Dr. Antonio Guillermo Jurado Bambino.pdf

i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARATULA
Modelo de Gestión y Atención en Cirugía Reconstructiva
para el Tratamiento de Cáncer de Mama en el Instituto
Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” SOLCA
Enero 2012 a Agosto 2014
Tesis presentada como requisito para optar por el grado de
Magíster en Gerencia y Administración de Salud
Maestrante
Dr. Antonio Guillermo Jurado Bambino
Tutor
Dr. Tomás Rodríguez León
Guayaquil –Ecuador
2014
vi
DEDICATORIA
A Dios creador supremo de la vida y de la ciencia, a todos los profesores que a lo
largo de mi formación fueron guía en mi aprendizaje y conocimientos para mi
provecho y el de la sociedad
A mis compañeros de clases, quienes se esforzaron por completar esta nueva
carrera y experiencia en la Salud y me acompañaron en todo su curso
A mis profesores por su paciencia
A mi esposa por su ejemplo y a mis hijos para motivación de esfuerzo para
completar los ideales que se propongan y sus estudios cuando les toque enfrentar
un modelo de Gestión, Atención y Gerencia en cualquier vocación.
A mis Padres por sus oraciones.
Dr. Antonio Guillermo Jurado Bambino
vii
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de investigación fue orientado por un colectivo de tutoría en
ciencias de la Universidad de Guayaquil y la Consultora Académica Estudios
Universitarios, a todos los que intervinieron en este proceso mi profundo e
imperecedero agradecimiento
A quienes me inspiraron a estudiar y a los que dediqué esta fase.
A mi amigo Dios por guiarme y protegerme de la mediocricidad.
A mis pacientes por su fe, confianza y lucha.
Al Dr. Jaime Plaza Cepeda, con el que inicié este trabajo.
Al Dr, Carlos Marengo Baquerizo quien apoyó y autorizó realizar estas cirugías
Al Dr. Juan Tanca Campozano por la oportunidad en tener este puesto Gerencial
A Estudios Universitarios, al Tribunal, a Isabel, a mi Tutor y Profesor Dr. Tomás
Rodríguez.
A la Dra. Clara Jaime y Dr. Ernesto Cartagena
A mi Familia por su paciencia, apoyo y dedicación para completar esta larga tarea.
Dr. Antonio Guillermo Jurado BambinoS
viii
ÍNDICE GENERAL
CARATULA ............................................................................................................ i
HOJA DE MODIFICACIÓN .................................................................................. ii
HOJA DE APROBACIÓN .................................................................................... iii
CERTIFICADO DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR.............................................. iv
AUTORIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN ............................................................ v
DEDICATORIA .................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO........................................................................................... vii
ÍNDICE GENERAL............................................................................................. viii
ÍNDICE DE TABLAS ......................................................................................... xiii
ÍNDICE DE GRÁFICOS ...................................................................................... xv
RESUMEN .......................................................................................................... xvii
ABSTRACT ....................................................................................................... xviii
1.
INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 1
CAPÍTULO I........................................................................................................... 3
1.
EL PROBLEMA ............................................................................................. 3
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................. 3
1.2.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................. 3
1.3.
FORMULACIÓN DE OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS .. 4
1.3.1.
OBJETIVO GENERAL: ................................................................... 4
1.3.2.
OBJETIVOS ESPECÌFICOS: ........................................................... 5
1.4.
HIPÓTESIS .............................................................................................. 5
1.5.
VARIABLES ............................................................................................ 5
1.5.1.
VARIABLE INDEPENDIENTE ...................................................... 5
ix
1.5.2.
VARIABLES DEPENDIENTES ...................................................... 5
1.5.3.
VARIABLES INTERVINIENTES ................................................... 6
CAPÍTULO II ......................................................................................................... 7
2.
MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 7
2.1.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD (OMS), SUS OPINIÓN Y
DATOS SOBRE LA PROBLEMÁTICA TRATADA. .................................... 10
2.2.
ESTADOS UNIDOS .............................................................................. 12
2.3.
REINO UNIDO ...................................................................................... 13
2.4.
EN LATINOAMERICA ........................................................................ 13
2.5.
SITUACIÓN EN ECUADOR ................................................................ 18
2.5.1.
MORTALIDAD POR CÁNCER. ECUADOR. AÑO 2010. .......... 18
2.5.2.
INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA ...................................... 20
2.5.2.1.
2.6.
RESIDENTES EN GUAYAQUIL. 1990 - 2006 ........................ 20
INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA.SOLCA – MATRIZ
GUAYAQUIL. 2009 – 2011. ............................................................................ 20
2.6.1. Cirugías Realizadas en Cáncer de Mama ............................................ 21
2.6.2.
PACIENTES
QUE
INICIARON
TRATAMIENTO
DE
RADIOTERAPIA ......................................................................................... 22
2.6.3.
2.7.
Otros tratamientos para el Cáncer de Mama ................................... 23
ACTUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL
CÁNCER DE
MAMA ................................................................................... 23
2.7.1.
Los modelos de gestión ................................................................... 23
2.7.2.
Proyecciones de reducción de costos en el cáncer de mama desde
modelos de atención diferenciado ................................................................. 24
x
2.8.
TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA ....... 27
2.9.
ASPECTOS HISTÓRICOS.................................................................... 28
2.10
. SCREENING: ................................................................................... 30
2.11.
CÁNCER DE MAMA Y HERENCIA ............................................... 30
2.11.1.
CÁNCER
DE
MAMA
HEREDITARIO
DE
INICIO
TEMPRANO Y SÍNDROME DE CÁNCER MAMARIO OVÁRICO ....... 31
2.13.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDI) ......................................... 36
2.13.1.
Aspectos generales de las opciones de tratamiento ..................... 37
2.13.2.
CDI TIPO NO COMEDO ........................................................... 39
2.13.3.
CDI TIPO COMEDO .................................................................. 39
2.13.4.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLI) ......................... 40
2.14.
CIRUGÍA DEL CÁNCER IN SITU................................................... 40
2.14.1.
2.15.
DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA .............................. 41
Conducta ante un nódulo palpable en la mama .................................. 43
2.15.1.
Conducta ante un nódulo quístico en la mama ............................ 43
2.15.2.
Conducta ante una lesión no palpable de la mama: Se las puede
agrupar:
44
2.15.3.
Conducta ante una secreción por el pezón .................................. 45
2.15.3.2.
2.16.
Ultrasonido mamario: ......................................................................... 47
2.16.1.
2.17.
Tomas especiales: .................................................................... 47
Resonancia magnética (RM): ...................................................... 48
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA ....................................................... 55
2.17.1.
Técnicas de Oncoplastia .............................................................. 55
2.17.2.
Reconstrucción Inmediata ........................................................... 56
xi
2.18.
Cirugía de cáncer mama en Solca periodo 2011-2014 ....................... 59
CAPÍTULO III ...................................................................................................... 60
3.
MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................... 60
3.1.
MATERIALES. ...................................................................................... 60
3.1.1.
Lugar de Investigación: ................................................................... 60
3.1.2.
Período de Investigación: ................................................................ 60
3.1.3.
Recursos utilizados.......................................................................... 60
3.2.
UNIVERSO................................................................................................ 61
3.2.1.
3.3.
MUESTRA...................................................................................... 61
METODOLOGIA ...................................................................................... 61
3.3.1.
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................. 61
3.3.2.
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 61
3.3.3.
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN ......................................... 61
CAPÍTULO IV ...................................................................................................... 62
4.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ........................................................... 62
5.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................ 85
6.
5.1.
CONCLUSIONES .................................................................................. 85
5.2.
RECOMENDACIONES ........................................................................ 86
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................... 88
ANEXOS............................................................................................................... 93
6.1.
ANEXO 1 ............................................................................................... 93
6.2.
ANEXO 2 ............................................................................................... 96
xii
6.3.
ANEXO 3 ............................................................................................. 100
6.4.
ANEXO 4 ............................................................................................. 101
6.5.
ANEXO 5 ............................................................................................. 102
6.6. ANEXO 6 ............................................................................................... 104
6.7. ANEXO 7 ................................................................................................. 105
6.8. ANEXO 8 ................................................................................................. 106
6.9.
ANEXO 9 ............................................................................................ 108
6.10.
ANEXO 10 ...................................................................................... 109
6.11.
ANEXO 11 ..................................................................................... 110
6.12.
ANEXOS 12 ..................................................................................... 111
6.13.
ANEXOS 13 ..................................................................................... 112
6.14.
ANEXOS 14 ..................................................................................... 115
6.15.
ANEXOS 15 ..................................................................................... 118
6.16.
ANEXOS 16 ..................................................................................... 119
6.17.
ANEXO 17 ....................................................................................... 120
6.18.
ANEXOS 18 ..................................................................................... 122
xiii
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA NO. 1 MORTALIDAD POR CÁNCER DE MAMA EN MUJERES, A
NIVEL NACIONAL PERIODO 2007-2010 ........................................................ 19
TABLA NO.
2 CIRUGÍAS REALIZADAS EN CÁNCER DE MAMA.
PERIODO 2009 – JULIO 2012. ........................................................................... 21
TABLA NO.
3 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE INICIARON
TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA SEGÚN PATOLOGÍA. PERÍODO
2009 - 2011 ........................................................................................................... 22
TABLA NO. 4 CIRUGÍAS CÁNCER DE MAMA SOLCA 2011-2014 ........... 59
TABLA NO. 5 EDAD DE LAS PACIENTES ................................................... 62
TABLA NO.
6
NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES CON
CÁNCER DE MAMA. ......................................................................................... 64
TABLA NO.
7
OCUPACIÓN DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE
MAMA. ................................................................................................................. 65
TABLA NO. 8 MOTIVO DE CONSULTA EN PACIENTES CON CÁNCER
DE MAMA............................................................................................................ 66
TABLA NO.
9
LOCALIZACIÓN TUMORAL EN PACIENTES CON
CÁNCER DE MAMA. ......................................................................................... 67
TABLA NO. 10 TAMAÑO DE LA LESIÓN .................................................... 68
TABLA NO. 11 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL TUMOR ............................ 69
TABLA NO.
12
TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA PRIMER TIEMPO ........................................................................ 70
TABLA NO.
13 CONTINGENCIA “EDAD” VS. “RECONSTRUCCIÓN
INMEDIATA 1ºTIEMPO” ................................................................................... 71
TABLA NO. 14 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA 2ºTIEMPO ................... 73
TABLA NO. 15 TABLA DE RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 1ºTIEMPO ... 75
TABLA NO. 16 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 2ºTIEMPO ....................... 76
TABLA NO. 17 RESULTADO ESTÉTICO SEGÚN PACIENTES ................. 77
TABLA NO. 18 RESULTADO ESTÉTICO VALORADO POR CIRUJANO . 78
xiv
TABLA NO. 19 TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA ............................... 79
TABLA NO. 20 TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA .............................. 80
TABLA NO. 21 SIMETRIZACIÓN DE LA MAMA CONTRALATERAL .... 81
TABLA NO. 22 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LAS PACIENTES
RECONSTRUIDAS .............................................................................................. 82
TABLA NO. 23 EVOLUCIÓN POST RECONSTRUCCIÓN EN PACIENTES
CON CÁNCER DE MAMA. ................................................................................ 84
TABLA NO. 24 TUMOR PRIMARIO (T) A, B .................................................... 93
TABLA NO. 25 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) A.................. 94
TABLA NO. 26 ESTADIO ANATÓMICO/GRUPOS PRONÓSTICOSA,B ...... 95
TABLA NO. 27 ESTADIO ANATÓMICO/GRUPOS PRONÓSTICOSA,B ...... 95
TABLA NO. 28 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 1 ........................... 96
TABLA NO. 29 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 2 .......................... 97
TABLA NO. 30 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 3 ........................... 98
TABLA NO. 31 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 4 ........................... 99
xv
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO NO. 1 LOS 5 CÁNCERES QUE PRODUCEN MAYOR
MORTALIDAD EN EL ECUADOR ................................................................... 19
GRÁFICO NO. 2TOTAL CASOS NUEVOS DE CÁNCER DE MAMA EN
RESIDENTES DE GUAYAQUIL. PERIODO 1990 - 2006 ................................ 20
GRÁFICO NO. 3 NÚMERO DE CASOS NUEVOS DE CÁNCER DE MAMA
DIAGNOSTICADOS EN SOLCA GUAYAQUIL. PERIODO 1997 – 2011 ..... 21
GRÁFICO NO. 4 PORCENTAJE DE PACIENTES QUE INICIARON
TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA SEGÚN PATOLOGÍA. PERÍODO
2009 - 2011 ........................................................................................................... 22
GRÁFICO NO. 5 EDAD DE LAS PACIENTES ................................................ 62
GRÁFICO NO. 6 NIVEL DE INSTRUCCIÓN .................................................. 64
GRÁFICO NO. 7 OCUPACIÓN DE LAS PACIENTES .................................... 65
GRÁFICO NO. 8 MOTIVO DE CONSULTA .................................................... 66
GRÁFICO NO. 9 LOCALIZACIÓN TUMORAL .............................................. 67
GRÁFICO NO. 10 TAMAÑO DE LA LESIÓN ................................................. 68
GRÁFICO NO. 11 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL TUMOR ......................... 69
GRÁFICO NO. 12
TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA PRIMER TIEMPO ........................................................................ 70
GRÁFICO NO. 13 CONTINGENCIA “EDAD” VS. “RECONSTRUCCIÓN
INMEDIATA 1ºTIEMPO ..................................................................................... 71
GRÁFICO NO. 14 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA 2ºTIEMPO ............... 73
GRÁFICO NO. 15 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 1ºTIEMPO .................... 75
GRÁFICO NO. 16 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 2ºTIEMPO ................... 76
GRÁFICO NO. 17 RESULTADO ESTÉTICO SEGÚN PACIENTES .............. 77
GRÁFICO NO. 18 RESULTADO ESTÉTICO SEGÚN CIRUJANO ................ 78
GRÁFICO NO. 19 TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA ........................... 79
GRÁFICO NO. 20 TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA .............................. 80
GRÁFICO NO. 21 SIMETRIZACIÓN DE LA MAMA CONTRALATERAL .. 81
xvi
GRÁFICO NO. 22
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LAS
PACIENTES RECONSTRUIDAS ....................................................................... 82
GRÁFICO NO. 23 EVOLUCIÓN POST RECONSTRUCCIÓN EN PACIENTES
CON CÁNCER DE MAMA. ................................................................................ 84
GRÁFICO NO. 24 LOS 5 CÁNCER MÁS FRECUENTES SOLCA –
GUAYAQUIL 2009-2011 .................................................................................. 100
GRÁFICO NO. 25 AFICHE, II SIMPOSIO INTERNACIONAL ..................... 119
GRÁFICO NO. 26DÍPTICO A DEL PROGRAMA .......................................... 120
GRÁFICO NO. 27 DÍPTICO B DEL PROGRAMA ......................................... 121
GRÁFICO NO. 28 TRÍPTICO A DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN ............ 122
GRÁFICO NO. 29 TRÍPTICO B, DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN ........... 123
xvii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
VICERRECTORADO ACADÉMICO
MAESTRIA EN DISEÑO CURRICULAR
Autor: Dr. Antonio Guillermo Jurado Bambino
Tutor:Dr. Tomás Rodríguez León
RESUMEN
Los tumores malignos tienen significancia no solo clínica y epidemiológica sino que por
sus características sociales y de afectación económica a la familia y al sistema de salud
deben ser observados en su competencia desde la gestión en salud. Seha realizado un
estudio tipo descriptivo-prospectivo, con un diseño no experimental, el escenario de
diagnóstico clínico y de gestión es el Servicio de Mastología del Instituto Oncológico
Nacional ¨Dr. Juan Tanca Marengo¨ SOLCA Guayaquil, en el periodo de enero 2012 a
agosto del 2014. El Universo estudiado fue de 620 pacientes con diagnóstico de cáncer de
mama tratado quirúrgicamente con técnicas radicales, conservadoras o reconstructivas.
Luego de completar los criterios de inclusión y gestión, se escogió una muestra de 100
pacientes a las que se realizó cirugía oncológica reconstructiva.La edad más consultada a
estos tratamientos fue entre los 25 a 45 años con el 53%. El 57% consultaron con
tumoración que alcanzaron del 2.1 a 5cm de diámetro, en un 37% con una evolución
menor de 6 meses, lo que permite considerar la necesidad de desarrollar procesos de
prevención desde el modelo de atención y de gestión que den respuesta costo efectivas
menos dramáticas para el enfermo y su entorno son una necesidad académica y social, Es
importante indicar que el 51% de estas pacientes necesitó quimioterapia antes de ser
sometida a cirugía, dado su estadio, para disminuir la carga tumoral, el 30%, recibió o
continuó con la misma, posterior a la reconstrucción y el 38% de estas pacientes no
necesitó tratamiento de radioterapia El 74% de estas pacientes se encuentran satisfechas
en cuanto al resultado estético posterior a la primera cirugía, aumentando al 90% cuando
completaron todo su tratamiento oncológico-reconstructivo sin afectación en su
autoestima; ratificando que si se aplican los criterios plásticos reconstructivos en rutas de
actuación eficientes se obtendrá un margen de curación mayor, con resultados estéticos
inmediatos minimizando costos y tiempo operatorio que inciden en el modelo de atención
que debe ser valorado y protocolizado por sus implicaciones estéticas y de afectación a la
autoestima. En conclusión, se propone modificaciones al modelo de atención y al modelo
de gestión clínica para acortar tiempos y costos que beneficien al paciente, la familia y el
sistema de salud
Palabra claves: Modelos de atención, modelos de gestión,cáncer de mama,
reconstrucción mamaria, oncoplastia, cirugía conservadora
xviii
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
VICERRECTORADO ACADÉMICO
MAESTRIA EN DISEÑO CURRICULAR
Autor: Dr. Antonio Guillermo Jurado Bambino
Tutor: Dr. Tomás Rodríguez León
ABSTRACT
Malignant tumors have significance not only clinical and epidemiological but by
their social characteristics and economic impact to the family and the health,
system should be observed in its competence in the health management. A study
has been made-descriptive prospective, with a non-experimental design, the stage
of clinical diagnosis and management is the service of Mastology National Cancer
Institute¨Dr. Juan Tanca Marengo¨ SOLCA Guayaquil, the period from January
2012 to August 2014.The universe was studied in 620 patients with diagnosis of
breast cancer surgically treated with radical techniques, reconstructive or
conservative.After completing the inclusion criteria and management, was
selected a sample of 100 patients who underwent reconstructive oncology.The age
most hits to these treatments was among the 25 to 45 years with the 53 %.The
57% had consulted with lump that reached the 2.1 to 5cm in diameter, in a 37%
with an evolution of less than 6 months, which allows us to consider the need to
develop processes of prevention from a model of care and management to give an
answer less dramatic cost effective for the patient and his environment are a social
and academic need,The 74% of these patients are being met in regard to the
aesthetic result back to the first surgery, increasing to 90% when completed all its
oncology treatment-reconstructive without affectation in their self-esteem;
confirming that if the criteria are applied in plastic reconstructive efficient routes
of action you will get a margin of greater healing,With esthetic results while
minimizing costs and immediate operative time that have an impact on the model
of care that must be valued and protocolized by their aesthetical and allocation to
the self-esteem. In conclusion, it is proposed modifications to the care model and
the model of clinical management to shorten times and costs that benefit the
patient, family, and health system.
WORDS KEY: Models of attention, models of administration, cancer of he/she
suckles, mammary reconstruction, oncoplastia, conservative surgery
1. INTRODUCCIÓN
Para Álvarez, Bacuñana, et al. (2009) El cáncer es un conjunto de
enfermedades caracterizadas por una alteración del equilibrio entre la
proliferación y los mecanismos normales de muerte celular, lo que conduce a la
expansión de una clona capaz de invadir los tejidos adyacentes y diseminarse
hacia sitios distantes. Las medidas protectoras se deben iniciar en la niñez y
continuar a lo largo de la vida, sin embargo, estas medidas no son tomadas en
cuenta por la población expuesta como la mujer. (1)
El cáncer de mama es la primera causa de muerte de mujeres en el mundo
Existen condiciones que aumentan las probabilidades de padecer el cáncer de
mama o factores de riesgo, tales como antecedentes familiares por línea materna
(mama, hija, hermana o abuela) que haya padecido la enfermedad, antecedentes
personales de cáncer de mama, toma de anticonceptivos orales por más de cinco
años consecutivos, menarquía temprana (primera menstruación), menopausia
tardía (ultima menstruación), ausencia de lactancia, ser fumadora pasiva y
obesidad entre otros. Las mujeres con factores de riesgo deben realizarse una
mamografía y un examen clínico anual a partir de los 40 años; las mujeres que no
tienen factores de riesgo conocidos deben realizarse una mamografía cada dos
años a partir de los 40 años y anualmente a partir de los 50. (8)
La carga sanitaria del cáncer de mama es alta; con 1,2 millones de mujeres
afectadas en todo el mundo cada año, el costo para la sociedad es importante, en
particular los costos indirectos ya que la mayoría de las mujeres afectadas está en
edad de trabajar. Se ha visto una mejora impresionante en el pronóstico a largo
plazo para los pacientes con cáncer de mama en los últimos 30 años en gran parte
atribuible a un diagnóstico más temprano debido a la investigación y la
introducción del tratamiento adyuvante y la aplicación de las diferentes técnicas
de cirugía reconstructivas.(26)
1
Los cambios en los modelos de atención y gestión deben incluir un
enfoque multidisciplinario que abarque diferentes especialidades médicas es la
mejor manera de manejar las complejidades del cáncer de mama. (22)
En el cáncer de mama las mujeres sienten dificultades para la
comunicación con el médico sobre su enfermedad por lo que las opciones de
tratamiento se tornan insuficientes. El Tratamiento de la enfermedad metastásica
es una parte importante del cuidado del cáncer de mama y en el acortamiento de
los procesos ya que es la etapa en que los nuevos medicamentos se introducen por
primera vez.
Otro aspecto a considerar, es asumir modificaciones en el modelo de
gestión y de atención con enfoque holístico evaluando las nuevas tecnologías a fin
de que intervenciones demostradamente eficaces de las nuevas tecnologías
médicas pueden ser ofrecidas a los pacientes con una mínima demora, y sobre
todo evitando realizar mutilaciones de las mamas, sin ofrecer una cirugía
reconstructiva que evitara un problema psicológico mayor
El objetivo principal de este trabajo es examinar las pruebas actuales
basadas en las mejores prácticas en la gestión del cáncer de mama y la evaluación
de la cirugía reconstructiva en la aceptación de las pacientes, mejora de su
autoestima, mayor aceptación a los diferentes tratamiento, y la introducción más
rápida a la vida social, laboral, familiar y sexual de las pacientes sometidas a la
reconstrucción mamaria, comprender los elementos de la atención que están
impulsando la mejora en los resultados. Este proyecto promoverá conclusiones y
recomendaciones que contribuirán a afectar la carga y el costo del cáncer de
mama con patrones de atención que beneficien en su aplicación. Sera el informe
de investigación y propuestas un armado de gestión con evidencias de mejoras
significativas en los resultados. Los datos de diagnóstico clínico y de gestión
serán obtenidos a partir de fuentes primarias y secundarias, con los datos
primarios recopilados en el escenario. Las revisiones de la literatura y las bases de
datos apoyaran tanto la parte diagnostica como propositiva del proyecto.
2
CAPÍTULO I
1. EL PROBLEMA
1.1.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Durante los últimos 50 años la incidencia de cáncer de mama ha
aumentado en los países, debida principalmente a cambios en el estilo de vida que
son un reflejo de los países desarrollados. Aunque el riesgo de desarrollar cáncer
de mama aumenta con la edad, la mayoría de los casos ocurren en mujeres en
edad de trabajar, es decir menores de 65 años. Los costos indirectos de cáncer de
mama son, pues, considerables, llegando a ser el doble de los costos directos,
datos basados en evaluaciones recientes de algunos países europeos, y
posiblemente incluso mayor en los países en desarrollo, donde las tasas de
mortalidad son mayores y la edad media de las mujeres afectadas es menor. Los
costes directos del cáncer de mama son también importantes, aunque varían
considerablemente entre los países en función de gasto global en salud.
1.2.
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
A más de los problemas propios que causa esta patología, son las mujeres
jóvenes las que afrontan situaciones psicológicas debido a la amputación de su
glándula mamaria, en relación una vida social, familiar, laboral, la estética y en
su vida sexual, actualmente la cirugía reconstructiva que está en los protocolos de
tratamiento de cáncer de mama a nivel mundial evitaría estas secuelas., lo
importante es gestionar su aplicación, direccionando para que los directivos de
Instituciones como SOLCA, cirujanos oncólogos y todo el equipo de trabajo
puedan facilitar la realización de este tipo de cirugía desde el inicio de la
enfermedad, lo que permite minimizar los costos e inclusive los sistemas de salud
3
pueda cubrir los costos de implantes mamarios y otras técnicas de reconstrucción
oncoplástica dado que está considerada dentro de las enfermedades catastróficas.
Es importante además considerar que la evaluación de la gestión sanitaria
y un enfoque de retroalimentación de las formas de atención es imperativo para
generar propuesta de modificación en la gestión con beneficio para las pacientes y
la sociedad. Conocedores de los buenos resultados estéticos y que no alteran el
pronóstico de la enfermedad y que las mujeres cada día lo aceptan con mayor
entusiasmo, permitiría mejora el modelo de atención, mayor captación e incluso
una mayor productividad de ingresos a la parte gerencial. El pronóstico a largo
plazo ha mejorado significativamente en los últimos 50 años; debido al
diagnóstico temprano, al tratamiento oportuno y a la aceptación de la paciente a
los tratamientos terapéuticos actuales en la que se incluye la reconstrucción
mamaria.
La justificación de esta propuesta es la búsqueda de adhesión a pautas de
tratamiento basadas en la evidencia de los hechos que están en consonancia con
las normas internacionalmente aceptadas para promover el mejor uso de los
recursos existentes y la equidad en el acceso a servicios de tratamiento.
El propósito implícito es la evaluación integral de la atención en relación con los
resultados.
1.3.
FORMULACIÓN
DE
OBJETIVOS
GENERALES
Y
ESPECÍFICOS
1.3.1. OBJETIVO GENERAL:
 Proponer un modelo de gestión y atención mediante la cirugía reconstructiva
del cáncer de mama en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca
Marengo” SOLCA, que sea parte del Protocolo de Tratamiento y diagnóstico
de cáncer de mama.
4
1.3.2. OBJETIVOS ESPECÌFICOS:

Definir los aspectos diagnósticos del modelo actual de atención y de gestión a
ser revisados. Considerando el grupo etario, el nivel de instrucción,
ocupación de las pacientes y tiempo que acuden a la consulta para
beneficiarse con esta propuesta y modelo

Establecer un modelo de atención protocolizado que genere cambios en los
procedimientos reconstructivos basados en la, localización tumoral, tamaño
de la lesión y diagnóstico histopatológico

Diseñar un modelo de gestión y atención en cirugía plástica reconstructiva en
el tratamiento de esta neoplasia con recomendaciones de las técnicas
reconstructivas preferiblemente en un primer tiempo y simetrización de la
mama sana, sin que interfiera en el tratamiento adyuvante de quimioterapia o
radioterapia
HIPÓTESIS
1.4.
Aplicando un modelo de gestión y atención eficiente en cirugía
reconstructiva se acortará procedimientos, costos, tiempos y beneficiará a
mujeres con neoplasia maligna de mama.
VARIABLES
1.5.
1.5.1. VARIABLE INDEPENDIENTE
 Tratamiento por cáncer de mama
1.5.2. VARIABLES DEPENDIENTES

Modelo de gestión y atención en cirugía reconstructiva.
5
1.5.3. VARIABLES INTERVINIENTES

Aspectos diagnósticos.

Modelo actual.

Atención protocolizada.
6
CAPÍTULO II
2. MARCO TEÓRICO
Según los Dres. Martinez, Tellez & Sierra(2014), El cáncer de mama
personifica la inicial fuente de mortandad por cáncer en la mujer. Alrededor de
una de cada diez mujeres desenvolverán este arquetipo de cáncer a lo espacioso de
su vida. No se ha originado aún gran perfeccionamiento en la tasa de longevidad
pero sí en el acrecentamiento de la supervivencia global oportuno gracias a los
tratamientos coadyuvantes a la cirugía. Otro gran progreso ha sido la ilustración
de que los procedimientos quirúrgicos continuistas y reparadores, en determinadas
directrices, son similares en cuanto a supervivencia global a los métodos
radicales, contribuyendo a un avance estético y psicológico a la persona enferma.
Del mismo talante, la reconstrucción de la mama cercenada tanto de manera
inmediata como demorada, han encontrado su espacio determinante en el
tratamiento de estos tumores. (22)
El porvenir para las personas que lamentablemente padecen la enfermedad,
aparenta progresar hacia el mejoramiento de las técnicas de evaluación prematuras
y conocimientos de recientes factores, pronósticos vinculados con modificaciones
hereditarios junto con el prolegómeno de nuevos métodos terapéuticos. El cáncer
de mama es el modélico de unificación de distintos expertos médicos para recabar
mejores dictámenes y curaciones que reporten una mayor índole. El cáncer de
mamase refiere al incremento belicoso de células malignas en el epitelio mamario.
Existen dos tipos primordiales de cáncer de mama, el cáncer ductal, que es el más
ordinario y se origina en las vías que conducen la leche, iniciando su
contaminación en la mama hasta llegar en el pezón; y el neoplasia lobulillar,
término apropiado para referirse al cáncer lobulillar, que comienza en porciones
de las mamas, nombradas como lobulillos o lóbulos y que permiten la producción
dela leche materna.
7
Según los Dres. De Armas Prado & Ramos (2012) La categorización
actual TNM de los tumores malignos, es un registro del cáncer, de una técnica de
anotación que combina signos que tienen un determinado valor para describir el
estado de una persona de cáncer, (UICC, Anexo 1), ayuda a investigar, predecir y
determinar el proceder terapéutico más conveniente para todos los pacientes, que
realmente no es muy sencillo en la mayoría de países; el mejoramiento de las
diversas técnicas quirúrgicas y la aclimatación de los modernos protocolos de
intervención, resulta muy elemental en el proceso para combatir el cáncer de
mama y gracias a esto consentirá el conmutar mucho las esperanzas que por
naturaleza la obtiene de quien padece la enfermedad. (8)
Desde la fundación de la sección de patología mamaria de la sociedad
española de cirugía ha sido preocupación de sus miembros y su junta directiva, el
dotarse de un documento que cohesionara la forma de actuar de las diversas
unidades de mama dirigidas por sus miembros con la doble finalidad de facilitar el
manejo de las pacientes que sufren la enfermedad y de poseer datos comunes y
múltiples de todas estas unidades que nos puedan servir para ampliar el
conocimiento de la enfermedad.
Según Piñero, Giménez, Vidal-Sicart & Intra (2014), En el transcurso
de las últimos años, la terapia de estímulo para el cáncer de mama invasivo se
trastornado la más utilizada, y las pautas de este tratamiento también se han
ampliado. A la vez, específicamente en las dos décadas últimas la práctica clínica
ha visto la inducción de centinela selectiva biopsia del ganglio linfático, que es
una reciente forma de ubicar ciertos tumores sólidos de una manera más absoluta
y con una menor proporción de personas que padecen de esta penosa enfermedad.
(26)
Los autores intentan hacer notar, es que la tecnología avanza para el bien
de todos que deseen hacerse para su beneficio, este es el caso de las terapias para
una enfermedad muy penosa como es el cáncer de mama, y que es una de las
enfermedades con la más alta tasa de mortalidad en las mujeres, se puede notar
que en toda unidad hospitalaria sea esta pública o privada ya se están practicando
8
una terapia nueva llamada ¨centinela selectiva biopsia del ganglio linfático¨, que
permitirá encontrar aquellos tumores en forma completa, y que por lo general son
difíciles de ubicar sino hasta cuando la enfermedad ya ha avanzado de una manera
considerable. (26)
El dictamen y procedimiento en contra del cáncer de mama ha podido
comprobar un pausado pero una recurrente mejoría. Pues por un lado, detectar en
momentos más adelantados y por otra parte desplegando una más eficaz y segura
propuesta terapéutica, con menor grado de peligro dentro del propio lugar y/o
territorio, pero que se encuentre al alcance de los médicos que puedan trabajar con
estos nuevos tratamientos para beneficio de las personas solicitadas de estos
nuevos procedimientos.
Para lograr esto que se tiene en mente y que se desee ejecutar, es
fundamental que exista un grupo unido de labores multidisciplinario, organizado,
con una excelsa dirección, que pueda brindar guía oportuna para que use como
herramienta de trabajo, un plan detallado que permita la unión de ideas, criterios
de diagnóstico de los diferentes doctores que conformen este grupo, además de los
mejores tratamientos que cada uno proponga para la recuperación de los
pacientes, y que encuentren como base la investigación y evidencia científica la
cual se pueda notar presente al momento de desarrollar cualquier programa de
ayuda.
Ahora en este tiempo, el cáncer de mama se encuentra considerado un
problema importante de salud, ya que se ha revisado recientes datos, donde se
menciona que la neoplasia es la causa fundamental de muerte en mujeres de entre
30 y 50 años, por lo que si se habla de porcentaje, esta cantidad representa el 31%
de todos los cánceres donde se expone la mujer en todo el mundo.
Cada año nueve millones de personas enferman y cinco millones mueren
por esta causa en todo el planeta. Por ejemplo al hacer referencia de Cuba, el país
donde se pudo asentar la primitiva causa de suceso de cáncer en la mujer que
penosamente se informan como promedio 2,100-2,200 casos nuevos cada año. En
la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, hace notar que el cáncer de mama
9
es la principal razón de mortandad y se ha podido diagnosticar cada año más de
1,600 nuevos casos.
Otro dato interesante es que en el año 2008 la permanencia del cáncer de
mama fue de 38,5 por cada 10,000 mujeres, con una matanza de 15,5 por igual
cantidad de género femenina. El desasosiego por la mayor atención al cáncer de
mama, se destella en como la pronta intervención en el Plan de Salud, lo ha
determinado como una cuestión de gran importancia y sobresaliente, por lo que ha
tenido que ser incluido como un Programa de Atención interdisciplinar. Debido a
que en el año 2001 ésta enfermedad provocó el fallecimiento de 202 mujeres, lo
cual está personificado en el 3,6 % del total de fallecimientos de las mujeres en
este lugar.
Lo que da a entender, porque éste gobierno, se preocupa en demasía por la
pronta atención de esta catastrófica situación, y que como asunto primordial,
evitar la gran tasa de mortalidad en las mujeres habitante de este lugar, ya que se
puede percibir que esta afección está reduciendo mucho las habitantes que se
encuentran expuestas a sufrir esta calamidad. En la actualidad se cuenta con varios
tipos de herramientas eficaces para minimizar la mortalidad y mejorar la situación
de vida en especial de las mujeres que padecen cáncer de mama. Poder hacer
efectivo estos recursos, depende en gran parte de la organización, estructuración,
dirección, y desenvolvimiento de las autoridades pertinentes y por lógica de la
disposición de las personas necesitadas.
2.1.
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE SALUD (OMS), SUS OPINIÓN Y
DATOS SOBRE LA PROBLEMÁTICA TRATADA.
Según la Organización Mundial de la Salud (2009), El cáncer de mama,
es tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de los llamados países
desarrollados como también en los países que se encuentran en vías de desarrollo,
este tipo de sufrimiento se encuentra muy incrementado en el mundo donde la
esperanza de vivir es mayor, donde el desarrollo poblacional es muy grande y el
acoplar modos de vidas distintos es el pan de cada día. (25)
10
La OMS, se encuentra promoviendo la estricta observación del cáncer de
mama a través de las proyecciones nacionales de lucha contra el cáncer,
incorporándolo en la precaución, prevención, y control de las enfermedades que
no se pueden trasmitir, como sí lo son las enfermedades de transmisión sexual,
virus como la gripe, etc. Y que se espera que el programa tenga éxito
especialmente en países poco desarrollados como Sudamérica, Centroamérica, etc.
Donde la condición de vida de sus habitantes, es realmente preocupante, tanto así,
que esto ha refutado en la propagación de esta y muchas más enfermedades que
lamentablemente han ido apagando las vidas de muchas personas en
especialmente las más vulnerables ante esta enfermedad. (25)
El acontecimiento más relevante es el del cáncer de mama, ya que su
amento ha sido del 20% entre los años 2008 y 2012, lo que lo cataloga como el
segundo tipo de cáncer más común y mortífero en el mundo, y con diferencia que
se vuelve el más ordinario en las mujeres de todas las partes de la tierra.
Según Lozano (2009), Sin embargo, entre mujeres el de mama es el tipo
de cáncer más mortífero en el mundo en desarrollo (324.000 muertes en 2012) y
el segundo que más muertes provocó en los países desarrollados (198.000), sólo
detrás del cáncer de pulmón. "A medida que avanzan, los países en desarrollo
experimentan cambios en el estilo de vida que aumentan la incidencia de
la enfermedad, mientas que los avances médicos no llegan a tiempo a las mujeres
de esas regiones", explicó David Forman, presidente del servicio de información
de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, en inglés),
que depende de la OMS. (20)
Entre los cambios de estilo de vida con incidencia sobre el cáncer de
mama, Forman destacó "la dieta, cambios hormonales y nuevas pautas
reproductivas", ya que las mujeres tienen ahora menos hijos, más tarde y los
amamantan durante menos tiempo. Del total de casos de cáncer diagnosticados en
2012, el 25 % fueron de mama, de los que 883.000 se registraron en países
menos desarrollados y 794.000 en el mundo desarrollado.
11
La prevalencia y mortandad del cáncer de mama irá en aumento en los
próximos años, ya que según las previsiones de la OMS, para 2025 habrá hasta de
2,5 millones de nuevos casos y hasta 800.000 muertes. La parte positiva está en
que el cáncer de mama es uno de los que más avances han logrado en su
tratamiento, con un alto grado de efectividad si se detecta en fases tempranas, algo
para que lo que es imprescindible incluir las mamografías en la rutina de
los servicios médicos de todos los países.
2.2.
ESTADOS UNIDOS
El riesgo de cáncer de mama en los Estados Unidos es por lo general dan
como 1 en 8 (12,5%) con un 1 en 35 (3%) de probabilidades de muerte. Los
Estados Unidos tienen las mayores tasas de incidencia anual de cáncer de mama
en el mundo, 128,6 por 100.000 en los blancos y 112,6 por cada 100.000 entre los
afroamericanos. En 2007, el cáncer de mama se espera que cause 40.910 muertes
en los EE.UU. (7% de las muertes por cáncer, casi el 2% de todas las muertes).
Esta cifra incluye los 450 a 500 muertes anuales entre los hombres un total de
2000 casos de cáncer.
En los EE.UU., las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de mama
han disminuido en los últimos años en los nativos americanos y nativos de Alaska.
Sin embargo, un estudio realizado en EE.UU. realizado en 2005 por la Sociedad
para la Investigación en Salud de la Mujer indicó que el cáncer de mama sigue
siendo la enfermedad más temida, a pesar de que la enfermedad cardíaca es una
causa mucho más común de muerte entre las mujeres. Muchos médicos dicen que
las mujeres exageran el riesgo de cáncer de mama.
Varios estudios han encontrado que las mujeres negro en los EE.UU. son
más propensas a morir de cáncer de mama a pesar de que las mujeres blancas
tienen más probabilidades de ser diagnosticados con la enfermedad. Incluso
después del diagnóstico, las mujeres negro son menos propensas a recibir
tratamiento en comparación con las mujeres blancas. Los eruditos han avanzado
varias teorías de las diferencias, incluyendo la falta de acceso a la detección, la
menor disponibilidad de las técnicas más avanzadas médicas y quirúrgicas, o
12
alguna característica biológica de la enfermedad en la población afroamericana.
Algunos estudios sugieren que las diferencias raciales en los resultados del cáncer
de mama pueden reflejar los prejuicios culturales más que las diferencias
enfermedad biológica. La investigación está en curso para definir la contribución
de factores biológicos y culturales.
2.3.
REINO UNIDO
En Reino Unido, existen 45.000 casos diagnosticados y 12.500 muertes
por año. 60% de los casos son tratados con tamoxifeno, de estos el medicamento
se vuelve ineficaz en el 35%. Como los países en desarrollo a crecer y adoptar la
cultura occidental sino que también acumulan más enfermedad que ha surgido de
la cultura occidental y sus costumbres (grasa / consumo de alcohol, el tabaquismo,
la exposición a los anticonceptivos orales, los patrones cambiantes de la
maternidad y la lactancia materna, la paridad baja). Por ejemplo, en América del
Sur ha desarrollado lo ha hecho la cantidad de cáncer de mama.
"El cáncer de mama en los países menos desarrollados, como los de
América del Sur, es un problema importante de salud pública. Es la principal
causa de muerte por cáncer en mujeres en países como Argentina, Uruguay y
Brasil. El número esperado de casos nuevos y defunciones por cáncer de mama en
América del Sur para el año 2001 son aproximadamente 70.000 y 30.000,
respectivamente” Sin embargo, debido a la falta de fondos y recursos, el
tratamiento no siempre está disponible para aquellos que sufren de cáncer de
mama.
2.4.
EN LATINOAMERICA
ARGENTINA
Meijers (2001) El cáncer de mama es responsable del mayor número de
muertes por tumores malignos entre las mujeres argentinas, representando el 21%
del total de muertes por tipo de cáncer. Durante el período 1998-2002 el cáncer de
mama tuvo la mayor prevalencia entre las mujeres argentinas, con relación a otros
tipos de cáncer (46%). La incidencia de cáncer de mama en las mujeres argentinas
13
ocupó el primer lugar con 17.017 nuevos casos, cifra que representa 34% del total
de nuevos casos relacionados con otros tipos de cáncer. (24)
Según Prats (2003) Asociada a la mastectomía y a la conservación
mamaria, la cirugía reconstructiva fue ocupando un lugar fundamental en la
terapéutica del cáncer de mama. Las técnicas quirúrgicas propuestas para prevenir
o corregir las secuelas del tratamiento quirúrgico son clasificadas, en la
actualidad, bajo el término general de "Cirugía Oncoplástica"(COP). Esta
denominación la utilizó por primera vez Werner Audretsch, en 1994, para incluir
los procedimientos de reconstrucción inmediata de los efectos secundarios a
mastectomía parciales. (27)
BOLIVIA: En las mujeres bolivianas el cáncer de mama es la segunda causa de
muerte por tumor maligno después del cáncer cérvico uterino. En el 2002 se
registraron 5.892 nuevos casos de cáncer de mama. Durante el período 19982002, el cáncer de mama obtuvo el segundo lugar en prevalencia en las mujeres
bolivianas después del cáncer de útero.
BRASIL: El cáncer de mama es la principal causa de muerte por tipo de cáncer
en Brasil. La prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 ocupó el
primer lugar en relación con otros tipos de cáncer con un 38%. En el 2002 la
incidencia del cáncer de mama ocupó el primer lugar con 37.528 nuevos casos,
cifra que representa el 27% del total de nuevos casos por tipos de tumor maligno.
CHILE: Con relación con otros tipos de cáncer, la prevalencia de cáncer de
mama ocupa el primer lugar en Chile. En las mujeres chilenas el cáncer de mama
es la segunda causa de muerte por cáncer después del cáncer de estómago. En el
2002 se reportaron 3.668 nuevos casos de cáncer de mama en las mujeres
chilenas. Esta incidencia ocupó el primer lugar representando un 21% del total de
nuevos casos por tipos de cáncer.
COLOMBIA: El cáncer de mama es la segunda causa de muerte en Colombia
después del cáncer cervico-uterino y del cáncer de estómago. En el 2002 la
14
incidencia del cáncer de mama en las mujeres colombianas ocupó el segundo
lugar después del cáncer cérvico uterino, con 5.526 nuevos casos.
COSTA RICA: En Costa Rica la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el
2002 fue la más alta con un 28% del total de casos registrados por tipos de cáncer.
Con relación con otros tipos de cáncer, la prevalencia de cáncer de mama ocupa el
primer lugar en Costa Rica. En el 2002 la incidencia de cáncer de mama en las
mujeres costarricenses fue la más alta con respecto a otros tipos de cáncer con 543
nuevos casos, cifra que representa el 19%. En las mujeres costarricenses el cáncer
de mama es la segunda causa de muerte por tumor maligno después del cáncer de
estómago.
CUBA: El cáncer de mama en Cuba constituye la mayor tasa de incidencia de
esta enfermedad en el sexo femenino y la segunda causa de muerte. Como
resultado del tratamiento quirúrgico se realiza la mastectomía. De esta
circunstancia se deriva la preocupación de las pacientes por ser sometidas a la
cirugía reconstructiva. Se presentaron 3 casos de mujeres mastectomizadas por
cáncer y por enfermedad benigna de comportamiento agresivo, tratados en el
servicio de Cirugía Reconstructiva del Instituto Nacional de Oncología y
Radiobiología, entre marzo de 2010 y marzo de 2012.
Según Liberman (2009) Se demostró las ventajas de la reconstrucción
mamaria, en la mujer con cáncer mamario, al devolver el órgano ausente y
mejorar la autoestima corporal que puede producir severos trastornos
psicológicos. Se evidenció que es posible realizar la reconstrucción mamaria en
diferentes estadios de la enfermedad y que los colgajos miocutáneos pediculados
aún se mantienen vigentes, a pesar de los grandes avances en estas técnicas
reconstructivas. (18)
REPÚBLICA DOMINICANA: Con relación con otros tipos de cáncer, la
prevalencia de cáncer de mama ocupa el primer lugar en República Dominicana
con un 31%. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en las
mujeres dominicanas después del cáncer cérvico uterino. En el 2002 la incidencia
15
de cáncer de mama entre las mujeres dominicanas ocupó el primer lugar con
respecto a otros tipos de cáncer (Se registraron 1.335 nuevos casos – 22%).
EL SALVADOR: En El Salvador la prevalencia del cáncer de mama entre 1998
y 2002 ocupó el segundo lugar con 12% del total respecto a otros tipos de cáncer.
En el 2002 la incidencia de esta enfermedad en las mujeres salvadoreñas obtuvo el
tercer lugar después del cáncer cérvico uterino y de estómago.
GUATEMALA: El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en
las mujeres guatemaltecas después del cáncer cérvico-uterino. En el 2002 se
reportan 949 casos nuevos de cáncer de mama entre las mujeres guatemaltecas. La
prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue bastante alta ocupando
el segundo lugar después del cáncer cérvico uterino.
HONDURAS: En el 2002 se reportaron 546 casos nuevos de cáncer de mama en
las mujeres hondureñas. Esta incidencia ocupa el segundo lugar representando un
17% del total de casos nuevos relacionados con diferentes tipos de cáncer. El
cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer entre las mujeres
después del cáncer cérvico uterino. En Honduras la prevalencia del cáncer de
mama entre 1998 y el 2000 es bastante alta ocupando el segundo lugar con un
25% del total de la prevalencia relacionada con otros tipos de cáncer.
MÉXICO: Con relación con otros tipos de cáncer, la prevalencia de cáncer de
mama ocupó el primer lugar en México, con un 26% del total de la prevalencia
relacionada con otros tipos de cáncer. El cáncer de mama es la segunda causa de
muerte por cáncer en las mujeres mexicanas después del cérvico-uterino. En el
2002 se reportaron 11.064 nuevos casos de cáncer de mama entre las mujeres
mexicanas, cifra que representa 18% del total de nuevos casos relacionados con
otros tumores malignos.
NICARAGUA: En Nicaragua la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el
2002 fue bastante alta ocupando el segundo lugar con un 18% del total en relación
a otros tipos de cáncer. En el 2002 la incidencia de cáncer de mama entre las
mujeres nicaragüenses ocupó el segundo lugar después del cáncer cérvico uterino.
16
El cáncer de mama es la cuarta causa de muerte por cáncer en las mujeres
nicaragüenses. El primer lugar lo ocupa el cáncer cérvico uterino con un 22% del
total.
PANAMA: Con relación a otros tipos de cáncer, la prevalencia de cáncer de
mama ocupa el primer lugar en Panamá. En el 2002 de todos los casos nuevos de
esta enfermedad entre mujeres panameñas ocupó el primer lugar con 379 nuevos
casos (19% del total). El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por
cáncer en las mujeres panameñas después del cáncer cérvico uterino. En Panamá
la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue la más alta seguida
por la de cáncer cérvico uterino.
PARAGUAY: En el 2002 la incidencia de cáncer de mama en las mujeres
paraguayas ocupó el segundo lugar después del cáncer cérvico uterino, con 687
casos nuevos. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en las
mujeres paraguayas después del cáncer cérvico uterino. En Paraguay la
prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 es bastante alta y ocupó el
segundo lugar con 25% del total con respecto a otros tipos de cáncer.
PERÚ: En el 2002 se reportaron 3.845 casos nuevos de cáncer de mama entre las
mujeres peruanas. Esta incidencia ocupó el segundo lugar representando un 15%
del total de casos nuevos relacionados con diferentes tipos de cáncer. El cáncer de
mama es la tercera causa de muerte por tumor maligno después del cáncer
cérvico-uterino y del cáncer de estómago. En Perú la prevalencia del cáncer de
mama entre 1998 y el 2002 fue la más alta ocupando el segundo lugar con un 22%
del total de la prevalencia relacionada con otros tipos de cáncer.
URUGUAY: El cáncer de mama es la principal causa de muerte por tipo de
cáncer en Uruguay, representando un 20% total de muertes por tipo de cáncer.
Uruguay es el país que presenta las tasas más altas de mortalidad en la región. Por
cada 100.000 mujeres en riesgo mueren anualmente 37. En Uruguay la
prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue muy alta ocupando el
primer lugar con 46% del total de prevalencia con respecto a otros tipos de cáncer.
17
En el 2002 se presentan 1.931 casos nuevos de cáncer de mama en las mujeres
uruguayas.
VENEZUELA: La cirugía oncoplástica es la utilización de técnicas propias de
cirugía plástica en la cirugía oncológica del cáncer de mama. El tratamiento
quirúrgico del cáncer de mama se ha convertido en oncológico radical y
reconstructivo inmediato dependiendo de las condiciones de cada paciente y de la
técnica a emplear. La finalidad es brindar un tratamiento eficaz y estéticamente
aceptable para mejorar la calidad de vida.
Según Rodríguez, Capurso (2013), El cáncer de mama es la segunda
causa de muerte por cáncer en las mujeres venezolanas después del cáncer cérvico
uterino. En Venezuela la prevalencia del cáncer de mama entre 1998 y el 2002 fue
la más alta en relación a otros tipos de cáncer representando un 29% del total. En
el 2002 la incidencia de esta enfermedad en las mujeres venezolanas ocupó el
segundo lugar después del cáncer cérvico uterino, con 3.514 casos nuevos. (29)
2.5. SITUACIÓN EN ECUADOR
2.5.1. MORTALIDAD POR CÁNCER. ECUADOR. AÑO 2010.
En el Ecuador, en el año 2010, el cáncer de mama originó 470 muertes,
ubicándose en segundo lugar dentro de las causas de mortalidad por cáncer,
siendo el cáncer de estómago el que ocupa el primer lugar.
18
Gráfico No. 1 Los 5 cánceres que producen mayor mortalidad en el Ecuador
Gráfico 3. Los 5Mujeres
cánceres
de mayor mortalidad en el
Año 2010.
Ecuador. Mujeres. Año 2010.
679
Estómago
Hígado y vías biliares
370
Útero, parte no
especificada
367
Cuello del útero
No. de casos
470
Mama
330
Fuente de información: Estadísticas vitales, Defunciones 2010. INEC.
Elaborado por: Departamento de Gestión de La Información y Productividad.
En el año 2010, la tasa de mortalidad por cáncer de mama en el Ecuador, fue de 7
por cada 100.000 mujeres.
Tabla No. 1 Mortalidad por cáncer de mama en mujeres, a nivel nacional
periodo 2007-2010
Año
Cáncer de Mama
Total Defunciones
Tasa de Mortalidad (por cada/100,000 mujeres)
Edad promedio de Fallecida
Ubicación (Dentro del total de causas por cáncer)
2007
353
5,2
61
3
2008
2009
2010 TOTAL
391
444
470
1658
5,7
6,4
6,6
6,0
60
60
60
60
2
2
2
2
Fuente de información: Registros de cáncer de Ecuador.
Elaborado por: Departamento de Gestión de La Información y Productividad
19
2.5.2. INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA
2.5.2.1.RESIDENTES EN GUAYAQUIL. 1990 - 2006
La incidencia de cáncer de mama en residentes en Guayaquil, va en
aumento de un período a otro. El porcentaje de incremento entre los períodos
1990 – 1994 al 2003 – 2006 fue de un 40%.
Gráfico No. 2Total casos nuevos de cáncer de mama en residentes de
Gráfico 1. Total Casos nuevos de Cáncer de Mama en
Guayaquil. Periodo 1990 - 2006
residentes de Guayaquil. Período 1990 - 2006
977
699
1990 - 1994
830
611
1995 - 1998
1999 - 2002
2003 - 2006
Fuente de información: Registros de cáncer de Ecuador.
Elaborado por: Departamento de Gestión de La Información y Productividad
2.6. INCIDENCIA DE CÁNCER DE MAMA.SOLCA – MATRIZ
GUAYAQUIL. 2009 – 2011.
El cáncer de mama ocupa el primer lugar de incidencia en SOLCA. En los
últimos 3 años, se han diagnosticado un total de 1.376 casos nuevos de cáncer de
mama, un promedio de 459 casos al año. (Anexo 2). Tendencia de los casos
nuevos de cáncer de mama diagnosticados en SOLCA Guayaquil. Período
1997 – 2011.Los casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados en SOLCA,
durante los últimos 15 años siguen una tendencia exponencial. La tasa de
crecimiento entre el año 1997 al 2011 es del 89%, un total de 4.989 casos de
cáncer de mama han sido diagnosticados en 15 años.
20
Gráfico No. 3Número de casos nuevos de cáncer de mama diagnosticados en
2…
2…
2…
2…
2…
2…
Año
2…
2…
2…
2…
2…
2…
1…
1…
600
500
400
300
200
100
0
1…
Número de casos
nuevos
Solca Guayaquil. Periodo 1997 – 2011
Fuente de información: Sistema Hospitalario de SOLCA Matriz.
Elaborado por: Departamento de Gestión de la Información y Productividad
2.6.1. Cirugías Realizadas en Cáncer de Mama
Entre el año 2009 hasta julio del 2012, se han realizado un total de 684
cirugías como parte del tratamiento en cáncer de mama.
Tabla
No. 2 realizadas
Cirugías realizadas
en de
Cáncer
de mama.
Periodo
Julio
Cirugías
en Cáncer
Mama.
Período
2009 -2009
Julio– 2012.
2012.
TIPO DE CIRUGIA
No.
%
MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA
506
74,0
CIRUGÍA CONSERVADORA
84
12,3
RECONSTRUCCIÓN DE MAMAS
22
3,2
MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA MAS RECONSTRUCCIÓN
10
1,5
OTROS
62
9,1
TOTAL
684
100
Período: Enero del 2009 a Julio del 2012
Fuente: Dpto. Gestión de la Información y Productividad
21
2.6.2. PACIENTES
QUE
INICIARON
TRATAMIENTO
DE
RADIOTERAPIA
En los últimos 3 años, del total de pacientes que iniciaron tratamiento de
radioterapia, el 24% fueron pacientes con cáncer de mama, seguido del 21%
cáncer de cérvix y el 55% otras patologías menos frecuentes.
Tabla No. DE
3 Porcentaje
pacientes
que TRATAMIENTO
iniciaron tratamiento
de
PORCENTAJE
PACIENTESde
QUE
INICIARON
DE RADIOTERAPIA
radioterapia
según
patología.
Período
2009
2011
SEGÚN PATOLOGÍA. PERÍODO 2009 - 2011
Cáncer de Mama
Cáncer de Cervix
Otras
2009
241
200
610
2010
307
266
678
2011
307
266
678
Total
855
732
1966
Total
1051
1251
1251
3553
%
24,1
20,6
55,3
Fuente: Dpto. de Radiología
Gráfico No. 4 Porcentaje de pacientes que iniciaron tratamiento de
radioterapia según patología. Período 2009 – 2011
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE INICIARON TRATAMIENTO DE
RADIOTERAPIA SEGÚN PATOLOGÍA. 2009 - 2011
Otras
55%
Cáncer de
Mama
24%
Cáncer de
Cervix
21%
Fuente: Dpto. de Radiología
22
2.6.3. Otros tratamientos para el Cáncer de Mama
En el Anexo 5, y Anexo 6, se resume en forma protocolizada una guía de
tratamiento y organigrama para el tratamiento sistémico del cáncer de mama tanto
de quimioterapia como de hormonoterapia, armas terapéuticas actuales para el
control de esta enfermedad y aumento de la sobrevida
2.7. ACTUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD FRENTE AL
CÁNCER DE
MAMA
2.7.1. Los modelos de gestión
Los modelos de gestión clínica asistencial en salud observan actualmente el
estado a de los procesos y la gestión por procesos, así como la toma de decisiones
en la práctica diaria en una unidad de mama. Algunos sistemas proponen en un
modelo alternativo de gestión al que clásicamente prevalece con relación al
funcionamiento y gestión de una unidad hospitalaria de mama, exigencia y
demanda que repercute directamente en las propias pacientes y tiene considerables
efectos positivos en la relación coste-eficacia. De acuerdo a modelos ensayados se
exponen resultados que remarcan la necesidad de establecer de un nuevo modelo
de gestión en las unidades hospitalarias de mama. Estos modelos se sostienen en
realidades claramente refrendados por la significación estadística obtenida. Desde el
punto de vista de la técnica gerencial se ha aplicado una metodología que se aplica
en:
1. Programa de Mejora Continua de Calidad, que ha permitido la creación
de un Modelo de Gestión Integral Multidisciplinario alternativo basado en
la aplicación de acciones de mejora a los problemas detectados en el
Modelo de organización Clásico, a través del rediseño de los procesos
asistenciales tradicionales en patología mamaria.
2. El Acto Único Diagnóstico, es una herramienta básica en la diversificación
de la puerta de entrada a la Unidad y en la reducción de la demanda en
consulta externa, hace posible la toma de decisiones terapéuticas en la
23
primera visita en consulta lo que agiliza los circuitos de atención con
integración del medio hospitalario y extra hospitalario.
3. La aceptación del cambio de roles por parte de clínicos y radiólogos, es
imprescindible para el buen funcionamiento del Acto Único Diagnóstico,
ya que su compromiso e implicación tienen una repercusión directa en el
funcionamiento global de la Unidad.
4. 4- El diagnóstico pre quirúrgico de carcinomas, por la utilización de
técnicas de caracterización percutánea, ha hecho posible la planificación y
la estatificación pre tratamiento, así como la participación activa de la
mujer en la elección de alternativas terapéuticas, disminuyendo la
incertidumbre del equipo médico y la paciente en la toma de decisiones.
5. La selección de indicaciones quirúrgicas mediante la aplicación del
Modelo de Congruencia Radio patológica, ha reducido el número de
intervenciones totales y han invertido la relación Intervenciones
Benignas/Malignas, con reducción de morbilidad por intervenciones en
patología benigna y re intervenciones en carcinomas, lo que ha supuesto
un aumento del Valor Predictivo Positivo de la indicación de cirugía, tanto
en pacientes sintomáticas como procedentes del Programa de Detección
Precoz de Cáncer de Mama de la Junta de Andalucía.
6. El Modelo de Gestión Integral Multidisciplinario, ha posibilitado la
integración de las mujeres procedentes del Programa Poblacional de
Detección Precoz de Cáncer de Mama.
2.7.2. Proyecciones de reducción de costos en el cáncer de mama desde
modelos de atención diferenciado
El modelo de Markov coste-utilidad considera cuatro estados de salud
diferentes: sanas, desarrollan cáncer de mama pero sobreviven, mueren de cáncer
de mama o mueren por otra causa, basados en la progresión clínica habitual del
cáncer de mama. Desde los conceptos de medicina Basada en Evidencia y de
acuerdo a la
literatura científica se establecen los siguientes parámetros:
sensibilidad, especificidad, incidencia, prevalencia, reducción de la mortalidad,
24
tasas de mortalidad y probabilidades de transición en los estados de salud, y del
trabajo de campo en una muestra de pacientes –utilidades asociadas a los
diferentes estados de severidad del cáncer de mama a través del cuestionario
genérico EQ-5D y los costes del cribado, diagnóstico y tratamiento-. La
efectividad se mide en términos de coste por AVAC y AVG.
La ratio coste-efectividad incremental para el cribado del cáncer de mama
bienal para el grupo de edad 40-49 fue de 174.575 euros por AVAC ganado y
176.076 euros por AVG, para el grupo de edad 50-69 fue de 21.585 euros por
AVAC ganado y 19.585 euros por AVG y para el grupo de edad 70-75 fue de
174.193 euros por AVAC ganado y 190.180 euros por AVG, considerando una
tasa anual de descuento del 3% para los costes y las utilidades, así como una
reducción de la mortalidad del 15, 22 y 21% para los tres grupos de edad
respectivamente. Para el cribado anual del cáncer de mama.
La ratio coste-efectividad incremental para el grupo de edad 40-49 fue de
343.855 euros por AVAC ganado y 418.252 euros por AVG, para el grupo de
edad 50-69 fue de 53.984 euros por AVAC ganado y 53.623 euros por AVG y
para el grupo de edad 70-75 fue de 309.222 euros por AVAC ganado y 456.389
euros por AVG, considerando la misma tasa de descuento y la misma reducción
de la mortalidad que para el cribado bienal.
El análisis coste-efectividad ratifica los resultados de otros estudios
realizados anteriormente que caracterizan el cribado bienal para el grupo de edad
50-69 años como una intervención eficiente. Para el grupo de edad 40-49 y 70-75
el cribado del cáncer de mama no es coste-efectivo.
A nivel mundial, el cáncer de mama es el cáncer más común en mujeres
después del cáncer de piel representa el 16% de todos los cánceres femeninos. La
tasa es más del
25
Doble que el de cáncer colorrectal y el cáncer cervical y cerca de tres veces mayor
que la de cáncer de pulmón. La mortalidad en todo el mundo es de 25% mayor
que el de cáncer de pulmón en las mujeres.
López, Bellas, & García La incidencia de cáncer de mama varía
considerablemente en todo el mundo, siendo menor en los países menos
desarrollados y más grande en los países más desarrollados. En las doce regiones
del mundo, la anual estandarizada por edad las tasas de incidencia por cada
100.000 mujeres son las siguientes: en el este de Asia, 18; centro-sur de Asia, 22;
el África subsahariana, 22; Asia sudoriental, de 26 años, África del Norte y del
Oeste Asia, 28; del Sur y América Central, de 42 años, Europa Oriental, de 49
años, el sur de Europa, de 56 años, el norte de Europa, 73, Oceanía, de 74 años,
Europa Occidental, de 78 años, y en América del Norte, 90. (19)
El cáncer de mama está fuertemente relacionada con la edad con sólo el
5% de todos los cánceres de mama ocurren en mujeres menores de 40 años de
edad. El análisis coste-efectividad ratifica los resultados de otros estudios
realizados anteriormente que caracterizan el cribado bienal para el grupo de edad
50-69 años como una intervención eficiente. Para el grupo de edad 40-49 y 70-75
el cribado del cáncer de mama no es coste-efectivo.
Además el intervalo de cribado del cáncer de mama bienal es más costeefectivo que anual. La ratio coste-efectividad estimada en este análisis para el
grupo de 50-69 años está por debajo del valor umbral medio indicado en
diferentes estudios estadísticos recientes de economía de la salud. El cribado
bienal del cáncer de mama para el grupo de edad 50-69 es más coste-efectivo que
muchas otras intervenciones sanitarias realizadas de forma rutinaria. Si la
enfermedad se detecta en una etapa temprana puede proporcionarse un tratamiento
efectivo lo cual demanda un programa de cribado población nacional. Puesto que
el cáncer de mama es una de las causas principales de mortalidad en España, estos
resultados apoyan la generalización del cribado poblacional del cáncer de mama,
con una periodicidad bienal, en el grupo de edad de 50 a 69 años.
26
2.8. TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA
Martínez, Téllez & Sierra (2009) Para cumplir con los objetivos de mejora
de la atención al cáncer de mama se ha optado por un modelo de gestión por
procesos con la expectativa de que este abordaje permita mejorar la eficiencia de
los esfuerzos que se realizan en su atención, mediante la racionalización de la
utilización de recursos y la disminución de la variabilidad en la práctica clínica.
Martínez, Téllez & Sierra (23)
Según Ramos, & Jurado La metodología propuesta para el desarrollo de
este proceso propone, en un primer paso, definir el Proceso de Atención al Cáncer
de Mama que se pretende desarrollar en la Comunidad Autónoma, estableciendo
las guías generales que orienten la atención. (28)
Una etapa previa a la definición del proceso asistencial ha sido la
actualización de los Protocolos de práctica clínica en el diagnóstico y Tratamiento
de Cáncer de Mama, que el grupo de expertos de SOLCA Matriz y el servicio de
Mastología han realizado basándose en la mejor evidencia disponible.
Los requerimientos de la legislación vigente y las recomendaciones de
organizaciones sanitarias de ámbito nacional o de otros países han sido asimismo
recogidos.
El cáncer de mama es una enfermedad poco sintomática en su inicio, la
aparición de una tumoración, la mayoría de las veces detectada por la enferma, es
la manifestación inicial en el 75 % de los casos, seguida en frecuencia por la
secreción del pezón que se da en el 10 % de los casos. La historia clínica será
completa incidiendo en:

Fecha de primer síntoma

Evolución de la sintomatología
27

Signos y síntomas locales si los hubiera: Tumor, retracción de pezón,
dolor mamario, masa axilar, edema de brazo, etc.

Historia de enfermedades previas en la mama: Biopsias anteriores,
mastitis, etc.

Historia ginecológica de la paciente: Menarquía menopausia, tipo
menstrual, última regla, número y fecha de embarazos y abortos,
antecedente de uso de anticonceptivos y estrógenos, lactancias y su
duración.

Historia familiar: Antecedentes de familiares directos con cáncer de
mama, antecedentes de familiares directos con cáncer de ovario,
antecedentes de
familiares directos con cáncer de
endometrio,
antecedentes de cáncer digestivo (preferentemente de colon), (despistaje
de cáncer genético)

Factores de riesgo:
o Constitucionales:
Vida
sexual
larga,
menarquía
precoz,
menopausia tardía, nulípara, primer hijo mayor de 35 años, no
lactancia, antecedentes familiares directos, mastopatía alto riesgo,
obesidad
o Ambientales y de nutrición: Tabaco, alcohol, contaminación, dieta
rica en grasa, traumatismos.
Exploración física: Según Ruiz & Recio (16), Se fundamente en la inspección y
palpación de las mamas, regiones axilares y supraclaviculares. (31)
2.9.
ASPECTOS HISTÓRICOS
Según Lugones & Ramírez (2009), El cáncer de mama se conoce desde
épocas remotas; en Egipto -1600 a. C. Las llamadas úlceras del cáncer fueron
tratadas con cauterización, con una herramienta llamada "la horquilla de fuego", y
28
se planteaba que «no existe tratamiento» cuando el tumor es sangrante, duro e
infiltrante. Hipócrates describe varios casos de karquinos o karquinomas y luego
Aurelius Cornelius Celsius los detalla en su tratado “La primera descripción
médica del cáncer. (21)
Históricamente el diagnóstico temprano ha sido muy difícil, incluso hasta
después de la primera guerra mundial, el diagnóstico del cáncer de mama se
realizaba sólo por la presencia de una masa que aumentaba gradualmente de
tamaño, el médico buscaba retracción de la piel e inversión del pezón. En 1822
James Elliot registró el primer caso de un tumor ya extraído que fue examinado
con el microscopio. En 1913 Salomón en Alemania realizó estudio radiológico en
3000 especímenes de mama amputados y observó microcalcificaciones, formas
nodulares y escirrosas, pero no determinó su importancia. En 1927 Kleinschmidt
publicó un libro en el que describe la mamografía como elemento auxiliar de
diagnóstico, hubo otros estudios pero el método tardó en ser aceptado. Jacob
Gersohon- Cohen de Filadelfia estudió patrones radiológicos entre 1937 y 1948,
en el último año demostró la posibilidad de detectar carcinomas ocultos. En 1962
Egan En Texas logró la diferenciación mamográfica de tumores benignos y
malignos, el índice de certeza de este estudio ha llegado hasta el 90% y el
hallazgo de lesiones muy pequeñas.
En 1960 Warren demostró que lesiones neoplásicas no palpables de mama
podían ser detectadas mediante mamografía. Con esta información Shapiro inició
en 1963 el Health Insulance Plan (HIP) of New York studi el cual ofrecía una
exploración clínica y una mamografía anual durante cuatro años para 31000
mujeres, con una edad entre 40 y 60 años, que fueron seleccionadas de un total de
62000 mujeres que incluía el estudio. 31000 servían de grupo de control.
Según De Armas & Konés (2011), Tras nueve años de seguimiento
Shapiro publicó sus resultados que revelaban que en el grupo de mujeres incluidas
en el plan la incidencia de fallecimientos por cáncer de mama fue un 30 % menor.
Este beneficio se mantuvo hasta completar un seguimiento de 14 años. El H.I.P.
resultó ser el primer estudio que demostró la posibilidad de interrumpir la historia
29
natural del cáncer de mama reduciendo su mortalidad mediante una detección
precoz. (8)
2.10. SCREENING:
Según Iribar & Diez (2009) En el mundo y con posterioridad a estos
conocimientos han existido varios intentos de consenso sobre la manera de actuar
para la detección precoz del cáncer de mama. (15) Estos intentos se han visto
presionados por motivos económicos, no alcanzándose unos criterios definidos y
comunes, sin embargo la sección de patología mamaria de la sociedad española de
cirugía concluye:
1.
El screening mamario es tan efectivo en mujeres de 40 a 49 años como en
otros grupos de edades.
2.
El coste por año de vida salvado en la década de los 40, supone un gasto ya
aceptado para otras patologías.
3.
La capacidad de los sistemas públicos de salud para seguir estas
recomendaciones es una discusión que debe mantenerse aparte y que debe
ser conocida por las mujeres.
Los datos sugieren que los programas de screening mamario deben
comenzar a los 35 años con exploración mamaria y mamografía de base,
continuando a partir de los 40 años incluyendo desde ese momento mamografía y
examen clínico anual. Esta recomendación puede reducir la muerte por cáncer de
mama en un 25 a 30%.
2.11.CÁNCER DE MAMA Y HERENCIA
Todas las neoplasias son consecuencia de una acumulación de anomalías
genéticas que producen inestabilidad del genoma y pérdida de la regulación del
crecimiento normal en la célula tumoral.
Según Blay & García (2009) Entre el 5-10 % de los cánceres mamarios
son el resultado de la herencia autosómica dominante de un gen mutado. La
30
neoplasia mamaria es uno de los aspectos, del síndrome del cáncer mamario
hereditario de inicio temprano, síndrome de cáncer de mama y ovario, síndrome
de Li-Fraumeni, la enfermedad de Cowden, el síndrome de Muir-Torre y el de
Peutz-Jeghers. (6)
2.11.1. CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO DE INICIO TEMPRANO Y
SÍNDROME DE CÁNCER MAMARIO OVÁRICO
Asociado inicialmente con una anormalidad genética en el brazo largo del
cromosoma 17, el locus del gen responsable fue identificado en la región
cromosómica 17q21, siendo posteriormente clonado y secuenciado como BRCA
1. Se han identificado gran número de mutaciones en diferentes alelos de BRCA
1, la mayor parte de las cuales (86 %) da por resultado una terminación prematura
de la proteína BRCA 1.
Diferentes alelos se asocian con distintos riesgos de desarrollar el cáncer
de mama y ovario. Se ha demostrado que la mutación en BRCA1 es responsable
del 45 % de los cánceres de mama hereditarios. El 80 % de las familias en los que
hay casos múltiples de cáncer mamario y ovárico tienen mutaciones del gen
BRCA 1. Las mujeres con un BRCA 1 mutado tienen una probabilidad del 90 %
de presentar un cáncer de mama, con una edad media de inicio de 45 años. La
probabilidad de neoplasia en la mama contralateral varía entre un 40 y un 87 %
hacia los 70 años. Las mutaciones del gen BRCA 1 no parecen incrementar el
riesgo de cáncer mamario en varones, aunque los portadores de mutaciones de
BRCA 1 pueden transmitir el alelo de alto riesgo a sus descendientes.
En 1994, Wooster y Cols, descubrieron el enlace de una región sobre el
brazo largo del cromosoma 13 con dicho cáncer en familias no relacionadas con
BRCA 1. La región del denominado BRCA 2 se encuentra en el mapa en 13q1213. El gen BRCA 2 es responsable del 35 % de los cánceres de mama hereditarios
y se relaciona con el 70 % de las familias con cáncer no vinculadas al BRCA 1.
31
2.11.2. Consejo genético en el cáncer de mama familiar y hereditario
2.11.2.1.
El cáncer de mama familiar y hereditario
El riesgo de cáncer de mama de una mujer, sin ningún antecedente familiar
de esta enfermedad es del 7.8% a lo largo de la vida. El riesgo aumenta hasta el
13.3% si tiene una hermana o madre afectas de cáncer de mama, y hasta un 21.1%
en casi de tener dos familiares de primer grado afectas.
2.11.2.2.
Factores genéticos, prevalencia y penetrancia de los genes
BRCA1 y BRCA2
Según Sanz & Balmaña (2010) Las mutaciones en los genes de alta
predisposición al cáncer de mama BRCA1, BRCA2, CHEK2, TP53 Y PTEN
causan aproximadamente el 5-10% de todos los casos. La prevalencia de
mutaciones en BRCA1 o BRCA2. La prevalencia más elevadas están asociadas a
una historia familiar positiva de cáncer de mama u ovario, edad precoz, al
diagnóstico, cáncer de mama en varones o múltiples canceres diagnosticados en
un mismo paciente (bilateral de mama o de mama y ovario).(32)
Los genes de alta prenetrancia para cáncer de mama son el TP53
(síndrome de Li-Fraumeni), el PTEN (síndrome de Cowden) y el STK11
(síndrome de Peutz-Jeghers) entre otros.
2.11.2.3.
Modificaciones de riesgo
El riesgo de cáncer de mama asociada a BRCA puede modificarse por
factores externos y factores genéticos modificados. Los factores hormonales y
reproductivos como el embarazo (número y edad del primer embarazo), lactancia
materna y la toma de anticonceptivos orales se han asociado de forma
contradictoria con una modificación de riesgo de cáncer de mama en portadores
de mutación.
32
2.12. Estrategias de detección precoz y de prevención
Seguimiento
El seguimiento de las mujeres portadoras de una mutación BRCA incluye
la autoexploración mensual, la exploración clínica semanal, mamografía y
resonancia magnética anual a partir de los 25-30 años.
La ecografía mamaria complementa la mamografía, aunque aporta poco
beneficio incremental al seguimiento por lo que también se debe incluir la
resonancia mamaria. En mujeres de riesgo moderado además del autoexamen
mamario y se lesolicitara una mamografía anual entre los 35-50 posterior a esta
debe entrar en un programa de screening poblacional
Quimio prevención
El uso de tamoxifeno reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral en
portadoras de mutación en los genes BRCA, en la prevención primaria no ha sido
plenamente demostrado.
Salpingooforectomia bilateral (SOB)
Puede ser útil en portadoras de mutación en BRCA1-2. A pesar que la
mayoría de los tumores BRCA1 tienen receptores estrogénicos negativos se ha
descripto reducciones de más del 80% de cáncer epitelial celómico y un 50% del
cáncer de mama.
Sin embargo en mujeres del alto riesgo que no tengan una mutación en
estos genes, sin historia familiar no se recomienda la SOB profiláctica ya que no
se ha documentado un aumento de riesgo de cáncer de ovario. En un 2-10 % se
encontrado un cáncer oculto de ovario o de trompa y en ocasiones muy poco
frecuente un cáncer metastásico. Se valorara también el momento más adecuado
la SOB considerando que la edad media de aparición de un cáncer ovárico es entre
50-60 años para portadoras de mutación BRCA1-2.
33
2.12.1. Histerectomía
Esta cirugía debe realizársela con un acuerdo entre especialistas y la
paciente, valorando otras patologías que justifiquen hacerlas, además del riesgo de
un cáncer de endometrio relacionado con el tamoxifeno.
2.12.2. Mastectomía reductora de riesgo
Según Meijers (2010), La mastectomía bilateral profiláctica disminuye el
riesgo de cáncer de mama en un 90%, pero no se comprobado un aumento en
supervivencia. Se debe valorar también una mastectomía bilateral profiláctica en
pacientes con alto riesgo de cáncer de mama contralateral. La técnica quirúrgica la
determinara el servicio de Mastología con las distintas opciones de
reconstrucción, con la asistencia de consulta psicológica. (24)
2.12.2.1.
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA:
2.12.2.1.1. Neoplasias Epiteliales:
Derivan del epitelio ducto glandular y las denominamos CARCINOMAS. Son los
tumores más frecuentes de la mama con un predominio abrumador sobre otras
neoplasias. Se clasifican en:
Carcinomas in situ. Son aquellos en los que no se observa que la proliferación
neoplásica microscópicamente invada el estroma, quedando confinados al interior
de los ductos. Se dividen en:
Carcinoma ductal in situ. Engloba diferentes morfologías que tienen diferente
riesgo de invasión o recidiva tras el tratamiento. C.I. tipo comedo: se asocia a
agresividad. C.I. Cribiforme: pronóstico favorable. C.I. Papilar: su pronóstico
está en relación a la necrosis
Carcinoma lobulillar in situ. Se considera un marcador de incremento de riesgo
para el desarrollo de carcinoma invasivo de diez veces superior a la población
normal. Puede desarrollar el invasivo en cualquiera de las dos mamas y el
invasivo puede ser lobulillar o ductal.
Carcinomas infiltrantes. Constituyen el 95% de las neoplasias malignas de la
mama. Se clasifican en:
34
Carcinomas invasivos de origen ductal. Según Martínez, Téllez & Sierra
(14)Son tumores que afectan a los ductos y que invaden la membrana basal.
Constituyen el 75 al 80% de todos los carcinomas de la mama. Hay varias formas:

Forma clásica. Representa el 75% de los casos.

Carcinoma tubular. Tiene pronóstico favorable.

Carcinoma cribiforme. Tiene pronóstico favorable.

Carcinoma mucoide. Tiene pronóstico favorable.

Carcinoma medular. Tiene pronóstico favorable.

Carcinoma secretor o juvenil. Tiene pronóstico favorable.

Carcinoma papilar.

Carcinoma apocrino invasivo. No tiene connotaciones pronósticas.

Carcinoma angirofilo. Mismo pronóstico que el clásico.

Carcinoma metaplásico. Más agresivo

Carcinoma escamoso. Más agresivo.

Carcinoma inflamatorio. Se asocia a agresividad.

Enfermedad de Paget de la mama. Su pronóstico está en relación a las
características infiltrativas del tumor originario.

Carcinoma adenoide quístico. Buen pronóstico.
Carcinoma invasivo de origen lobulillar. Son menos frecuentes que los ductales
y fundamentalmente se reconocen dos variantes de similar pronóstico. Forma
clásica y Forma en anillo de sello.
Carcinomas mixtos. Formado por proliferación ductal y glandular. Tienen el
mismo pronóstico que los clásicos.
2.12.2.1.2. Carcinomas no clasificables
Neoplasias malignas mesenquimales
Los sarcomas de mama tienen una incidencia muy baja, inferior a 1% y su
pronóstico es similar al de otras localizaciones. Se encuentran los Fibrosarcoma,
Angiosarcoma,
Rabdomiosarcoma,
Sarcoma
estomal,
Liposarcoma,
Fibrohistiocitoma maligno, Linfoma y otros.
35
Neoplasias metastásicas de la mama
Tienen una incidencia muy baja siendo sus orígenes más frecuentes los
melanomas y linfomas y en menor proporción los carcinomas pulmonares,
gástrico y ovárico.
Lesiones precursoras de riesgo moderado
Se trata de un grupo de lesiones hiperplásicas o proliferativas que tienen
algunas pero no todas las características del carcinoma in situ por lo que se les
denomina atípicas, conllevan un riesgo cinco veces mayor de desarrollar un
carcinoma invasivo que la población normal. Se les considera precursoras o
indicadoras de moderado riesgo de cáncer de mama.
Según se parezcan al carcinoma ductal o lobulillar se dividen en:
1.
Hiperplasia ductal atípica
2.
Hiperplasia ductal lobulillar atípica
2.13.CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDI)
Según Fisherer (1999) El carcinoma ductal in situ (CDIS) es una afección
no invasiva. El CDIS puede evolucionar hasta convertirse en cáncer invasivo,
pero los cálculos de probabilidad de que esto ocurra varían ampliamente. Algunas
personas incluyen el CDIS en las estadísticas sobre el cáncer de mama.(13)
Muy pocos casos de CDIS se presentan como una masa palpable; 80% se
diagnostican solo con una mamografía. El CDIS abarca un grupo heterogéneo de
lesiones histopatológicas que se clasifican en varios subtipos, principalmente de
acuerdo con su perfil arquitectónico: micropapilar, papilar, sólido, cribiforme y
comedón. El CDIS de tipo comedón se compone de células cuya citología parece
maligna, con la presencia de núcleos de grado alto, pleomorfismo y abundante
necrosis luminal central. El CDIS de tipo comedón parece ser un tumor más
dinámico, con una probabilidad más alta de relacionarse con el carcinoma ductal
invasivo.
36
2.13.1. Aspectos generales de las opciones de tratamiento
Según Lagis, Westdahl&Margolin (1982), Hasta hace poco tiempo, el
tratamiento habitual del CDIS era la mastectomía. La justificación para realizar la
mastectomía incluía una incidencia de 30% de enfermedad multicéntrica, 40% de
prevalencia de tumor residual en la mastectomía después de una escisión amplia
sola, y entre 25 y 50% de incidencia de recidiva en la mama después de una
cirugía limitada al tumor palpable, corresponder 50% de estas recidivas a un
carcinoma invasivo. La tasa combinada de recidiva local y a distancia después de
la mastectomía es de 1 a 2%. No se dispone de comparaciones aleatorias entre la
mastectomía y la cirugía para preservar la mama, más radiación dirigida a esta.
(17)
Según Fisher &Dignam (1998), En vista del éxito de la cirugía para
preservar la mama, combinada con radiación dirigida a esta para el carcinoma
invasivo, este enfoque conservador se extendió a la entidad no invasiva. Para
determinar si la cirugía para preservar la mama más radioterapia era un enfoque
razonable para el tratamiento del CDIS, tanto el National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project (NSABP) como la European OrganisationforResearch
and Treatment of Cancer (EORTC) llevaron a cabo cada uno por separado
ensayos aleatorizados en los que las mujeres con CDIS localizado y márgenes
quirúrgicos negativos después de una biopsia por escisión se agruparon en forma
aleatoria para recibir radioterapia dirigida a la mama (50 Gy) o no recibir terapia
adicional. (12)
Según Bijker& otros (2006), De las 818 mujeres inscritas en el ensayo
NSABP-B-17, 80% se diagnosticaron mediante mamografía, y 70% de las
lesiones de las pacientes medían 1 cm o menos. En el intervalo actuarial de
seguimiento a los 12 años, la tasa general de recidiva tumoral en la mama se
redujo de 31,7 a 15,7% cuando se administró radioterapia (P< 0,005). La
radioterapia redujo la presentación de cáncer invasivo de 16,8 a 7,7% (P = 0,001)
y la recidiva del DCIS de 14,6 a 8,0% (P = 0,001). [Grado de comprobación:
1iiDii] Se evaluaron nueve características patológicas por su capacidad de
37
predecir la recidiva en la mama, pero se determinó que solo la necrosis de
comedón fue un factor pronóstico significativo de recidiva. (5)
El Van Nuys Prognostic Index, que combina tres factores pronósticos de
recidiva local (es decir, tamaño del tumor, ancho del margen y clasificación
patológica), se usó para analizar retrospectivamente a 333 pacientes tratadas ya
sea con escisión sola o con escisión y radioterapia. Usando este índice pronóstico,
las pacientes con lesiones favorables sometidas a escisión quirúrgica
exclusivamente tuvieron una tasa más baja de recidiva (2% con una mediana de
seguimiento de 79 meses).
Se realizó otro análisis posterior de estos datos para determinar la
influencia del ancho del margen sobre el control local. Las pacientes cuyas
lesiones extirpadas tenían márgenes de 10 mm o más en cada dirección tuvieron
una probabilidad extremadamente bajan de presentar recidiva local con la cirugía
sola (4% con una mediana de seguimiento de 8 años). Estos análisis son
retrospectivos, no controlados y sujetos a un considerable sesgo de selección. En
contraste, no se identificó ningún subconjunto de pacientes en el ensayo del
NSABP que no se beneficiara de la adición de radioterapia a la tumorectomía
mamaria en el tratamiento del CDIS. (28)
Su diagnóstico deberá ser hecho mediante estudio de todo el tumor. No
por biopsia por punción, ya que es necesario examinar toda la muestra para
descartar posibilidad de cáncer micro invasor. Los tumores mayores de 2,5cm
presentan con frecuencia áreas de micro invasión, por lo que el examen
histológico deberá ser exhaustivo.
El examen deberá también informar
milimétricamente sobre el margen de sección del tumor. No está completamente
definido cuál debe ser este margen pero se acepta 3 mm como mínimo.
38
2.13.2. CDI TIPO NO COMEDO
Se hará tratamiento conservador de la mama, con radioterapia posterior
(50 Gys) y tratamiento con tamoxifeno por 5 años en los tumores de receptores
hormonales positivo. Los estudios recientes prueban que el tamoxifeno puede
reducir el riesgo de recurrencia en el 60% de las pacientes con receptores
hormonales positivos, mientras en los casos con receptores hormonales negativos
esta reducción es estadísticamente insignificante.
2.13.3. CDI TIPO COMEDO
a) Tiene un alto índice de proliferación, determinada por la timidina marcada
o Ki-67.
b) Habitualmente son aneuploides, tienen sobre expresión de proteína
Her2/neu, ciclin D y son P-53 positivos.
c) Está frecuentemente asociado con áreas de microinvasión.
d) Son habitualmente receptores hormonales negativos.
e) Recidivan después de la cirugía 17% de acuerdo a estudios combinados de
varios autores y de estos el 41% fueron invasores.
f) El número de recidivas en seguimiento a 10 años es considerablemente
alto.
g) La mastectomía simple fue curativa en el 98% de los casos. El tratamiento
deberá ser individualizado considerando diferentes factores.
h) Son condicionantes para la mastectomía simple:
i) Tumor comedo> 2,5 cm. en su diámetro mayor.
j) Multicentricidad.
k) Microcalcificaciones dispersas.
l) Difícil seguimiento.
m) Mal resultado estético.
n) Cancerofobia
o) En las mujeres menores de 40 años es mejor hacer mastectomía simple con
reconstrucción inmediata.
39
2.13.4. CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLI)
a)
Su incidencia está entre el 0.5 al 3.5% de todos los casos de cáncer de mama.
b)
Tiene bajo índice proliferativo, raramente presentan sobreexpresión del
HER/ 2/neu y del Ki-67.
c)
Son siempre receptores hormonales positivos.
d)
Habitualmente se presenta en mujeres jóvenes.
e)
Es multicéntrico en el 60% de los casos y frecuentemente bilateral.
f)
La posibilidad de desarrollar un cáncer invasor es un riesgo que aumenta 1%
cada año y persiste indefinidamente.
El tratamiento de estas pacientes conlleva consideraciones de tipos socioeconómicas y culturales que deben ser evaluadas por el cirujano antes de decidir
qué tipo de intervención hará, ya que son pacientes que deberán seguir un control
clínico y mamográfico por muchos años. Si estos controles no pueden hacerse no
se debería hacer cirugía conservadora si no pueden ser controladas estrictamente y
estas pudieran ser candidatas a mastectomía bilateral.
El tratamiento con
tamoxifeno es estas pacientes y siempre que sean de receptores hormonales
positivos, pueden ayudar a prevenir las recidivas ipsilaterales o contralaterales.
2.14.CIRUGÍA DEL CÁNCER IN SITU
Carcinoma lobulillarin situ (CLIS)
No se considera cáncer, solo marcador de riesgo. Tumorectomia amplia. No axila.
No RT ni QT. Caso de RE + puede darse TAM.
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
No comedo: (Papilas, Cribiforme, Sólido)
Tumorectomia amplia. No axila. Radioterapia.
Comedo:
Poco extenso (<1/5 vol. mama). Tumorectomia amplia + RT. No axila.
Áreas extensas o múltiples o en seno de displasia severa. Mastectomía simple. No
RT. No axila.
40
Opciones de tratamiento para pacientes de CDIS
1. Cirugía para preservar la mama y radioterapia, con tamoxifeno o sin este.
2. Mastectomía total, con tamoxifeno o sin este.
3. Cirugía para preservar la mama, sin radioterapia. Un ensayo clínico
nacional grande del Radiation Therapy OncologyGroup (RTOG 9804)
cuyo fin era comparar la cirugía para preservar la mama y el tamoxifeno,
con radioterapia o sin esta, se cerró debido a una inscripción deficiente; los
resultados están pendientes.
2.14.1. DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA
Según López & Saralegi (1997), Actualmente se desarrollan medios de
diagnóstico por punción que toman muestras que pueden ser estudiadas
microscópicamente con el uso de la citología aspirativa con aguja fina. El
diagnóstico confirmatorio se lleva a cabo mediante el estudio anatomopatológicas
de la muestra quirúrgica. La citología aspirativa con aguja fina es un
procedimiento rápido, seguro y de bajo costo. (19)
Según Apesteguía (2009),El rango de sensibilidad reportado en grandes
series depende de dos factores: la técnica de la aspiración y su interpretación, las
fallas diagnósticas pueden ser evitadas al máximo con muestras de buena calidad;
el procedimiento puede ser realizado en mujeres de cualquier edad y también en
hombres, siendo muy útil en la evaluación inicial de masas palpables y, con la
ayuda de la mamografía, en masas no palpables; en casos en donde se combina el
examen físico con los hallazgos mamográficos y la aspiración con aguja fina, el
diagnóstico puede llegar a tener una confiabilidad del 99% por lo que se
recomienda el uso de esta tríada diagnóstica. (3)
La aspiración permite distinguir entre quistes y tumores sólidos además de
obtener el material para la evaluación citológica. Las principales causas de error
diagnóstico se deben a defectos en el método de punción, a extendidos citológicos
inapropiados, en calidad o número de células, con falsos diagnósticos de
malignidad (falsos positivos), o de benignidad (falsos negativos).Hay informes
41
hasta de un 25.3% de muestras inadecuadas para diagnóstico y en casos de
malignidad confirmada ésta debería ser menor al 10%.
Según Fernández & López (1993), Los tumores malignos bien
diferenciados, con leve desviación de la normalidad celular, son la causa más
frecuente de falsos negativos. Otra causa puede ser, la hipocelularidad obtenida en
tumores muy pequeños, aunque en algunos casos poco celulares se puede
reconocer la naturaleza benigna de la lesión. En los casos falsos negativos
(3.74%) los errores más comunes fueron la toma de muestra inadecuada o la
realización de extendidos de mala calidad (hemorrágicos o gruesos). (11)
2.14.1.1.
BIOPSIA CON AGUJA GRUESA/BIOPSIA INCISIONAL.
La biopsia con aguja gruesa percutánea (BAG) es un procedimiento
diagnóstico que consiste en la obtención transcutánea de tejido mamario con
agujas de grosor variable en forma de cilindros, que son procesados con técnica
histológica convencional. La obtención de varios cilindros de tejido evita la
cirugía abierta para el diagnóstico de patología benigna y permite el diagnóstico
de malignidad en un elevado porcentaje de casos, lo que hace posible una
adecuada programación del tratamiento. Proporciona, además material suficiente
para la determinación de técnicas IHQ para determinar factores pronósticos y
predictivos tumorales. Está indicada en todas las lesiones palpables o no palpables
de sospecha intermedia o alta (categorías 4 y 5 de BI RADS) y en casos
seleccionados de lesiones probablemente benignas como alternativas al
seguimiento radiológico. Se ha demostrado un rendimiento diagnostico alto en
adenopatías axilares y supraclaviculares.
Según Álvarez &Bacuñana (2009), La biopsia con aguja asistida por
vacío (BAV), permite la obtención de mayor cantidad de tejido y está indicada
especialmente en la valoración de micro calcificaciones. Su desarrollo es más
reciente, como técnica alternativa a la BAG en lesiones histológicamente
complejas, distorsiones de la arquitectura y lesiones quísticas complejas. (1)
42
2.14.1.2.
BIOPSIAS ESCISIONALES/PIEZAS QUIRURGICAS:
Además de confirmar el diagnóstico de un carcinoma in situ o invasivo, el
informe anatomo patológico tiene que contener información más relevante para la
estadificación tumoral, factores pronósticos y predictivos. Para facilitar esta tarea
disponemos de un protocolo
2.15.Conducta ante un nódulo palpable en la mama
La aparición de un nódulo de mama es la manera más frecuente de
presentarse el cáncer de mama, y nuestros esfuerzos irán dirigidos a saber la
naturaleza de dicho tumor.
Según Blay & García (2009) .A expensas de la información que nos habrá
dado la historia clínica de la paciente y la exploración del nódulo, la mama y las
áreas axilares nuestra conducta variará según la edad de la paciente. (6)
Según Del Val Gil (2006). En pacientes menores de 30 años y sin sospecha
clínica debe realizarse una ecografía mamaria que nos pondrá de manifiesto si el
nódulo tiene características sólidas o bien si es quístico. (9)
Si el nódulo es sólido lo intentaremos clasificar ecográficamente en nódulo
aparentemente benigno o nódulo sospechoso .Los sospechosos serán remitidos a
la práctica de mamografía que añadirá más información. Los nódulos sólidos
aparentemente benignos podrán ser identificables por sus características
ecográficas o se podrán puncionar con aguja fina para estudio citológico. Con esta
información serán destinados a seguimiento o a biopsia si la celularidad lo
aconsejara. (32)
2.15.1. Conducta ante un nódulo quístico en la mama
La ecografía de mama nos clasifica a los nódulos quísticos en:

Quistes típicos: presentan paredes finas, contenido libre de ecos y claro
refuerzo acústico posterior.
43

Quistes atípicos: son todos los que no presentan las anteriores
características.

En el quiste típico de mama podemos optar por controlarlo periódicamente
o practicar punción con aguja fina dirigida por ecografía y su consiguiente
estudio citológico.

En el caso de que la ecografía no nos pueda definir el quiste como típico lo
puncionaremos con aguja fina dirigida mediante el ecógrafo y
estudiaremos su celularidad. Podemos en estos casos diagnosticar procesos
inflamatorios destinados a drenajes quirúrgicos o tratamientos médicos
con antibióticos. No deberemos desaprovechar en estas ocasiones el
vaciado del quiste para practicar una neumoquistografía que nos informará
sobre posibles irregularidades de la pared del quiste en posible relación
con carcinomas intraquísticos. Los resultados de los estudios de la
citología o de la neumoquistografía pueden derivar el caso hacia la
práctica de biopsia o al seguimiento de la enferma.
2.15.2. Conducta ante una lesión no palpable de la mama: Se las puede
agrupar:

Distorsión de parénquima mamario: podremos optar en estos casos por
la biopsia con tru-cut dirigido por exterotasia, o bien hacer un marcaje
prequirúrgica de la zona con alcohol y luego la subsiguiente biopsia
quirúrgica de la zona.

Microcalcificaciones: en relación a sus características de tamaño, forma,
número y localización las agruparemos en:
o Aparentemente benignas: que serán destinadas a control periódico,
pudiendo valorar la punción con aguja fina dirigida por exterotaxia.
o Sospechosas: que estarán destinadas a la biopsia quirúrgica previo
marcaje con arpón con posterior comprobación radiológica de la
pieza y estudio en parafina.

Nódulos no palpables: se puede dividir:
o Nódulo aparentemente benigno: estos nódulos podrán ser
fácilmente tipificables en ocasiones como ganglios intramamarios
44
(imágenes redondeadas de centro claro), lipomas (imágenes de
menor densidad rodeados de cápsula), fibroadenomas. Pero en
otras ocasiones no serán tipificables, en cuyo caso nos apoyaremos
en la ecografía que los identificará como sólidos en cuyo caso los
someteremos a punción con aguja fina de cuyo resultado
sacaremos conclusiones para seguirlos controlando o bien
biopsiarlos, o bien serán identificados como quísticos que también
puncionaremos y practicaremos neumoquistografía; de la misma
manera y según sus resultados serán destinados a control o a
biopsia.
o Nódulo aparentemente maligno: podremos obtener información
con la punción con aguja fina e incluso la resonancia magnética
acompañada con gadolinio parece ser capaz de discriminar la
benignidad o malignidad de estos nódulos, pero casi todos ellos
están destinados al marcaje prequirúrgico y a su biopsia y posterior
estudio radiológico de la pieza, para luego ser enviada a anatomía
patológica.
2.15.3. Conducta ante una secreción por el pezón
La primera información la obtendremos del estudio citológico del líquido
secretado por el pezón. Se practicará exploración completa de la mama y
mamografía. De estas exploraciones obtendremos la certeza o no de existencia de
nódulo mamario. En caso de nódulo mamario actuaremos según las características
radiológicas del mismo y siempre con cautela y con las miras puestas en biopsia
quirúrgica. En caso de mamografía normal practicaremos galactografía en la que
podremos identificar o no tumoraciones intracanaliculares destinadas a resección
y biopsia.
45
Conducta ante lesiones eczematosas de la mama (enfermedad de Paget)
Practicaremos biopsia del pezón y areola comprendidos en la lesión eczematosa y
mamografía; si apareciera nódulo mamario practicaremos biopsia del nódulo.
Conducta ante un paciente de alto riesgo
Mamografía a partir de los 35 años, cada 6 meses y cada año, en caso de que las
dos primeras no revelen ninguna anormalidad.
Pacientes con hiperplasia atípica: Examen clínico cada 4 a 6 meses y
mamografía cada 6 meses.Pacientes con múltiples familiares menores de 50 años
con cáncer de mama y/o de ovario, deben ser derivadas a una consejería genética.
Las mujeres con antecedentes familiares + expresión del gen BCRA 1+ mutación
del gen P53, tienen un riesgo de contraer cáncer de mama del 85%.
2.15.3.1.
INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS MAMOGRAFICOS (2-
28).
En el estado actual de los conocimientos, está justificada la exploración
mamográfica en todos los casos que se describen a continuación.
 Para asegurar la inclusión de todo el tejido mamario en la imagen, la
exploración debe incluir dos proyecciones por mama.
 Mujeres a partir de los 40 años (inclusive), con periodicidad anual.
 Mujeres con antecedentes familiares directos de carcinoma de mama:
madre, hermana o hija, a partir de los 35 años o 10 años antes del familiar
más joven con cáncer de mama, con periodicidad anual.
 Mujeres con factores considerados de riesgo para cáncer de mama.
 Mujeres sometidas a tratamiento hormonal sustitutorio, de cualquier edad.
 Pacientes con sintomatología mamaria no aclarada.
 Pacientes de cualquier edad, a las que se ha diagnosticado un cáncer
mamario por otros métodos diagnósticos, y no dispongan de mamografía,
como estudio basal de referencia.
46
 Pacientes de cualquier edad, con enfermedad metastásica demostrada, sin
tumor primario conocido.
 Pacientes con antecedentes personales de cáncer mamario, con
periodicidad anual.
 Previa a cualquier operación mamaria, no importa la patología.
2.15.3.2.
Tomas especiales:
 Amplificación (Magnificación) / Compresión localizada / perfil estricto /
tomas tangenciales.
 Imágenes mamográficas de existencia dudosa, para confirmar o descartar
su verdadera presencia.
 Imágenes mamográficas de presencia real, para una mejor evaluación
radiológica.
 Correlacionar imágenes detectadas mamo-ecográficamente.
2.16.Ultrasonido mamario:
Es un estudio complementario a la mamografía. No es un método de
screening. El mismo debe efectuarse guiado por la clínica o la mamografía. Es un
método útil para las mujeres premenopáusicas con sintomatología mamaria, ideal
para evaluar lesiones quísticas, en mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Deberá realizarse con transductores adecuados para el examen mamario,
lineales y de 7,5mhz o más, y si es posible con el estudio mamográfico disponible
para corroborar la imágenes. Es de especial utilidad en mamas mamográficamente
densas, complementando y disminuyendo los falsos negativos de la mamografía.
Sus indicaciones más frecuentes son:
 Mamas o nódulos mamográficos
 Mamas densas con o sin sintomatología clínica.
 Asimetrías y/o imágenes mamográficas no concluyentes (distorsiones o
opacidades)
47
 Masas palpables.
 Procesos inflamatorios.
 Primera evaluación en pacientes menores de 30-35 años.
 Guía de procedimientos intervencionistas.
 Evaluación de las prótesis.
2.16.1. Resonancia magnética (RM):
El objetivo fundamental del diagnóstico por imágenes de la mama en lo
referente a patología neoplásica consiste no sólo en Descubrir, Caracterizar y
Estadificar sino también descartar su existencia. La RM con contraste en el
estudio de la mama cumple, por su alto Valor Predictivo Negativo (sensibilidad),
el objetivo de descartar patología tumoral infiltrante.
Hay diferentes técnicas y protocolos de evaluación, pero siempre que se
evalúa el parénquima mamario debe utilizar contraste paramagnético (Gadolinio).
La RM con inyección de gadolinio ha demostrado poseer gran sensibilidad para la
detección del cáncer de mama y particularmente para los cánceres infiltrantes.
Pero esta sensibilidad se ve moderada por una baja especificidad. Los criterios
morfológicos, tales como los contornos lesionales (espiculados, lisos), y las
imágenes de alta resolución mejoran la especificidad sin disminuir la sensibilidad.
Las indicaciones de la Resonancia mamaria están en evolución
permanente, y hay que tener en cuenta que es fundamental la tecnología
disponible, la experiencia y capacitación de los profesionales actuantes. No es una
técnica de primera indicación y su empleo debe quedar para los casos en que los
estudios previos no sean concluyentes.
Entre las ventajas de este método encontramos que es una vista
tridimensional del parénquima mamario, tiene alta sensibilidad en mamas densas
y no utiliza radiación ionizante. Entre sus desventajas se destacan su alto costo, la
48
variabilidad en la realización de los estudios (protocolos), su moderada
especificidad, y que no detecta eficientemente las microcalcificaciones.
La Resonancia en mama es de gran ayuda para:
 Evaluar la extensión local de la enfermedad, en el cáncer preoperatorio
 Evaluar los implantes mamarios.
 Evaluar la mama operada e irradiada
 En el carcinoma oculto por imagenología convencional
 Screening en mujeres jóvenes de alto riesgo.
 Monitoreo de respuesta al tratamiento quimioterápico
 Descartar enfermedad mamaria en caso de sospecha
2.16.1.1.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CÁNCER DE MAMA
Según Blay & García (2009). Las opciones quirúrgicas para el
tratamiento
del
Cáncer
de
mama
incluyen: la
Cirugía
Conservadora
(Tumorectomía o Técnicas de Cirugía Oncoplástica) seguida de la radioterapia y
la Mastectomía radical o simple, con o sin reconstrucción mamaria. En cuanto a la
cirugía axilar, debe implementarse la Técnica de la Biopsia de Ganglio Centinela
(BSGC), se realizará ésta siempre que esté indicada, reservándose la
linfadenectomía axilar para aquellas situaciones en las cuales esté contraindicada
la técnica de la BSGC o bien el estudio del ganglio centinela haya sido positivo.
(6)
Según De Armas & Konés (2011), La técnica quirúrgica va a depender de
la localización y tamaño tumoral, resultados de imágenes, del tamaño de la mama,
y de la actitud de la paciente sobre la preservación de la misma. (8)
Se ha demostrado que el tratamiento conservador, en estadios precoces, se
acompaña de una tasa de supervivencia similar a la mastectomía, por lo que será
la primera opción terapéutica, siempre que no existan contraindicaciones. Se
realizará la Técnica de la Biopsia del Ganglio Centinela en aquellos tumores
Infiltrantes T1 y T2 (menores o iguales a 5 cm), sin evidencia clínica, radiológica
49
o Patológica de afectación ganglionar axilar, y en los carcinomas intraductales con
necrosis tipo comedo de alto grado y extenso, y siempre que se vaya a realizar una
mastectomía. (14)
2.16.1.2.
Cirugía conservadora
Los criterios para elegir Cirugía Conservadora se basan en la posibilidad de
resecar el tumor con buenos márgenes, posibilidad de aplicar radioterapia
posterior, y probabilidad de obtener un buen resultado cosmético.
Debe tenerse en cuenta dos conceptos:
1. Tumorectomiaamplia: Extirpación del tumor con márgenes amplios,
pero siempre libres y puede extirparse piel o no.
2. Cuadrantectomia: Extirpación de un cuadrante de la mama en la que se
incluye piel y aponeurosis del musculo pectoral mayor, se entiende con
márgenes libres mayores que la tumorectomia y suele acompañarse de
remodelamiento mamario o cirugía oncoplástica, dejando señalización en
el hecho quirúrgico profundo.
Según Veronesi&Salvadori (1990). Es la clásica cuadratectomia según el
Prof. Umberto Veronesidel IEO y la que preferimos realizar a pesar de que no
contamos hasta el momento con la radioterapia intraoperatoria. (36)
Ambas se pueden acompañar de linfadenectomía axilar (niveles I-II), dependiendo
si el carcinoma es intraductal o infiltrante; la intensión siempre será curativa y con
radioterapia post operatoria obligatoria.
2.16.1.2.1. Indicaciones:
 Tumor de hasta 3 cms de diámetro. En caso de tumores de mayor tamaño
de crecimiento rápido se intentara después del tratamiento neo adyuvante.
 Una buena relación entre el volumen tumoral y el volumen mamario.
 Generalmente se la puede realizar en todos los tipos histológicos.
 En pacientes que luego de la información aceptan continuar con el
seguimiento y tratamiento oncológico posterior.
50
2.16.1.2.2. Contraindicaciones:
 Multicentricidad.
 Micro calcificaciones difusas de aspecto maligno.
 Imposibilidad de obtener márgenes negativos tras resección de la lesión.
 No se prevea un buen resultado cosmético tras resecar el tumor con
márgenes.
 Mala relación tamaño tumor/tamaño mama.
 Contraindicaciones para la radioterapia.
 No puede realizarse un seguimiento posterior al tratamiento.
 Falta de consentimiento de la paciente.
 Tumores que afectan piel o pared torácica, enfermedad de Paget de pezón
con
otro tumor mamario.
 Afectación de márgenes y componente intraductal extenso.
Se considera contraindicaciones relativas para algunos autores, la
multifocalidad, la gestación, lesión retroareolar, edad avanzada, conectivopatias.
Actualmente otros estudios no la contraindican en el carcinoma lobulillar,
afectación axilar, localización retroareolar, e historia familiar de cáncer. Lo
importante será una buena información al paciente, asistencia multidisciplinaria,
buen resultado estético.
Según Silverstein (1996), Se realizará tumorectomía, con márgenes
alrededor de la lesión (se aceptan comomárgenes aceptables entre 0,1cm y 1cm
aproximadamente), y con preservación de la piel, siempre que esto sea posible (no
en caso de afectación cutánea por el tumor). En los casos donde la relación entre
el tamaño de la mama y el tamaño del tumor no permitanobtener márgenes
aceptables se podrá recurrir a la realización de Técnicas de Cirugía Oncoplástica,
que permiten extracciones mayores de tejido glandular sin alterar la estética de la
mama, y simetrizar los resultados en la mama contralateral durante el mismo acto
quirúrgico, evitándole una nueva cirugía de simetrización posterior a la enferma.
Siempre se marcan los bordes para orientar la pieza quirúrgica. (33)
51
2.16.1.2.3. Marcaje con sistema aguja-arpón
Según Liberman (1999) En lesiones no palpables se procederá
previamente al marcaje de la lesión mediante el sistema aguja-arpón, guiada bien
mediante mamografía o ecografía. El radiólogo enviará informe al cirujano
indicando como ha quedado el arpón en relación con la lesión, la distancia de la
lesión al punto de entrada del arpón y la distancia de la piel subyacentea la lesión.
Se debe pintar la piel subyacente a la localización de la lesión. Otros centros
utilizan la ecografía intraoperatoria y la técnica Roll (Radioguided Occult Lesion
Localization) con inyección de 99 m Tc intratumoral. (18)
Una vez extraída la pieza se marcarán con hilos de sutura cada uno de los
4 bordes, para su estudio anatomopatológico posterior y para la comprobación
radiológica intraoperatoria. Así mismo, se procederá a marcar el lecho tumoral
con clips de titanio para facilitar el tratamiento radioterápico posterior. No es
necesaria la colocación de drenajes en el lecho tumoral.
2.16.1.3.
CIRUGÍA RADICAL DEL CÁNCER DE MAMA
Mastectomía radical
Se realiza la técnica de Patey-Maden o Mastectomía Radical Modificada
tipo Auchinclose; la incisión seráhorizontal o de Steward que incluye piel y el
complejo areola-pezón o la de ORR.
Es la intervención más empleada actualmente.
Conserva los músculos
pectorales preservando también su vascularización e inervación, ella permite
realizar un vaciamiento ganglionar completo.
La extensión del vaciamiento
ganglionar axilar comprende la excéresis de los dos primeros niveles de BERG.
En todos los casos es necesario preservar la rama nerviosa externa motriz del
pectoral mayor en el sitio donde bordea el borde externo del pectoral menor, el
paquete vásculo nervioso del músculo gran dorsal y el del serrato mayor. El
drenaje se realiza con dos drenes aspirativos. El cierre cutáneo debe realizarse sin
tensión.
52
La mastectomía radical se podrá hacer como tratamiento inicial hasta el
estadío T3N1M0 de la clasificación TNM o estadio IIIA. En los casos de alto
riesgo: tumores mayores de 3 cm., ó de histología agresiva, receptores hormonales
negativos, P-53 positivo Her2/Neu positivo, ganglios palpables en axila, se puede
iniciar con quimioterapia; al 4to mes se revalorara técnica quirúrgica,
(Tratamiento conservador o MRM con o sin reconstrucción dependiendo de cada
caso) terminada la cirugía continuará con el tratamiento sistémico y/o radioterapia
y/o tratamiento hormonal. Si la respuesta a la quimioterapia es parcial, completara
la misma y al termino de ella nueva revaloración quirúrgica.
Si no hay respuesta a la quimioterapia pasará a tratamiento radioterápico,
hormonal y otros. Quedando la posibilidad de mastectomía de limpieza en caso de
persistencia tumoral luego de terminado el tratamiento. Estos casos pueden ser
sometidos en sus ciclos subsiguientes a una quimioterapia de segunda línea,
habida cuenta que no hubo respuesta a la primera línea de quimioterapia, para lo
cual deberá presentar el caso en la reunión del Comité de Tumores. Los casos con
receptores hormonales positivos si son pre menopáusicas podrán ser sometidos a
una oforectomía laparoscópica tratamiento con tamoxifeno si la rechazaran. En
las mujeres post-menopáusicas se hará exclusivamente
Según Del Val Gil (2006) .En caso de realizarse reconstrucción mamaria
inmediata o diferida se realizará la Técnica de Mastectomía con preservación de
piel (SkinSparing). A través de la incisión de la piel se accederá a la axila para la
linfadenectomía axilar o a través de otra incisión axilar.(9)
2.16.1.4.
Biopsia selectiva de ganglio centinela (bsgc)
Según Vidal & Rioja (2009), El periodo de validación (curva de aprendizaje) del
equipo multidisciplinario (cirujanos,médicos nucleares, patólogos) que realiza
esta técnica de estadificación axilar es de gran valor y será acorde a lo establecido
en todos los Consensos Nacionales e Internacionales en tumores de 3 cm. o
menos. La BSGC permite evitar el vaciamiento axilar o linfadenectomía axilar en
pacientes con ganglios axilares negativos(37)
53
2.16.1.4.1. Indicaciones:

Tumores infiltrantes que tienen un diámetro máximo igual o inferior a
5 cm., medido en las pruebas previas y con valoración axilar previa
(ecografía ± BAG) negativa.

En tumores multifocales/multicéntricos, con más de 1 foco infiltrante,
cuya extensión global no supere los 5 cm. de diámetro incluyendo
todos los focos observados en pruebas de imagen.

En tumores in situ que cumplan uno o más de los siguientes criterios:
 Tamaño mayor a 4 cm. y alto grado
 Necrosis tipo comedo34
 Cualquier carcinoma in situ cuando se vaya a realizar mastectomía
(ya que no se podría realizar a posteriori la BSGC si el resultado
definitivo de la pieza demostrara la presencia de componente
infiltrante).

En los pacientes varones con carcinoma de mama están aceptadas las
mismas indicaciones previas.

Cuando se ha realizado previamente la biopsia excisional de la lesión
mamaria, la BSGC puede realizarse, pero antes de que transcurra un
mes desde la intervención.

La BSGC puede realizarse antes de quimioterapia neo adyuvante.
Las Contraindicaciones absolutas son:

Sospecha de afectación linfática axilar por pruebas de imagen, que se
confirma por biopsia percutánea.

Carcinoma inflamatorio

Radioterapia axilar previa

Cirugía axilar previa

Después de quimioterapia sistémica reciente. Pacientes que han recibido
quimioterapia en años anteriores por otro tumor, la técnica se puede
realizar.
54

Antes o después de quimioterapia sistémica con intención terapéutica en el
carcinoma localmente avanzado.
Mastectomía Simple
Realiza una ablación de la glándula mamaria, del revestimiento cutáneo
abarcando la piel sobre el tumor. En profundidad llega hasta la aponeurosis del
músculo pectoral mayor.
Hacia afuera hay que resecar cuidadosamente la
prolongación glandular hacia la axila. Está indicada cuando no hay riesgo de
invasión ganglionar en la axila.
2.17.CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
La reconstrucción mamaria debe plantearse a todas las pacientes que
requieran Tratamiento quirúrgico de cáncer de mama que conlleve deformidad
estética importante, después de una mastectomía simple o radical; cirugía
conservadora, y simetrización. La técnica será indica por el cirujano oncólogo
reconstructivo.
La paciente dispondrá de información sobre las opciones de reconstrucción
desde el diagnóstico de su enfermedad, como una parte más del tratamiento. El
momento de iniciar la reconstrucción, y la técnica de elección estarán
determinados por:
 Estadio de la enfermedad.
 Tratamientos quirúrgicos adyuvantes que pueda requerir.
 Factores individuales como edad, constitución (general y concretamente
de Mama) y patologías de la paciente.
2.17.1. Técnicas de Oncoplastia
Indicadas en aquellas mujeres intervenidas de cirugía conservadora con
deformidad estética importante. Son inmediatas y su objetivo es preservar la
mama con resultados estéticos superiores a la mastectomía con reconstrucción
inmediata.
55
Consisten en colgajos glandulares, resecciones con patrón de reducción
mamaria y colgajos pediculados de reconstrucción. Suelen utilizarse en el
tratamiento de carcinomas en los que está indicada cirugía conservadora, y por
tanto se someterán posteriormente a tratamiento radioterápico, lo cual puede
modificar el resultado definitivo. (37)
2.17.2. Reconstrucción Inmediata
Las pacientes candidatas de reconstrucción inmediata serán valoradas por el
servicio de mastología y cirugía reconstructiva.
2.17.2.1.
Indicaciones:

Edad: menor de 60 años

Estadio de la enfermedad:

Pacientes que requieran mastectomía

Con BSGC negativa

Que no necesiten tratamiento radioterápico adyuvante

Con índice de masa corporal menor de 35

Sin patologías asociadas de riesgo.

Sin hábitos que contraindiquen la cirugía de elección: Tabaco, Alcohol
y otras dependencias.
La radioterapia en pacientes con prótesis o expansor se asocia con
aumento importante de contracturas capsulares. En caso de requerir radioterapia
posterior a reconstrucción, se prefiere realizar con prótesis mamaria y no con
expansor, dependiendo de la junta entre cirujano reconstructivo y radioterapeuta.
La obesidad severa, se asocia a mayor índice de complicaciones
postoperatorias, y a resultados estéticos limitados. Por ello no se recomienda la
reconstrucción inmediata en estas pacientes.
56
2.17.2.2.
Las técnicas que pueden realizarse son:

Prótesis.

Expansores y prótesis.

Colgajo de dorsal ancho con o sin prótesis.

Colgajo TRAM pediculado.

Colgajos libres (con microcirugía): TRAM libre y colgajo DIEP. Colgajo
Gracilis.
Según Duarte (2003), La elección de la técnica reconstructiva depende de
múltiples factores individuales como edad, constitución (de la mama y general),
patología asociada, y deseos de la paciente. (10)
Después del primer tiempo de reconstrucción, se planificara el segundo tiempo en
concordancia con la paciente y familiares y se planificara lo siguiente.

Recambio por prótesis definitiva.

Cirugía de simetrización que según cada caso podrá realizarse en el
mismo tiempo quirúrgico del recambio, o de forma independiente.

Reconstrucción del pezón: se realiza como cirugía ambulatoria con
anestesia local.

Habitualmente con plastias locales.

Micropigmentación de areola: Da coloración al complejo teloareolar,
evitando la necesidad de injertos cutáneos. Se realiza con anestesia
tópica o local en régimen ambulatorio.
2.17.3. Reconstrucción diferida
Debe ofrecerse a toda paciente a la cual se le haya realizado una
mastectomía sin reconstrucción. Para ello, será remitida al Servicio de cirugía de
mastología y reconstructiva cuando finalice los tratamientos adyuvantes
necesarios.
No existe ninguna contraindicación relacionada con el estadio de la
enfermedad para realizar la reconstrucción. Actualmente no está consensuada la
57
necesidad de esperar un tiempo definido tras el tratamiento primario para realizar
la reconstrucción. Una vez finalizado el tratamiento con radioterapia y
quimioterapia puede iniciarse el planteamiento reconstructivo.
Las técnicas de reconstrucción diferida son similares de las empleadas en la
Reconstrucción inmediata. La indicación de dicha técnica depende a su vez de
múltiples factores individuales especificados anteriormente. El antecedente de
radioterapia puede limitar el uso de prótesis y expansores. (37)
2.17.3.1.
Cirugía de simetrización
En muchas ocasiones es necesario completar la reconstrucción mamaria
con cirugía dela mama contralateral, para conseguir una cirugía más aceptable.
Puede precisase mamoplastía de reducción, de aumento o mastopexia.
Cirugía de rescate
En caso de cirugías agresivas por tumores localmente avanzados o
complicaciones del proceso terapéutico, pueden ser realizadas técnicas de
cobertura con colgajos pediculados o libres con microcirugía.
Cirugía profiláctica
Las indicaciones de esta cirugía están en debate permanente. Para esta
unidad, el alto riesgo genético es la referencia básica para su planteamiento,
aunque se considerarán otros factores como cancerofobias, morfología de la
mama, edad, etc.
Ante la falta de criterios unánimes para esta cirugía, las pacientes que pueda ser
candidata a cirugía profiláctica, serán remitida a la consulta de alto riesgo, donde
será evaluada: Posteriormente será presentado su caso, individualmente, a la
comisión, que determinará las propuestas de tratamiento para cada paciente.
Según Bertagnolli (2005), La técnica recomendada en este tipo de cirugía es la
mastectomía simple conservadora de piel, y reconstrucción inmediata con
cualquiera de las técnicas vistas. No se contemplan cirugías de resección parcial
glandular. (4)
58
Es importante anotar que se adaptó modelos de gestión y atención en
cirugía reconstructiva de cáncer de mama, a los protocolos de SOLCA Guayaquil,
basados en las Guías y Protocolos de diagnóstico y tratamiento de la Sociedad
Española de Senología y Patología Mamaria, del Instituto Europeo de Oncología
de Milano de Estudios Universitarios Guayaquil, de la anterior Jefatura de
Mastología; es decir mis anteriores Tutores. Actualmente del Postgrado de CPRE
de la UEES y de la Universidad de Guayaquil, mis colaboradores.
Esta es la verdadera referencia bibliográfica junto con el agradecimiento y
paciencia del Servicio de Mastología incluidas las 100 pacientes operadas, a la
Jefatura de Cirugía y a La Presidencia de SOLCA. Anexo copias de esta gestión
al final de esta tesis.
Se ve una luz que comienza a brillar más, recalcando como aumentan los
casos de cirugías conservadoras y de cirugías reconstructivas, incluso a pacientes
de bajos recursos y SOLCA brinda calidad y calidez con modelos de gestión y
atención, también a pacientes llamados de convenios como los del IESS, MSP,
SEGUROS MEDICOS y OTROS. En la tabla 4, se verifica parte de los resultados
por la colaboración de todo un equipo de trabajo
2.18. Cirugía de cáncer mama en Solca periodo 2011-2014
Tabla No. 4 Cirugías cáncer de mama Solca 2011-2014
AÑO
2011
2012
2013
2014
TOTAL
conservadoras
42
35
47
40
164
%
20,49%
16,28%
20,43%
30,77%
19,08%
MRM
137
140
139
65
481
%
66,83%
65,12%
60,43%
50,00%
64,00%
MRM /
RECONS
TRUCCIO
N INM
26
40
44
25
135
%
12,68%
18,60%
19,13%
19,23%
16,92%
TOTAL
205
215
230
130
780
Fuente: (38)
Fuente: Departamento de gestión de la información y productividad. Solca
Guayaquil
59
CAPÍTULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1.
MATERIALES.
3.1.1. Lugar de Investigación:
 Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo SOLCA Guayaquil.
Servicio de Mastología del Departamento de Cirugía.
3.1.2. Período de Investigación:
 Enero 2012 a Agosto 2014.
3.1.3. Recursos utilizados
a.- Recurso Humano

El investigador

El Tutor
b.- Recursos Físicos

Computadora

Impresora

Hojas

Tinta

Cámara fotográfica

Hoja de recopilación de datos

Tríptico informativo
60
3.2.
UNIVERSO
Las 620 Pacientes diagnosticas con cáncer de mama y tratadas
quirúrgicamente con técnicas de mastectomía radical, cirugía conservadora y
cirugía reconstructiva en el Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca
Marengo” SOLCA Guayaquil periodo Enero 2012 a Agosto del 2014.
3.2.1. MUESTRA
Son 100 pacientes sometidas a cirugía onco-reconstructiva por el servicio
de Mastología del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo”
SOLCA Guayaquil periodo Enero 2012 a Agosto del 2014.
3.3.
METODOLOGIA
3.3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
 Descriptivo-prospectivo
3.3.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
 No Experimental, propositivo.
3.3.3. INSTRUMENTO DE INVESTIGACIÓN

El estudio es realizado en base a los reportes de las Historias clínicas de
pacientes atendidos en el Hospital de SOLCA Guayaquil.

Hoja de recopilación de datos adaptadas a un sistema de data base.

Entrevista a pacientes.
61
CAPÍTULO IV
4. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Entre enero del 2012 y agosto del 2014 se registraron un promedio de
1270 nuevos casos diagnosticados y en tratamiento de cáncer de mama en el
Instituto Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo, Solca Guayaquil. De
esos nuevos casos se realizaron un promedio de 620 cirugías de cáncer de mama,
entre oncológicas radicales, conservadoras, simples y reconstructivas, tomadas
como Universo en esta investigación. Nuestro análisis es la valoración de 100
pacientes a las que se les realizó una cirugía oncológica reconstructiva, atendidas
en el Servicio de Mastología entre los meses de enero 2012 a agosto del 2014. El
análisis que procede inmediatamente es del tipo univariado, poniendo en
evidencia las características más relevantes de este estudio.
Tabla No. 5
Edad años
25 A 35
36 A 45
46 A 55
56 A 65
Mayor a 65
TOTAL
EDAD DE LAS PACIENTES
Cantidad
10
43
30
14
3
100
Porcentajes
10%
43%
30%
14%
3%
100%
FUENTE: Historia Clínica SOLCA
Gráfico No. 5
Mayor a 65
3%
EDAD DE LAS PACIENTES
Edad de los pacientes
56 A 65
14%
46 A 55
30%
25 A 35
10%
25 A 35
36 A 45
36 A 45
43%
46 A 55
56 A 65
FUENTE: Historia Clínica SOLCA
62
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
En esta tabla se representa el Histograma de Frecuencias para la variable
cualitativa “Edad” de las pacientes sometidas a algún tipo de tratamiento de
cáncer de mama, durante el período enero 2012 a agosto del año 2014. Como se
puede observar, en la población investigada, el mayor número de observaciones se
centra en edades comprendidas entre los 36 y 55 años; es decir pacientes jóvenes,
las que con más frecuencia desean recuperar su imagen luego de una cirugía
radical y a veces mutilante de sus mamas. Se tiene una mayor edad observada: 73
años, del mismo modo una mínima: 27 años. Siendo la diferencia entre la máxima
y mínima 46 años. Son las que más se benefician y justamente las que más lo
necesitan por su patología oncológica de base.
En promedio, estas pacientes cuentan con 44.39 años, con desviación
estándar de 7.85; es decir varianza de 61 a 62 años. En el Anexo 5, se ilustra
mejor la técnica quirúrgica de mastectomía radical modificada derecha, con
conservación de piel y reconstrucción inmediata, en una paciente de 31 años. En
el primer tiempo de reconstrucción de colocó un expansor mamario temporal de
400 c.c. de volumen, texturizado con válvula incorporada. Posteriormente recibe
quimioterapia adyuvante, se comienza expandir el implante, con solución salina
siguiendo los protocolos gestión y atención, cada 3 semanas con 60 a 80 c.c. de
solución salina y al término de la quimioterapia se realizó el segundo tiempo de
reconstrucción con prótesis mamaria bilateral retromuscular. Actualmente la
paciente está viva, sin recidiva tumoral y contenta.
63
Tabla No. 6 NIVEL DE INSTRUCCIÓN DE LAS PACIENTES CON
CÁNCER DE MAMA.
Instrucción Frecuencia
Primaria
31
Secundaria
45
Superior
20
Cuarto nivel
3
Ninguna
0
No especifica
1
Total
100
Porcentajes
31%
45%
20%
3%
0%
1%
100%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 6 NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Ninguna
0%
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
Cuarto nivel
3%
Superior
20%
No especifica
1% Primaria
31%
Primaria
Secundaria
Superior
Cuarto nivel
Secundaria
45%
Ninguna
No especifica
Fuente: Historia Clínica Solca.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
La tabla 2 muestra el nivel de instrucción de todas las pacientes de la
población objetivo. Vemos que en su mayoría tienen un nivel de educación
secundario, seguido por nivel primario. El 20% de ellas han cursado algún tipo de
instrucción de pre grado y tan solo 3 de ellas se han visto incursionadas en
estudios de post grado. Es un dato importante porque se valora el grado de
aceptación de su enfermedad y de las diferentes técnicas quirúrgicas que se le
ofrece a las usuarias, además datos relacionados a su estado laboral, familiar y de
apoyo antes de realizar la reconstrucción.
64
Tabla No. 7 OCUPACIÓN DE LAS PACIENTES CON CÁNCER DE
MAMA.
Ocupación
Frecuencia
Comerciante
6
Pesca
1
Quehaceres
domésticos
61
Profesional
7
Empleado
público
9
Empleado
privado
6
No especifica
4
Otros
6
Total
100
Procentajes
6%
1%
61%
7%
9%
6%
4%
6%
100%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 7 OCUPACIÓN DE LAS PACIENTES
Comerciante, 6%
No especifica, 4%
Pesca, 1%
Otros, 6%
Comerciante
Pesca
Empleado
privado, 6%
Quehaceres domésticos
Profesional
Empleado
público, 9%
Quehaceres
domésticos, 61%
Empleado público
Empleado privado
No especifica
Profesional, 7%
Otros
Fuente: Historia Clínica Solca.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
En la tabla 3 muestro cada una de las ocupaciones presentes en el
formulario de captura de datos y que fueron cuestionadas a cada una de las
pacientes. Se nota que el 61% se dedica a los quehaceres domésticos, mientras
que las demás actividades se reparten en mínimo valor respecto a la principal.
Este dato estaría en relación con los factores de riesgos de esta enfermedad, los
cuales no se encontraron con significación estadística, pero denota que cada vez
más la mujer entra en un estado laboral y que a pesar de estar en su mayoría en
casa, necesitan conservar su morfología e imagen femenina.
65
Tabla No. 8 MOTIVO DE CONSULTA EN PACIENTES CON CÁNCER
DE MAMA.
Motivo
consulta
Tumor o masa
palpable
Ganglios
axilares
Tumor
+
Secreción
anormalo por
Ulcera
cambio
color de piel
Otros
No especifica
Total
Frecuencia
Porcentajes
68
68%
1
1%
11
2
1
8
9
100
11%
2%
1%
8%
9%
100%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 8 MOTIVO DE CONSULTA
Otros No especifica
Ulcera o 8%
9%
cambio color
de piel
1%
Ganglios axilares
Tumor + Adenopatías
Tumor +
Adenopatías
11%
Ganglios
axilares
1%
Tumor o masa palpable
Tumor o masa
palpable
68%
Secreción
anormal por
pezón
2%
Secreción anormal por pezón
Ulcera o cambio color de piel
Otros
No especifica
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
El motivo por lo que consultan , es por una masa, tumor o nódulo,
acompañado o no de adenopatías, causa muy frecuente relacionadas con el estadio
de la enfermedad y los diferentes tratamientos que se ofrecen, muy pocas llegan
derivadas de otro servicio para que se les ofrezca la reconstrucción. Esa es parte
de la gestión, aplicar en los protocolos este modelo de atención para que nuestras
pacientes consulten en estadios tempranos y también con referencia de otros
centros o servicios. No se encontraron casos avanzados con ulceración de la piel,
pues en ellas no está indicada la reconstrucción. En la parte que dice pezón se
incluyen los casos de retracción del complejo areola pezón, cambios de color de
pezón y telorrea. En otros se incluyen los casos que consultaron para
reconstrucción por: Asimetría mamaria, reconstrucción diferida, etc. en que el
tamaño del tumor no pudo ser valorable
66
Tabla No. 9 LOCALIZACIÓN TUMORAL EN PACIENTES CON
CÁNCER DE MAMA.
Localización
Frecuencia
tumoral
Mama derecha
Mama
izquierda
Bilateral
Total
40
56
4
100
Porcentajes
40%
56%
4%
100%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 9 LOCALIZACIÓN TUMORAL
Bilateral
4%
MamaLocalización tumoral en los pacientes
derecha
Mama derecha
40%
Mama
izquierda
56%
Mama izquierda
Bilateral
ANÁLISIS Y DISUSIÓN
La tabla 5 presenta el nivel de ocurrencia de la localización tumoral en
pacientes con cáncer de mama. En la mama izquierda se reportaron mayor
frecuencia de presentación tumoral con el 56% y cuatro casos con reconstrucción
mamaria bilateral. En el ANEXO 6 se constata en un caso de reconstrucción
mamaria bilateral. La paciente de 53 años, instrucción superior, antecedente de
mastectomíaradical derecha en el 2002 por un carcinoma lobulillar infiltrante.
Consultó al Servicio de Mastología en marzo del 2013 con un carcinoma in situ de
mama izquierda variedad cribiforme con deseos de mastectomía profiláctica. No
acepto cirugía conservadora de la mama izquierda. Se realizó reconstrucción
diferida con expansor mamario derecho y mastectomía izquierda con
conservación de areola y pezón y reconstrucción con expansor, ambos de 400 c.c.
de volumen anatómicos texturizados con válvula incorporada. Posteriormente se
realizó el segundo tiempo de reconstrucción con prótesis redondas texturizadas de
400 c.c. de volumen. Actualmente está viva, sin signos de neoplasia; ejemplo
clásico de un modelo de gestión para recuperar autoestima en pacientes con casos
de carcinoma bilateral mamario
67
Tabla No. 10 TAMAÑO DE LA LESIÓN
Tamaño de
Lesión
Menos de 2cm
2.1 a 5cm
Más de 5cm
No es
específica
Total
Total
Porcentaje
17
57
13
17%
57%
13%
13
100
100%
13%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 10 Tamaño de la lesión
No es
específica
13%
Tamaño de la lesión
Menos de
2cm
17%
Más de 5cm
13%
2.1 a 5cm
57%
Menos de 2cm
2.1 a 5cm
Más de 5cm
No es específica
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
En la tabla Nº 6 se presenta un diagrama de barras para la variable
cualitativa “Tamaño de la lesión”, medida en centímetros. Cabe aclarar que para
efectos de estudio se ha transformado esta variable cuantitativa en cualitativa,
particionándola en intervalos. Es evidente que la mayoría de casos, dentro de lo
que se tiene constancia, tienen un tamaño dentro del intervalo de 2.1 a 5,0 cm.
Equivalente al estadio T2. De la estatificación TNM del cáncer de mama, la
mayoría de ellas recibieron otro tratamiento de quimioterapia neoadyuvante para
poder realizar la cirugía oncológica y reconstructiva con mejores resultados. En la
variable “no especifica” se anotan las pacientes que fueron operadas
anteriormente por otros servicios y solicitan reconstrucción diferida, o por
asimetría, microcalcificaciones sospechosas. O diagnostico por biopsia marcaje,
biopsias o tumorectomía anterior o tumores no palpables y algunos casos de
carcinoma in situ no palpables.
68
Tabla No. 11 TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL TUMOR
Tiempo
Cantidad
Menos 6
37
Meses
32
7 a 12 Meses
Más de 12
20
Meses
11
No Específica
Total
100
Porcentaje
37%
32%
20%
11%
100%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 11 Tiempo de evolución del tumor
Tiempo de evolución del tumor
No Específica
11%
Más de
12
Meses
20%
Menos 6
Meses
37%
Menos 6 Meses
7 a 12 Meses
Más de 12 Meses
No Específica
7 a 12 Meses
32%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN:
De las 100 pacientes entrevistadas se puede observar que 37% tuvo una
evolución menor de 6 meses, lo que indicaría que fueron tumoraciones de
crecimiento rápido, por lo que es importante la realización del autoexamen de
mama y el control médico urgente ante la aparición de nódulos o tumores. Pero
también se interpreta que el resultado de gestión y prevención se aplica
correctamente para que estas pacientes consulten tempranamente.
69
Tabla No. 12 TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA PRIMER TIEMPO
TÈCNICAS
Mastectomía radical
modificada con conservación
de piel y RMI con expansor
Mastectomía con conservación
de areola y pezón
Mastectomía radical
modificada clásica más
expansor
Cirugía conservadora más
ONCOPLASTIA
Mastectomía radical
modificada con conservación
de piel y RMI con prótesis
Mastectomía radical
modificada con conservación
de piel y RMI con TRAM
Total
CANTIDAD
PORCENTAJES
44
53%
6
7%
1
1%
30
36%
1
1%
1
83
1%
100%
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 12 TÉCNICA DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
INMEDIATA PRIMER TIEMPO
Mastectom
ía radical
modificada
con
conservaci
ón de piel y
RMI con
prótesis
1%
Mastectomía radical
modificada con
conservación de piel y
RMI con TRAM
1%
Cirugía
conservadora más
ONCOPLASTIA
36%
Mastectomía
radical
modificada
clásica más
expansor
1%
Título del gráfico
Mastectomía radical modificada
con conservación de piel y RMI
con expansor
Mastectomía radical
modificada con
conservación de piel y
RMI con expansor
53%
Mastectomía
con
conservación de
areola y pezón
8%
Mastectomía con conservación de
areola y pezón
Mastectomía radical modificada
clásica más expansor
Cirugía conservadora más
ONCOPLASTIA
Análisis y discusión
En esta tabla se verifica la técnica de reconstrucción mamaria posterior a
una mastectomía fue la reconstrucción inmediata con expansores mamario
temporal con el 53%, tratando siempre de conservar la mayor parte de piel nativa.
En el 36% se logró conservar la mama realizando también reconstrucción
oncoplástica. En este modelo se puede concluir que el 83% de pacientes aceptaron
la cirugía reconstructiva en forma inmediata y el 17% cirugía reconstructiva a un
tiempo diferido o posterior a su tratamiento oncológico radical o conservador
70
Tabla No. 13 CONTINGENCIA “EDAD” VS. “RECONSTRUCCIÓN
INMEDIATA 1ºTIEMPO”
CONTINGENCI
Mastectomía
A“EDAD”VS. radical modificada
“RECONSTRU con conservación
CCIÓN
de piel y RMI con
INMEDIATA
expansor
1ºTIEMPO”
25-35 años
3
36-45 años
24
46-55 años
56-65 años
Mayor a 65
Marginal Edad
12
4
1
44
Mastectomía con
conservación de
areola y pezón
Mastectomía
radical
modificada
clásica más
expansor
3
2
0
1
1
0
0
0
6
1
Cirugía
Mastectomía
Mastectomía
Marginal de
conservadora más radical modificada
radical
Reconstrucción
ONCOPLASTIA con conservación de modificada con
inmediata
piel y RMI con
conservación de
1ºtiempo
prótesis
piel y RMI con
TRAM
2
0
0
8
8
1
1
37
9
9
2
30
0
0
0
0
1
1
21
13
3
83
Fuente: Historia Clínica SOLCA.
Gráfico No. 13 CONTINGENCIA “EDAD” VS. “RECONSTRUCCIÓN
INMEDIATA 1ºTIEMPO
Contingencia ¨Edad ¨vs ¨reconstrucción
inmediata¨ 1° tiempo
25
20
15
10
5
25-35 años
36-45 años
46-55 años
0
56-65 años
Mayor a 65
Fuente: Historia Clínica SOLCA.
71
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
La tabla 8 presenta la respectiva tabla de contingencia para las variables
“Edad” de índole cualitativa, pues ha sido particionada en intervalos y
“Reconstrucción inmediata 1ºtiempo”. De las83pacientes, 44 han recibido
Mastectomía radical modificada con conservación de piel, las de mayor
aceptación están entre los 36 y 45 años de edad, seguidas entre los 46 y 55 años.
Se confirmó nuevamente que las pacientes jóvenes aceptan mejor la técnica de
reconstrucción inmediata
En el ANEXO 7, se expone un ejemplo de mastectomía izquierda con
conservación del complejo areola pezón y reconstrucción mamaria inmediata en
un solo tiempo. Paciente de 33 años de edad, con pocos recursos económicos
solicitó reconstrucción inmediata directamente con prótesis, con muy buenos
resultados oncológicos y estéticos. Aprovechó el modelo de gestión y atención
para reconstruirse la otra mama por su prótesis y asimetría, con técnica de
mastopexia reductiva. Posteriormente la paciente recibió quimioterapia y
radioterapia sin complicaciones
Recomendamos esta técnica que da mejores resultados estéticos es decir,
realizar la mastectomía con conservación de piel y reconstrucción con expansor
mamario temporal, los más utilizados fueron los expansores anatómicos,
texturizados, con válvula incorporado, colocados en el bolsillo retromuscular
entre los músculos pectoral mayor y serrato mayor, dejando temporalmente con
un promedio de 60 c.c. De solución salina, los cuales luego son expandidos cada
dos o tres semanas. Otros expansores mamarios utilizados fueron los redondos
con válvulas remotas.
72
Tabla No. 14 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA 2ºTIEMPO
RMI 2 TIEMPO
Retiro de expansor
y colocación de
prótesis
Retiro de
expansor,
colocación de
prótesis y colgajo
Gran dorsal
Pendiente
No necesitaron o
no aceptaron
TOTAL
CANTIDAD
PORCENTAJE
30
50%
1
2%
3
5%
26
43%
60
100%
Fuente: Historia Clínica SOLCA.
Gráfico No. 14 RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA 2ºTIEMPO
No necesitaron o no
aceptaron
43%
Retiro de expansor y
colocación de prótesis
50%
Retiro de expansor y colocación
de prótesis
Retiro de expansor, colocación
de prótesis y colgajo Gran
dorsal
Pendiente
Pendiente
5%
Retiro de expansor,
colocación de prótesis y
colgajo Gran dorsal
2%
No necesitaron o no aceptaron
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Se realizó un segundo tiempo de reconstrucción mamaria posterior a la
inmediata a 34 pacientes, hasta la fecha del estudio, es la técnica que sigue luego
de que en el primer tiempo de reconstrucción completó la expansión y
generalmente su tratamiento de Quimioterapia, Se prefiere este segundo tiempo
realizarlo antes de que la paciente pueda ser sometido a tratamiento de
radioterapia, si el caso lo requiere. La técnica más utilizada fue el retiro del
expansor, remodelar el surco submamario y posibles adherencias y colocación de
73
una prótesis definitiva, de preferencia anatómica texturizada o de poliuretano,
previamente tomada la medida aproximada con el gusto de la paciente, a quien se
le da la oportunidad también de poder remodelar su mama sana o contralateral;
para obtener simetría. Fue interesante que algunas pacientes prefirieran prótesis
redondas texturizadas y bilaterales, como la paciente ilustrada en el ANEXO 8.
De 50 años de edad, instrucción secundaria, antecedente de mastectomía derecha
con conservación de piel y reconstrucción inmediata con expansor de 500 c.c.
redondo, por un carcinoma ductal infiltrante con componente de carcinoma in situ
de tipo comedocarcinoma. Posterior quimioterapia y al término de la misma
reconstrucción segundo tiempo, retiro de expansor derecho y colocación de
prótesis mamaria redonda texturizada y en la mama contralateral mastopexia
reductiva de simetrización con mamoplastia retromuscular con prótesis redonda.
74
Tabla No. 15 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 1ºTIEMPO
DIFERIDA 1
TIEMPO
Con expansor.
Con colgajo
TRAM
Colgajo TRAM
más expansor
Con Colgajo gran
dorsal y expansor
TOTAL
CANTIDAD
PORCENTAJE
13
76%
12%
2
6%
1
6%
1
17
100%
Fuente: Historia Clínica SOLCA
Gráfico No. 15 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 1ºTIEMPO
Colgajo TRAM
más expansor
6%
Con Colgajo
gran dorsal y
expansor
6%
Con expansor.
Con colgajo TRAM
Con colgajo
TRAM
12%
Con expansor.
76%
Colgajo TRAM más
expansor
Con Colgajo gran dorsal
y expansor
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
La tabla 10 muestra que en un menor número de pacientes se pueden
realizar una reconstrucción posterior a completar su tratamiento oncológico sea
con cirugía radical, quimioterapia y radioterapia, llamada diferida. La técnica más
empleada y luego de dialogar con la paciente y en ocasiones con sus familiares
son los colgajos antólogos miocutáneos, con colocación de expansores mamarios
o prótesis. Se la realizó en un primer tiempo a 17 pacientes.
75
Tabla No. 16 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 2ºTIEMPO
DIFERIDA
1
CANTIDAD
TIEMPO
Con expansor.
13
Con
colgajo
2
TRAM
Colgajo
TRAM
1
más expansor
Con Colgajo gran
1
dorsal y expansor
TOTAL
17
PORCENTAJE
76%
12%
6%
6%
100%
Fuente: Historia Clínica SOLCA
Gráfico No. 16 RECONSTRUCCIÓN DIFERIDA 2ºTIEMPO
Colgajo TRAM
Con más expansor
colgajo
6%
TRAM
12%
Con Colgajo
gran dorsal y
expansor
6%
Con expansor.
Con colgajo TRAM
Con expansor.
76%
Colgajo TRAM más
expansor
Con Colgajo gran dorsal
y expansor
De las 17 pacientes a quienes se les realizó reconstrucción diferida en un
segundo tiempo, en un 76% se les practicó el retiro de expansor y se procedió a la
colocación de prótesis definitivas, lo que e indica que no en todas las pacientes se
pueden realizar colgajos TRAM y colgajo gran dorsal, dependiendo esto de la
contextura física de cada paciente.
76
Tabla No. 17 RESULTADO ESTÉTICO SEGÚN PACIENTES
CLASIFICACIÓ
N RESULTADO
ESTÉTICO
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
No valorable
TOTAL
CANTIDAD
PORCENTAJE
74
24
0
0
2
100
74%
24%
0%
0%
2%
100%
Fuente: Encuesta a pacientes reconstruidas en esta serie.
Gráfico No. 17 RESULTADO ESTÉTICO SEGÚN PACIENTES
Regular
0%
Malo
No
0% valorable
2%
Muy bueno
Bueno
Bueno
24%
Regular
Malo
No valorable
Muy bueno
74%
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
De la encuesta realizada a las pacientes para valorar la opinión de ellas en
su apreciación de los resultados, el 74% contestaron un resultado estético muy
bueno y el 24% indica que el resultado ha sido bueno, por lo que se concluye que
la cirugía onco-reconstructiva es una excelente alternativa para aquellas pacientes
a quienes se les realiza mutilación de la glándula mamaria, lo que permite una
autoestima elevada evitando alteraciones psicológicas. Esta cifra mejoró y
aumentó al 90% cuando terminaron su tratamiento oncológico y completaron el
segundo tiempo de reconstrucción mamaria y simetrización de la mama sana o
contralateral.
77
Tabla No. 18 RESULTADO ESTÉTICO VALORADO POR CIRUJANO
CLASIFICACIÓ
N RESULTADO
ESTÉTICO
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
No valorable
TOTAL
CANTIDAD
PORCENTAJE
83
15
0
0
2
100
83%
15%
0%
0%
2%
100%
Fuente: Encuesta al Cirujano SOLCA.
Gráfico No. 18 RESULTADO ESTÉTICO SEGÚN CIRUJANO
Regular
0%
Bueno
15%
Malo No valorable
0%
2%
Muy bueno
Bueno
Regular
Malo
Muy bueno
83%
No valorable
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Así mismo, es importante la valoración que realiza el médico en cuanto a
su satisfacción luego de haber realizado cirugía onco-reconstructiva, de acuerdo al
gráfico y tabla estadística podemos observar que el 83% encuentra que el
resultado estético es muy bueno, por lo que se hace necesaria brindar esta
alternativa a todas aquellas pacientes mastectomizadas incluyendo este tipo de
cirugía dentro de los protocolos quirúrgicos. Aumentó al 92% posterior al
segundo tiempo de reconstrucción.
78
Tabla No. 19 TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA
CLASIFICACIÓN
Antes
de
reconstrucción
Después
de
reconstrucción
No necesitó
TOTAL
CANTIDAD
PORCENTAJE
54%
54
30%
30
16
100
16%
100%
Fuente: Historia Clínica SOLCA.
Gráfico No. 19 TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA
Tratamiento de Quimioterapia
No necesitó
16%
Después de
reconstruc
ción
30%
Antes de
reconstruc
ción
54%
Antes de
reconstrucció
n
Después de
reconstrucció
n
No necesitó
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN.
En esta tabla se resume que las pacientes sometidas a cirugía
reconstructiva, pueden recibir otro tratamiento oncológico como quimioterapia,
sin interferir en su evolución o retardo de la misma. El 54% necesitó
Quimioterapia antes de ser sometida a cirugía, dado su estadio, para disminuir la
carga tumoral y el 30%, recibió o continuó con la misma posterior a la
reconstrucción.
79
Tabla No. 20 TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
CLASIFICACIÓN
Antes
de
reconstrucción
Después
de
reconstrucción
Pendientes
No necesitó
TOTAL
CANTIDAD
PORCENTAJE
16
21
25
38
100
16%
21%
25%
38%
100%
Fuente: Historia Clínica SOLCA.
Gráfico No. 20 TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA
No
necesitó
38%
Después
Tratamiento
Antesde
deRadioterapia
reconstruc
ción
16%
de
reconstruc
ción
21%
Antes de
reconstrucci
ón
Pendientes
25%
Después de
reconstrucci
ón
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Se compró nuevamente que esta técnica no interfiere con el tratamiento de
radioterapia
adyuvante. Se
prefiere completar el
segundo tiempo de
reconstrucción, antes de iniciar este tratamiento. Muy discutido este protocolo,
pero depende de la Institución y cupo para recibir la radioterapia. En esta serie, los
resultados estéticos fueron similares si la paciente recibió radioterapia después de
colocar la prótesis mamaria, o con el expansor tisular. Aunque para algunas
pacientes como las 38% descritas que no necesitaron radioterapia, consideraron
mejor su morfología sin este tratamiento
80
Tabla No. 21 SIMETRIZACIÓN DE LA MAMA CONTRALATERAL
CLASIFICACIÓN
Mastopexia
CANTIDAD
1
Mastopexia Reductiva
24
Mastopexia
y
mamoplastia
con
prótesis
Mastopexia Reductiva
y prótesis
Mamoplastia
con
prótesis
Expansor y luego
prótesis.
Pendientes
No aceptaron o no
necesitaron
TOTAL
PORCENTAJE
1%
24%
10%
10
5%
5
1%
1
1%
1
21%
37%
21
37
100
100%
Fuente: Historia Clínica SOLCA.
Gráfico No. 21 SIMETRIZACIÓN DE LA MAMA CONTRALATERAL
Simetrización de mama contralateral
Mastopexia
Mastopexia Reductiva
No aceptaron o no
necesitaron
37%
Mastopexia Mastopexia Reductiva
24%
1%
Mastopexia y
mamoplastia con
prótesis
10%
Mastopexia y mamoplastia con prótesis
Mastopexia Reductiva y prótesis
Mamoplastia con prótesis
Expansor y luego prótesis.
Pendientes
21%
Mastopexia Reductiva
y prótesis
5%
Mamoplasti Expansor
y luego
a con
prótesis.
prótesis
1%
1%
Pendientes
No aceptaron o no necesitaron
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
Cuando se realiza el segundo tiempo de reconstrucción mamaria sea
inmediata o diferida, y muy rara vez en el primer tiempo, se aprovechó corregir,
modificar, remodelar la mama contralateral o sana, para tratar de obtener una
simetría, similar a la mama reconstruida. Se utilizaron varias técnicas, en su
mayoría con mastopexia Reductiva 24%, seguida de técnicas mixtas. El 21% está
en espera. En muy pocos casos se realizó simetrización de la otra mama durante el
primer tiempo de reconstrucción, se anotan cinco casos. Generalmente los mejores
resultados estéticos se logran remodelando la mama sana en el segundo tiempo,
previa realización de ecosonografía y mamografía, en coordinación con la
paciente y familiar. Se realizó esta técnica a 42 casos
81
Tabla No. 22 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LAS
PACIENTES RECONSTRUIDAS
Diagnóstico
Ductal Inflitrante
Frecuencia
Porcentaje
58
58%
Medular Inflitrante
9
2
9%
2%
Municioso Inflitrante
Carcinoma IN SITU
Lobulillar Inf. + Paget
Ductal Inf. + Paget
1
6
1
2
1%
6%
1%
2%
Ductal Inf. + IN SITU
Sarcoma
Phillodes Benigno
Phillodes Maligno
Total
12
2
6
1
100
12%
2%
6%
1%
100%
Lobulillar Inflitrante
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 22 DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO DE LAS
PACIENTES RECONSTRUIDAS
Ductal Inf. Y Paget
Ductal Inf. IN SITU
Sarcoma
2%
12%
2%
Phillodes Benigno
6%
Ductal Inflitrante
Lobulillar Inflitrante
Phillodes Maligno
1%
Lobulillar Inf. Y
Paget
1%
Medular Inflitrante
Municioso Inflitrante
IN SITU
IN SITU
6%
Ductal Inflitrante
58%
Lobulillar Inf. Y Paget
Ductal Inf. Y Paget
Ductal Inf. IN SITU
Municioso Inflitrante
1%
Sarcoma
Lobulillar Inflitrante
9%
Medular Inflitrante
2%
Phillodes Benigno
Phillodes Maligno
82
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
El carcinoma de mama más frecuente es la variedad histológicaductal
infiltrante, lo que se comprobó en el estudio de esta serie. Llamó la atención que
el carcinoma In Situ está en aumento y que la reconstrucción mamaria también se
la puede realizar en otras variedades como en los tumores Phyllodes; ofreciendo
variedades de técnicas. Se debe agregar tres casos de variedad comedo del in situ
en los carcinomas mixtos. En los diagnósticos de carcinoma intraductal o In Situ,
también se encontraron variedades o subtipos, los más frecuentes los tipo comedo,
lo que explica el tratamiento más radical y tiempo de evolución de las pacientes, y
otros subtipos como los cribiformes. En el ANEXO 9 se verifica un ejemplo de
cirugía
conservadora
con
remodelamiento
mamario
oncoplástico
post
cuadrantectomía en una paciente con un tumor Phillodes Benigno de la mama
derecha de aproximadamente 6,0 x 10,0 cm. Buen resultado estético y oncológico.
En el ANEXO 10, se expone un ejemplo de cirugía conservadora y
reconstrucción plástica en un carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, con
otra incisión pequeña en axila para completar una linfadenectomía axilar, paciente
de 58 años que previamente recibió quimioterapia neoadyuvante.
83
Tabla No. 23 EVOLUCIÓN POST RECONSTRUCCIÓN EN PACIENTES
CON CÁNCER DE MAMA.
Evolución post
reconstrucción
Frecuencia
Porcentaje
94
94%
1
1%
1
1%
0
0%
1
1%
1
2
1%
2%
100
100%
Vive en tratamiento
Recidiva LOCAL
Metástasis
a
distancia
Muere
con
enfermedad
Muere
por
otras
causas
Carcinoma en la otra
mama
Perdido < a 3 meses
Total
Fuente: Historia Clínica Solca.
Gráfico No. 23 EVOLUCIÓN POST RECONSTRUCCIÓN EN PACIENTES
CON CÁNCER DE MAMA.
1%
1%
1%
0%
1%
2%
Vive en tratamiento
Recidiva LOCAL
Metástasis a distancia
Muere con enfermedad
Muere por otras causas
94%
Carcinoma en la otra mama
Perdido < a 3 meses
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
La tabla 18 muestra la evolución de las pacientes posterior a la
reconstrucción efectuada, ya sea está en primer o segundo tiempo, con diferida o
no. El 94% de las pacientes vive sin enfermedad. Es decir las diferentes técnicas
no afectan el pronóstico o son causantes de una recidiva o metástasis. Una
paciente falleció a los dos meses de una mastectomía con conservación de piel y
reconstrucción inmediata con expansor, con metástasis cerebral detectada en el
posoperatorio tardío. En el 2% no se encontraron otros datos, dado que no se han
presentado al control hasta los 3 meses. Una paciente sometida a cirugía
conservadora presentó recidiva local en mama derecha a pesar de su tratamiento
quirúrgico y quimioterapia, está pendiente cirugía de rescate y radioterapia.
84
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1.
CONCLUSIONES
Se alcanzó el objetivo del presente estudio, ya que se identificaron las variables de
relación entre el modelo de gestión para el tratamiento de cáncer de mama con la
epidemiologia que establece la prevalencia e incidencia así como
los
procedimientos que dependen de los conocimientos clínicos de respuesta
De acuerdo al estudio de investigación se determinaron las siguientes
conclusiones:
 El cuadro amplio de diagnóstico del modelo actual de atención y de gestión ha
sido revisado a profundidad y expuesto en los gráficos que expone el estudio.
 Se ha definido los aspectos claves para la generación de un modelo de atención
protocolizado que significara cambios en los procedimientos reconstructivos
actuales.
 Se expone un modelo de gestión y atención en cirugía plástica reconstructiva de
beneficio a las pacientes y al servicio
85
5.2.
RECOMENDACIONES
Basados en el análisis de los resultados de este estudio y en el análisis de los
problemas se establecen las siguientes recomendaciones:
 Establecer en el modelo de atención, componentes de promoción y vigilancia
será un factor determinante en la reducción de factores de riesgo pre disponentes
para el cáncer de mama
 El modelo de gestión debe considerar el componente tiempo en la respuesta
quirúrgica con lo que afectaría la positivamente la relación costo beneficio
 El modelo de atención debe generar procesos de aprendizaje organizacional partir
de los saberes de las pacientes que padecen cáncer de mamas para establecer
indicadores de respuesta oportuna que ayudaran a la reducción de su mortalidad.
 Sera significativo estimular la continuidad de nuevas investigaciones y estudios
epidemiológicos que permitan tomar decisiones que favorezcan la respuesta
clínica y epidemiológica del problema del cáncer de mama y sus secuelas
 Incluir este modelo de atención en las Guías de diagnóstico y tratamiento
interinstitucional que se están realizando.
 SOLCA debe agilitar la adquisición de nuevo instrumental que facilite las técnicas
quirúrgicas, así como garantizar un financiamiento de los implantes mamarios a
pacientes que lo necesiten y tengan pocas posibilidades económicas pero mayor
expectativas de sobrevida con calidad
 Continuar con esta Gestión y Atención capacitando también a otras Instituciones y
profesionales. Dejo como ejemplo de mi experiencia, al final de esta tesis; las
86
copias de documentos que satisfacen el deber cumplido y la colaboración de todas
las pacientes y personal de SOLCA.
87
6. BIBLIOGRAFÍA
1. ALVAREZ B., BACUÑANA E. et. al. Protocolo Cáncer de Mama:
Prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Hospital Universitario
Reina Sofía. Subcomisión Clínica de Cáncer de Mama Córdoba 2009.
2. ÁLVAREZ B., MARISTANY M. et. al. Diagnóstico por la Imagen.
Manual de Práctica Clínica en Senología. 2010: 3; 14-18
3. APESTEGUÍA C. et. al. Procedimientos Intervencionistas de la Mama. 1ª.
ed. Madrid: SEDIM; 2009.
4. BERTAGNOLLI M.et. al. Surgical prevention of cáncer. J ClinOncol.
2005;23:324-32
5. BIJKER N. et al. Breast-conserving treatment with or without
radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European
Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III
trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and
EORTC Radiotherapy Group. J ClinOncol 24 (21): 3381-7, 2006.
6. BLAY P., GARCÍA P., Susceptibilidad al cáncer de mama. Predisposición
Hereditaria y Consejo Genético: Guía Práctica de Patología Mamaria
Bruno Salvadori. 2009; 25 – 30
7. COFIÑO R., MENDEZ P., Guía para el Diagnóstico y el Tratamiento del
Cáncer de Mama en el Principado de Asturias. España. 2004
8. DE ARMAS J., KONÉ S. et. al. Cáncer de mama. Aspectos
Epidemiológicos, Histopatológico y Quirúrgicos. Hospital Provincial
88
Universitario Arnaldo Milián Castro. Revista. Artículo clásico. Junio
2011.
9. DEL VAL GIL J. Mastectomía: Indicaciones y aspectos técnicos. Cirugía
de la Mama. Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos.
Sierra A., Piñero J. Arán Ediciones, Madrid. 2006: 367-398
10. DUARTE D.: Reconstrucción Mamaria con Expansores.Cirugía Plástica
Mamaria. Editorial MIC Barcelona 2003: 231 - 247.
11. FERNANDEZ C., LÓPEZ M. Citopatología ginecológica básica. Masson
– Salvat: Barcelona, 1993.
12. FISHER B., DIGNAM J. et al.: Lumpectomy and radiation therapy for the
treatment of intraductal breast cancer: findings from National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J ClinOncol 16 (2): 441-52,
1998
13. FISHER ER,Dignam J., Tan-Chiu. et al.: Pathologic findings from the
National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) eight-year update of
Protocol B-17: intraductal carcinoma. Cancer 86 (3): 429-38, 1999.
14. FONSECA R., HARTMANN L.et al. Ductal carcinoma in situ of the
breast. Ann Intern Med 127 (11): 1013-22, 1997
15. IRIBAR M., DIEZ P., Screening Mamográfico de la Patología Mamaria.
Guía Práctica de Patología Mamaria Bruno Salvadori. 2009; 67-70.
16. JARAMILLO L., ORTÌZ R: Resumen de estadística del cáncer de mana
Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” 2007-2010.
89
Dpto. Gestión De La Información y Productividad. Solca. Guayaquil.
2012
17. LAGIOS MD., Westdahl PR, Margolin FR, et al.: Duct carcinoma in situ.
Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult
invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment
failures. Cancer 50 (7): 1309-14, 1982
18. LIBERMAN L. Percutaneous Imaging Guided Core Breast Biopsy: State
of the Art at the Millennium. AJR. 2000; 174: 1191-1199
19. LÓPEZ J., SARALEGUI I. et. at. Punción Aspirativa con Aguja Fina
(PAAF) de lesiones no palpables: Aspectos Técnicos, indicaciones y valor
diagnóstico. Rev. Senología y Patología Mamaria. 1997; 10(3): 161-73.
20. LOZANO R., GÒMEZ H. et al. Tendencias del cáncer de mama en
América Latina y el Caribe; Salud Publica Mex 2009;51 supl 2:S147-S156
21. LUGONES B., RAMÍREZ B. Aspectos históricos y culturales sobre el
cáncer
de
mama.http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-
21252009000300020.Rev. Cubana Med. Gen. Integr. 2009 [citado 3 jun.
2010]; 25(3):160-6
22. MARTÍNEZ C. et al. Comportamiento del cáncer de mama de la mujer en
el períodoclimatérico. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. 2006
23. MARTINEZ F., TELLEZ F., SIERRA A.
Protocolo unificado en el
cáncer de mama. Sección de Pratología Mamaria. Asociación Española de
cirujanos. España. 2009.
90
24. MEIJERS H.et. al. Breast cancer after prophylactic bilateral mastectomy
in women with BRCA 1 BRCA 2 mutation. NEJM 2001; 345: 159-64
25. Organización Mundial de la Salud. Centros colaboradores de la
Información de la OMS: Información general. Oficina de la Promoción y
Desarrollo de la Investigaciónde la OMS. Ginebra. 2000.
26. PIÑERO A., GIMENEZ J. et. al. Selective sentinel lymph node biopsy and
primary systemic therapy in breast cancer. Tumori 2010; 96:17-23
27. PRATS M.: Criterios Oncológicos de Reconstrucción Mamaria. Cirugía
Plástica
Mamaria. Editorial MIC Barcelona 2003: 219 – 222
28. RAMOS G., JURADO A., et al. Protocolo Preliminar Diagnóstico,
Tratamiento y Prevención del Cáncer de Mama. Guía del Instituto
Oncológico Nacional Dr. Juan Tanca Marengo. SOLCA Guayaquil.
Ecuador. 2012.
29. RODRÍGUEZ C., CAPURSO G.: Epidemiología del Cáncer De Mama.
Revista
GinecolObstetMex , Revista MedigraphicArtemiza 2006:585-
593)
30. ROSEN PP. ROSEN´S. Breast pathology. Lippinicott Williams and
Wilkins: Philadelphia 2009.
91
31. RUIZ I., RECIO F., Protocolo de Tratamiento Cáncer de Mama. Hospital
Universitario Donostia. España. 2011
32. SANZ J., BALMAÑA J. et al. Consejo Genético en el cáncer de mama
familiar y hereditario. Manual de Práctica Clínica en Senología Sociedad
Española de Senología y Patología Mamaria. Edición 2010. 80 -82.
33. SILVERSTEIN M.et al.: A prognostic index for ductal carcinoma in situ
of the breast. Cancer 77 (11): 2267-74, 1996.
34. SILVERSTEIN MJ., LAGIOS MD., GROSHEN S. et al.: The influence of
margin width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast. N
Engl J Med 340 (19): 1455-61, 1999
35. TORRES M: Modelo De Gestión Integral Multidisciplinario De Unidad
De Mama, tesis doctoral. Departamento de Radiología y Medicina Física
Universidad De Málaga. Junio 2007.
36. VERONESI U., SALVADORI B., LUIGI A. Et al: Conservative
Treatment of Early breast Cancer. Long-Term Results of 1232 cases
treated with Quadrantectomy,Axillary dissection and Radiotherapy. Ann
Surg 211: 250-259, 1990
37. VIDAL S., RIOJA M.: Detección gammagráfica e intraoperatoria del
ganglio centinela en cáncer de mama. Rev. EspMedNucl 2009;28: 41-43
92
ANEXOS
6.1.
ANEXO 1
Tabla No. 24 Tumor primario (T) a, b
TX
T0
Tis
Tis (CDIS)
Tis (CLIS)
Tis (Paget)
T1
T1mi
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
T4a
T4b
T4c
T4d
No se puede evaluar el tumor primario.
No existe prueba de tumor primario.
Carcinoma in situ.
CDIS.
CLIS.
Enfermedad de Paget del pezón que NO
está relacionada con el carcinoma invasivo o
carcinoma in situ (CDIS o CLIS) en el
parénquima mamario subyacente. Los
carcinomas del parénquima mamario
relacionados con la enfermedad de Paget se
clasifican sobre la base del tamaño y las
características de la enfermedad
parenquimal, aunque la presencia de la
enfermedad de Paget aún se debería
señalar.
El tumor mide ≤20 mm en su mayor
dimensión.
El tumor mide ≤1 mm en su mayor
dimensión.
El tumor mide >1 mm pero ≤5 mm en su
mayor dimensión.
El tumor mide >5 mm pero ≤10 mm en su
mayor dimensión.
El tumor mide >10 mm pero ≤20 mm en su
mayor dimensión.
El tumor mide >20 mm pero ≤50 mm en su
mayor dimensión.
El tumor mide >50 mm en su mayor
dimensión.
El tumor es de cualquier tamaño con
extensión directa a la pared pectoral o a la
piel (ulceración o nódulos cutáneos).c
Extensión a la pared torácica que no solo
incluye adherencia o invasión a los músculos
pectorales.
Ulceración o nódulos satélites ipsilaterales o
edema (incluyendo la piel de naranja) la cual
no satisface el criterio de carcinoma
inflamatorio.
Ambos, T4a y T4b.
Carcinoma inflamatorio.
Fuente: Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer
(AJCC)01/31/2014
93
Tabla No. 25 Ganglios linfáticos regionales (N) a
CLINICO
NX
N0
N1
N2
N2a
No se puede evaluar el ganglio linfático regional
(p.ej., se extirpó previamente).
No hay metástasis regional a los ganglios linfáticos.
Metástasis en grado ipsilateral movible I, II ganglio
linfático axilar o axilares.
Metástasis en grado ipsilateral I, II ganglios
linfáticos axilares que están clínicamente fijos o
apelmazados.
O
Metástasis en ganglios mamarios ipsilaterales
internos detectados clínicamenteb en ausencia de
metástasis a ganglio linfático axilar clínicamente
manifiesta.
Metástasis ipsilateral en grado I, II a ganglios
linfáticos axilares fijos unos a otros (apelmazados) o
a otras estructuras.
Metástasis solo en ganglios mamarios internos
b
N2b
N3
N3a
N3b
N3c
ipsilaterales detectados clínicamente en ausencia de
metástasis clínicamente manifiesta a ganglio linfático
axilar de grado I, II.
Metástasis en ganglio(s) linfático(s)
infraclavicular(es) ipsilateral(es) (grado III axilar)
con implicación de ganglio linfático axilar de grado I,
II.
O
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s)
ipsilateral(es) interno(s) clínicamente
detectado(s)b con metástasis manifiesta en ganglios
linfáticos axilares grados I, II.
O
Metástasis en ganglio(s) linfático(s)
supraclavicular(es) ipsilateral(es) con implicación
axilar o mamaria interna de ganglios linfáticos o sin
esta.
Metástasis en ganglio(s) linfático(s)
infraclavicular(es) ipsilateral(es).
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) mamario(s)
interno(s) ipsilateral(es) y ganglio(s) linfático(s)
axilar(es).
Metástasis en ganglio(s) linfático(s) ipsilateral(es)
supraclavicular(es).
Fuente: Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC)
01/31/2014
94
Tabla No. 26 Estadio anatómico/grupos pronósticosa,b
M0
No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis
a distancia.
cM0(i+)
No hay prueba clínica o radiográfica de metástasis
a distancia, pero sí detección de depósitos de
células tumorales moleculares o microscópicas en
la sangre circulante, médula ósea u otros tejidos
ganglionares no regionales, que tienen ≤0.2 mm en
pacientes sin signos o síntomas de metástasis.
M1
Hay metástasis a distancia según lo determinan
medios clínicos o radiográficos clásicos o se
comprueba por medios histológicos que tiene >0.2
mm.
Fuente: Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer
(AJCC) 01/31/2014
Tabla No. 27 Estadio anatómico/grupos pronósticosa,b
ESTADIO
0
T
Tis
N
N0
M
M0
IA
T1b
T0
N0
M0
N1mi
M0
N1mi
M0
IB
b
T1
T0
c
N1
M0
T1b
N1c
M0
IIB
T2
T2
N0
N1
M0
IIIA
T3
T0
N0
N2
M0
M0
IIA
IIIB
IIIC
IV
N2
T1b
T2
N2
T3
N1
T3
N2
T4
N0
T4
N1
T4
N2
Cualquier T
N3
Cualquier T Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Fuente: Sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer
(AJCC) 01/31/2014
95
6.2.
ANEXO 2
Tabla No. 28 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 1
SERVICIO DE MASTOLOGIA Y RECONSTRUCTIVA SOLCA GUAYAQUIL
MODELO DE GESTION Y ATENCION EN LA CIRUGIA RECONSTRUCTIVA PARA EL TRATAMIENTO DE CANCER DE MAMA
Enero 2012 –Agosto 2014
IDENTIFICACIÓN
FECHA CONSULTA:
NOMBRES:
APELLIDOS:
SEXO:
1. Masculino □
2. Femenino □
EDAD:
NACIONALIDAD:
RAZA:
TELÉFONO:
RESIDENCIA ACTUAL:
LUGAR DE NACIMIENTO:
INSTRUCCIÓN: 1. Primaria □2. Secundaria □3. Superior □4. Cuarto Nivel □
4. Ninguna □5. No especifica □
1.Agricultura □ 2. Comerciante □ 3. Pesca □4.Quehaceres domésticos □
5. Profesional □6.Empleado Público □ 7.Empleado Privado □
8. No especifica □9. Ninguno □ 10. Otros □..........................................
12. OCUPACIÓN:
II.
MOTIVO DE CONSULTA Y ANTECEDENTES
14. MOTIVO CONSULTA
1A: 1.Tumor o masa palpable □ 2.Ganglios Axilares □ 3.Tumor + Adenopatias□
4.Secrecion anormal por pezon□ 5. Ulcera o cambio color de piel □
6. Otros …………………………………………… 7 No especifica
2B:
1. Para reconstrucción de mama □
3. Chequeo o control general
□
2.Viene con diagnostico
□
15. TIEMPO DE EVOLUCIÓN:1.≥ 6meses □ 2. 7-12 meses □ 3. ≥12 meses □ 4. No especifica □
16. TAMAÑO DE LA LESIÓN O TUMOR: T1.≤ 2,0cm □ T2. 2,0 a 5,0 cm □ T3..>5cm. □
T0. No especifica. Tis. ……
17- NÚMERO DE LESIONES: 1.Única□ 2. Múltiple □……………………………………
96
Tabla No. 29 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 2
18. LOCALIZACION TUMORAL:
1. Mama Derecha: □
3. Bilateral:□
2. Mama Izquierda: □
CSE
□
UCS
CSI
□
UCI
CIE
□
□
□
RETROAREOLAR
CII
□
□
□
PEZON Y AREOLA
19. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
1.Antecedentes de Ca de mama:
1. No □ 2. Si □……………3. No especifica □
2. Antecedentes de otras enfermedades: 1. No □ 2. Si □
Diabetes □
LES □
Obesidad □
Ht. Arterial □
3. Antecedentes de otro cáncer:
1. No □ 2. Si □……………………. 3. No especifica □
20. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:1. No □ 2. Si □3. No especifica □
PARENTESCO………………..TIPO DE CANCER
21. HABITOS: 1. No □ 2. Si □
3. No especifica □
ALCOHOLISMO □ TABAQUISMO □ DROGAS □ ANTICONCEPTIVO
Frecuencia………………….Tiempo…………………..
22. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:
1. EDAD Menarquia:
2. Edad Menopausia:
3.
4. G: P:
hijos
5. ACO: 1. No □ 2. Si □
Tiempo de uso:……………………….
6. Nulipara.
7. Multipara.:
23. DIAGNOSTICO:
1. Diagnostico por biopsia:
1.1. Biopsia Incisional
1.2. Biopsia Excisional
1.3. Biopsia TRU-CUT
1.4. Biopsia PAAF
1.5. OTROS
2.
Llega con Rp. AnatomoPatologico
C:
A:
# de
□
□
□
□
□
24. RESULTADO ANATOMOPATOLOGICO POR BIOPSIA:
1. Carcinoma In Situ:
1.1 Intraductal: No □ 2. Si □
Variedad………………….
1.2 Lobulillar: No □ 2. Si □
Variedad………………….
2. Carcinoma Infiltrante:
1. No □ 2. Si □
2.1 Ductal: □
2.2 Lobulillar: □ 2.3 Medular: □ 2.4Papilar:□ 2.5 Mucinoso 2.6
Otros
3. Carcinoma Mixto:
3.1 Infiltrante + In situ
3.2 Infiltrante + Enf. dePaget
3.3 In situ + Enf. dePaget
4. Enfermedad de Paget:
4.1 Con tumor □
No □ 2. Si □
□
□
□
1. No □ 2. Si □
4.2 Sin tumor □
97
Tabla No. 30 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 3
24. 5. GRADO HISTOLOGICO 1. I
2. II.
3. III
24. 5 COMPROMISO DE GANGLIOS EN LINFADENTOMIA
25. TRATAMIENTO QUIRURGICO:
I.
1. RECONSTRUCCION INMEDIATA 1er TIEMPO:
1. NO
2. SI. ………………
fecha.
POSTERIOR A:
1.1. MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CON
CONSERVACION DE PIEL:
□
1.2 MASTECTOMIA CON CONSERVACION DE AREOLA Y
PEZON:
□
1.3 MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA CLASICA:
□
1.4 CIRUGIA CONSERVADORA:
□
1.5 MASTECTOMIA SIMPLE:
□
1.6 MASTECTOMIA CON PATRON DE REDUCCION:
□
2. TECNICAS DE RECONSTRUCCION INMEDIATA:
Remodelamiento Mamario ONCOPLASTIA □
Colgajos: TRAM □
GRAN DORSAL □
Expansores
□
TIPO
DE
EXPANSOR……………………………………..
Prótesis
□
TIPO
DE
PROTESIS………………………………………
3.. SE REALIZO SIMETRIZACION DE LA OTRA MAMA 3.1. NO………. 3. 2.
SI……
TECNICA………………………………………, …………………………………………..
2. RECONSTRUCCION INMEDIATA 2do TIEMPO: Fecha
2.1.
CON
IMPLANTES
MAMARIOS:
tipo…………………………………………………….
Retiro de expansores y cambio de protesis: 1. No □ 2. Si □3. No
especifica □
2.2 CON COLGAJOS MIOCUTANEOS:
2.2.1 Colgajo TRAM solo
□
2.2.2 Colgajo Dorsal ancho solo □
2.2.3 Colgajo + Protesis :
TRAM □
DORSAL□
2.3 SIMETRIZACION DE LA MAMA CONTRALATERAL: 1. No □
2. Si □
2.3.1 Mastopexia
□
2.3.2 Mastopexia Reductiva
□
2.3.3 Mamoplastia de aumento
con protesis □
2.3.4Mastopexia + Protesis
□
3Reconstruccion de areola y pezón:
1.
No
□
2.
Si
□
Tecnica……………………………………
.4 TRATAMIENTO NEO O ADYUVANTE CON QUIMIO
.4.1 Recibio Quimioterapia:
1. No □ 2. Si □
4.1.1Previa a reconstruccion
□
4.1.2Posterior a reconstruccion
5 Recibio Radioterapia: 1. No □
2. Si □
5 .1 Previa Al segundo tiempo de reconstrucción
5..2 Posterior a segundo tiempo de reconstruccion
□
□
98
Tabla No. 31 HOJA DE RECOPILACIÓN DE DATOS 4
II 1. RECONSTRUCCION DIFERIDA PRIMER TIEMPO Fecha después de tratado su
cáncer……………..
.1 Con expansores: 1. No □ 2. Si □ TIPO……………………………………….
1.2 Con colgajos:
TRAM □
GRAN DORSAL □
Solo □
Con Expansores□
Con
prótesis □
. TIPO DE
EXPANSOR………………………………………………………………………………………………
TIPO DE
PROTESIS:………………………………………………………………………………………………
II. 2 SE REALIZO SIMETRIZACION DE LA OTRA MAMA: 1. No □ 2. Si □ 3. No
especifica □
Técnica………………………………………………………………………….……………………………………
…………
II. 3. RECONSTRUCCION DIFERIDA SEGUNDO TIEMPO
No………
2. SI………….
TECNICA.
…… ……………………………………………….
II. 4. RECONSTRUCCION DE AREOLA PEZON
TECNICA…………………………..
1. NO …….. 2. SI……….
III. COMPLICACIONES: 1. No □
2. Si □
Necrosis Flap □ Fistulas □ Seroma
□
Rechazo de expansor□ Retraccion capsular,
Ruptura protesis
Rechazo de prótesis
Movilizacion del implante
Hematoma
□
Otros
□
COMO SE RESOLVIO COMPLICACION……………………………………………………………
26.
RESULTADO ESTETICO: (Opinión del paciente)
MUY BUENO
□
BUENO
□
REGULAR
MALO □
27. RESULTADO ESTETICO: (Opinión del cirujano)
MUY BUENO
□
BUENO
□
MALO
□
REGULAR
28. PREGUNTA A LA PACIENTE
Recomendaria la Reconstruccion mamaria a otras pacientes 1. NO……..
□
□
2 . SI…………
29. . EVOLUCION DESPUES DE Lar RECONSTRUCCION a los …………..meses del
último control.
1. Vive sin enfermedad
□
3. Muere con
enfermedad
2. Vive con enfermedad:
4. Muere por otras causas
Local o recidiva
□
5. Carcinoma en La Otra Mama
Metástasis
□
6. Perdido menor a 3 meses
Local + metástasis
□
Muerto con enfermedad
□
Muerto por otras causas
□
Perdido menor a 3meses
□
Otro tumor en mama contralateral
□
99
6.3.
ANEXO 3
Gráfico No. 24 Los 5 Cáncer más frecuentes SOLCA – Guayaquil 2009-2011
Los 5 Cáncer más frecuentes según sexo. SOLCA Matriz.
Período 2009 - 2011
*
3.609
6.616
AÑO
Mujer
Hombre
Los 5 cáncer más
frecuentes
Próstata
Estómago
Piel
Leucemias
Linfoma no Hodgkin
Mama
Cuello del útero invasor
Cuello del útero in situ
Glándula Tiroides
Piel
2009
2010
195
104
88
104
90
443
443
237
125
133
2011
223
108
117
90
71
478
432
243
126
105
TOTAL
223
131
121
116
96
455
366
154
156
141
641
343
326
310
257
1.376
1.241
634
407
379
Elaborado por: Dpto. Gestión de la Información y Productividad
Fuente: (8)
100
6.4.
ANEXO 4
101
6.5.
ANEXO 5
MASTECTOMIA CON CONSERVACION DE PIEL Y
RECONSTRUCCION INMEDIATA CON EXPANSOR
Fig. a y b. Diseño de incisión de mastectomía derecha con conservación de piel y
tumorectomía izquierda. Fig. c. Mastectomía radical y linfadenectomía axilar con otra
incisión.
Fig. d. Reconstrucción inmediata con expansor mamario texturizado de 400 c.c. de
volumen válvula incorporada retromuscular. Bolsillo entre el músculo pectoral mayor y
serrato mayor
102
Fig. e. Permeabilidad del expansor mamario y llenado con 100 c.c. de solución salina al
0.9%
Fig. f. Control Postoperatorio a los 6 días. Fig. g. Comparación antes de cirugía primer
tiempo.
Fig. h. Control al año, luego del segundo tiempo de reconstrucción con prótesis mamaria
bilateral y simetrización de mama izquierda con mamoplastia de aumento retromuscular.
103
6.6. ANEXO 6
1. RECONSTRUCCION MAMARIA EN CARCINOMA BILATERAL
METACRONICO
Fig. a y b. Diseño y planificación de cirugía primer tiempo. Fig. c y d. Mastectomía
izquierda con conservación del complejo areola y pezón. Fig e. Reconstrucción bilateral
con expansor anatómico texturizado de 400 c.c.volumen. Fig. f. Control y resultado
estético a los 3 meses
104
6.7. ANEXO 7
SEGUNDO TIEMPO DE RECONSTRUCCION BILATERAL
Fig. g. Diseño de reconstrucción bilateral.
Fig. h. Retiro de expansor mamario,
confección de bolsillos retromuscular y surco submamario.
Fig. i y j. Colocación de
prótesis retromuscular redondas texturizadas de 400 c.c. de volumen. Fig. k y l. Control
a los 3 meses con sujetador
105
6.8. ANEXO 8
MASTECTOMIA IZQUIERDA CON CONSERVACION DEL COMPLEJO
AREOLA Y PEZON Y RECONSTRUCCION INMEDIATA CON PRÓTESIS
Fig. a y b. Localización tumor mama izquierda y planificación de técnica quirúrgica.
Fig. c. Diseño de mastectomía izquierda con conservación del complejo areola y pezón
con incisión axilar para linfadenectomía. Fig. d. Diseño de mastopexia reductiva derecha
para obtener simetría mamaria en un primer tiempo de reconstrucción
106
Fig. e y f. Mastectomía radical izquierda con conservación de areola y pezón. Fig. g
Reconstrucción mamaria inmediata con prótesis anatómica texturizada retromuscular de
460 c.c. volumen. Fig. h. Control a los 3 meses. Fig. i – j. Control a los 6 meses con
sujetador
107
6.9.
ANEXO 9
SEGUNDO TIEMPO DE RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Y
SIMETRIZACIÓN DE MAMA CONTRALATERAL
Fig. a y b. Diseño y Preparación quirúrgica.
Fig. c y d. Se retira expansor
derecho, se coloca prótesis mamaria redonda de 470 c.c. de volumen, texturizada
y en la mama izquierda se realiza mastopexia reductiva y mamoplastia con
prótesis retromuscular redonda de 190 c.c. Fig. e y f. Control postoperatorio al
mes con sujetador
108
6.10. ANEXO 10
CIRUGIA CONSERVADORA Y RECONSTRUCCION ONCOPLASTICA
EN TUMOR PHILLODES BENIGNO MAMA DERECHA
Fig. a y b. Localización tumor mama derecha y diseño de incisión
Fig. c. Cirugía
conservadora tipo Veronesi. Tumorectomía con margen radical.
Fig.
d.Remodelamientooncoplástico inmediato. Fig. e y f. Control postoperatorio a los 6
meses.
109
6.11. ANEXO 11
CIRUGIA CONSERVADORA MAMA IZQUIERDA,
REMODELAMIENTO ONCOPLASTICO Y LINFADENECTOMIA
AXILAR POR OTRA INCISION.
Fig. a. Diseño de incisiones de cirugía conservadora, incluyendo cicatriz de biopsia
anterior.
Fig. b.Cuadrantectomía mama izquierda con margen oncológico tipo Veronesi.
Fig. c y d.Remodelamientooncoplástico tipo pexia con doble jareta y sutura intradérmica
110
6.12.
ANEXOS 12
OFICIO DE GESTIÓN PARA ADQUISICIÓN INSTRUMENTAL PARA
LA CIRUGIA ONCO-RECONSTRUCTIVA PARA EL CANCER DE
MAMA
111
6.13.
ANEXOS 13
CARTA A LAS DAMAS DE SOLCA PARA FINANCIAR
IMPLANTES
MAMARIOS
PARA
RECONSTRUCCIÓN
DE
PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA.
112
113
114
6.14.
ANEXOS 14
MODELO A DE GESTIÓN Y ATENCIÓN PARA REALIZAR
GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE
MAMA
115
MODELO B DE GESTIÓN Y ATENCIÓN PARA REALIZAR
GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE
MAMA
116
MODELO C DE GESTIÓN Y ATENCIÓN PARA REALIZAR
GUÍAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE
MAMA
117
6.15.
ANEXOS 15
Reconocimiento al modelo A, B, C para la realización de guías
interinstitucionales
118
6.16.
ANEXOS 16
Gráfico No. 25 AFICHE, II SIMPOSIO INTERNACIONAL
119
6.17.
ANEXO 17
Gráfico No. 26DÍPTICO A DEL PROGRAMA
120
Gráfico No. 27 DÍPTICO B DEL PROGRAMA
121
6.18.
ANEXOS 18
Gráfico No. 28 TRÍPTICO A DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN
122
Gráfico No. 29 TRÍPTICO B, DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN
123