consta de cuatro limas 10/.04 (Morado), 15/.05 (Blanco), 20/.06 (Amarillo) y 25/.06 (Rojo) y una lima de 25/.07 (1) con mayor conicidad para conductos más amplios; la serie se complementa con la limas (2) 30/.05 (Azul) , 35/.04 (Verde) y 40/.04 (Negro) 46 El mango de 11 mm es mucho más corto que el de la mayoría de instrumentos y permite un acceso más fácil a los molares. Cómo utilizar la secuencia básica. Generalmente cuando comience un conducto calcificado, es conveniente iniciar la instrumentación biomecánica con limas K ISO 06, 08, 10 y 15 con abundante hipoclorito de sodio al 5% y EDTA al 17% hasta la longitud de trabajo. Luego se continua con lima rotatoria ISO 10/4 hasta la longitud de trabajo ó tercio apical y se recapitula con lima K 10 Así sucesivamente con todas las limas de la serie básica hasta lograr una optima conicidad del conducto para la limpieza y desinfección. Ver imagen derecha Tenga presente que las limas necesitan lubricación permanente dado que la falta de lubricante genera calor y puede producir la fractura del instrumento por fatiga. Estas limas cortan mientras van avanzando automáticamente en dirección apical. Sin embargo, si no avanza fácilmente y si el instrumento es sometido a presión por el contacto prolongado con la pared del canal, debe ser retirado aproximadamente 1 - 3 mm y utilizado en un movimiento pasivo de limado. Esto permite crear espacio de manera que la progresión hacia el ápice pueda continuar. Antes de hacer esto el instrumento debe ser revisado visualmente en caso de que tenga signos de desgaste y debe limpiar los detritus del corte. La presión necesaria para no producir daño es de aproximadamente de 25 gramos en sentido lateral y vertical. Con un movimiento de entrada y salida de unos 3 mm de amplitud para permitir eliminar los detritus. (Picoteo) Debe limpiar la lima de los detritus de dentina en un esponjero con 47 desinfectante. (hipoclorito de sodio). Entre cada lima debe irrigar el conducto con dicha solución, tenga en cuenta que si la raíz posee un curva muy pronunciada , a medida que avanza en el espesor de la lima (10, 15, 20 y 25) tendrá que realizar la técnica "Step back" con limas manuales y rotatorias. Ver imagen izquierda. En fecha reciente fue introducido el Sistema Reciproc que utiliza una sola lima para realizar todo el tratamiento endodóntico. Las veces que se puede utilizar un instrumento Mtwo. En la práctica es importante llevar un seguimiento sobre las veces en las que se ha utilizado un instrumento Mtwo. El Sistema Safety Memo Disc de FKG Dentaire permite establecer el número de veces que se ha usado cada instrumento, con un máximo de 8. El instrumental puede ser utilizado una media de 8 veces, siempre que el canal a tratar no tenga una curva excesiva. Cuando tratamos curvas pronunciadas el número se reduce a 4. Tenga en cuenta que un aumento del torque y velocidad produce una mayor fricción, generando fatiga del material. También es cierto que la utilización de un torque y velocidad mínima, produce un aumento del tiempo de instrumentación, pero suele ser mínimo; y para el principiante es la mejor opción. Es conveniente esterilizar en autoclave (135ºC), para no afectar las propiedades físicas de los instrumentos, si estos son reutilizados.(Iruretagoyena, 2014) Ventajas y Desventajas de las limas rotatorias Niti Titanium Mtwo. Ventajas Eliminación rápida y temprana de interferencias coronales y acceso rápido y directo al tercio apical. 48 Preparación más rápida y efectiva, siendo esta posible la mayoría de las veces utilizando muy pocos instrumentos Formación del canal también adecuada para los últimos métodos de obturación, usando menos instrumentos y sin el empleo de fresas de Gates Glidden Más espacio para una mejor irrigación del canal radicular Desventaja. Es la fractura, más del 90% de las fracturas de instrumentos de níqueltitanio ocurren mientras son usados en rotación continua se da por error en la manipulación por parte del operador al no respetar las instrucciones para un uso adecuado, y Fatiga del material provocada por la sucesión rápida de compresiones y extensiones del instrumento en un conducto curvo.(Yuri sanchez peña , 2013). 49 2.3 MARCO CONCEPTUAL Aleaciones: Es una combinación, de propiedades metálicas, que está compuesta de dos o más elementos, de los cuales, al menos uno es un metal. Las aleaciones presentan brillo metálico y alta conductividad eléctrica y térmica, aunque usualmente menor que los metales puros. Las propiedades físicas y químicas son, en general, similares a la de los metales, sin embargo las propiedades mecánicas tales como dureza, ductilidad, tenacidad y otras pueden ser muy diferentes, de ahí el interés que despiertan estos materiales. Aspectos Clínicos: Son aquellas características clínicas a considerar durante la preparación de los conductos radiculares.. Asepsia conjunto de procedimientos que tienen por objeto impedir la penetración de gérmenes en el sitio que no los contenga. Antisepsia es la destrucción de los gérmenes por medio del empleo de antisépticos. Los medios de que disponemos para la aplicación de los principios de estos dos procedimientos descritos, se consiguen a través de la esterilidad y la desinfección del ambiente de trabajo, del instrumental utilizado, así como del campo operatorio. Aspectos mecánicos: Son aquellas características de los instrumentos como lo es: su fabricación, descubrimiento uso. Atresias: Es una condición en la que un orificio o pasaje en el cuerpo es anormalmente cerrada o ausente. Conducto radicular: Corresponde a la porción radicular; en los que puede presentar una o más raíces, se inicia en el piso y termina en el foramen apical, sistema que esta comunicado con los tejidos periradiculares mediante las ramificaciones mencionadas. Endodoncia: Es el proceso por el cual se remueve la pulpa infectada, dañada o muerta de un diente. La pulpa contiene vasos sanguíneos y 50 nervios. Y puede infectarse por una caries profunda o por una enfermedad periodontal. Necrosis Pulpar: o muerte del nervio del diente es la consecuencia final de una inflamación aguda y crónica que se empieza a producir en la zona más coronal del tejido pulpar, y que se extiende hasta la pulpa radicular Limas rotatorias: Producidas por Dentsply - Maillefer, constituyen una nueva generación de instrumentos de níquel – titanio, adaptadas al concepto de preparación de los canales radiculares según la técnica Crown-Down (cérvico – apical o corona –ápice). Níquel: Elemento químico de número atómico 28, masa atómica 58,71 y símbolo Ni; es un metal del grupo de los elementos de transición, de color blanco plateado, brillante, duro, maleable, dúctil, resistente a la oxidación y con propiedades magnéticas; se usa en aleaciones de acero, aportando dureza y resistencia a la corrosión, y como protector y revestimiento ornamental de los metales susceptibles de corrosión. Titanio: Elemento químico de número atómico 22, masa atómica 47,90y símbolo Ti; es un metal del grupo de los elementos de transición, de color blanco plateado, muy ligero y resistente, que se extrae del rutilo; se usa en aleaciones metálicas como sustituto del aluminio para la fabricación de aviones, misiles, cápsulas espaciales, como sustituto de huesos y cartílagos en cirugía, para fabricar tuberías y plantas de desalinización, etc. Torque: Se define así a la fuerza para rotar de un instrumento sobre su propio eje sin desviarse, el torque está relacionado con la conicidad del instrumento, a mayor masa metálica, soportará mayor torque en la rotación. Esto permite seleccionar un torque o fuerza adecuada de acuerdo al número de instrumento usado. 51 2.4 MARCO LEGAL De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas; 52 Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. 53 2.5 VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN 2.5.1 Variable independiente: endodoncia con Sistema rotatorio, utilizando Limas Mtwo 2.5.2 Variable dependiente: en molares con Necrosis Pulpar. 2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES VARIABLES Independiente: Endodoncia Sistema utilizando con rotatorio, Limas Mtwo Definición Definición Conceptual Operacional Indicadores Dimensiones Los Tratamientos Es utilizado el El tratamiento con En dos citas de sistema rotatorio el sistema Dientes de 3 endodoncia rotatorios son Mtwo mas en rotatorio es muy conductos aquellos que piezas que importante la Buena irrigación permiten la presentan buena irrigación, . eliminación de las dislaceraciones para el limado y interferencias en sus raíces tallado de sus presentes en los dando un buen paredes del tercios coronal y resultado la conducto medio, facilitando obturación final. radicular. Muerte del nervio Ayuda al La necrosis Molestia dental del diente es la paciente, puede ser parcial Rx,presentan consecuencia salvando su o total. La parcial lesiones, pieza y aliviando puede presentar cameral y inflamación aguda algún tipo de síntomas periapical, y crónica que se molestia de la asociados con pulpitis aguda empieza patología. pulpitis irreversible. el acceso a la porción más apical del conducto. Dependiente: En molares con Necrosis Pulpar. final de producir una a en la zona más coronal irreversible como: dolor leve. del tejido pulpar, y que se extiende hasta la pulpa. 54 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Es no experimental, porque no se manipuló deliberadamente las variables. Es decir que trata de investigación donde no hacemos variar intencionalmente las variables independientes, lo que hicimos en la investigación no experimental es observar los resultados tal como se dan en su contexto, para después analizarlos y así se llevo a cabo los procedimientos que fueron utilizados en la investigación. Se realizaron tratamientos de Endodoncia necróticas utilizando sistema rotatorio Mtwo, a pacientes que presentaban molestia de pulpitis irreversibles crónicas, realizando en dos sesiones el tratamiento. Método Teórico: se aplicó el sistema rotatorio Mtwo con limas niti Titanium, gracias a método se obtuvo un buen tallado y limado de sus paredes del conducto radicular. Bibliográfica: Se recopilaron textos actualizados sobre los sistemas rotatorios Mtwo y el éxito con esta técnica para aplicar en morfológicas de raíces de molares permanentes. Técnica de Observación: Los pacientes sometidos al tratamiento de necropulpectomía, se les evaluó las manifestaciones clínicas y se realizó tomas radiográficas para realizar el tratamiento. Herramienta, instrumental para el material endodoncia: Esta investigación emplea medios electrónicos como la web y la herramienta de Word para su realización. 3.2 TIPOS DE INVESTIGACIÓN En la presente investigación se utilizó la técnica de observación directa, en la que se puede identificar, tomando radiografías de los aspectos o 55 condiciones de la anatomía de los conductos Radiculares, antes de realizar el tratamiento, como las manifestaciones o cambios clínicos después de la Utilización de las Limas Rotatorias de Niti Titanium Mtwo. Los autores clasifican los tipos de investigación en tres: estudios exploratorios, descriptivos y explicativos (por ejemplo, Selltiz, Jahoda, Deutsch y Cook, 1965; y Babbie, 1979). Sin embargo, para evitar algunas confusiones, en este libro se adoptará la clasificación de Dankhe (1986), quien los divide en: exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. Esta clasificación es muy importante, debido a que según el tipo de estudio de que se trate varía la estrategia de investigación. El diseño, los datos que se recolectan, la manera de obtenerlos, el muestreo y otros componentes del proceso de investigación son distintos en estudios exploratorios, descriptivos, correlaciónales y explicativos. En la práctica, cualquier estudio puede incluir elementos de más de una de estas cuatro clases de investigación. Documental: Mediante el empleo de: libros, revistas, relacionados con el tema que se va a investigar. Descriptiva: En la investigación se detallarán los resultados obtenidosendodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulparrealizado en las clínicas de la Facultad Piloto de Odontología, observando un buen resultado y satisfacción del paciente, utilizando este método. 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 Talento Humano Tutor Académico-Metodológico: Dr. Carlos Echeverría Bonilla Investigadora: Diana Balseca Avila. Paciente: 56 3.3.2 Recursos Materiales Equipos de apoyo utilizados: Historias Clínicas para recoger datos de los pacientes. Historia de Control diseñada para la recolección de datos para este estudio. Radiografías Periapicales Negatoscopio Cámara fotográfica Libros de Endodoncia. Computador, internet páginas web. Impresora, hojas Instrumental utilizado Fresas (redondas, troncocónicas,cilíndricas,ovaladas) Turbinas (pieza de mano, micromotor) Motor eléctrico Mtwo Limas #10 Limas de Niti Titanium Mtwo (primera y segunda serie) Marca Vdw Fresas Glade Liden Jeringa con punta Irrigadora Explorador Espejo bucal Explorador endodontico Dique de goma Clams Porta Clams Perfora Dique Arco de Yung Espaciador digital y manual Conos de papel 57 Conos de primera serie Mtwo (Vdw) Conos accesorios Loseta de Vidrio Radiografías Eugenol Oxido de zinc Ionomero de Vidrio autocurable Acido Bondy Resina (A1,A2,A3) Materiales utilizados Anestésico Tópico Hipoclorito de Sodio Clorexidina al 2% Aguja corta Agujas Largas Suero Fisiológico Gasas Povidine Jabón Líquidos revelador-fijador succión Algodón Cartuchos de anestésicos (Lidocaína al 2% y al 3%) Jeringas descartables de 25 cc Material de Protección Mandil desechable de protección Campos Gorro Guantes Estériles 58 Lentes de Protección Mascarilla Desechable Babero 3.4 POBLACIÓN Y LA MUESTRA Del universo de pacientes que acudieron a la Clínica integral del área de Endodoncia en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil se seleccionó la muestra que estuvo conformada por 10 pacientes que presentaron molestias en los molares necróticos por lo que requirieron atención. 59 3.5 FASES METODOLÓGICAS Este proceso consta de tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual Fase metodológica Fase empírica La fase conceptual de la investigación se basa enendodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar, el mayor problema de este tratamiento de conducto es que debido a su morfología que presentan las raíces mesiales, no se llega a un objetivo deseado, pero gracias a estos sistemas mecánicos rotatorios son muy efectivos los resultados del terminado de su obturación. Esta investigación da un magnífico resultado tanto como para el paciente, como el profesional, ya que se reduce el tiempo de trabajo, lo que las limas convencionales no lo hacen, estas limas rotatorias de niti Titanium con la ayuda dispensable del irrigante da un buen tallado y limado de sus conductos radiculares por lo que no hay motivo para temer a un fracaso. S hizo esta investigación, con la ayuda de revisiones bibliográficas, sitio web. Revistas, libros, para llevar a cabo el éxito de la endodoncia e molares necróticos con la utilización de sistemas rotatorios Mtwo. La fase metodológica, para un mejor estudio se ha empleado un diseño no experimental porque no existió manipulación de las variables. Esta investigación describe la veracidad, mediante la realización de experimentos en pacientes, el análisis de investigaciones acerca deendodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar. Además en la investigación se empleó un método deductivo e inductivo. 60 La población fue realizada a los pacientes que acudieron a la Clínica Integral de endodoncia de la Facultad Piloto de Odontología. La técnica más apropiada que se empleó para el muestreo, fue la muestra en donde se seleccionó a 8 pacientes que aceptarón formar parte de este estudio. La elección de la muestra se realizó desde una perspectiva no probabilística deliberada, en donde el paciente debía cumplir ciertas características como: Radiográficamente presentar lesiones periapicales, caries con compromiso pulpar, necesarias para llevar a cabo la investigación.Para esto se empleó una técnica de observación que nos permitió involucrarnos en el estudio y comprobar que los tratamientos en molares necróticos con la utilización de estos sistemas rotarios dan como resultado la excelente extirpación de tejidos necróticos y tallado del conducto radicular. La última fase, la fase empírica es, sin duda, la que nos resulta más interesante. En esta etapa se recolectaron los datos de forma sistemática utilizando las herramientas que hemos diseñado previamente. Los datos se analizarán en función de la finalidad del estudio que se basará en determinar el éxito o el fracaso de la endodoncia en molares necróticos con la utilización de sistemas rotarios Mtwo, en donde se investigó, describió los fenómenos y se verificaron las relaciones entre variables. El estudio consta de dos variables. La variable Independiente en donde se menciona , Endodoncia con Sistema rotatorio, utilizando Limas Mtwo Tratamiento de endodoncia realizando la técnica Crown Down que permite la eliminación de las interferencias presentes en los tercios coronal y medio, facilitando el acceso a la porción más apical del conducto. Sirve para conservar las piezas dentales, permitiendo su rehabilitación y evitando su extracción. Como características principales tenemos: las dislaceraciones de las anatomías de las raíces mesiales de los molares Esto nos proporciona una gran ventaja tanto para el paciente como profesional porque nos permite dar un buen tallado y extirpación de tejidos necróticos en los conductos radiculares, aliviando la causa, a 61 menor tiempo de limado gracias a esta técnica mecánica rotatoriacon la ayuda de irrigante. Este trabajo de investigación debe ser difundido, porque importante para el profesional, nos permite manejar tratamientos de endodoncia con sistema rotatorios utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar para un excelente, tallado, acabado de paredes y extirpación de restos necróticos del conducto radicular dando un satisfactorio resultado. 62 4 ANÁLISIS DE RESULTADOS Se mostró a los Pacientes, la utilización de las limas rotatorias Niti Titanium Mtwo, del buen manejo del limado y tallado del conducto radicular de las raíces de los Molares llegando a su dislaceracion sin ningún inconveniente. El estudio se realizó en pacientes que visitaron la clínica integral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil en el Área de Endodoncia, en el período de Septiembre a Febrero del 2015, que requerían el tratamiento de conducto en molares. Habiendo seleccionado al paciente se procedió a llenar la historia clínica para recoger sus datos también a informarlo de su participación en la investigación y el procedimiento a realizarse. Las intervenciones Endodónticas se llevaron a cabo por el operador responsable de la investigación, las endodoncias se hicieron de acuerdo a protocolos establecidos para las endodoncias en las piezas necróticas de los molares. En los casos que se realizo la Endodoncia en los molares necróticos con La utilización de las limas rotatorias Niti Mtwo, primero se tomo la radiografía de inicio, se procedió a la Técnica de anestesia local infiltrativa, troncular o intrapulpar dependiendo de la zona a intervenir, utilizando dosis mínimas que puedan dar resultados óptimos, se aisló el molar utilizando dique de goma, clams, porta clams y perfora dique una vez aislado se procedió hacer la apertura cameral de forma trapezoidal con una fresa redonda , ubicación de Conductos con un explorador endodóntico. Localizacion de conductos con Limas #10, toma radiográfica, de ahí el tallado y el limado con las Limas Rotatorias de Niti Titanium Mtwo, se compone de 8 instrumentos básicos que varían en tamaño y forma: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.07, 30/.05, 35/.04, 40/.04 Primera y Segunda serie alternando con quelantes, hipoclorito de sodio y 63 clorexidina al 2%, una vez Limado se ensancha con las fresas rotatorias Glade Liden se lava, se coloca material Provisional cavid, para que el paciente regrese de haber tomado antibióticos y desinflamatorios. De ahí a los 8 días se procede a desobturar material provisional, aislar, irrigar de nuevo limamos con las limas rotatorias de Niti Titanium Mtwo, 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.07, 30/.05, 35/.04, 40/.04 primera y segunda, lavamos e irrigamos con sustancias como Hipoclorito de Sodio, Quelantes, colocamos Cono Principal Mtwo de la marca Vdw, depende el Grosor de la Ultima Lima, los conos de Gutapercha viene en numeraciones de 25/.06, 25/.05, 30/.05, 40/.04, 25/.07 y Tomamos radiografía, secamos con Conos de papel y procedemos a preparar material de Obturación, Oxido de Zinc y Eugenol, y colocamos primero Cono Principal cementamos y después con los conos fino medio Mtwo Vdw como material de relleno, cortamos, tapamos la cavidad con Ionómero de Vidrio autocurable, y su respectiva resina para la Terminación del tratamiento de Conducto en Molares Necróticos con la Utilización de Limas Niti Titanio Mtwo y se tomo radiografía Final. Comodidad del paciente. Al paciente se le cuestionara como fue estadio en cuanto a molestia que se hayan suscitado durante el proceso de localización y limado, es decir si se manifestaron síntomas durante la apertura de los conductos y después del limado convencional, inflamación, dolor. 64 Caso clínico: Endodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar. Fuente: Clínica Integral de la facultad Piloto de Odontología. Autora: Diana Karina Balseca Avila Edad del paciente: 14 años A B C F E D A. Presentación de la lesión B.Conductometria C. Conometría D. Conductometría E. Obturación terminada F.Reconstrución con Ionómero de vidrio. Descripción: Foto A. Caries penetrante en la pieza # 36, compromiso de cuerno pulpar, lesión apical radiolúcida, espacio de la membrana periodontal engrosada. Foto B. Conductometría con la lima #10 para obtener longitud de trabajo. Foto C. Conometría para la selección del cono principal. Foto D. Condensación de los conductos radiculares con conos de gutapercha y oxido de zinc y eugenol. Foto E. Condensación ya cortados los penachos de los conos de gutapercha. Foto F. Reconstrucción de la cavidad con Ionómero de vidrio autopolimerizable. 65 Caso clínico: Endodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar. Fuente: Clínica Integral de la facultad Piloto de Odontología. Autora: Diana Karina Balseca Avila Edad del paciente: 22 años G. H I J G.Presentación del caso, caries oclusal y destrucción de la pared proximal distal H. apertura y reconstrucción I. instrumental para realizar la endodoncia J. Limas Mtwo Niti Titanium Descripción: Foto G. Presencia de caries penetrante de la pieza #36, con fractura disto proximal. Foto H. Apertura cameral y reconstrucción de la pared disto proximal con resina del molar, aislamiento absoluto. Foto I. Instrumental y motor rotatorio Mtwo para realizar la endodoncia necrótica Foto J. Limas Mtwo Niti Titanium, primera y segunda serie 66 Caso clínico: Endodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar. Fuente: Clínica Integral de la facultad Piloto de Odontología. Autora: Diana Karina Balseca Avila Edad del paciente: 22 años K L M N K. Localización e instrumentación L. Secado de conductos M.Cono Principal N.Obturacíon con conos de gutapercha. Descripción. Foto K. Localización y limado de los conductos radiculares con el Sistema rotatorio Mtwo Foto L. Secado de conductos radiculares Foto M. Selección del cono Principal. FOTO N. Obturación con conos de gutapercha y cemento de Zinc y eugenol. 67 Caso clínico: Endodoncia con sistema rotatorio utilizando limas Mtwo en molares con necrosis pulpar. Fuente: Clínica Integral de la facultad Piloto de Odontología. Autora: Diana Karina Balseca Avila Edad del paciente: 22 años Ñ O Ñ. Corte de penachos de los conos de gutapercha O. reconstrucción con Ionómero de Vidrio. Descripción: Foto Ñ. presencia de cavidad con los conos de gutapercha ya cortados. Foto O. reconstrucción de la cavidad con Ionómero de vidrio. 68 5 CONCLUSIONES En base de los objetivos planteados se llego a la conclusión que: El manejo del Sistema Rotatorio utilizando limas Mtwo es práctico y simplifica el procediendo del limado de técnicas convencionales que no son tan adecuadas en Molares por lo que sus raíces mesiales son muy delgadas y presentan dislaceraciones que solo materiales rotatorios como las Limas Mtwo pueden llegar a su Ápice ya que con las limas manuales muchas veces no se llega a su objetivo y son fracturadas en el momento de la instrumentación. Los instrumentos rotatorios sobre pasan a los manuales en lo que se refiere al tiempo ya que una endodoncia manual se lleva de tres a cuatro horas mínimo, en cambio con la instrumentación rotatoria se lo realiza en mitad del tiempo y por ende resulta muy beneficioso tanto como para el paciente como para el operador. La instrumentación rotatoria permite lograr una excelente limpieza apical, una mejor conicidad del conducto, disminuyendo el transporte apical y sus complicaciones. Las limas de los instrumentos rotatorios no pueden ser usadas más de 4 a 5 veces por conducto en cada paciente. Los instrumentos deben utilizarse de mayor a menor grosor, ya sea de mayor a menor conicidad o de mayor a menor diámetro; siempre realizando técnica de preparación (Crown-Down), permitiendo que la misma lima sea la que trabaje pasivamente con detenimiento hacia el ápice. En conclusión las actualizaciones de los reportes de este sistema, siguen inspirados en la visión de dar a conocer una manera más fácil y segura para preparar un conducto radicular exitosamente y al mismo tiempo cumplir los requerimientos más altos de calidad, el sistema rotatorio Mtwo es posible preparar incluso conductos radiculares complejos utilizando un solo instrumento en un movimiento recíproco, 69 de manera simple, segura y rápida, obteniendo además un resultado previsible. Estas limas niti Titanium Mtwo reporta gran resistencia torsional, mayor flexibilidad, un buen desempeño mecánico por lo que se recomienda para uso profesional en los tratamientos de conductos, dando al operador menos tiempo del trabajo, buena técnica de tallado y de condensación final, cumple los requisitos deseados, tanto como para el paciente y el odontólogo, a diferencia de las otras técnicas convencionales manuales, que no se logra el limado ni el tallado ´, provocando muchas veces fracturas de estas limas quedando los restos en las dislaceraciones que presentan los molares en su anatomía y no llegando al sellado apical en el momento de la obturación. 70 6 RECOMENDACIONES Tener mucho conocimiento de los instrumentos rotatorios Mtwo antes de utilizarlos en el paciente para que de esta manera no sea el causante de más iatrogenias en endodoncia. Conocer muy bien las morfologías de los molares para no realizar falsas vías con los sistemas rotatorios Mtwo. Recomendar la práctica del sistema rotatorio Mtwo, especialmente en dientes extraídos, para familiarizarse con los sistemas y sus respectivas secuencias. Hacer ya en la práctica con el sistema rotatorio Mtwo movimientos de entrada y salida, suaves y pausados, avanzando en incrementos de 12 mm dentro del conducto, retirándolo una vez que se siente resistencia y de esta manera nunca forzar el instrumento. Recomendar los movimientos que vayan paralelo hacia las paredes durante el uso de las limas para modelado de los conductos. Limpiar las estrías de la lima niti Titanium Mtwo y revisarlas después de cada uso, si se presentan dobladas o con un área brillante, descartarla de inmediato. Utilizar constantemente agentes quelantes e irrigación abundante como son los quelantes para que el instrumento ingrese con mayor facilidad evitando el stress la misma fricción u alguna otra causa. Aconsejar que no hay aplicar mucha fuerza al momento de introducir los instrumentos en el interior del conducto radicular, porque pueden producir fatiga y llegar a su fractura. Después del 5to uso de estas limas desecharlas para evitar alguna Iatrogenia. 71 Recomendar que el Sistema Rotatorio utilizando las limas niti Titanium Mtwo es la mejor opción para los tratamientos de conductos en molares necróticos, dando un buen tallado y condensado a los conductos radiculares, convirtiendo las cavidades de complejas a sencillas y en menos tiempo, dando el éxito de una obturación final. 72 BIBLIOGRAFÍA 1. Area de Cirugia. (2010). Guía de Estudios de Cirugía General . Recuperado el 21 de 05 de 2015, de http://www.vet.unicen.edu.ar/html/Areas/Cirugia%20general/Document os/5-AsepsiaAntisEsteril.pdf 2. Ignacia Moenne. (06 de 2013). dinamica de los irrigantes. 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Elaborado por: Diana Karina Balseca Avila 78 Fuente: Clínica Integral de Endodoncia Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Elaborado por: Diana Karina Balseca Avila 79 Fuente: Clínica Integral de Endodoncia Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Elaborado por: Diana Karina Balseca Avila 80