Implementación de Salas de Situación en Argentina Autores: Laura Casas, Enio García, Heloísa, María Eugenia Fandiño, Eleonora Poyard, Corinne Allen , María Victoria Gainza La Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación en el marco del “Proyecto Emergencia para la Prevención, Vigilancia y Control de Enfermedades Tipo Influenza H1N1” impulsa desde 2010, en todo el país, la implementación de Salas de Situación de Salud (SDSS) proporcionando financiamiento y asistencia técnica en las jurisdicciones que participan del proyecto. Las SDSS son espacios físicos y/o virtuales en donde se comunica y selecciona información recabada en los Análisis de Situación de Salud (ASIS) y se toman decisiones en materia de políticas de salud pública. Los ASIS son procesos de recolección y análisis de información que permiten describir situaciones de salud enfermedad en contextos definidos e identificar problemas prioritarios, su distribución y determinantes. Requieren de un abordaje interdisciplinario que abarque la fase de diagnóstico situacional, planificación y ejecución de acciones de atención y promoción de la salud, contemplando la visión, participación y recursos de las comunidades afectadas. Introducción La Epidemiología tiene como objetivos primordiales describir la distribución de las enfermedades y eventos de salud en las distintas poblaciones y contribuir al descubrimiento y caracterización de las leyes que gobiernan o influyen en estas condiciones. Al Análisis de Situación de Salud (ASIS) es una de las metodologías y herramientas de gestión del análisis epidemiológico, y consiste en una serie de procesos, desencadenados a partir de diversas actividades que incluyen la recolección y análisis de los datos que hacen a la información epidemiológica, con el propósito de identificar problemas de salud y sus determinantes desde un abordaje interdisciplinario e intersectorial, y contar con información basada en evidencia para la toma de decisiones en materia de acciones y políticas sanitarias. 1 La implementación de las Salas de Situación provinciales responde a la necesidad de fortalecer el trabajo en Epidemiología considerando el Análisis de Situación de Salud (ASIS) como una herramienta fundamental para el logro de estos objetivos. La Sala de Situación de Salud (SSDS) es el espacio físico y/o virtual en donde se desarrollan los ASIS. Es un instrumento para la gestión institucional, la negociación política, la identificación de necesidades, la movilización de recursos y para el monitoreo y evaluación de las intervenciones en salud. Salas de Situación de Salud En la Sala de Situación se conjugan diferentes saberes para la identificación y estudio de situaciones de salud, el análisis de los factores que las determinan, las soluciones más viables de acuerdo al contexto y el monitoreo, y la evaluación de los resultados obtenidos a partir de las decisiones tomadas. Los objetivos de este dispositivo son los de promover el uso de la epidemiología para la gestión en salud, fortaleciendo las capacidades analíticas en los diferentes niveles del sistema de salud. Dar respuesta a situaciones de emergencia a partir de la epidemiología y el análisis de situación, para la toma de decisiones sustentadas en evidencias y sentar las bases para el desarrollo de un servicio de inteligencia epidemiológica con análisis cotidiano de la situación de salud más allá de la crisis. Es un dispositivo de obtención y procesamiento de información epidemiológica que tiene por propósito traducirse en una serie de acciones en el contexto de una política sanitaria. Los elementos centrales que constituyen este dispositivo son los datos (registros de hechos cuantificados o no) la información que resulta del procesamiento de los datos y el análisis, definiendo objetivos, criterios de selección de datos y selección de indicadores. Idealmente debe funcionar en el espacio físico donde se reúnen los tomadores de decisiones y contar con un espacio físico para la reunión del equipo técnico dedicado a esta tarea, herramientas informáticas que permiten trabajar con grandes volúmenes de datos e información y una buena organización del flujo de información aprovechando los flujos existentes sin generar sistemas de información paralelos. La conformación de un equipo técnico dedicado a esta tarea es un importante factor para dinamizar el trabajo de la Sala de Situación e idealmente debe ser un equipo interdisciplinario con capacidad para obtener datos de diversas fuentes y aportar herramientas que no solo conjuguen metodologías cuanti y cualitativas sino distintas perspectivas de abordaje. El carácter interdisciplinario colabora también en una de las tareas primordiales de la sala de situación 2 que es la de presentar la información en forma inteligente, oportuna y relevante de manera tal de mostrar en forma resumida los hechos prioritarios que llevan a la definición de acciones. Usualmente la información se presenta y divulgada en diversos formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos o informes estratégicos. La difusión de la información epidemiológica se realiza dentro de la institución y también se realiza difusión hacia otras instituciones, ministerios, municipios, ONGs, y organizaciones Internacionales y medios masivos de comunicación intentando controlar y/o minimizar el efecto mediático. Otro aspecto de la difusión de información epidemiológica es la publicación de documentos de diferentes formatos a través de diversos medios. La disposición de la sala de situación puede comprender tres momentos, la sala de comando, la sala de trabajo y la sala de decisión. En la primera se controla el sistema de alimentación y carga de datos y se apoya el funcionamiento del equipo de análisis, en la segunda, o de trabajo, se encuentra la información acumulada, la capacidad de procesamiento y de análisis, y en la tercera se realiza la discusión por equipos de mayor jerarquía y se toman las decisiones últimas en materia de implementación de acciones y /o diseño e implementación de políticas de salud pública Las Salas de Situación pueden ser de tendencia o coyuntura. Las de tendencia Identifican cambios de mediano y largo plazo y establecen el diagnóstico inicial permite tener una línea base para comparar la ocurrencia de eventos de salud, proyectar y establecer prioridades. Las Salas de Situación de coyuntura implican una rápida descripción de situaciones puntuales en un contexto definido para dar una respuesta adecuada, teniendo en cuenta la factibilidad y viabilidad de dar respuestas simultáneas al monitoreo de los datos La puesta en marcha de este proyecto en el organismo nacional en el que se dirimen las políticas públicas en materia de salud se realiza con la convicción de que la implementación de Salas de Situación en todo el territorio nacional permitirá facilitar el análisis de la situación de salud en un espacio/población, desarrollar una cultura de análisis y uso de la información producida por las distintas fuentes de datos y fortalecer la relación entre la información y la gestión para mejorar la calidad de las decisiones. Implementación de Salas de Situación de Salud en todas las direcciones de epidemiología de las provincias nacionales. 3 Desde la aparición de los botes de Dengue y Gripe A H1N1 en el año 2009, se realizó una evaluación de las respuestas de los sistemas de vigilancia, del acceso a la información oportuna y del proceso de toma de decisiones, evidenciando la necesidad de fortalecer esos tres campos tanto en las jurisdicciones como a nivel nacional. Para ello, el Ministerio de Salud junto al Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) delinearon el mencionado proyecto que hoy se encuentra en su primera etapa de implementación y que cuenta entre uno de sus principales objetivos la implementación de Salas de Situación de Salud (SDSS) a lo largo de todo el país. A partir de la aprobación del préstamo, la Dirección Nacional de Epidemiología con su correspondiente área de Análisis y Sala de Situación de Salud puso en marcha el trabajo articulado con los responsables de la organización Institucional del Proyecto: el Programa Nacional de Funciones Esenciales en el Salud Pública y sus referentes provinciales, la Unidad de Financiamiento Internacional, las Direcciones de Epidemiología Provinciales, la Dirección Nacional de Emergencia Sanitaria (DINESA) y el Servicio Nacional de Sanidad y Calidad Agroalimentaria (SENASA). A partir del propósito mencionado, cada una de las provincias inició el proceso de elaboración de sus Planes de Trabajo de Actividades Prioritarias para la Implementación de las Salas de Situación y el acompañamiento y evaluación de los mismos por parte de la Dirección Nacional de Epidemiología y área de Análisis y Sala de Situación de Salud. El producto de dicho proceso fue la aprobación de los 23 planes de trabajo entregados. El proceso de elaboración de dichos planes fue realizado en dos etapas. En la primera fueron fijados los criterios técnicos para la presentación de los trabajos y el plazo para su envío preliminar. Los proyectos enviados pasaron por un proceso de evaluación desarrollado por el equipo técnico de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Nacional. Luego de la evaluación, el mismo equipo elaboró y envió una devolución por escrito a cada provincia sobre los puntos fuertes y las debilidades de su proyecto con el objetivo de optimizar los trabajos en vista a la entrega final. Con el mismo objetivo se realizó en agosto de 2010 el primer “Taller Nacional de Implementación de Salas de Situación de Salud”, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En dicho taller los representantes provinciales pudieron presentar sus inquietudes sobre el proceso, compartir y aclarar sus dudas e intercambiar experiencias. 4 Al finalizar este encuentro, comienza la segunda etapa que consistió en el mejoramiento de los planes de trabajo para su entrega definitiva. En el mes de septiembre todas las provincias realizaron la entrega final de su plan, los cuales fueron nuevamente sometidos a un proceso de evaluación. Todos los planes pudieron cumplir con los requerimientos planteados por las consignas técnicas del proyecto. Aunque el proceso de evaluación haya demostrado una gran diversidad en el nivel de desarrollo de los distintos trabajos, todos fueron aprobados debido, principalmente, a la indudable mejora en relación a la primera versión y su factibilidad de implementación. Hay que resaltar que los planes presentados por las provincias servirán como base para el desarrollo de sus respectiva SDSS, entiendo esta como una herramienta dinámica, por lo tanto susceptible de cambios a lo largo del camino. Luego a la aprobación de todos los planes, se inició el proceso de implementación/consolidación de las Salas de Situación de Salud, donde se definió, entre otras estrategias, capacitar a los recursos humanos provinciales generando un espacio de formación, debate y reflexión sobre la situación de salud local. Durante el año 2010, esta estrategia se compuso por los Talleres para la Implementación de Salas de Situación y los Talleres de Herramientas Geoespaciales Aplicadas al Ambiente y la Salud: Generación y Análisis. Estos talleres tuvieron por propósito propiciar un espacio donde los actores locales reconozcan sus capacidades técnicas y de articulación para la producción de un análisis de salud a nivel local y como resultado de las jornadas de trabajo se esperaría dejar en cada provincia una capacidad instalada de análisis y una propuesta de sala de situación. En las provincias de Catamarca, Corrientes, Chubut, Formosa, Entre Ríos, Jujuy, La Rioja, Río Negro y Salta se llevaron a cabo los talleres de “Implementación de Sala de Situación de Salud”. Los objetivos principales de las actividades desarrolladas durante estas jornadas fueron plantear los fundamentos teóricos de análisis y salas de situación de salud; propiciar el debate e intercambio de opiniones de los actores locales respecto de su situación de salud; y contribuir a la organización de una base para la construcción de una sala de situación local. Los cursos de modalidad teórico-práctico, de 2 días y medio de duración y carga horaria total 20 horas, fueron dictados por funcionarios de la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud. Los destinatarios de la actividad fueron convocados por las provincias y fueron principalmente profesionales y técnicos de las Direcciones de 5 Epidemiología, de los nodos y referentes de programas especiales tales como: inmunizaciones, tuberculosis, Maternidad e Infancia, etc., según las provincias. Por otro lado, se realizaron en las provincias de La Pampa, Mendoza, Neuquén, Tierra del Fuego y Tucumán los talleres de “Herramientas Geoespaciales Aplicadas al Ambiente y la Salud: Generación y Análisis”. El taller de modalidad teórico-práctico, de 3 días de duración y carga horaria total de 24 horas, tuvo por objetivo general brindar a los asistentes la capacitación básica para el manejo de herramientas geoespaciales (imágenes satelitales y sistemas de información geográfica SIG) para aplicaciones en el ámbito de la salud. Los cursos fueron dictados por funcionarios de la Comisión Nacional de Actividades Espaciales (CONAE) y acompañados por funcionarios de la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud. En este caso los participantes pertenecían únicamente al nivel central de las Direcciones de Epidemiología o a las áreas sanitarias provinciales. Dificultades en la implementación de las Salas de Situación Las primeras dificultades identificadas al inicio del proceso fueron relacionadas al desarrollo de los planes y cumplimiento de los criterios técnicos pre-determinados por el equipo técnico de la Dirección de Epidemiologia. Otras dificultades están relacionadas a la selección/contratación de los recursos humanos, a la ausencia de capacitación de los mismos, la ausencia de recursos físicos (espacio físico, escasez de recursos informáticos, etc.) y económicos en las Provincias/regiones que les permitiera la implementación y mantenimiento de las Salas, además de la falta de datos o la dificultad en acceder a las informaciones. Algunas propuestas para solucionar las dificultades Para solucionar los problemas relacionados a la dificultad en el desarrollo de los planes y el cumplimiento de los criterios establecidos, el equipo técnico de la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud Nacional elaboró y envió una devolución por escrito a cada provincia sobre los puntos fuertes y las debilidades de su proyecto con el objetivo de optimizar los trabajos en vista a la entrega final. Con el mismo objetivo se realizó en agosto de 2010 el primer “Taller Nacional de Implementación de Salas de Situación de Salud”, en 6 la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En dicho taller los representantes provinciales pudieron presentar sus inquietudes sobre el proceso, compartir y aclarar sus dudas e intercambiar experiencias. En el sentido de capacitar y ofrecer herramientas técnicas de trabajo a los consultores recién ingresados a la Sala de Situación y a otros recursos humanos provinciales, se inició durante el año 2010 la realización de Talleres para la Implementación de Salas de Situación y de Talleres de Herramientas Geoespaciales Aplicadas al Ambiente y la Salud: Generación y Análisis. Estos tuvieron por propósito propiciar un espacio donde los actores locales reconozcan sus capacidades técnicas y de articulación para la producción de un análisis de salud a nivel local y como resultado de las jornadas de trabajo se esperaría dejar en cada provincia una capacidad instalada de análisis y una propuesta de sala de situación. Con relación a las dificultades relacionadas a ausencia de los recursos físicos y económicos, el equipo técnico por medio de reuniones y notas a los diferentes referentes provinciales y responsables del FESP de cada región, se intentó realizar la facilitación de la transferencia de los fondos que fueron transferidos desde Nación a cada Provincia luego de la presentación y aprobación de los planes, además de invitar a diferentes referentes políticos de las Provincias a que participen de los encuentros y capacitación como forma de sensibilizarlos de la importancia del desarrollo de la Sala y del uso de las informaciones para la toma de decisiones en Salud. Discusión y conclusiones A partir de la reflexión crítica del proceso de implementación de este proyecto y la visualización de los obstáculos que fueron presentándose, en los momentos en los que se redacta este escrito, la intención del equipo del ministerio de salud, y en continuidad con las actividades que ya se están implementando, es la de realizar un trabajo particularizado en cada provincia para adecuarse a las dificultades locales, centrando la atención en los problemas detectados durante las certificaciones. Además, se está consolidando una dinámica de trabajo con juego de roles, con la finalidad de que todos los actores puedan incorporar los conceptos de sala de situación de manera práctica. La incorporación del trabajo interdisciplinario y la agilización del proceso de identificación de dificultades e incorporación de correcciones de manera independiente por cada equipo de 7 trabajo teniendo el nivel central como instancia de consulta, es a lo que tiende el desarrollo del programa. La incorporación del ASIS como herramienta de análisis y gestión es un desafío que implica la transformación de las prácticas centradas en la mera obtención de datos estadísticos. Bibliografía Castellanos PL.(1988) Los modelos explicativos del proceso salud enfermedad: los determinantes sociales. En: Martínez Navarro F, Antó JM, Castellanos PL, Gili M, Marset P, Navarro V. Salud Pública. México: McGraw-Hill-Interamericana p. 81-102. Castillo-Salgado C. (2000) Análisis de situación de salud en las Américas, 1999-2000. Boletín Epidemiológico/OPS;21(4). http://www.paho.org/Spanish/SHA/be_v21n4.pdf Ibáñez J. (1994)Las técnicas de investigación. En: El regreso del sujeto. 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