Documento 3623163

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO:
“PLAQUETOPENIA COMO PREDICTOR DE MUERTE EN
PACIENTES GRAVES INTERNADOS EN EL HOSPITAL LUIS
VERNAZA”
TESIS
PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL GRADO ACADEMICO DE:
MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS
AUTOR
DR. LUIS CHANTONG VILLACRES
TUTOR
DR. NINO CASSANELLO LAYANA
AÑO
2015
GUAYAQUIL-ECUADOR
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
Esta tesis cuya autoría corresponde al DR. LUIS CHANTONG
VILLACRÉS, ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la
forma presente por el tribunal examinador de Grado nominado por la
escuela
de Graduados, como
requisito
parcial
para
optar por el
TÍTULO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS.
Dr. Guillermo Campuzano Castro, Msc
Presidente del Tribunal
Obst. Carmen Maria Soria, Msc
Miembro del Tribunal
Dr. Carlos Mosquera Martinez
Miembro del Tribunal
Abg. Carmen Moran Flores
Secretaria de la Facultad
II
1 CERTIFICADO DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del trabajo de investigación de tesis para
optar el Título de MAGISTER EN EMERGENCIAS MÉDICAS de
la Universidad de Guayaquil.
Certifico que: He dirigido y revisado la tesis de grado
presentada por el DR. LUIS CHANTONG VILLACRÉS con
CC.0913824207
Tema de tesis: “PLAQUETOPENIA COMO PREDICTOR DE
MUERTE EN PACIENTES GRAVES INTERNADOS EN EL
HOSPITAL LUIS VERNAZA”
Revisada y corregida que fue la tesis, se aprobó en su
totalidad, lo Certifico:
Dr. Nino Cassanello Layana
Tutor
Guayaquil, a los 15 días del mes de Agosto del 20014
III
2 DEDICATORIA
A Rosa, Manuel Enrique, Yolanda y Adelina mis eternos y amados
viejos, quienes me enseñaron todo el bien que hay en mi ser.
IV
3 AGRADECIMIENTO
Mi total y completo agradecimiento a mis colaboradores , quienes
con su invaluable ayuda me apoyaron en la realización de la presente obra.
V
4 RESUMEN
Antecedentes:
Existe una búsqueda de marcadores para
establecer pronóstico en pacientes hospitalizados ya que los existentes
suelen implicar dificultades técnicas y de costos por lo que no siempre se
pueden realizar. Las plaquetas son importantes en la fisiología humana,
cualidades que se podrían utilizar para establecer el pronóstico en estos
pacientes.
Metodología:
Con
el
objetivo
de
determinar
si
la
plaquetopenia podía pronosticar la muerte en pacientes graves en el
hospital “Luis Vernaza” se realizó un estudio caso control en el que se
incorporaran pacientes graves que fueron ingresados en hospital Luis
Vernaza entre el 1 de enero al 31 de diciembre de 2011. Se escogieron 31
pacientes en los que se evidenció plaquetas disminuidas y 32 pacientes en
el grupo que no lo desarrolló. Se compararon utilizando la prueba de Chi2
y la prueba exacta de Fisher, considerándose significativos valores de P
0,05. Resultado: La edad, el tipo de patología no tuvo diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos (P< 0.01). La presencia de
muerte entre pacientes con plaquetopenia fue superior a la de los vivos con
conteo de plaquetas por debajo de 150.000 (35,48% vs 12,50%) lo cual no
configuró diferencia estadísticamente significativa (P< 0.05). Existe una
relación de aproximadamente 4:1 muertes en los pacientes que tienen (OR
3.89)
plaquetopenia en relación a si no la tienen. Existe también un
aumento del riesgo directo de morir (RR 1,7) Conclusiones: La presencia
de plaquetopenia incrementa el riesgo indirecto y directo de muerte en
pacientes hospitalizados.
Palabras clave: PACIENTE GRAVE.
PRONÓSTICO.
VI
MUERTE.
PLAQUETOPENIA.
TEST
5 ABSTRACT
Background: There is a search for markers for determining
prognosis in hospitalized patients as existing techniques usually involve
difficulties and costs which can not always be performed. Platelets are
important in human physiology, qualities that could be used to establish
the prognosis in these patients. Methodology: In order to determine
whether platelets could predicts death in critically ill patients in the Luis
Vernaza hospital a case control study in which critically ill patients who
were admitted to this institution from 1 January to 31 incorporated was
performed December 2011. 31 patients in whom decreased platelets and 32
patients was observed in the group that did not developed were chosen.
Were compared using the Chi2 test and Fisher 's exact test, considering
significant at P 0.05. Results: The age, type of disease had no statistically
significant differences between groups (P <0.01). The presence of death in
patients with thrombocytopenia was higher than that of living with platelet
count below 150,000 (35.48% vs 12.50 %), which set no statistically
significant difference (P < 0.05). There is a ratio of about 4:1 deaths in
patients with (OR 3.89) compared to platelets if they do not. There is also
an increased risk of dying Direct (RR 1.7) Conclusions: The presence of
thrombocytopenia increases the indirect and direct risk of death in
patients with thrombocytopenia
Keywords:
CRITICAL
FORECAST TEST. DEATH.
VII
PATIENT.
THROMBOCYTOPENIA.
ÍNDICE DE CONTENIDOS
CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL TRIBUNAL................... ¡ERROR!
MARCADOR NO DEFINIDO.
CERTIFICADO DEL TUTOR ......................................................................III
DEDICATORIA .......................................................................................... IIV
AGRADECIMIENTO .................................................................................... V
RESUMEN ................................................................................................... VI
ABSTRACT ................................................................................................ VII
ÍNDICE DE GRÁFICOS............................................................................... XI
ÍNDICE DE ANEXOS .............................................................................. XIIX
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................... 1
1.1 PROBLEMA………………………………………………………………….…………………..1
1.2 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN…………………………………………………….……..1
1.3 JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………….…….2
1.4 FACTIBILIDAD…………………………………………………………………………………3
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS ............................................................. 4
2.1 GENERALES………………………………………………………………….…………………4
2.2 ESPECÍFICOS…………………………………………………………………………………..4
3 HIPÓTESIS ................................................................................................. 5
3.1 ENUNCIADO………………………………………………………………….…………………5
3.2 LISTADO DE VARIABLES………………………………………………….…………………5
3.2.1 Operacionalización de variables…………………………………………………..6
3.2.2 Definición de palabras claves………………………………………………………6
4 MARCO REFERENCIAL ............................................................................ 7
VIII
4.1 MARCO TEÓRICO……………………………………………………………………………..7
4.1.1 La frecuencia de trombocitopenia en pacientes de la Graves………….7
4.1.2 La trombocitopenia como un marcador pronóstico………………………7
4.2 BASE
FISIOPATOLÓGICA DE LOS RECUENTOS DE PLAQUETAS EN PACIENTES
GRAVEMENTE ENFERMOS………………………………………………………………….…..8
4.2.1 Rendimiento de la trombocitopenia como marcador de mal
pronóstico en pacientes críticos…………………………………………………………12
4.3 MARCO LEGAL………………………………………………………………………………17
5 MATERIALES Y METODO ...................................................................... 19
5.1 MATERIALES…………………………………………………………………………………19
5.1.1 Recursos Fisicos………………………………………………………………………..19
5.1.2 Periodo de investigación……………………………………………………………19
5.1.3 Recursos empleados………………………………………………………………….19
5.1.4 Universo y muestra…………………………………………………………………..19
5.2 MÉTODOS ………………………………………………………………………………….…21
5.2.1 Tipo de investigación………………………………………………………………...21
5.2.2 Diseño de la investigación…………………………………………………………21
5.2.3 Técnicas e instrumentos…………………………………………………………...21
5.2.4 Recolección de información………………………………………………………21
5.2.5 Procedimiento de la recolección de información ……………………….…21
5.2.6 Procesamiento Estadístico de la información…………………………….22
5.2.7 Consideraciones Ético-Legales…………………………………………………..22
6 PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS ................................. 23
7 DISCUSIÓN ..............................................................................................30
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................... 32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS¡ERROR!
DEFINIDO.
IX
MARCADOR
NO
..................................................................................................................... 40
ÍNDICE DE TABLA
TABLA 6-1: EDAD
DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, DISTRIBUIDOS
SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE………………………………………………….23
TABLA 6-2: TIPO
DE PATOLOGÍA DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO,
DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE……………………………..24
TABLA 6-3: PUNTUACIÓN
DE
APACHE
DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL
ESTUDIO, DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE
TABLA 6-4: DÍAS
………………..25
DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL
ESTUDIO, DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE
………………..26
TABLA 6-5: PRESENCIA DE MUERTE EN LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO
DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE PLAQUETOPENIA………………….27
TABLA 6-6: CALCULO
HOSPITALIZADOS
DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE ENTRE PACIENTES
QUE
PRESENTAN
PLAQUETOPENIA
AL
INGRESO
……………………………………………………………………………………………..28
TABLA 6-7: ESTIMACIÓN
DEL ODDS RATIO DE MUERTE ENTRE PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE PRESENTAN PLAQUETOPENIA AL INGRESO
X
……………….29
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 5-1: PARÁMETROS DE ESTIMACIÓN DE LA MUESTRA……………………..20
GRÁFICO 6-1: EDAD DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO, DISTRIBUIDOS
SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE………………………………………………….23
GRÁFICO 6-2: TIPO DE PATOLOGÍA DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO,
DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE………………………………24
GRÁFICO 6-3: PUNTUACIÓN
DE
APACHE
DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL
ESTUDIO, DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE
GRÁFICO 6-4: DÍAS
………………..25
DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL
ESTUDIO, DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE MUERTE
GRÁFICO 6-5: PRESENCIA
………………..26
DE MUERTE EN LOS PACIENTES INCLUIDOS EN EL
ESTUDIO DISTRIBUIDOS SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE PLAQUETOPENIA
GRÁFICO 6-6: CÁLCULO
HOSPITALIZADOS
………27
DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE ENTRE PACIENTES
QUE
PRESENTAN
PLAQUETOPENIA
AL
INGRESO…………………………………………………………………………………………..28
GRÁFICO 6-7: ESTIMACIÓN
DEL ODDS RATIO DE MUERTE ENTRE PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE PRESENTAN PLAQUETOPENIA AL INGRESO
XI
……………….29
6 ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
ANEXO 2: BASE DE DATOS
ANEXO 3: REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
XII
INTRODUCCIÓN
En los pacientes gravemente enfermos, ingresados en los hospitales,
se invierten una importante cantidad de recursos por concepto de soporte
y monitoreo de funciones vitales, lo que se traduce en una elevación de los
gastos económicos y la movilización de recursos humanos, costos que se
incrementan en aquellos pacientes que desarrollan morbilidades. Esto
hace que sea indispensable establecer quienes tienen un pronóstico menos
favorables, de tal modo que se pueda emplear en ellos una serie de
intervenciones tendientes a brindar cuidados eficaces y efectivos, y aunque
parece contradictorio con la ética, en países donde los recursos son
limitados, es necesaria esta información para identificar cuáles de estos
pacientes tendrán mejor oportunidad de sobrevivir y de menor morbilidad
(Marquez, 2001).
Por este motivo, la preocupación por establecer una predicción
pronóstica de supervivencia entre los enfermos hospitalizados ha marcado
una búsqueda permanente de marcadores que de manera individual o
agrupada, puedan hacerla con un alto grado de validez (Padrón, 2002 a;
Padrón 2002 b).
Un marcador o grupo de estos debe tener una relación lineal de la
estimación, hacerlo de manera simple y la estimación y la validación han
de poder reproducirse (Abizanda, 1991; Abizanda, 1996). A estas
condiciones cabe añadir, condiciones estrictamente matemáticas: una alta
calibración, una alta discriminación y la posibilidad de que la capacidad
operativa para establecer un pronóstico pueda ser comprobada en
distintos ámbitos (Teres, 1993).
Pero quizás lo más importante es que el marcador debe de estar
disponible en cualquier ámbito posible, con independencia de tecnologías
y sofisticación de procedimientos de obtención, cosa que es imposible de
lograr con algunos marcadores y tablas pronósticas en existencia
XIII
actualmente (Knaus, 1981; Le Gall, 1984; Knaus, 1985; Dragsted, 1989;
Lemeshow, 1993; Lemeshow, 1994) los cuales a pesar de su importante
utilidad, emplean variables que no siempre están disponibles en la rutina
hospitalaria. Las plaquetas, además de rol en la coagulación y trombosis,
juegan un papel fisiopatológico cada vez más conocido en la mediación de
la inflamación y la infección. En el contexto del paciente grave, presenta un
mecanismo patogénico múltiple: hemodilución, aumento del consumo de
plaquetas (como en la coagulación intravascular diseminada [CID]),
aumento de la destrucción (mecanismos inmunes, etc.), disminución en la
producción, aumento del secuestro de plaquetas y artefactos de laboratorio
(pseudotrombocitopenia).
Esto hace que sea posible su utilidad para la valoración del
pronóstico en estos pacientes, sobre todo a nivel del aumento de la
mortalidad, así como su probable papel marcador de morbilidad en la
enfermedad grave. Además, la obtención de sus valores es una actividad
relativamente sencilla lo que determina que sea una posibilidad a tener en
cuenta, especialmente en aquellas instituciones donde por diversas
circunstancias no puede ser posible el cálculo del pronóstico de gravedad
en relación a tablas de puntuación pronóstica, cuya realización implica una
inversión mayor de recursos, lo que imposibilita que no siempre está
disponible esta valoración.
A continuación se presentan los resultados de un estudio que se
realizó para establecer si los valores bajos de plaquetas se hallaban en
asociación con el pronóstico de muerte en pacientes hospitalizados. La
investigación logra establecer la validez del uso de este parámetro para
anticipar un evento de muerte entre pacientes ingresados, aun cuando esta
validez se apoya en una asociación baja como valor predictor pero está
enfrentada al punto más fuerte de toda investigación de este tipo que es la
muerte.
XIV
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Problema
El significado de la trombocitopenia sigue siendo objeto de
constante debate, y sigue siendo un dato analítico que va más allá de
expresar una caída de un parámetro hematológico aislado, puede mostrar
aspectos varios, todavía muchos por dilucidar, en las facetas pronosticas o
de factor de gravedad.
No existe todavía un consenso si la trombocitopenia acompaña a los
enfermos más graves, y al resto de los síntomas y signos de mal pronóstico,
por lo que no es posible todavía asegurar si la aparición de
trombocitopenia al ingreso hospitalario es un predictor válido.
Sin embargo tampoco otras marcadores nuevos de estimación
pronóstica no han conseguido solventar los déficit de los ya conocidos
(Knaus, 2002), ya sea por la limitación de exactitud o en la toma de
decisiones asistenciales, ya que no se solventa el problema de las
predicciones individuales frente a las de grupo.
Como en el hospital Luis Vernaza tienen una alta rotación de camas
por hospitalización de pacientes graves hospitalizados, y no se cuenta con
una forma fácil, barata y altamente asociada con el pronóstico de muerte
en este tipo de pacientes, lo que impide el desarrollo de intervenciones
especiales que puedan permitir tratar de disminuir la muerte en este tipo
de pacientes.
1.2 Pregunta de investigación
•
¿Cuál es la evolución de los pacientes graves ?.
•
¿Cuáles son los valores de los pacientes que tuvieron un descenso
importante del nivel de plaquetas?
•
¿Cómo se distribuyó la presencia de plaquetopenia según la evolución
1
de los pacientes?
•
¿Existieron diferencias en el nivel de plaquetopenia entre los pacientes
gravemente enfermos que evolucionaron satisfactoriamente y aquellos
que no lo hicieron?
1.3 Justificación
Todos los intentos destinados a refinar la capacidad pronóstica ante
un paciente en estado crítico son justificables, y en este sentido los
esfuerzos de todos los investigadores deben ser vistos con respeto y
merecer el máximo de atención, en función de su promesa implícita.
Este aspecto estimulante de búsqueda del instrumento más
adecuado debe enmarcarse en las condiciones establecidas para la creación
de nuevas estrategias predictivas y en este sentido es necesario establecer
si el nuevo método «funciona» mejor que los disponibles hasta ese
momento, y comparar las predicciones obtenidas con el método incógnita
frente a las recogidas con otros sistemas perfectamente consolidados.
Siendo aparentemente la medición de los niveles de plaquetas
durante la hospitalización de pacientes graves en las salas de medicina
interna, un marcador que puede relacionarse con un alto grado de
asociación con el pronóstico, que además significaría un ahorro
importante de tiempo y de gastos, es importante su análisis especialmente
por la importancia para un Hospital como el Luis Vernaza, donde los
recursos técnicos y económicos no siempre están disponibles para la
realización de las clásicas tablas de puntuación pronóstica disponibles al
momento. También hay que tomar en cuenta que la demanda de pacientes
que requieren de cuidados especiales es muy elevada.
2
1.4 1.4 Factibilidad
Se cuenta con la autorización de las autoridades del hospital, de la
sala San Gabriel y Santa Gabriela y del departamento de archivos y
estadística. Existe además una base de datos que permite identificar un
grupo de pacientes según su evolución. De la misma manera la obtención
de un hemograma completo donde se evidencia el valor de plaquetas es
una actividad que se realiza de manera sistemática en pacientes que
ingresan a esta unidad.
3
2 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS
2.1 Generales
Determinar la plaquetopenia como predictor de muerte en
pacientes graves en el hospital “Luis Vernaza”.
2.2 Específicos
•
Identificar el tipo de evolución que tuvieron los pacientes.
•
Establecer los valores de plaquetas que tuvieron los pacientes al ingreso
según el tipo de evolución.
•
Comparar el valor de los niveles de plaquetas en los grupos.
4
3 HIPÓTESIS
3.1 Enunciado
“Determinado el valor de plaquetas como marcador de mal
pronóstico en pacientes gravemente enfermos se contribuirá a desarrollar
un mejor diagnóstico y tratamiento.”
3.2 Listado de variables
• Dependiente
• Plaquetopenia como predictor de Muerte
• Independiente
• Pacientes graves
• Confusión
• Edad
• Tipo de patología
• Puntuación APACHE
• Días de hospitalización.
5
3.2.1 Operacionalización de variables
Variable
Edad
Tipo de patología
*Puntuación APACHE
Escala
*10-19 años
*20-29 años
*30-39 años
*40-49 años
*50-59 años
*60-69 años
*Clínica
*Quirúrgica
*0-4
*5-9
*10-14
*15-19
*20-24
*25-29
Indicador
Tipo de
variable
*Años de vida
*Cuantitativa
contínua
*Etiología
*Cualitativa
nominal
*Parámetros
APACHE
*Cuantitativa
ordinal
Mortalidad o coma
*si
*No
*ausencia de
signos vitales
Desarrollo de
plaquetopenia
*si
*No
*contaje de
plaquetas
*cualitativa
nominal
dicotómica
*cualitativa
nominal
dicotómica
3.2.2 Definición de palabras claves
•
Plaquetopenia: disminución del número de las plaquetas por debajo de
150.000
•
Pronóstico: Estimación de un conocimiento anticipado de lo que
sucederá en un futuro a través de ciertos indicios que puede ser
calculado de manera matemática.
6
4 MARCO REFERENCIAL
4.1 Marco teórico
4.1.1 La frecuencia de trombocitopenia en pacientes
graves
Varios estudios han encontrado trombocitopenia en 35% a 45% de
pacientes graves, con algo de mayor variabilidad del 5% a 20% para la
trombocitopenia grave. Pacientes graves con enfermedad quirúrgica
parecen tener una mayor incidencia de trombocitopenia grave, en
comparación con los pacientes con patología médica grave.
Sin embargo, se han realizado la mayoría de los estudios mezclando
datos pacientes graves médicos y quirúrgicos, por lo que sacar
conclusiones definitivas es difícil. La prevalencia de trombocitopenia en la
admisión de pacientes graves es de alrededor de 20% a 30% de los
pacientes, y un porcentaje similar de pacientes desarrolla trombocitopenia
(a partir de un recuento plaquetario normal) mientras recibe tratamiento
(Drews 2003).
4.1.2 La trombocitopenia como un marcador pronóstico
La trombocitopenia en pacientes gravemente enfermos es a menudo
multifactorial y probablemente un marcador de la gravedad de la
enfermedad. (Drews 2000, Drews 2003)
Esto es apoyado por la observación de que los pacientes graves con
trombocitopenia tienen puntuaciones desfavorables en tablas pronósticas
como las Multiple Organ Dysfunction Scores (MODS), el Simplified Acute
Physiology Scores (SAPS), y el Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation score (APACHE) si se compararon con los pacientes ingresados
con un conteo normal de plaquetas en el momento de ingreso.
(Vanderschueren 2000, Strauss 2002).
7
Casi todos los estudios que analizan la trombocitopenia como
marcador pronóstico en pacientes gravemente enfermos, han encontrado
una correlación inversa del recuento de plaquetas con los riesgos para una
estancia prolongada en la UCI y la mortalidad (tasa de mortalidad del 31%
-46% en los pacientes con trombocitopenia vs 16% -20% de los pacientes
no trombocitopénicas). (Vanderschueren 2000, Strauss 2002, Akca 2002,
Stephan 1999, Brogly 2007, Baughman 1993, Vandijck 2010, Crowher
2005)
Por otra parte, la magnitud de la disminución del recuento de
plaquetas se correlaciona más altamente con resultados adversos que con
el nadir absoluto del recuento de plaquetas. Cabe destacar que el patrón de
recuento de plaquetas en el tiempo proporciona información importante
acerca de la probable razón subyacente para la trombocitopenia. La
diferenciación de las causas de la trombocitopenia es esencial para el
tratamiento eficaz y adecuado.
4.2 Base fisiopatológica de los recuentos de plaquetas
en pacientes gravemente enfermos
Aunque el recuento absoluto más bajo de plaquetas es un marcador
de riesgo de resultados adversos, la evaluación sólo del punto más bajo del
recuento de plaquetas durante la estancia hospitalaria
es una
simplificación excesiva.
El recuento de plaquetas es muy dinámico, ya que refleja la
producción de médula ósea de aproximadamente 150 mil millones
plaquetas diarias y su tiempo de supervivencia en la circulación es de
aproximadamente 10 días en condiciones normales. (Arnold 2007)
Muchos pacientes gravemente enfermos muestran una disminución
significativa en el recuento de plaquetas durante sus primeros días de
hospitalización. (Akca 2002, Nijsten 2000)
8
Una causa típica para una disminución en el recuento de plaquetas
es una cirugía mayor (por ejemplo, cirugía de bypass cardiopulmonar). En
un estudio prospectivo (Selleng 2010) que incluyó 581 pacientes de la UCI
que fueron sometidos a cirugía cardíaca con el uso de la máquina corazónpulmón, el recuento de plaquetas cayó por debajo de 150 × 10 9 / L en el
56,3% de los pacientes y por debajo de 50 × 10 9 / L en el 2,9% de los
pacientes dentro de los 10 días después de la cirugía (datos no publicados).
El nadir del recuento de plaquetas normalmente se produce entre los días 1
a 4 después de la cirugía. En la gran mayoría de los pacientes, los
recuentos de plaquetas aumentarán a partir de entonces, alcanzando el
nivel pre-quirúrgico en los días 5 a 7 del postoperatorio. En el paciente que
se recupera, los recuentos de plaquetas y aumentan luego aún más a
niveles significativamente más altos (~ 2-3 veces) que el recuento basal de
plaquetas, alcanzando un máximo de alrededor del día 14. (Warkentin
1995).
En el estudio del postquirúrgico por cirugía cardiaca, sólo el 5% de
los pacientes alcanzaron el punto más bajo de plaquetas, a más tardar el
día 4, y sólo el 1,2% de los pacientes desarrollaron trombocitopenia grave
con un recuento de plaquetas <50 x 10 9 / L después del día 4. (Selleng
2010).
Patrones muy similares sobre el curso de recuentos de plaquetas
han sido descritos por Nijsten y colaboradores (Nijsten 2000) en pacientes
gravemente enfermos después de cirugía por trauma mayor, cirugía
vascular y cirugía abdominal. En el estudio Nijsten, la magnitud de la
disminución del recuento de plaquetas fue menos pronunciado después de
la cirugía abdominal, en comparación con la cirugía cardíaca. También el
nadir (días 1-2) y la recuperación del recuento de plaquetas (días 3-4) se
produjeron antes. El mayor incremento en el recuento de plaquetas
reactiva se observó en pacientes traumatizados con valores de más de 300
× 10 9 / L ya alcanzado en el día 7. (Nijsten 2000).
9
También Akca y colaboradores (Akca 2002) se encuentra en 1.449
pacientes gravemente enfermos con una disminución inicial en el recuento
de plaquetas, alcanzando su nadir medio en el día 4, seguido por un
aumento por encima del valor de línea de base. Una dinámica plaquetaria
similar con una disminución inicial de los recuentos de plaquetas (días 1-3
después de la cirugía de nadir) seguido por un aumento de rebasamiento
en el recuento de plaquetas también es típica para los pacientes no críticos
sometidos a cirugía ortopédica mayor. (Warkentin 2003).
Este "rebote" en el recuento de plaquetas a niveles supra-línea base
indica una respuesta fisiológica intacta con el consumo de plaquetas. Las
condiciones asociadas con una disminución aguda en el número de
plaquetas conducen a un aumento en los niveles circulantes de
trombopoyetina con la consiguiente estimulación de megacariocitopoyesis.
(Kaushansky 2009).
La fisiología de la producción de plaquetas por los megacariocitos
explica por qué es normal en el curso de los recuentos de plaquetas, que se
llega a un nadir entre el día 1 a 4 después de cirugía mayor. Incluso
después de la aplicación intravenosa de agonistas del receptor de
trombopoyetina, el consiguiente aumento del recuento de plaquetas
comienza más temprano, aproximadamente a los 3 días, (Wang 2004) lo
que indica que este es el tiempo mínimo de los megacariocitos para
comenzar a liberar plaquetas y por consiguiente un aumento del conteo de
plaquetas como producto del estímulo trombopoyético. Antes de esta
versión de nuevas plaquetas, el consumo agudo de las plaquetas no puede
ser compensado por un aumento de la producción de plaquetas. Por lo
tanto, la disminución relativa en el número de plaquetas dentro de los
primeros 3 a 4 días después de la cirugía mayor es informativo acerca de la
magnitud del trauma o la pérdida de sangre, mientras que la dinámica del
curso de recuento de plaquetas muestra si los mecanismos de
compensación fisiológicos funcionan.
10
En la sepsis las plaquetas podrían disminuir, ya que éstas en un
entorno en que se requiere de defensa contra la infección y la inflamación
pueden desarrollar quimiotaxis y liberar diversas moléculas inflamatorias,
desempeñando un papel importante en la inmunidad innata como
adaptativa (Elzey 2005, Fitzgerald 2006,Mirsaeidi 2010). De hecho varios
estudios han relacionado la trombocitopenia e infección especialmente
neumonías nosocomiales y bacteriemia y han asociado su aparición con un
mayor riesgo de muerte
(Oguzulgen 2004, Vandijck 2010). Según
Vandijck 2010, Martin 2009, Salman 2007, Berghmans 2004, Ben
Harnida 2003, Shalansky 2002, Caudey 1999 y Lee, 1993, la explicación
radicaría al aumento del consumo plaquetario, la destrucción mediante
mecanismos inmunológicos de las plaquetas y la dilución.
Por lo menos cuatro estudios han evaluado la dinámica del recuento
de plaquetas en el curso de pacientes gravemente enfermos como un
factor de riesgo para resultados adversos. (Akca 2002, Vandijck 2010,
Nijsten 2000, Selleng 2010) Todos ellos no han encontrado una
explicación coherente, o simplemente no lo han encontrado respecto del
recuento de plaquetas después de la caída inicial en los primeros 4 día
fuertemente asociados con la mortalidad y la admisión prolongada en el
hospital, ya sea con trombocitopenia presente en el día 14 o la ausencia de
un aumento relativo en el número de plaquetas por encima de línea de
base, como un predictor más fuerte de mortalidad que un nadir en el
recuento de plaquetas al ingreso o durante la estancia hospitalaria antes
de tiempo. La tasa de mortalidad en pacientes con trombocitopenia en el
día 4 fue del 33%, mientras que la tasa de mortalidad de los pacientes con
trombocitopenia a los 14 días fue del 66%. (Akca 2002).
Nijsten y colaboradores (Nijsten 2000) calcula que la mediana de
aumento de los recuentos de plaquetas sea aproximadamente 30 × 10 9 / L
× días en los supervivientes de la UCI, en comparación con el 6 × 10 9 / L
× días en los no sobrevivientes ( P <0,001).
11
También Selleng y colaboradores (Selleng 2010) encontraron que la
mortalidad a los 30 días de los pacientes ingresados en la UCI en el
postquirúrgico de cirugía cardiaca fue del 1,3% en aquellos con un
aumento en el número de plaquetas después del día 4, en comparación con
12% en pacientes con trombocitopenia persistente <100 x 10 9 / L tras día
4.
Hay menos información sobre la dinámica de la cifra de plaquetas
en pacientes con enfermedad médica grave. En dos estudios que incluían a
243 pacientes de la UCI médica y 198 pacientes con infecciones
nosocomiales, respectivamente, el número de plaquetas cayó por debajo de
150 × 10 9 / L en el 90% de los pacientes dentro de 5 días, y esto se
produjo dentro de los primeros 3 días en> 40% de los pacientes. A partir
de entonces, el recuento de plaquetas se normalizaron de nuevo dentro de
3 a 7 días a los valores por encima de 150 × 10 9 / L. (Vandijck 2010,
Strauss 2002)
4.2.1 Rendimiento de la trombocitopenia como marcador
de mal pronóstico en pacientes graves
La coagulopatía es una situación que se produce en pacientes
cuando entran a UCI, la trombocitopenia, que es el producto de esta, es la
repercusión más frecuente. Varias patologías muy graves activan los
factores de coagulación soluble por un lado, y por otro, producen la
activación, adhesión y agregación de plaquetas, lo que se asocia al
desarrollo de trombocitopenia.
Vandijck (2010), Brogly (2007), Cherif (2007), Crowther (2005),
Schellongowski
(2004),
Ben
Hamida
(2003),
Strauss
(2002),
Vanderschueren (2000), Stephan (1999) y Baughman (1993) han fijado el
umbral en 100.000 o 150.000 plaquetas/µl, y son muy pocos los que
utilizan el valor de <50.000 plaquetas/µl4. En los estudios de Hui (2011),
12
Aird (2005), Akca (2002) y Strauss 2002, un aumento en el punto de corte
para definir trombocitopenia, elevó la prevalencia de ésta entre el 8,3 y el
67,6% en pacientes graves al ingreso y la incidencia de ésta durante la
hospitalización de pacientes graves del 13 al 44%.
La trombocitopenia no solo depende de cómo se define, sino de
donde está el paciente cuando la presenta. Por ejemplo es más frecuente
encontrar trombocitopenia en las UCI médico-quirúrgicas y en los
pacientes en el postquirúrgico (Greinacher 2010, Stephan 1999). De hecho
en estos pacientes el 60% de las trombocitopenias se presentan durante los
primeros dos días. Esta se diferencia en muchas características de la que
ocurre durante la estancia en la UCI.
Aunque la plaquetopenia se ha asociado con diferentes patologías,
se asocia principalmente con la sepsis (Berghmans 2004, Stephan 1999).
Las enfermedades más trombocitopénicas (mayor porcentaje de
pacientes en cada enfermedad presentan trombocitopenia grave) son la
insuficiencia hepática crónica agudizada, sepsis de origen desconocido,
shock séptico endovascular (bacteriemia asociada a catéter), sepsis de
origen abdominal y sepsis urológica. Desde luego el enfermo séptico
presenta una mayor frecuencia de trombocitopenia. Ya que en la literatura
se describe su aparición en aquellos que presentan enfermedad intraabdominal, nefrourológica, vascular (aneurisma disecante de aorta, etc.) y
aquella en la que no se puede demostrar el origen (sepsis de origen
desconocido). Así, se ha sugerido que un recuento anormal de plaquetas
podría ser un mejor predictor de evolución que un recuento anormal de
leucocitos (Mirsaeidi, 2010).
Es importante diferenciar la trombocitopenia al ingreso en el
hospital de aquella desarrollada durante la permanencia intra hospitalaria
(condicionada con frecuencia por un componente de toxicidad relacionada
con fármacos) (Vandijck 2010).
13
De hecho, aunque trombocitopenias moderadas pueden ser
causadas solo por sepsis, cuando las plaquetas caen por debajo de
50.000/µl la CID está presente con mucha frecuencia (Neame, 1980). Esto
se ve apoyado por la alta asociación con las alteraciones de la coagulación
encontradas.
Con independencia de las complicaciones hemorrágicas para
algunos autores existe una asociación entre trombocitopenia y mala
evolución clínica, considerándolo un marcador pronóstico (Greinacher
2010, Rice 2009). Así se asocia con frecuencia a largas estancias
hospitalarias, en UCI, severidad de enfermar, sepsis y disfunción de
órganos (Baughman 1993, Crowther 2005, Hui 2011, Shalansky 2002,
Sharma 2007, Stephan 1999).
Varios estudios, utilizando análisis multivariante establecen la
trombocitopenia como un predictor independiente de muerte, ajustando a
factores confusores (Brogly 2007, Caruso 2010, Martin 2009, Sharma
2007, Stephan 1999, Strauss 2002). Existen autores que no valoran tanto
el nivel absoluto de las plaquetas, como su perfil de caída. Suele haber
disminución significativa en los primeros días de ingreso, con un nadir
sobre el día 4, e incrementos posteriores y recuperación de los niveles
anteriores alrededor del día 720, (Neame 1980). Así se ha descrito que
alteraciones en la dinámica de las plaquetas conllevarían un aumento de la
mortalidad.
Pero las tasas de mortalidad de los pacientes con trombocitopenia
son más altas en los pacientes graves por muchas razones, siendo una de
las principales la enfermedad subyacente de base y su severidad; así, la
trombocitopenia podría ser con más frecuencia un dato pronóstico que un
proceso de enfermar per se (Stephan 1999b).
El origen multifactorial de la trombocitopenia en el paciente grave
hace que su aparición pueda ser un marcador de la severidad de la misma
14
(Dreus 2003, Drews 2000). Los pacientes con trombocitopenia tienen
puntajes desfavorables en los diversos score de riesgo para pacientes
graves (APACHE II, APACHE IV y SOFA), mayor estancia hospitalaria y
bajas tasas de éxito (Strauss 2002, Vanderschueren 2000). La estancia en
UCI es menor en enfermos con trombocitopenia, pero no de forma
significativa. Esto se vería complementado por su acompañamiento de
otros marcadores pronósticos (dosis de fármacos vasoactivos, leucocitosis,
aumento de los niveles de ácido láctico, caída en las proteínas, etc.). Ni el
sexo ni la edad son factores condicionantes de trombocitopenia. Los
factores de riesgo asociados con trombocitopenia en las primeras 24 horas
de ingreso son: el antecedente de ingreso hospitalario y el carácter séptico
de la enfermedad, mientras que los niveles muy bajos de albúmina y
bilirrubina en las primeras 24 horas.
En la literatura se destacan multitud de factores de riesgo,
utilizando un análisis multivariante, para el desarrollo de trombocitopenia
en UCI: sexo femenino, transfusión de plasma fresco congelado, sepsis,
catéter de arteria pulmonar, diagnóstico de enfermedad gastrointestinal,
medicación antiinflamatoria no esteroidea, diálisis, catéter venoso central
o arterial, quimioterapia, creatinina sérica elevada, bilirrubina sérica
elevada, bajo recuento preoperatorio de plaquetas, CID, proteína C
reactiva, SOFA alto al ingreso, APACHE II>20, dosis de fármacos
vasopresores, ratio PaO2/FiO2, y mayor edad (Baughman 1993, Ben
Hamida 2003, Caudey 1999, Shalansky 2002, Sharma 2007, Staudinger
2000, Strauss 2002). Existen escasas publicaciones que relacionen la
trombocitopenia con la hiperbilirrubinemia (Baughman 1993).
Los estudios muestran que tanto la hipoalbuminemia como la
hiperbilirrubinemia se suelen correlacionar de forma directa con la
presencia de una enfermedad más grave e intensa, y la aparición de mayor
tasa de complicaciones, siendo marcadores de peor pronóstico (Field
2008, Safavi 2009, Sanz 2009, Staudinger 2000, Zhai 2009). Estas
15
asociaciones
representarían
lo
mismo
que
la
asociación
de
trombocitopenia, entre otras, a peores scores pronósticos, mayor
necesidad de fármacos vasoactivos y mortalidad; así representarían una
semiología de mayor gravedad, en la que la trombocitopenia es uno de sus
componentes.
16
4.3 Marco Legal
El estudio se enmarca en leyes y reglamentos de la nueva
constitución que resguardan la intimidad del individuo pero que favorecen
la investigación científica y el mejoramiento de la atención en las
instituciones del país y apoya las intervenciones encaminadas a fomentar
la práctica de estilos de vida saludable y de programas de prevención en
poblaciones vulnerables.
•
Art. 29 de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud 2002 en lo
referente De la Ciencia y Tecnología en Salud.El Ministerio de Salud
Pública, (…), impulsará una política de investigación orientada a las
prioridades nacionales y al desarrollo y transferencia de tecnologías
adaptadas a la realidad del país (…) Evaluará y racionalizará el uso de
los recursos tecnológicos para su optimización nacional y promoverá el
intercambio científico y tecnológico entre las instituciones del sector.
•
Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador: “el Sistema de
Educación Superior tiene como finalidad (…) la investigación científica
y tecnológica; (…),la construcción de soluciones para los problemas del
país (…) ” (Asamblea Constituyente)
•
Art. 8. Inciso f. LOES, 2010:“(…) ejecutar programas de investigación
de carácter científico, tecnológico y pedagógico que coadyuven al
mejoramiento y protección del ambiente y promuevan el desarrollo
sustentable nacional;(Asamblea Nacional, 2010)
•
Art 12, inciso d. LOES, 2010: “Fomentar el ejercicio y desarrollo
de……la investigación científica e todos los niveles y modalidades del
sistema;” (Asamblea Nacional, 2010)
•
Art. 138. LOES, 2010: “Las instituciones del Sistema de Educación
Superior
fomentarán
las
relaciones
interinstitucionales
entre
universidades, escuelas politécnicas e institutos superiores técnicos,
17
tecnológicos, pedagógicos, de artes y conservatorios superiores tanto
nacionales como internacionales, a fin de facilitar la movilidad docente,
estudiantil y de investigadores, y la relación en el desarrollo de sus
actividades académicas, culturales, de investigación y de vinculación
con
18
la
sociedad”
(Asamblea
Nacional,
2010)
5 MATERIALES Y METODO
5.1 Materiales
5.1.1 Recursos físicos
Hospital de Luis Vernaza Sala San Gabriel, y Santa Gabriela
5.1.2 Periodo de investigación
1 de Enero al 31 de Diciembre de 2011
5.1.3 Recursos empleados
Recursos humanos
•
Médico Investigador
•
Tutor
•
Personal de estadística
5.1.4 Universo y muestra.
Universo
Pacientes gravemente enfermos, de cualquier sexo o edad que
ingresaron a las salas San Gabriel y Santa Gabriela del hospital Luis
Vernaza.
Muestra
La población de estudio debió cumplir con los siguientes criterios de
selección.
•
Criterios de inclusión.
•
Tener una medición de la concentración de plaquetas al ingreso.
•
Pacientes que no hayan venido transferidos desde otra institución.
19
•
Criterios de exclusión
•
Pacientes que fueron transferidos a otra institución y no fue posible
tener la condición final del estado.
•
Pacientes con enfermedad cardiovascular.
•
Paciente con prótesis cardiovascular.
•
Pacientes tomando antiagregantes plaquetarios.
•
Pacientes con trombopatía.
•
Pacientes con cirrosis hepática.
Se incorporaron por aleatorización sistemática, 31 hospitalizados
con plaquetopenia (C1), y 32 pacientes hospitalizados sin plaquetopenia
(C2) . El cálculo se realizó en relación a la siguiente operación:
Gráfico 5-1: Parámetros de estimación de la muestra
Frecuencia de exposición entre los
casos
0,10
Frecuencia de exposición entre los
controles
0,4
0
2,0
Odds ratio a detectar
0
0,9
Nivel de seguridad
5
0,8
Potencia
Número de controles por caso
20
0
1
p1
0,10
0,4
p2
0
2,0
OR
0
TAMAÑO MUESTRAL MÍNIMO
Casos
31
Controles
32
5.2 Métodos
5.2.1 Tipo de investigación.
Estudio exploratorio, descriptivo.
5.2.2 Diseño de la investigación
Estudio prospectivo, transversal no experimental.
5.2.3 Técnicas e instrumentos.
Observación Estructurada.
5.2.4 Recolección de información.
Observación dirigida.
Formulario de recolección de información.
5.2.5 Procedimiento de la recolección de información
Se procedió a realizar una revisión en el sistema informático de las
historias clínicas que coincidan con el criterio búsqueda. Se identificaron
21
los casos con buena evolución y aquellos con mala evolución, y que fueron
atendidos en el periodo de estudio, para posteriormente solicitar la
historia clínica y llenar la hoja de recolección de información creada para
el efecto.
5.2.6 Procesamiento Estadístico de la información
La base de datos se diseñó en una hoja de cálculos de Excel. Para la
descripción de las variables categóricas se emplearon frecuencias simples y
porcentajes, y para las variables numéricas se utilizaron media y promedio.
Para la comparación de las prevalencias se empleó la prueba de
Chi2, y el test exacto de Fisher, considerándose significativos valores de
Probabilidad < 0,05. Para el análisis de riesgo se calculó Odds Ratio,
Riesgo relativo así como los parámetros de valor diagnóstico como
sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos y negativos.
El análisis de las variables del estudio se realizará utilizando el
programa informático EpiInfo 7
5.2.7 Consideraciones Ético-Legales
Aspectos Éticos
El estudio que se realizó, no transgredió los derechos de los
pacientes debido a que en ningún momento viola su privacidad o aplica
tratamiento alguno, ya que se limita a la observación y descripción de los
resultados. Para esto, el estudio se guió según las normas de Buena
Práctica Médica, la Declaración de Helsinki, además de encontrarse bajo
las
regulaciones
22
de
la
Universidad
de
Guayaquil.
6 . PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Y ANÁLISIS
Tabla 6-1: Edad de los pacientes incluidos en el estudio,
distribuidos según la presencia o no de muerte
Edad
< 45
45 - 54
55 - 64
65 - 74
>74
total
Vivos
casos
%
5
15,63%
4
12,50%
7
21,88%
4
12,50%
12
37,50%
32
100%
Muertos
casos
%
1
3,23%
7
22,58%
4
12,90%
11
35,48%
8
25,81%
31
100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-1: Edad de los pacientes incluidos en el estudio,
Distribuidos según la presencia o no de muerte.
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
Entre los pacientes vivos, la mayoría tuvo una edad de entre 65 y 74
años y más del 71% tenía más de 54 años, mientras que entre los que
murieron, la mayoría era mayor a 74 años y más del 74% tenía más 55 años o
más. La edad promedio para el primer grupo fue de 61,13 ± 11,34 mientras
que para los segundo fue de 64,05 ± 9,849 lo que no fue estadísticamente
significativo
23
(P>
0.05)
(Tabla
y
Gráfico
6-1)
Tabla 6-2: Tipo de patología de los pacientes incluidos en el
estudio, distribuidos según la presencia o no de muerte
Vivos
Patología
Clínica
Quirúrgica
total
casos
29
3
32
%
90,63%
9,38%
100%
Muertos
casos
%
31
100,00%
0
0,00%
31
100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-2: Tipo de patología de los pacientes incluidos en el
estudio, distribuidos según la presencia o no de muerte
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e Interpretación
El total de los pacientes que murieron tenían patologías de tipo clínico,
mientras que entre los que se fueron de alta vivos, un reducido porcentaje
presentó una patología de tipo quirúrgico, lo cual no fue una diferencia
estadísticamente
24
significativa
(P>
0.05)(Tabla
y
Grafico
6-2).
Tabla 6-3: Puntuación de APACHE de los pacientes incluidos en el
estudio, distribuidos según la presencia o no de muerte
Vivos
SCORE
0-4
5-9
10 - 14
15 - 19
20 - 24
25 - 29
total
casos
7
19
4
2
0
0
32
%
21,88%
59,38%
12,50%
6,25%
0,00%
0,00%
100%
Muertos
casos
%
5
16,13%
9
29,03%
11
35,48%
3
9,68%
2
6,45%
1
3,23%
31
100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-3: Puntuación de APACHE de los pacientes incluidos
en el estudio, distribuidos según la presencia o no de muerte
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
Entre los pacientes vivos, la mayoría tuvo una puntuación de APACHE
de 5 a 9, el 81,29% tenía una puntuación menor a 9, mientras que entre los
que murieron el score fue de 10 a 14, y el 54,84% tenía un puntaje de 10 o
superior. La puntuación promedio para los que no murieron fue de 10,61 ±
6,01 mientras que para los fallecidos fue de 6,94 ± 4,23 diferencia que no fue
estadísticamente significativa
25
(P > 0.05) (Tabla y Gráfico 6-3).
Tabla 6-4: Días de hospitalización de los pacientes incluidos en el
estudio, distribuidos según la presencia o no de muerte
Vivos
días
1 -7
8 - 14
15 - 21
22 - 28
total
casos
32
0
0
0
32
%
100,00%
0,00%
0,00%
0,00%
100%
Muertos
casos
%
21
67,74%
2
6,45%
3
9,68%
5
16,13%
31
100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-4: Días de hospitalización de los pacientes incluidos en
el estudio, distribuidos según la presencia o no de muerte
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
La mayoría de los pacientes tanto en el grupo de vivos como en el de
los que fallecieron tuvieron una hospitalización de entre 1 a 7 días. La estadía
promedio para los vivos fue de 1,78 ± 1,58 mientras que para los muertos fue
de fue de 7,71 ± 6,76 diferencia que fue estadísticamente significativa (P<
0.05)
(Tabla
26
y
Gráfico
6-4)
Tabla 6-5: Presencia de muerte en los pacientes incluidos en el
estudio distribuidos según la presencia o no de plaquetopenia
muerte
Sí
No
total
Plaquetopenia
casos
%
11
35,48%
4
12,50%
15
No Plaquetopenia
casos
%
20
64,52%
28
87,50%
48
Total
100%
100%
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-5: Presencia de muerte en los pacientes incluidos en el
estudio distribuidos según la presencia o no de plaquetopenia
Fuente: Base de datos
Análisis e interpretación
Entre los pacientes con plaquetopenia, el 73, 33% murió, mientras que
en aquellos casos en los que no se presentó un baja de plaquetas la
proporción de muerte fue de 41,67%, diferencia estadísticamente significativa
(P
0,033)(Tabla
27
y
Gráfico
6-6).
Tabla 6-6: Cálculo del riesgo relativo de muerte entre pacientes
hospitalizados que presentan plaquetopenia al ingreso
RR
Media
1,760
Evento
muerte
IC 95%
menor mayor
1,119
2,768
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-6: Cálculo del riesgo relativo de muerte entre pacientes
hospitalizados que presentan plaquetopenia al ingreso
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
La
presencia
de
plaquetopenia
al
ingreso
entre
pacientes
hospitalizados aumenta en 1,7 veces la posibilidad de muerte. Esta asociación
es confiable ya que aún calculando el límite inferior del índice de confianza al
95%,
el
28
valor
sigue
siendo
de
1.12
(Tabla
y
Gráfico
6-7).
Tabla 6-7: Estimación del odds ratio de muerte entre pacientes
hospitalizados que presentan plaquetopenia al ingreso
OR
muerte
3,85
IC 95%
menor
mayor
1,07022773 13,849856
Fuente: Base de datos institucional
Gráfico 6-7: Estimación del odds ratio de muerte entre pacientes
hospitalizados que presentan plaquetopenia al ingreso
Fuente: Base de datos institucional
Análisis e interpretación
Entre los pacientes que presentaron plaquetopenia existieron 3,85
casos por cada caso de muerte registrado entre pacientes sin plaquetopenia.
Una razón a favor se de 1,19:1 se sigue observando aún cuando se calculó el
límite inferior
29
del
intervalo
de confianza.
(Tabla y Gráfico
6-8)
7 DISCUSIÓN
En el estudio que se acaba de presentar, se pudo observar una
asociación entre muerte de paciente hospitalizados y la presencia de
trombocitopenia. Esto también ha sido apoyado por autores como Parker
(2012) quien indica que la trombocitopenia es común en los pacientes en
estado grave y que su presencia se asocia con un aumento de la morbilidad y
la mortalidad siempre y cuando se descarte una trombocitopenia inducida
por heparina, sin embargo como las pruebas habituales para diagnosticarla
no son aún ni específicos ni suficientes para ser confirmatoria, el médico
debe apoyarse en gran medida en el juicio clínico, en las decisiones de
tratamiento también hay que descartar que la trombocitopenia en estos
pacientes sea el resultante de los mecanismos no inmunes y de la
disminución de la producción de plaquetas debido a trastornos preexistentes,
o como resultado de su grave enfermedad y / o la terapia con medicamentos.
Otro estudio con similares resultados es el de Williamson y
colaboradores (2013) en el que se estudiaron 20.696 pacientes ingresados en
la unidad de cuidados intensivos de la Facultad de Medicina y de Ciencias de
la Salud en Sherbrooke – Canadá entre 1997 y 2011, encontró que aún
después de ajustes, la trombocitopenia
se asociaba a un aumento
independiente de riesgo de mortalidad (OR 1,24; IC 95%: 1.20 a 1.32 p >
0.001) que varía en gran medida dependiendo de la categoría de admisión de
diagnóstico. La diferencia con la investigación actual es que el riesgo
indirecto fue aproximadamente el doble.
Al respecto Thiele y colaboradres (2013) también considera que la
trombocitopenia a menudo complica al enfermo grave y se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad y que como se ha mencionado es un reto para
el médico, establecer el significado de este hallazgo debido a la patogénesis
multifactorial de la baja de plaquetas. De hecho señalan que la
30
interpretación de la evolución del recuento de plaquetas después de
la
admisión
hospitalaria
es
útil
para
reducir
la
causa
de
la trombocitopenia. Por ejemplo, una disminución moderada del número
de plaquetas dentro de los 3 primeros días es bastante típica en pacientes
gravemente enfermos pero el aumento del recuento de plaquetas ausente o
disminuido después de 5 días indica una mala evolución de la enfermedad
y un peor resultado. Un rápido descenso en el recuento de plaquetas de
más de 50% en el plazo de 1-2 días, especialmente si se producen después
de una subida intermitente, requiere atención inmediata, ya que puede ser
un síntoma de los mecanismos inmunes, por ejemplo, trombocitopenia
inducida por heparina. El tratamiento debe dirigirse a la enfermedad
subyacente.
31
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Se concluye que la presencia de plaquetopenia en un paciente
hospitalizado debe llevar a que se tomen medidas especiales para evitar su
fallecimiento ya que su presencia se asocia a muerte, según ha establecido
esta investigación, aunque esta asociación es baja.
Posiblemente esta baja asociación es el producto de una dinámica
multifactorial en la producción de plaquetas que hace que la
determinación puntual de niveles de plaquetas no sea un predictor óptimo
de la evolución de estos. Es posible que los valores en los niveles de
plaquetas revele con mayor precisión la etiología de la patología que
determina un estado grave del paciente en lugar de servir como un factor
pronóstico.
Estas conclusiones nos llevan a recomendar:
•
Establecer la medición del nivel de plaquetas como método de tamizaje
de morbi-mortalidad en pacientes hospitalizados.
•
Realizar un estudio para establecer la importancia pronóstica de la
evolución de los niveles de plaquetas para establecer el tipo de
evolución en los pacientes que requieren hospitalización de mediana y
alta complejidad
•
Socializar los resultados con los médicos de la institución
•
Publicar los resultados
32
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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39
Anexo 1: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRIA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
LAQUETOPENIA COMO PREDICTOR DE MUERTE N PACIENTES GRAVES
INTERNADOS EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA
1
Número de formulario
2
Número de Historia Clínica
3
Edad
4
Sexo
5
Tipo de patología al ingreso:
años
masculino
femenino
Quirúrgica
No Quirúrgica
6
Días de hospitalización previa
7
Desarrollo de otro tipo de patología durante la estadía en UCI:
Sí
días
No
8
Muerte
Sí
No
9
Coma
Plaquetopenia
Sí
Sí
No
No
10
Responsable LCHL
40
41
10
11
20
20
10
10 C
C
C
C
13 C
30 C
C
C
C
C
C
C
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C
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C
C
N
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n
n
n
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n
s
s
s
n
n
dias de ingreso
plaquetopenia después
Plaquetopenia
8
20
tipo de patología
3
21
3
9
10
18
15
4
4
25
13
6
17
13
9
7
12
12
6
14
6
5
24
10
5
apache 3
apache 2
M
M
M
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M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
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M
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M
M
M
M
apache 1
1 45 - 54
2 > 75
3 55-64
4 < 45
5 65 -74
7 65 -74
8 > 75
9 55-64
10 55-64
11 > 75
12 65 -74
13 45 - 54
15 65 -74
16 > 75
17 65 -74
18 45 - 54
19 65 -74
20 45 - 54
21 > 75
22 > 76
23 65 -74
24 45 - 54
25 45 - 54
26 65 -74
27 65 -74
Condición
Edad
formulario
Anexo 2: Base de datos
6
7
1
15
22
18
1
1
1
1
9
1
1
1
1
1
22
1
1
3
1
1
28
1
10
42
10
14
6
7
14 C
C
9C
C
C
C
C
C
C
C
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C
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n
n
n
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n
n
n
n
n
n
n
dias de ingreso
plaquetopenia después
Plaquetopenia
10
9
12
tipo de patología
6
12
13
10
14
3
12
9
2
0
4
7
13
11
12
5
9
0
5
6
6
6
3
5
7
apache 3
apache 2
M
M
M
M
M
M
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
apache 1
Condición
Edad
formulario
28 55-64
29 > 75
30 65 -74
31 65 -74
32 > 75
33 45 - 54
3 55 - 64
5 65 -74
6 < 45
7 > 75
8 45 - 54
10 45 - 54
11 > 75
12 > 75
13 55 - 64
14 < 45
15 55 - 64
16 > 75
17 < 45
18 > 75
19 65 -74
20 > 75
21 55 - 64
22 65 -74
23 > 75
21
28
27
1
1
6
3
1
1
5
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
6
3
1
3
43
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
19
9
6
15
7
3
0
7
6
8
6
6
8
6
8
7
C
C
C
C
q
C
C
C
C
C
C
C
C
N
N
S
N
S
N
N
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N
N
N
S
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
dias de ingreso
plaquetopenia después
Plaquetopenia
tipo de patología
apache 3
apache 2
apache 1
Condición
Edad
formulario
24 55 - 64
25 55 - 64
26 > 75
27 > 75
28 65 -74
29 55 - 64
30 < 45
31 < 45
32 > 75
33 > 75
34 45 - 54
35 45 - 54
36 > 75
1
1
7
1
1
1
3
1
1
3
1
1
1
Presidencia
de
la
República del Ecuador
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “PLAQUETOPENIA COMO PREDICTOR DE MUERTE EN PACIENTES
GRAVES INTERNADOS EN EL HOSPITAL LUIS VERNAZA”
AUTOR/ES: DR. LUIS ALBERTO
TUTOR: DR. NINO ANTONIO CASSANELLO
CHANTONG VILLACRES
LAYANA
REVISOR: DR CARLOS MOSQUERA MARTINEZ
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE
FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
GUAYAQUIL
CARRERA: MAESTRÍA EN EMERGENCIAS MÉDICAS
FECHA DE PUBLICACIÓN: 20 DE ENERO
No. DE PÁGS: 58
2015
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA: EMERGENCIAS MÉDICAS
PALABRAS CLAVE: PACIENTE GRAVE. PLAQUETOPENIA. TEST PRONÓSTICO. MUERTE.
RESUMEN: Antecedentes: Existe una búsqueda de marcadores para establecer pronóstico en
paciente hospitalizado ya que los existentes suelen implicar dificultades técnicas y de costos por lo
que no siempre se pueden realizar. Las plaquetas son importantes en la fisiología humana,
cualidades que se podrían utilizar para establecer el pronóstico en estos pacientes. Metodología:
Con el objetivo de determinar si la plaquetopenia podía pronosticar la muerte en pacientes graves
en el hospital “Luis Vernaza” se realizó un estudio caso control en el que se incorporaran pacientes
graves que fueron ingresados en hospital Luis Vernaza entre el 1 de enero al 31 de diciembre de
2011. Se escogieron 31 pacientes en los que se evidenció plaquetas disminuidas y 32 pacientes en el
grupo que no lo desarrolló. Se compararon utilizando la prueba de Chi2 y la prueba exacta de
Fisher, considerándose significativos valores de P 0,05. Resultado: La edad, el tipo de patología no
tuvo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (P< 0.01). La presencia de muerte
entre pacientes con plaquetopenia fue superior a la de los vivos con conteo de plaquetas por debajo
de 150.000 (35,48% vs 12,50%) lo cual no configuró diferencia estadísticamente significativa (P<
0.05). Existe una relación de aproximadamente 4:1 muertes en los pacientes que tienen (OR 3.89)
plaquetopenia en relación a si no la tienen. Existe también un aumento del riesgo directo de morir
(RR 1,7) Conclusiones: La presencia de plaquetopenia incrementa el riesgo indirecto y directo de
muerte en pacientes hospitalizados.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
44
X SI
Teléfono: 0984996522
� NO
E-mail: luischv5@hotmail.com
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2- 288086
E-mail: egraduadosug@hotmail.com