1TESIS EL USO DEL MIDAZOLAM COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL MD. ZORAIDA ARIAS O.pdf
Anuncio
i ii iii iv v vi vii UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TEMA “EL USO DEL MIDAZOLAM COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN PACIENTES DE 15 A 40 AÑOS DE EDAD SOMETIDAS A CESÁREA. HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL. DR. ABEL GILBERT PONTÓN. 2009” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA POSTGRADISTA: MD. ZORAIDA IVONNE ARIAS OLVERA DIRECTOR: DR. JOFFRE ARREGUI MARUN AÑO 2010 GUAYAQUIL-ECUADOR viii RESUMEN A pesar de los beneficios evidentes de la aplicación de la anestesia peridural en cesárea, aún persisten tasas altas de fracaso en el control del dolor transquirùrgico y postquirúrgico. Aunque se han incorporado los opiodes, para su realización, estos provocan eventos frecuentes de hipotensión, náusea y vómito, sedación, afectando al binomio madre/ neonato por lo que se buscan opciones para su reemplazo. Recientemente se ha incorporado el uso de midazolam intratecalmente para modular el dolor, sin embargo existen informes escasos y contradictorios que hacen necesario esclarecer el valor de este medicamento en anestesia epidural. Con el objetivo de evaluar si el uso de midazolam en anestesia peridural para cesáreas mejoraba significativamente los efectos anestésicos, se realizó un estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño experimental longitudinal retrospectivo en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” en el que se evaluaron 50 casos de gestantes indicadas para cesárea con anestésicos locales asociados midazolam y 50 casos de gestantes a los que se les administrará solamente los primeros desde Enero a Diciembre del 2009 . Para el análisis estadístico se emplearon la prueba Chi2, la prueba de Studen-Fisher. Los resultados mostraron que el nivel y grado de bloqueo motor fue similar en el grupo caso y en el grupo experimental- El tiempo de regresión del bloqueo motor fue significativamente más rápido en el grupo indicado con midazolam que en el que no se lo indicó (65 ± 21 minutos contra 112 ± 23 minutos).El tiempo de regresión del bloqueo sensitivo fue similar. La analgesia en el postquirúrgico duró más tiempo (180 a 240 minutos) entre los pacientes indicados con midazolam que entre los que no recibieron este fármaco Los puntajes de dolor en el postquirúrgico medidos por EVA fueron similares en ambos grupos. No se reportaron repercusiones fetales. Palabras Claves: CESÁREA. ANESTESIA PERIDURAL. CONTROL DEL DOLOR. MIDAZOLAM. ix ABSTRACT Despite the obvious benefits of the application of epidural anesthesia in cesarean section, there are still high rates of failure in controlling postoperative pain and transsurgical. Although opioids have been incorporated for its realization, these events frequently cause hypotension, nausea and vomiting, sedation, affecting to mother/newborn is looking at options for replacement. Recently it has incorporated the use of intrathecal midazolam to modulate pain, but there are few and contradictory reports are necessary to clarify the value of this drug in epidural anesthesia. In order to assess whether the use of midazolam in epidural anesthesia for cesarean section significantly improved anesthetic effects, we performed a correlational descriptive study, retrospective longitudinal experimental design in Guayaquil Hospital. which evaluated 50 cases of pregnant women referred for cesarean section associated with local anesthetics midazolam and 50 cases of pregnant women who were given them only the first from January to December 2009. For statistical analysis, Chi 2 test and Student-Fisher test, was used. The results showed that the level and degree of motor block was similar in the case group and the experimental group-time regression of motor block was significantly faster in the midazolam group indicated that in the not so indicated (65 ± 21 minutes versus 112 ± 23 minutes). The time of regression of sensory block was similar. The postoperative analgesia lasted longer (180 to 240 minutes) among patients with midazolam indicated that among those not receiving this drug pain scores measured by VAS after surgery were similar in both groups. No fetal effects were reported. Keywords: CESAREAN SECTION. EPIDURAL ANESTHESIA. CONTROL. MIDAZOLAM PAIN x ÍNDICE DE CONTENIDOS 1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………………….4 1.1OBJETIVOS ………………………………………………..………………….. 4 1.1.1General ……………………………………………………………………4 1.1.2 Específico………………………………………………………………… 4 1.2 HIPOTESIS ……………………………………………………..……………4 1.2.1 Enunciado………………………………………………………………….4 1.2.2 Operacionalización de variables……………………………….…………..5 2 MARCO TEÓRICO ..............................................................................................7 2.1 MECANISMO DE ACCIÓN DEL MIDAZOLAM SOBRE EL SN……………………..7 2.2 MIDAZOLAM EN ANESTESIA PERIDURAL …………………………………….10 2.3 MIDAZOLAM Y NEUROTOXICIDAD……………………………………………12 2.4 MIDAZOLAM EN EL EMBARAZO …………………………………………..13 3 MATERIALES Y MÉTODOS……………………………………………….15 3.1 MATERIALES…………………………………………………………………15 3.1.1 Lugar de la investigación………………………………………………..15 3.1.2 Periodo de la investigación …………………………………………….15 3.1.3 Recursos utilizados……………….……………………………………..15 3.1.4 Financiamiento…………………………………………………………….16 3.1.5 Universo y muestra……………………………………………………..16 3.2 METODOS……………………………………………………………………17 3.2.1 Tipo de investigación:…………………………………………………….17 3.2.2 Diseño de la investigación……….……………………………………..17 3.2.3 Técnicas de obtención de datos…………………………………………..17 3.2.4 Instrumentos de recolección de datos……………………………………..18 3.2.5 Descripción del método……………………………………………………18 4 PROCESAMIENTO DE DATOS.......................................................................20 4.1 PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO …………………………………………..20 4.2 PROGRAMA ESTADÍSTICO……………………………………………………20 5 RESULTADOS ...................................................................................................21 6 DISCUSIÓN .......................................................................................................36 xi 7 CONCLUSIONES ..............................................................................................38 8 RECOMENDACIONES .....................................................................................39 xii ÍNDICE DE TABLAS Tabla Contenido pag 1-1: MATRIZ PARA DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES……………….….. 5 3-1: DESCRIPCIÓN DE GASTOS Y RECURSOS .…………………………..………16 5-1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA……..………….22 5-2: DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA………..………….23 5-3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL DEL BLOQUEO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………..…………………………….………24 5-4: DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRADO DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………..………..……………….25 5-5: DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…..…………..………… ……..26 5-6: DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL………………………………………..………..……….……………27 5-7: DISTRIBUCIÓN SEGÚN DURACIÓN DE LA ANALGESIA POSTQUIRÚRGICA Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………….. ………………..28 5-8: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, EN EL POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…..……..………….29 5-9: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 1 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………. …………..30 5-10: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 2 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………………….……….……………..…………….….31 5-11: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 4 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………….…….…..32 5-12: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………………………….….33 5-13: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR AL MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL………………………………..34 xiii 5-14: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR A LOS 5 MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………………..35 xiv INDICE DE GRÁFICOS Gráfico Contenido pag 5-1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA…………………22 5-2: DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO E INTERVENCIÓN ANESTÉSICA……..…………..23 5-3: DISTRIBUCIÓN SEGÚN NIVEL DEL BLOQUEO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………………………………..……………24 5-4: DISTRIBUCIÓN SEGÚN GRADO DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………………..……..………….25 5-5: DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO MOTOR Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL…………………………..….….26 5-6: DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIEMPO DE REGRESIÓN DEL BLOQUEO SENSITIVO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL ……………...……………..27 5-7: DISTRIBUCIÓN SEGÚN DURACIÓN DE LA ANALGESIA POSTQUIRÚRGICA Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………..…………………..28 5-8: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, EN EL POSTQUIRÚRGICO INMEDIATO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………..29 5-9: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 1 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL………………………30 5-10: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 2 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL………………………………..…………………………………….31 5-11: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE EN LA EVA, A 4 HORA DEL POSTQUIRÚRGICO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL………………………32 5-12: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PRESENCIA DE EVENTOS ADVERSOS Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………………….33 5-13: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR AL MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL……………………………….34 5-14: DISTRIBUCIÓN SEGÚN PUNTAJE DE APGAR A LOS 5 MINUTO Y TIPO DE INTERVENCIÓN ANESTÉSICA POR VÍA PERIDURAL………………………………..35 xv INDICE DE ANEXOS 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN………………………..….45 2: BASE DE DATOS……………………………………………………………….46 1 INTRODUCCIÓN A pesar de los esfuerzos permanentes para reducir la tasa de cesáreas, ésta se ha mantenido estable e incluso está en aumento en algunos países en vías de desarrollo (Villar et al.2006; Sreevidya et al. 2003) y en el Ecuador (Delgado,. 2003). Debido a que la anestesia regional se ha convertido en la técnica preferida para la práctica de operación cesárea (Krisanaprakornkit 2006). Si bien el uso de anestesia regional se asocia con una reducción en la mortalidad materna, un 40% a 70% de pacientes continúan reportando dolor de moderado a severo en el postoperatorio (Brown 2004; Nrinder et al. 2002; Granot et al. 2003; Jaime et al. 2007).Con el advenimiento de los opiodes intratecales en anestesia epidural se ha conseguido disminuir significativamente el dolor postquirúrgico pero persisten los temores acerca de los efectos colaterales y adversos (Krisanaprakornkit 2006). Para disminuir la dosis de administración de estos medicamentos y la utilización de vasopresores en los eventos de hipotensión como efecto adverso, de tal manera que se aminore el riesgo de eventos no deseados, se han probado fármacos como el midazolam que intratecalmente interactúa en la modulación del dolor (Gómez-Pérez, 2002), ayudando a reducir significativamente la cantidad y el espaciamiento de estas drogas En un ensayo clínico controlado en el hospital Safdarjang en New Delhi se administró midazolam en anestesia epidural junto a bupivacaína mostrando una prolongación moderada de la analgesia postoperatoria y una disminución significativa de los efectos indeseables (Prakash et al. 2006) Sin embargo el uso de este fármaco en anestesia epidural para cirugía en obstetricia no se ha extendido debido a las pocas investigaciones sobre su aplicación en anestesia intratecal para procedimientos obstétricos y a la presencia de reportes que no muestran diferencias significativas en relación a la existencia 2 de ventajas con su utilización, tal es el caso de un estudio efectuado en el hospital St James’s University Hospital en Reino Unido en 52 pacientes que no mostró diferencias en el grupo en el que se usó midazolam (Valentine et al. 1996) Desde hace varios años se vienen utilizando opioides intratecales para mejorar el manejo de la algia intraquirúrgica y postoperatoria en este tipo de cirugía, sin embargo se estima que existe dificultad en el control en alrededor del 20% y que en el 30% se presentan efectos como náuseas, vómito y sedación materna y fetal, aumentando el malestar postquirúrgico y dificultando el proceso de lactancia y la interacción madre/neonato entre otras efectos colaterales (Afrizbe 2006; Krisanaprakornkit 2006). Otro ensayo clínico controlado realizado en Managua en 60 pacientes en el que se comparó el midazolam junto con bupivacaína más epinefrina y lidocaína en anestesia epidural frente al uso de la misma combinación sin adición de la benzodizepina, no mostró diferencias estadísticamente significativas respecto al tiempo de regresión del bloqueo sensitivo y motor, Apgar neonatal y nivel de dolor postquirúrgico pero sí en la duración de la analgesia posoperatoria (Álvarez et al. 2004). Al momento de realizar este trabajo no hay estudios realizados ni reportados en el Ecuador. El Hospital Nacional de Especialidades Médicas Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” es una institución que atiende aproximadamente 7.500 cesáreas anuales (Expreso, 2010) y la mayoría de estas intervenciones se efectúan con la aplicación de anestesia peridural (Vélez, 2010; Romero R, 2009). Con el objetivo de evaluar los efectos del midazolam como coadyuvante en anestesia epidural, se realizó un estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño no experimental, longitudinal y retrospectivo a realizarse desde Enero a Diciembre del 2009 en el que se evaluarán 50 casos de gestantes indicadas para cesárea con anestésicos locales asociados midazolam y 50 casos de gestantes a 3 los que se administrará solamente los primeros. En este estudio no existieron diferencias entre la edad y las gestaciones de las pacientes. El nivel de bloqueo fue T6 en el 48% de los pacientes en quienes se utilizó esta benzodiacepina. El grado de bloqueo motor fue similar en ambos casos, el tiempo de regresión del bloqueo motor fue significativamente más rápido en el grupo indicado con midazolam, el tiempo de regresión del bloqueo sensitivo fue similar en ambos grupos. La analgesia en el postquirúrgico duró más tiempo entre los pacientes indicados con midazolam. Los puntajes de dolor en el postquirúrgico inmediato medidos por EVA a las dos horas fueron similares en ambos grupos, en relación a las 4 horas del postquirúrgico inmediato medidos por EVA tuvieron a ser mayores en el grupo sin midazolam En el grupo indicado con midazolam, solo el 4% tuvo complicaciones. La puntuación de Apgar de los neonatos fue adecuada en ambos grupos tanto al minuto como a los 5 minutos. . 4 1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS 1.1 Objetivos 1.1.1 General Evaluar los efectos del Midazolam como coadyuvante en la Anestesia Epidural asociando Bupivacaína con epinefrina al 0,5% y Lidocaína al 2%, en pacientes sometidas a operación cesárea en el Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil. Dr. Abel Gilbert Pontón 2009. 1.1.2 Específico Comparar las características de los grupos de estudio Describir los efectos anestésicos maternos (eventos colaterales y adversos, nivel del bloqueo sensitivo, Grado de bloqueo motor, tiempo de regresión del bloqueo motor y sensitivo, duración de la analgesia postoperatoria, calidad de analgesia posquirúrgica) y neonatales (presencia de depresión) según el tipo de anestesia peridural administrada Establecer la presencia de diferencias entre los grupos en relación a los efectos anestésicos 1.2 Hipótesis 1.2.1 Enunciado “El uso de anestésicos locales más midazolam como coadyuvante en anestesia epidural empleada en operación cesárea mejora significativamente los efectos anestésicos frente al uso de los primeros sin coadyuvantes” 5 ¿Es el uso del Midazolam como coadyuvante en la Anestesia Epidural mejor alternativa para ampliar la analgesia postoperatoria?. ¿El Midazolam aplicado junto con anestésicos locales por vía Epidural, prolonga la analgesia postoperatoria en comparación con la administración exclusiva de anestésicos locales? 1.2.2 Operacionalización de variables Variable Dimensión Indicador Fuente Independiente *Midazolam coadyuvante de anestésicos locales en anestesia epidural Dependiente *Sí *No *Sustancia farmacológica empleada *Record quirúrgico *Efectos anestésicos maternos *Nivel de bloqueo sensitivo *Sensibilidad *Examen físico más alto(T4, T5, Metámérica T6, T7, T8) *Grado de *Puntuación en la *Cuestionario bloqueo motor Escala de Bromage de Bromage (0,I, II, III) *tiempo de regresión del bloqueo motor *Recuperación de *Examen físico (1-30;31-60;61- funciones motoras 90; 91-120; > 120 minutos) *Tiempo de regresión del bloqueo sensitivo *Sensibilidad *Examen físico (1-30;31-60;61Metámérica 90; 91-120; > 120 minutos) *Duración de la analgesia posoperatoria (1- *Tiempo de Inicio *Entrevista 60; 61-120; 121- del dolor moderado 180; 181-240; > 240hrs) 6 Variable *Efectos anestésicos maternos Efectos anestésicos neonatales Dimensión Indicador Fuente *Intensidad *Calidad de la promedio del dolor analgesia postquirúrgico *Cuestionario postquirúrgico en Medido por EVA en de Eva los primeras 12 los primeras 12 horas horas *Efectos *Grado de alerta Colaterales y *Presencia del adversos proceso (sedación, fisiopatológico de la *Examen físico náuseas, vómitos, náusea y el vómito sedación, *niveles de PA hipotensión, *Niveles de FC bradicardia) *Grado de depresión al *Puntuación de minuto y a los 5 *Examen físico Apgar minutos (0-6; 78; 9-10 ) Intervinientes *Edad *Gestas *10-19 *20-29 *30-39 *40-49 *0 *1-2 *3-4 >4 *años de vida *Entrevista *Números de partos previos *Anamnesis Tabla 1-1: Matriz para definición operacional de variables 7 2 MARCO TEÓRICO 2.1 Mecanismo de acción del midazolam sobre el SN El ácido gamma aminobutírico (GABA) es el principal mediador inhibidor en el cerebro, donde es el transmisor en 20 a 30% de las sinapsis del SNC, también es el mediador responsable de la inhibición presináptica. El GABA se encuentra en altas concentraciones en el asta dorsal de la médula espinal, en particular en la sustancia gelatinosa y un tipo específico de receptores GABA (GABAA) podrían desempeñar un papel importante en los procesos nociceptivos de la médula espinal. También está implicado en numerosas funciones fisiológicas periféricas. El GABA es un aminoácido neutro que está presente, en concentraciones elevadas, en todo el SNC y también se detecta en otros tejidos (sobre todo en células del islote del páncreas y de las glándulas suprarrenales). Se libera principalmente en interneuronas cortas, los únicos tractos GABAérgicos largos son los que van al cerebelo y al núcleo estriado. Una clase importante de interneuronas inhibitorias de la médula espinal utiliza el GABA como transmisor. Se cree que el GABA es el transmisor inhibitorio principal en muchos lugares del encéfalo, por ejemplo, en varias interneuronas inhibitorias y en las células de los glomérulos en el bulbo olfatorio. También se cree que se libera en las células amacrinas de la retina, las células de Purkinje del cerebelo, así como las células en cesta del cerebelo y del hipocampo. La acción molecular de midazolam se basa en dos hechos fundamentales: facilitan la transmisión fisiológica de carácter inhibidor mediada por GABA y se fijan en el SNC a sitios específicos con una afinidad que guarda estrecha relación con su potencia ansiolítica. 8 Por otro lado, estudios electrofisiológicos demostraron que midazolam facilitan la transmisión mediada por GABA, mediante una acción sinérgica ejercida a nivel postsináptico. Del conjunto de los datos electrofisiológicos y autorradiográficos se puede concluir que midazolam: se fijan de manera específica a sitios estrechamente vinculados con las sinapsis GABA, interactúan con un sitio específico localizado en el complejo molecular del receptor GABA; como resultado de esta interacción sobreviene una modulación alostérica en el complejo que permite una mayor influencia del GABA sobre su sitio específico de interacción, aumentando la probabilidad de apertura del canal del Cl en respuesta al GABA. Además de estos tres elementos constitutivos (ionóforo del Cl y sitios de interacción del GABA y de midazolam), el complejo molecular receptor GABA posee otros dos que fijan, respectivamente, moléculas tipo picrotoxina y moléculas tipo barbitúrico. Cada uno de estos cinco elementos interactúan alostéricamente con uno o más de los restantes, modificando en forma facilitadora o inhibidora la apertura del canal del Cl en respuesta al GABA y modificando la afinidad de los restantes elementos por sus sitios respectivos de fijación. Ahora bien, la acción farmacológica de algunos de estos compuestos, como es el caso de los barbitúricos, puede rebasar la estricta interacción con su sitio específico de acción y actuar sobre otros sitios del complejo o, incluso, sobre otros canales. Mientras que midazolam aumenta sólo la frecuencia de apertura del canal en respuesta al GABA, los barbitúricos actúan en función de su concentración: a concentraciones bajas prolongan el tiempo que el canal permanece abierto bajo la 9 acción del GABA, mientras que a dosis altas abren directamente el canal. Como consecuencia, la curva dosis-efecto de los cambios de conductancia para el Cl inducidos por GABA en presencia de midazolam sufre un desplazamiento hacia la izquierda sin modificaciones en el efecto máximo, mientras que en presencia de barbitúricos el desplazamiento se acompaña de un incremento del efecto máximo. Esto significa que midazolam, al contrario que los barbitúricos, no promueve una activación del receptor superior a la que podría ser evocada por el propio GABA; tampoco potencian la acción del GABA en aquellas sinapsis en las que la concentración de GABA es suficiente para promover la apertura de todos los canales existentes. Además, a dosis altas, los barbitúricos pueden interferir en la actividad de otros canales, por ejemplo los de Ca. Todo esto explica por qué midazolam tienen un índice terapéutico mucho más favorable que los barbitúricos. El conocimiento exacto de la estructura que interactúa con midazolam de manera específica requiere clarificar la estructura del receptor GABA. El receptor GABAa es miembro de una superfamilia genética de canales iónicos asociados a receptores. Es una glicoproteína heterooligomérica compuesta posiblemente por cuatro tipos de subunidades de las cuales se han clonado varios subtipos. Aunque se desconoce la composición exacta del receptor GABAA en estado nativo, basándose en los datos experimentales existentes y por analogía con el receptor nicotínico, se propone que está formado por cinco subunidades. Dada la variedad de subtipos de subunidades descritos, teóricamente las posibles combinaciones podrían dar lugar a diferentes tipos de receptores e, incluso, a una gran especificidad tisular en cuanto a las propiedades fisiológicas y farmacológicas de las sinapsis GABA, dependiendo de la estructura oligomérica 10 expresada en un tejido determinado. La principal subunidad fijadora de midazolam es la a. La diversidad de efectos producidos por midazolam y ciertas diferencias en el espectro farmacológico particular de cada una de ellas sugieren la existencia de subtipos de receptores BZD con diferente distribución en el sistema nervioso. Los estudios de fijación con radioligandos pusieron de manifiesto la existencia de dos subpoblaciones de receptores, denominados tipo I y II cuando eran definidos por la diferencia de afinidad del CL-218.872 (una pirazolopiridazina con acción agonista parcial), o BZ, y BZ2 cuando se definían con beta-carbolina. Cada uno presenta una distribución específica: existe gran riqueza de tipo I en la sustancia negra, capa molecular del cerebelo y lámina IV de la corteza. Los de tipo II se encuentran preferentemente en el hipocampo, el tubérculo cuadrigémino superior y las láminas I-III de la corteza. Es necesario mencionar que se han descrito sitios de fijación benzodiazepínicos que no se corresponden exactamente con los tipos I y II. 2.2 Midazolam en anestesia peridural En 1983 se hace un trabajo en ratas para evaluar el efecto de la respuesta simpática después de la administración intratecal de midazolam, encontrándose que ésta disminuía (Niv, 1983). En 1986 se realizó otro estudio de los receptores de benzodiacepinas en médula espinal, donde se detalló que se encontraban en la lámina II y el efecto farmacológico que producían a este nivel era analgesia (Faull, 1986; Goodchild, 1996). En 1990 se hizo un estudio de la neurotoxicidad del midazolam intratecal en ratas, sin que se encontrara lesión alguna en cortes histológicos (Serrao, 1990). 11 En 1992 se publica un estudio doble ciego de midazolam epidural para establecer la dosis más adecuada para analgesia La dosis más efectiva fue 6 mg de midazolam disuelta en solución salina, con la que se reportó alivio del dolor del 60% y tiempo de duración de la anestesia de 231 minutos (Ramírez, 1992). En 1993 se hizo un estudio para averiguar el efecto de midazolam epidural y espinal sobre la estimulación dolorosa visceral en conejos encontrándose disminución de la respuestas al estímulo (Crawford, 1993). En 1994 se hace un estudio prospectivo doble ciego con el objetivo de comparar el efecto analgésico y los efectos secundarios de la inyección epidural de midazolam 6 mg y meperidina 50 mg, en el que se incluyeron pacientes sometidos a cirugía abdominal, administrando el medicamento cuando el paciente refiere dolor. Se informó que el midazolam producía un descenso del 60% del dolor mientras que la meperidina del 75%, la duración de la acción fue de 271 para midazolam y 318 para meperidina. (Ramírez, 1994) En 1998 se evaluó el volumen óptimo de dilución para analgesia postoperatoria y sedación al administrar midazolam epidural. Se estudió 60 pacientes, colocados en 4 grupos de 15 pacientes. Cuando los pacientes referían dolor se le administraba midazolam. La sedación fue mejor y más prolongada en los grupos. Los intervalos para un segundo rescate fue más corto si se administró mayor dosis de midazolam. El estudio demuestra que la dilución en 5 a 10 ml es la óptima para administrar midazolam epidural (Nishiyama, 1998). En 1998 se hace un estudio sobre los efectos de diferentes dosis de midazolam sobre líquido cefalorraquídeo humano, no encontrándose variación ectoscópica, ni en su constitución química. No hubo variación en el pH, ni en transparencia (Nishiyama, 1998). En 1999 se hace un estudio de analgesia postoperatoria con bupivacaína más midazolam en infusión contínua, se vio que el midazolam potenciaba el efecto analgésico de la bupivacaína. Se hizo el trabajo en 60 pacientes sometidos a 12 gastrectomía, divididos en 3 grupos. No hubo variaciones hemodinámicas, se encontró más sedación en los grupos de midazolam. La mejor analgesia fue dada en el grupo en el que se combinó 36 ml de bupivacaína al 00,5% con 10 mg de midazolam (Nishiyama, 1999) En 2001 se evalúa si hay incremento del efecto analgésico en pacientes sometidos a hemorroidectomía al aplicar midazolam intratecal con bupivacaína. L tiempo en el que el paciente pidió analgésico después de la operación fue más largo en los grupos en el que se recibió bupivacaína 0.5% con midazolam. El número de administraciones de analgésico en las primeras 24 horas también fue mayor (Kim, 2001) 2.3 Midazolam y neurotoxicidad Estudios de neurotoxicidad en animales tiene resultados conflictivos. Cuatro estudios iniciales en ratas con implantación de catéter intratecal usando 0,15 mg/kg por 15 días (2 estudios) o exposiciones aisladas de 0,1 – 0,3 mg/Kg de midazolam (2 estudios)preparado en solución salina no mostraron reacciones neurotóxicas a la microscopia electrónica (Schwieger, 1997). Sin embargo, un siguiente estudio en conejos después de una dosis simple de 0,1 mg/Kg de inyección intratecal de midazolam, reportaron que 2 de los nueve animales (33%) mostraron cambios histopatologicos en médula espinal 8 días después de la exposición (Malinowsky, 1991). La naturaleza difusa de las anormalidades desde médula cervical a lumbar y la hipotensión diastólica persistente en el grupo de tratamiento, sugieren un posible artefacto de fuente sistémica en los 3 animales afectados. Para averiguar estos estudios contrarios se hizo un estudio modelo en ratas, el cuál fue hecho usando microscopia de luz, microscopia electrónica, morfometría celular y fijación del tejido transcardiaca después de una administración intratecal diaria de 0,3 mg/kg de midazolam por 20 días (Svensson, 1995). 13 La médula espinal mostró fuerte evidencia de muerte neuronal y anormalidades celulares en la microscopia de luz en las ratas tratadas con midazolam. Una preparación comercial hipotónica fue usada en el estudio, a diferencia de los anteriores estudios que usaron una preparación salina isotónica. La hipotonicidad resulta en una permanente injuria nerviosa en preparaciones de nervio aislado y ha sido implicado en la neurotoxicidad del sulfentanil espinal en ovejas (Van Deun, 1992). Aunque la hipotonicidad puede ser la etiología de los reportes de anormalidades, la neurotoxicidad intrínseca del midazolam está en consideración. A pesar de alguna evidencia histopatológica de neurotoxicidad, no se ha reportado anormalidad conductuales en algún animal de los estudios de neurotoxicidad de midazolam intratecal. No hay estudio histológico o fisiológico de humanos expuestos a midazolam espinal, aunque hay 7 pequeños reportes de midazolam intratecal para anestesia y manejo de dolor. Con esta limitada experiencia en humanos, no hay reportes de déficit clínico neurológico (Gauthier, 1986). 2.4 Midazolam en el embarazo No existen datos suficientes sobre midazolam para establecer su inocuidad durante el embarazo. Los estudios con animales no han indicado un efecto teratógeno, pero se ha observado toxicidad fetal igual que con otras benzodiazepinas. No se dispone de datos sobre exposición durante los dos primeros trimestres del embarazo (Guze, 1989). La administración de dosis elevadas de midazolam en el último trimestre de la gestación, o durante el parto o como fármaco de inducción de la anestesia para la cesárea produce efectos adversos maternos y fetales (riesgo de aspiración en el caso de la madre, irregularidades de la frecuencia cardíaca fetal, hipotonía, 14 succión deficiente, hipotermia y depresión respiratoria en el caso del recién nacido) (Guze, 1989). Los niños nacidos de madres tratadas con benzodiazepinas durante la última etapa del embarazo pueden experimentar dependencia física y presentar cierto riesgo de sufrir síntomas de abstinencia en el período postnatal. No se debe utilizar midazolam durante la gestación a menos que sea absolutamente necesario (Guze, 1989). Es preferible no usarlo para la cesárea. Midazolam se excreta en pequeña cantidad en la leche materna. Se recomienda a las madres lactantes que no den de mamar durante 24 horas después de la administración de midazolam (Guze, 1989) 15 3 MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 Materiales 3.1.1 Lugar de la investigación Hospital Nacional De Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” 3.1.2 Periodo de la investigación Enero a diciembre 2009 3.1.3 Recursos utilizados 3.1.3.1 Recursos humanos Posgradista Tutor 01 Materiales y Suministros Hojas A4 75 grs.(Xerox) CD-R (Imation) Esferográficos (BIC) Cartucho Tinta negra Cartucho Tinta color Computador portátil 1000 3 4 1 1 1 $ 0,009 $ 0,500 $ 0,350 $ 32,000 $ 38,000 $ 1324,000 Subtotal Costo Total ($) Costo Unitario 01.1 01.2 01.3 01.4 01.5 01.6 Rubro Cantidad Código 3.1.3.2 Recursos físicos $ $ $ $ $ $ $ 9,00 1,50 1,40 32,00 38,00 1324,00 1405,00 Costo Total ($) Costo Unitario Rubro Cantidad Código 16 02.1 02.2 02.3 02.4 02 Operativos Internet Anillado Encuadernado Gastos varios 10 5 3 1 $ $ $ $ 0,500 2,000 5,000 50,000 Subtotal $ $ $ $ $ 5,00 10,00 15,00 50,00 80,00 03.1 03 Personal Estadígrafo 1 $ 300,000 Subtotal $ $ 300,00 300,00 04.1 04 Imprevistos Imprevistos 10% $ 178.500 Subtotal $ 178.500 $ 178.500 Tabla 3-1: Descripción de gastos y recursos 3.1.4 Financiamiento Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos del hospital y en un 90% por la postgradista. 3.1.5 Universo y muestra 3.1.5.1 Universo Pacientes indicados cesárea mediante la utilización de anestesia peridural. La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de selección: Criterios de inclusión Consentimiento informado Clasificación ASA I y II Pacientes con una edad de 18 años o más. Reacción alérgica o idiosincrática a los anestésicos locales, opioides o 17 benzodiacepinas. Pacientes sin trastornos nutrición por exceso o defecto. Criterios de exclusión Deseos de no continuar en el estudio. Necesidad de la extensión del tiempo quirúrgico por presencia de una complicación quirúrgica u obstétrica Presencia de preeclampsia-eclampsia. 3.1.5.2 Muestra Se incorporaron de manera aleatoria 100 pacientes que fueron distribuidos de manera probabilística, equilibrada y pareada, en dos grupos sin enmascaramiento en los que se asignó el uso de dos esquemas anestésicos: Grupo control, (Bupivacaína con epinefrina más lidocaína) y Grupo experimental (Bupivacaína con epinefrina más lidocaína y midazolam) 3.2 Métodos. 3.2.1 Tipo de investigación: Descriptiva correlacional 3.2.2 Diseño de la investigación: Experimental, longitudinal y retrospectiva 3.2.3 Técnicas de obtención de datos Observación Dirigida. Entrevista dirigida. Método clínico. 18 3.2.4 Instrumentos de recolección de datos Formulario de recolección de información Monitor Tensiómetro 3.2.5 Descripción del método. Se solicitó a los pacientes elegibles, su consentimiento informado para ingresar al estudio, firmado por el paciente. Posteriormente se asignaron los pacientes a cualquiera de los grupos de Estudio de forma al azar. Grupo 1: Bupivacaína mas epinefrina al 0.5% 50 mg. mas lidocaína 2% 200 mg (Volumen total 20 ml) Conformado por 50 pacientes Grupo 2: Midazolam 3 mg. vía epidural mas 45 mg. de Bupivacaína mas epinefrina al 0.5%. mas lidocaína 2% 180 mg (Volumen total 18 ml). Conformado por 50 pacientes. Se monitorizó a los pacientes con los siguientes estándares de vigilancia: Saturación de oxigeno por medio de oximetro de pulso. Presión arterial sistémica no invasiva programada para registro cada 5 minutos. Monitoreo electrocardiográfico continuo en la derivación DII. Los fármacos correspondientes de cada grupo se aplicaron combinados en el momento de la inyección epidural. A todos los pacientes se les efectuó un relleno vascular con solución Hartman a razón de 10 ml/Kg. Para la aplicación del bloqueo se colocó al paciente en la posición sentada con la 19 columna totalmente flexionada y doblando el tronco hacia delante, se identificaron las referencias anatómicas eligiéndose el espacio intervertebral L2-L3 y se identificó el espacio epidural con la técnica de pérdida de la resistencia según Dogliotti modificada. La velocidad de inyección fue de 1ml/segundo. Se administró oxígeno al 100 % a través de catéter nasal. La Presión Arterial media y Frecuencia cardiaca. Se valoraron cada 5 minutos durante todo el procedimiento anestésico-Quirúrgico. El nivel de sedación se valoró con la escala de Ramsey. La calidad de la analgesia postoperatoria se valoró según la escala nominal del dolor a partir de los 180 minutos de aplicado el fármaco. El nivel del bloqueo sensorial se valoró en dos momentos a los 10 minutos y 2 horas después de administrado el bloqueo, utilizando el test de Pinprick (pinchazo) a nivel de la línea medio clavicular La duración de la analgesia se midió en minutos y se consideró sin analgesia efectiva cuando el paciente llegó a una escala nominal de 4, Posteriormente se le aplicó analgesia por vía IV con el fármaco que se indico. 20 4 PROCESAMIENTO DE DATOS 4.1 Procesamiento estadístico La descripción de los resultados se efectuó mediante el uso de frecuencias simples, porcentajes, promedio y desviación estándar. Para la comparación de las variables cuantitativas se empleará la prueba Chi2 y para las variables cualitativas la prueba de Studen-Fisher. La base de datos se diseñó en una hoja de cálculo de Excel para el utilitario OFFICE 2007. 4.2 Programa estadístico Excel de Office 2007 21 5 RESULTADOS Se estudiaron 100 pacientes divididos en dos grupos de 50 pacientes 50 casos de gestantes indicadas para cesárea con anestésicos locales asociados midazolam y 50 casos de gestantes a los que se les administrara solamente los primeros. La información obtenida de las evaluaciones y otros de las historias clínicas de las pacientes fueron almacenadas en un formulario de recolección de datos, elaborada específicamente para este trabajo de investigación en la que se incluían todas las variables subvariables y otros parámetros identificados con el estudio, y llevados a una hoja de Excel. Se realizó un análisis de frecuencias simples, porcentajes, promedio y desviación estándar. Para la comparación de las variables cuantitativas se empleo la prueba Chi2 y para las variables cualitativas la prueba de Studen-Fisher. 22 Tabla 5-1: distribución según edad e intervención anestésica Edad sin midazolam con midazolam frecuencia 10-19 20-29 30-39 40-49 total 5 32 12 1 50 6 31 13 0 50 sin midazolam con midazolam % 10,0% 64,0% 24,0% 2,0% 100,0% 12,0% 62,0% 26,0% 0,0% 100,0% Gráfico 5-1: distribución según edad e intervención anestésica sin midazolam con midazolam 64,0%62,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 24,0%26,0% 30,0% 20,0% 10,0%12,0% 10,0% 2,0% 0,0% 0,0% 10-19 20-29 30-39 40-49 Análisis e interpretación La edad en los dos grupos que intervinieron en el estudio tuvieron una distribución similar, así en ambos, el grupo con el mayor número de observaciones fue el de 20 a 29 años. La edad promedio en el grupo en el que no se administró midazolam fue de 26 6,1 años, mientras que en el grupo en el que si se lo hizo la edad media fue de 26 estadísticamente significativas (P > 0.05). 6,6 años. No existieron diferencias 23 Tabla 5-2: distribución según sexo e intervención anestésica gestas sin midazolam 1 2 3 4 total 30 13 6 1 50 con midazolam frecuencia 35 10 4 1 50 sin midazolam 60,0% 26,0% 12,0% 2,0% 100,0% con midazolam % 70,0% 20,0% 8,0% 2,0% 100,0% Gráfico 5-2: distribución según sexo e intervención anestésica sin midazolam 80,0% 70,0% con midazolam 70,0% 60,0% 60,0% 50,0% 40,0% 26,0% 20,0% 30,0% 20,0% 12,0% 8,0% 10,0% 2,0%2,0% 0,0% 1 2 3 4 Análisis e interpretación El número de gestaciones fue similar en ambos grupos de estudio y tanto para el grupo control (60%) como para el grupo experimental (70%), la mayoría tenía el antecedente de 1 gesta. Para el primer grupo, el número medio de gestas fue de 1,56 ± 0,79 gestas, mientras que para el segundo grupo esta fue de 1,42 ± 0,73 gestas. No existió diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05). 24 Tabla 5-3: distribución según nivel del bloqueo y tipo de intervención anestésica por vía peridural Nivel del bloqueo sin midazolam 4 5 6 total 0 23 27 50 con midazolam frecuencia 1 25 24 50 sin midazolam 0,0% 46,0% 54,0% 100,0% con midazolam % 2,0% 50,0% 48,0% 100,0% Gráfico 5-3: distribución según nivel del bloqueo y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 54,0% 60,0% 50,0% 48,0% 46,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 2,0% 0,0% 4 5 6 Análisis e interpretación En relación al nivel del bloqueo, tanto en el grupo en los cuales se indicó midazolam para anestesia peridural, como en aquellos en los que no se lo utilizó, el nivel del bloqueo fue similar. Así en el grupo control el bloqueo fue a nivel de T5 del 40% y en el grupo experimental a nivel de T6 el 54%. En el segundo grupo el nivel del bloqueo en T5 fue del 50% y a nivel de T6 del 48%. No existió diferencia estadísticamente significativa (P > 0.05). 25 Tabla 5-4: distribución según grado del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural grado bloqueo sin midazolam con midazolam frecuencia 3 27 20 0 50 2 17 24 7 50 0 1 2 3 total sin midazolam con midazolam % 6,0% 54,0% 40,0% 0,0% 100,0% 4,0% 34,0% 48,0% 14,0% 100,0% Gráfico 5-4: distribución según grado del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam 60,0% con midazolam 54,0% 48,0% 50,0% 40,0% 40,0% 34,0% 30,0% 20,0% 10,0% 14,0% 6,0% 4,0% 0,0% 0,0% 0 1 2 3 Análisis e interpretación El grado de bloqueo motor fue algo mayor en el grupo indicado con midazolam que en aquellos en los que esta intervención no se realizó. Así se obtuvo un bloqueo mayor (0-1) en el grupo control (60%), mientras que en el grupo experimental el 62% tuvo un bloqueo de 2 a 3. El grado de nivel de bloqueo motor fue de 1.3 ± 0,6 en el primer grupo y en el segundo de 1,7 ± 0,8. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05). 26 Tabla 5-5: distribución según tiempo de regresión del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural tiempo regresión bloqueo sin midazolam con midazolam sin midazolam con midazolam 0,0% 0,0% 38,0% 56,0% 0,0% 6,0% 100,0% % 18,0% 48,0% 34,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% frecuencia 30 60 90 120 150 180 total 0 0 19 28 0 3 50 9 24 17 0 0 0 50 Gráfico 5-5: distribución según tiempo de regresión del bloqueo motor y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam 60,0% 48,0% 50,0% 38,0% 34,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% con midazolam 56,0% 18,0% 0,0% 0,0% 30 60 0,0% 0,0% 0,0% 6,0% 0,0% 0,0% 90 120 150 180 Análisis e interpretación La regresión del bloqueo motor se produjo en el 66% de los pacientes sin midazolam entre 30 a 60 minutos, mientras que en el grupo caso se dio entre los 90 y los 120 minutos en el 94%. El promedio de tiempo para el grupo experimental fue de 65 ± 21 minutos, mientras que en el grupo control la media del tiempo fue de 112 ± 23 minutos. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (P < 0.001) 27 Tabla 5-6: distribución según tiempo de regresión del bloqueo sensitivo y tipo de intervención anestésica por vía peridural tiempo regresión bloqueo sin midazolam con midazolam sin midazolam con midazolam 0,0% 60,0% 40,0% 100,0% % 24,0% 52,0% 24,0% 100,0% frecuencia 60 90 120 total 0 30 20 50 12 26 12 50 Gráfico 5-6: distribución según tiempo de regresión del bloqueo sensitivo y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 70,0% 60,0% 60,0% 52,0% 50,0% 40,0% 40,0% 30,0% 24,0% 24,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,0% 60 90 120 Análisis e interpretación El tiempo de regresión del bloqueo sensitivo se dio en el grupo experimental en un tiempo promedio de 102 ± 15 minutos, mientras que en el grupo control el tiempo medio fue de 90 ± 21 minutos. La diferencia no fue estadísticamente significativa (P > 0.05). 28 Tabla 5-7: distribución según duración de la analgesia postquirúrgica y tipo de intervención anestésica por vía peridural duración analgesia sin midazolam 90 120 150 180 210 240 total 21 29 0 0 0 0 50 con midazolam frecuencia 0 16 0 26 0 8 50 sin midazolam 42,0% 58,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% con midazolam % 0,0% 32,0% 0,0% 52,0% 0,0% 16,0% 100,0% Gráfico 5-7: distribución según duración de la analgesia postquirúrgica y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam 58,0% 60,0% 50,0% con midazolam 52,0% 42,0% 40,0% 32,0% 30,0% 16,0% 20,0% 10,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 90 120 150 180 210 240 Análisis e interpretación La analgesia en el postquirúrgico duró en el 100% de los pacientes indicados sin midazolam entre 90 y 120 minutos, mientras que en el grupo con éste fármaco, esta duró en el 68% de los casos entre 180 y 240 minutos. El tiempo promedio de la duración de la analgesia en el primer grupo fue de 107 ± 15 minutos, y en el segundo grupo fue de 170 ± 40,9 minutos, lo que representó una diferencia estadísticamente significativa (P < 0.01) 29 Tabla 5-8: distribución según puntaje en la EVA, en el postquirúrgico inmediato y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin midazolam con midazolam sin midazolam con midazolam 98,0% 2,0% 100,0% % 100,0% 0,0% 100,0% frecuencia 1-3 4-6 total 49 1 50 50 0 50 EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-8: distribución según puntaje en la EVA, en el postquirúrgico inmediato y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam 98,0% con midazolam 100,0% 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 2,0% 10,0% 0,0% 0,0% 1-3 4-6 Análisis e interpretación El puntaje del dolor medido por EVA en el posquirúrgica inmediato fue de 1 a 3 en el 98% de los pacientes indicados sin midazolam y en el 100% de los grupos en los que se utilizó este medicamento. El promedio de la puntuación del dolor en el primer grupo fue de 1,34 ± 0,66 mientras que en el segundo grupo fue de 1,38 ± 0,53. No se registraron diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05) 30 Tabla 5-9: distribución según puntaje en la EVA, a 1 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin midazolam con midazolam sin midazolam con midazolam 86,0% 14,0% 100,0% % 94,0% 6,0% 100,0% frecuencia 1-3 4-6 total 43 7 50 47 3 50 EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-9: distribución según puntaje en la EVA, a 1 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 94,0% 100,0% 86,0% 80,0% 60,0% 40,0% 14,0% 6,0% 20,0% 0,0% 1-3 4-6 Análisis e interpretación El puntaje del dolor medido por una EVA mostró que a la hora del postoperatorio, el nivel del dolor del 86% de los pacientes indicados sin midazolam era de 1 a 3, y en el grupo experimental era de 94%. El promedio de la puntación del dolor a la primera hora fue para el grupo control de 2,4 ± 0,95 y en el grupo con midazolam de 2,56 ± 0,61. No se observó diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (P >0.05) 31 Tabla 5-10: distribución según puntaje en la EVA, a 2 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin midazolam con midazolam sin midazolam con midazolam 20,0% 72,0% 8,0% 100,0% % 44,0% 56,0% 0,0% 100,0% frecuencia 1-3 4-6 7-10 total 10 36 4 50 22 28 0 50 EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-10: distribución según puntaje en la EVA, a 2 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam 72,0% 80,0% 60,0% 40,0% con midazolam 56,0% 44,0% 20,0% 8,0% 20,0% 0,0% 0,0% 1-3 4-6 7-10 Análisis e interpretación El puntaje del dolor medido por una EVA mostró que a las 2 horas del postoperatorio, el 20% de los pacientes indicados sin midazolam tuvo un nivel del dolor del 1 a 3, mientras que en el grupo con midazolam el 44% tuvo este nivel de dolor. El promedio de la puntación del dolor para el grupo caso de 4,4 ± 1,7 y en el grupo sin midazolam y de 3,6 ± 0,6. No se observó diferencia estadísticamente significativas entre los grupos (P > 0.05) 32 Tabla 5-11: distribución según puntaje en la EVA, a 4 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural Puntaje en la EVA sin midazolam con midazolam sin midazolam con midazolam 14,0% 50,0% 36,0% 100,0% % 0,0% 100,0% 0,0% 100,0% frecuencia 1-3 4-6 7-10 total 7 25 18 50 0 50 0 50 EVA: Escala Visual Analógica del dolor Gráfico 5-10: distribución según puntaje en la EVA, a 4 hora del postquirúrgico y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 100,0% 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 50,0% 36,0% 14,0% 0,0% 1-3 0,0% 4-6 7-10 Análisis e interpretación La distribución del puntaje por EVA a las 4 horas del postquirúrgico mostró que el 64% tuvo un puntaje entre 1 a 6 y el 100% de los pacientes sin midazolam tuvo un puntaje de 4 a 6. El promedio de la puntación del dolor para el grupo control de 6,4 ± 2,1 y en el grupo experimental de 4,6 ± 0,6. No se observó diferencia estadísticamente significativas entre los grupos (P > 0.05) 33 Tabla 5-12: distribución según presencia de eventos adversos y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam Efectos adversos Náuseas Hipotensión Náuseas + hipotensión Ninguno Total 9 12 29 0 50 con midazolam frecuencia 2 0 0 48 50 sin midazolam 18,0% 24,0% 58,0% 0,0% 100,0% con midazolam % 4,0% 0,0% 0,0% 96,0% 100,0% Gráfico 5-11: distribución según presencia de eventos adversos y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 96,0% 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 58,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 24,0% 18,0% 20,0% 10,0% 4,0% 0,0% 0,0% Hipotensión Náuseas + hipotensión 0,0% 0,0% Náuseas Ninguno Análisis e interpretación Entre los pacientes indicados sin midazolam, el 100% presentó complicaciones, mientras que en el grupo con midazolam el 4%. Esto representó una diferencia estadísticamente significativa (P < 0,0001) 34 Tabla 5-13: distribución según puntaje de Apgar al minuto y tipo de intervención anestésica por vía peridural Apgar 1 minuto sin midazolam 7 8 9 total 3 34 13 50 con midazolam frecuencia 1 18 31 50 sin midazolam con midazolam % 2,0% 36,0% 62,0% 100,0% 6,0% 68,0% 26,0% 100,0% Gráfico 5-12: distribución según puntaje de Apgar al minuto y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 68,0% 70,0% 62,0% 60,0% 50,0% 36,0% 40,0% 26,0% 30,0% 20,0% 10,0% 6,0% 2,0% 0,0% 6-7 8-10 9 Análisis e interpretación La puntuación Apgar al minuto fue en el 68% de los casos indicados con midazolam de 8 puntos mientras que en el grupo sin midazolam en el 62% fue de 9. El puntaje promedio para el primer grupo fue de 8,2 ± 0,53 y en el grupo sin midazolam fue 8,6 ± 0,53.No existió diferencias estadísticamente Significativas 35 Tabla 5-14: distribución según puntaje de Apgar a los 5 minutos y tipo de intervención anestésica por vía peridural Apgar 5 minuto sin midazolam 7 8 9 total 0 22 28 50 con midazolam frecuencia 0 5 45 50 sin midazolam con midazolam % 0,0% 10,0% 90,0% 100,0% 0,0% 44,0% 56,0% 100,0% Gráfico 5-13: distribución según puntaje de Apgar a los 5 minuto y tipo de intervención anestésica por vía peridural sin midazolam con midazolam 90,0% 90,0% 80,0% 70,0% 56,0% 60,0% 44,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 10,0% 0,0% 0,0% 0,0% 7 8 9 Análisis e interpretación La puntuación de Apgar a los 5 minutos, fue en el 56% de los casos indicados con midazolam de 9 puntos mientras que en el grupo sin midazolam en el 90% también. El puntaje medio para el grupo caso fue de 8,56 ± 0,5 y en el grupo control 8,9 ± 0,3. No existió diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05) 36 5 DISCUSIÓN Con midazolam se llegó a un nivel de bloqueo de T6. Ruiz (Nicaragua .2006) encuentra en su investigación que el nivel sensitivo alcanzado depende de el volumen depositado en el espacio epidural, la velocidad de administración, la ingurgitación de los plexos venosos epidurales que disminuye el espacio epidural, y que teóricamente nos indica que debemos disminuir el volumen inyectado en el espacio epidural, hasta en un 50% en la mujer embarazada y no la adición de Midazolam a la mezcla anestésica. Los resultados obtenidos en el estudio de Ruiz y cols .(Nicaragua . 2004) muestran que este medicamento con Anestésicos locales prolonga la analgesia postoperatoria en aproximadamente 30 min. En el grupo a las que no se les aplicó control fue de 135.69 +/- 19.8min y en el grupo caso fue de 166.45 +/- 14.56min, P= 0.00001 y Chi² = 23.5. En el estudio actual la prolongación fue muy similar y se obtuvo un tiempo promedio de prolongación de 170 minutos. En los reportes de Nishiyama (Japón .1999) con 3 mg de midazolam diluido en solución salina isotónica estéril y administrado a través de un catéter epidural la prolongación de la analgesia promedio fue de 72+/- 54min, mucho más bajo que lo obtenido en el trabajo presentado con la misma dosis. La calidad de la analgesia, el dolor con la adición de midazolam a la anestesia peridural produjo una expresión leve del dolor en la casuística presentada. Nishiyama (Japon.1999) encontrarón en el grupo al que se administró mayor dosis de Midazolam mejor calidad de la analgesia. Las Benzodiacepinas favorecen la afinidad del GABA con sus receptores, y esto tiene un efecto neuromodulador, ejerciendo un efecto tónico inhibitorio de la sustancia gris peri acueductal por lo que repercute en las funciones de analgesia y nocicepción La presente investigación deja en evidencia que el uso de midazolam disminuye el riesgo de eventos adversos. Sin duda esto se encuentra en relación a que a que su uso se relaciona con niveles ligeros de sedación y mayor estabilidad en la PAM y 37 la FC (Ruiz, 2004). Nishiyama, (1998) tampoco observo ningún efecto indeseable ni cambios significativos en los signos vitales durante el estudio. Los niveles de sedación producidos en el grupo al que se aplicó Midazolam fueron II y III según la escala de Ramsey. Los valores de Apgar en los neonatos fueron adecuados tanto cuando se administró midazolam como cuando no se lo hizo. En la revisión de Nishiyama, (1998) los recién nacidos de las pacientes del grupo en el que se utilizó midazolam fueron calificados con un apgar de 8/9 al nacer. 38 6 CONCLUSIONES En relación a los resultados obtenidos se puede concluir: No existieron diferencias entre la edad y la gestaciones de las pacientes en los cuales se realizó administración de midazolam en la anestesia peridural y en los que no se utilizo este fármaco. El nivel de bloqueo fue de T6 en el 48% de los pacientes en quienes se utilizó esta benzodiacepina. El grado de bloqueo motor fue similar en el grupo caso y en el grupo experimental (60% y 62%). El tiempo de regresión del bloqueo motor fue significativamente más rápido en el grupo indicado con midazolam que en el que no se lo indicó (65 ± 21 minutos contra 112 ± 23 minutos). El tiempo de regresión del bloqueo sensitivo fue similar en el grupo experimental y en el grupo control (102 ± 15 minutos contra 90 ± 21 minutos) La analgesia en el postquirúrgico duró más tiempo (180 a 240 minutos) entre los pacientes indicados con midazolam (68%) que entre los que no recibieron este fármaco (0%) Los puntajes de dolor en el postquirúrgico inmediato medidos por EVA fueron similares en ambos grupos (1,34 ± 0,66 y 1,38 ± 0,53). Los puntajes de dolor a las 2 horas del postquirúrgico inmediato medidos por EVA fueron similares en ambos grupos (4,4 ± 1,7 y 3,6 ± 0,6). Los puntajes de dolor a las 4 horas del postquirúrgico inmediato medidos por EVA tuvieron a ser mayores en el grupo sin midazolam (6,4 ± 2,1 y 4,6 ± 0,6). En el grupo indicado con midazolam, solo el 4% tuvo complicaciones. La puntuación de Apgar de los neonatos fue adecuada en ambos grupos tanto al minuto como a los 5 minutos. 39 7 RECOMENDACIONES Las conclusiones presentadas, llevan a realizar las siguientes recomendaciones: Establecer el uso de midazolam como medicamento coadyuvante de anestesia peridural, de primera elección para la realización de cesáreas. Promover estudios comparativos, diferentes dosis de midazolam para anestesia peridural en cesárea. Determinar la utilidad de la anestesia peridural con midazolam en legrado obstétrico. Sugerir la utilización del presente estudio en los demás procedimientos quirúrgicos ginecológicos en la institución. Socializar los resultados con el equipo de salud del hospital. 40 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aguilera L. (2000) Farmacología comparada de las benzodiacepinas utilizadas en anestesiología-reanimación. Actualizaciones en anestesia reanimación, Barcelona-España. Ed. Aguilera.:135-145. 2. Arizbe RO. (2006) Farmacología de los anestésicos locales y sus adyuvantes en anestesiología en ginecología y obstetricia. Clínicas Mexicanas de Anestesiología 1-15. 3. Barash, C, S. (2000). Anestesia clínica III Edición Volumen 2. México. Ed. Mc Graw Hill Interamericana Pág. 1537, 1542,1546. 4. Busto, C (2000) Métodos de investigación en farmacología clínica. Canadá. Universidad De Toronto. 5. Cabo, E. (2006) Anestesiología Clínica, La Habana Cuba. Editorial Ciencias Medicas 6. Cappiello E, (2008). A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesth Analg;107:1646-51 7. Clem P. (2002) Anestesiología Mexicana en Internet, Efecto analgésico del Midazolam peridural. 8. Collins V. (2001) Anestesia general y regional. III Edición Volumen II Pág. 1608, 1609. 9. Delgado F. (2002). Factores de riesgo en el aumento de cesáreas. Hospital “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” Comparación de cohorte. 1990-1991/ 2001-2002. Tesis Doctorado. Universidad Santiago de Guayaquil 10. Duke J. (2000) Secretos de anestesia II Edición, Editorial Mc Graw Hill 11. Frölich M. (2006). A single dose of fentanyl and midazolam prior to Cesarean section have no adverse neonatal effects. Can J Anesth 53:1; 79-85 12. Goodman y Gilmann. (2004) Las bases farmacológicas de la terapéutica capitulo 23 analgésicos opiodes y sus antagonistas Undécima Edición. 13. Goodman SR. (2009); randomized trial of breakthrough pain during combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia in parous women. Anesth Anal 41 108:246-51 14. Grunberg G. (2003) Evaluación preanestésica en Medicina peri operatoria, Tomo 1. Valoración preanestésica. Montevideo-Uruguay. Ed. Estilográfica S.R.L.; : 1 – 23 15. Granot M, et al. (2003). Postcesarean section pain prediction by preoperative experimental pain assessment. Anesthesiology 98;1422-6 16. Jaime-Córdova A et. (2007). Manejo del dolor postquirúrgico por vía peridural con bombas de infusión tipo PCA (analgesia controlada por el paciente) en cirugía ginecológica y obstétrica 30(1):32-39. 17. Krisanaprakornkit W. (2006) Anestesia raquídea versus anestesia peridural para la cesárea: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud; Ginebra http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/wkcom/es/ 18. Lehmann KA. (2001) Postoperative pain therapy with hydromorphone and metamizole. A prospective randomized study in intravenous patient-controlled analgesia (PCA).Anesthetist;50:750-6 19. Lubenow TR. (2001) Control del dolor agudo postoperatorio. En: Barasch PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anestesia clínica. México, McGraw-Hill Interamericana; pp. 1537-74 20. Montes A. (2000) Use of intravenous patient controlled analgesia for the documentation of synergy between tramadol and metamizol. Br J Anaesth; 85: 217-23. 21. Narinder R, et al. (2002). Patient-controlled regional analgesia (PCRA) at home. Anesthesiology 96;1290-6. 22. Ng K, et al. (2004) Spinal versus epidural anesthesia for caesarean section (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews;2004, Issue 2. 23. Nieves V., (2004) Evaluación de la eficacia del funcionamiento de la policlínica de anestesiología. Montevideo, 42 24. Nisshiyama T et al. (2002) Continuos epidural administration of Midazolam and Bupivacaína for analgesia posoperative. Universidad de Tokyo. 25. Prakash et al. (2006). Analgesic efficacy of two doses of intrathecal midazolam with bupivacaine in patients undergoing cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med 31(3):221-6. 26. Romero M. (2009). Técnicas anestésicas en cesárea de emergencia. Hospital Ginecoobstétrico “Enrique C. Sotomayor”. Periodo 2005-2006” Tesis de Especialidad. Universidad Santiago de Guayaquil. 27. Ruiz. D, (2004) Midazolam como coadyuvante en la anestesia epidural en pacientes sometidas a cesáreas, Hospital Escuela Bertha Calderón Roque septiembre-diciembre 28. Stein C. (2001) Opioides contra el dolor; Implicaciones clínicas de las propiedades físico-químicas de los opioides. México, Editorial Masson,:161-182 29. Springmann S. (2008) Anestesia ambulatoria. Los requisitos en la anestesiología. Madrid España. Editorial Mosby 30. Takiguchi T. (2006) Compression of the subarachnoid space by the engorged epidural venous plexus in pregnant women. Anesthesiology; 105: 848-51. 31. Valentine J et al. (1996). The effect of intrathecal midazolam on post- operative ain. Eur J Anaesthesiol 13(6):589-93 32. Vélez R. (2010). Tipo y complicaciones atribuibles a anestesia en cesárea de emergencia por desprendimiento prematuro de placenta. Hospital ‘enrique c. Sotomayor’” 2009. Tesis Maestría. Universidad de Guayaquil 33. Villar J, et al. (2006) Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006;367:1819-1829. 34. Villarejo M.D. (2000) Programa de actualización continúa para anestesiólogos. 1ª edición. México: Intersistemas; 5-79. 35. Wong, C. (2007) Spinal and Epidural Anesthesia, New York –Estados Unidos McGraw-Hill Companies, Inc Primera Edición 36. Kim MH, et al. (2001) Intratecal midazolam increases the analgesic effects of spinal blockade with bupivacaína in patients 43 ANEXOS 44 Anexo 1: Formulario de recolección de información UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA USO DEL MIDAZOLAM COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN PACIENTES DE 15 A 40 AÑOS DE EDAD SOMETIDAS A CESÁREA HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL DR. ABEL GILBERT PONTÓN 2009. FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION Nombre:___________________________________________ Grupo : _________ Edad : ______ Años Peso: _________ Kg. Hora de aplicación del anestésico local _________ Nivel de bloqueo sensitivo: T4 ( ) T5 ( ) T6 ( ) T7 ( ) T8 ( ) Grado de bloqueo motor ( Escala Bromage): 0 ( ) I ( ) II ( ) III ( ) Tiempo de regresión de bloqueo sensitivo hasta el Nivel de t10.___________ Min Tiempo de regresión de bloqueo motor_____ Min. Duración de la analgesia posoperatoria____ Min Nivel De Sedación (Escala Ramsey) luego de la Aplicación del bloqueo. 30 min ______ 60 Min ______ 120 Min ____ 45 PA PAM FC 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Escala visual análoga medida en el posoperatorio 30 minutos ___60 minutos____ 90 minutos___120 minutos APGAR___________________ Elaborado por ZAO 46 Anexo 2: Base de datos USO DEL MIDAZOLAM COMO COADYUVANTE EN LA ANESTESIA EPIDURAL EN PACIENTES DE 15 A 40 AÑOS DE EDAD SOMETIDAS A CESÁREA HOSPITAL NACIONAL DE ESPECIALIDADES GUAYAQUIL Grupo Edad Gestas Nivelbloqueosensitivo Gradobloqueomotor Tiemporegresiónbloqueomotor Tiemporegresiónbloqueosensitivo Duraciónanalgesiapostoperatoria EVAinmediato EVA1hora EVA2horas EVA4horas Efectoscolaterales Apgar1minuto Apgar5minutos 1 CAM 2 LMN 3 CSV 4 BML 5 PAN 6 NAM 7 GBB 8 DAD 9 GRL 10 CTL 11 PJS 12 PCM 13 GQS 14 QGS 15 GPJ 16 PVL 17 RCM 18 VCA 19 CBC 20 NCJ 21 BMM 22 SVM 23 QPM 24 JLLS 25 MNA Historia Clínica Nombres Pacientes Formulario DR. ABEL GILBERT PONTÓN 2009 141080 50272 110929 130507 15752 144143 42003 157032 56983 159451 105508 104175 172093 36077 176057 70346 169902 40263 167588 39565 144347 142493 17023 81532 142165 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 16 36 28 24 25 36 23 21 22 26 26 23 30 30 32 22 21 33 31 19 19 27 37 39 21 1 2 4 3 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 5 4 6 5 6 5 6 6 5 5 6 5 6 6 5 5 6 6 5 5 6 6 5 5 5 2 1 2 2 2 1 2 1 2 3 2 1 3 2 1 1 1 3 2 1 3 2 1 3 0 30 60 60 90 90 60 60 90 60 30 60 90 30 60 90 30 60 90 30 60 60 60 90 90 90 60 90 90 90 90 90 90 90 90 60 90 60 90 60 60 90 120 60 90 90 90 120 120 120 120 120 180 240 180 240 120 120 240 180 120 180 180 180 180 180 180 120 120 120 120 240 240 240 240 120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 3 3 3 2 2 2 3 4 2 2 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 2 2 3 2 3 4 4 4 3 4 3 4 4 4 4 4 4 3 3 4 4 3 3 4 3 3 3 4 3 4 5 5 5 4 5 4 4 5 5 5 5 5 4 4 5 5 4 4 5 4 5 4 5 4 4 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 8 8 9 9 9 9 8 9 8 9 9 9 9 9 8 8 8 9 8 8 8 9 9 9 8 9 9 9 9 9 9 8 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 8 9 9 9 9 9 8 47 Grupo Edad Gestas Nivelbloqueosensitivo Gradobloqueomotor Tiemporegresiónbloqueomotor Tiemporegresiónbloqueosensitivo Duraciónanalgesiapostoperatoria EVAinmediato EVA1hora EVA2horas EVA4horas Efectoscolaterales Apgar1minuto Apgar5minutos 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 29 25 19 25 17 27 20 30 35 24 29 23 20 36 29 19 29 26 26 25 22 24 30 26 22 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 3 1 1 1 1 1 3 1 5 6 6 6 6 6 5 5 6 5 6 5 5 5 5 6 6 5 5 6 6 5 5 6 6 1 2 3 3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 0 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 60 30 30 30 60 60 60 30 90 60 60 60 60 60 90 90 60 60 90 90 60 90 90 60 90 90 90 60 60 90 90 60 60 90 90 90 60 90 90 120 90 90 60 120 120 90 120 120 120 120 120 180 180 180 120 120 120 180 180 180 180 120 240 120 180 180 180 180 120 180 180 180 180 180 180 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 1 1 2 2 1 1 2 2 2 3 2 2 3 3 3 2 3 2 3 4 3 3 3 3 4 2 2 3 3 2 2 3 3 3 4 3 3 4 4 4 3 4 3 4 5 3 4 4 5 5 3 3 4 4 3 3 4 5 4 5 4 4 5 5 5 4 5 4 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 7 8 9 9 9 9 9 8 8 8 9 9 9 9 9 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Nombres Pacientes 26 MDM 1813 27 SGE 74862 28 RCHT 126164 29 VCA 16353 30 DCM 163613 31 CCN 112568 32 LRM 12056 33 VRR 160236 34 BMM 158870 35 BBM 10600 36 MVG 87643 37 EPJ 118037 38 ADD 68944 39 ASM 13474 40 QLA 129313 41 MBM 157608 42 GMK 104625 43 MMM557396 44 OPJ 641587 45 MSW 624213 46 BBT 501646 47 CPC 654503 48 GTF 570272 49 HFE 611080 50 COJ 655418 Formulario Historia Clínica Base de datos Continuación………. 48 EVAinmediato EVA1hora EVA2horas EVA4horas Efectoscolaterales Apgar1minuto Apgar5minutos 0 2 1 0 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 Duraciónanalgesiapostoperatoria 0 Tiemporegresiónbloqueosensitivo 5 II 6 5I 6 5 5 5 5 6 6 6 5 6 5 5 5 6 6 6 5 5 5 6 6 6 Tiemporegresiónbloqueomotor Gestas 3 2 2 1 3 1 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 3 2 1 4 1 1 Gradobloqueomotor Edad 41 23 34 18 25 23 22 29 22 30 20 26 21 23 32 38 21 22 30 27 16 21 29 28 38 Nivelbloqueosensitivo Grupo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Nombres Pacientes 51 CQM 106082 52 JDL 108223 53 TCM 143195 54 MCM 142187 55 BTJ 134575 56 CAS 71511 57 FRG 103743 58 BVA 144595 59 FRG 108743 60 ABN 133803 61 CMA 136556 62 GVM 9865 63 GCA 93211 64 JPL 1E+06 65 MVS 11595 66 ESM 55704 67 MCS 107952 68 AZA 120925 69 VVA 65346 70 BAR 80393 71 MFM 119768 72 LDW 65190 73 ODN 102402 74 VMK 101558 75 LDV 101821 Formulario Historia Clínica Base de Datos Continuación………. 120 90 90 120 90 180 120 90 120 120 120 120 180 180 120 90 120 120 90 120 120 120 120 120 90 90 120 120 90 90 90 90 120 90 90 90 90 120 120 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 120 120 90 90 120 120 120 90 90 120 120 120 120 120 120 90 90 90 120 90 120 120 120 120 120 120 4 2 2 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 4 2 2 2 2 2 2 5 1 1 1 1 2 2 4 4 4 4 6 4 4 4 6 4 4 6 4 4 4 4 3 3 2 2 3 6 2 2 3 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 8 6 6 6 6 6 6 1 2 3 2 3 3 2 3 3 3 1 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 1 2 7 8 8 7 8 8 8 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 8 9 9 9 8 8 8 8 9 9 8 9 9 9 9 8 8 8 8 8 8 9 49 Tiemporegresiónbloqueomotor Tiemporegresiónbloqueosensitivo Duraciónanalgesiapostoperatoria EVAinmediato EVA1hora 120 90 120 90 120 90 120 120 120 120 120 90 90 90 120 120 90 90 90 120 120 120 90 90 90 90 90 120 90 120 120 120 90 90 90 120 120 120 120 120 90 120 120 120 90 90 90 120 120 90 120 90 120 90 120 120 120 90 90 90 120 120 120 120 120 90 90 90 90 90 90 90 120 120 90 1 1 1 2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 5 3 2 1 2 1 3 4 4 3 3 2 3 3 4 3 4 3 3 3 4 2 3 3 Apgar5minutos Gradobloqueomotor 1 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 Apgar1minuto Nivelbloqueosensitivo 6 5 6 5 6 5 5 5 6 6 6 6 5 6 5 6 6 5 6 6 6 6 6 5 5 Efectoscolaterales Gestas 1 1 1 1 3 2 1 1 1 2 1 1 2 3 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 EVA4horas Edad 20 28 20 19 26 31 30 34 18 25 23 20 36 30 16 23 39 21 27 28 26 27 24 22 29 4 6 6 9 5 6 5 1 4 8 5 7 3 6 6 9 4 9 8 10 6 9 7 9 4 8 4 6 4 6 6 8 6 8 6 8 7 9 7 9 4 6 6 8 3 6 6 9 6 8 3 1 3 3 3 3 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 2 2 1 1 2 3 3 8 8 8 9 8 8 8 8 9 8 9 9 9 8 8 8 8 8 9 9 9 9 8 8 8 8 8 9 9 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 8 8 9 9 9 9 9 9 9 8 8 EVA2horas Grupo 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Nombres Pacientes 76 PSK 1E+06 77 RSS 122706 78 DML 133696 79 RTA 147769 80 HZM 71446 81 SVM 95242 82 SMS 139873 83 TCM 143195 84 MCM 142187 85 BTJ 134575 86 CAS 71511 87 PML 133696 88 NAH 144143 89 GEJ 692897 90 BCM 154251 91 ACL 154167 92 RVO 131169 93 PVO 145095 94 MMD 90654 95 MLLD 119490 96 ARA 133242 97 MAD 138091 98 APN 28639 99 FMV 138699 100 EGY 134990 Formulario Historia Clínica Base de Datos Continuación……….
