UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO Uso del MTA (agregado de trióxido mineral) en reparación de falsas vías en tratamiento de conducto (un caso clínico). AUTORA María Luisa Peralta Coello TUTOR Dra. María del Cármen Allieri López Guayaquil, Junio del 2012 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por e Titulo de tercer nivel de Odontóloga El trabajo de graduación se refiere a: Uso del MTA (Agregado de Trióxido Mineral) en la reparación de las falsas vías en tratamiento de conducto. Presentado por: María Luisa Peralta Coello C.I 092103641-4 Tutores ________________________ Dra. Ma. del Carmen Allieri Tutor Académico _______________________ Dra. Ma. del Carmen Allieri Tutor Metodológico _________________________ Dr. Washington Escudero Doltz Decano Guayaquil, Junio del 2012 II AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual de la autora MARÍA LUISA PERALTA COELLO 092103641-4 III AGRADECIMIENTO Agradezco en primer lugar a Dios por haberme dado la fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta, siguiendo agradezco a mi familia quien siempre ha estado conmigo brindándome su comprensión, paciencia y apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida permitiéndome lograr los diferentes objetivos que me eh propuesto hasta el momento. También debo agradecer a los diferentes catedráticos de la facultad de odontología que contribuyeran en mi formación profesional y personal a través de la transmisión de conocimientos y experiencias con las que enriquecieron mi vida y con las que me han preparado para poder llevar por el camino de la ética mi vida profesional Y por ultimo un especial agradecimiento a mi tutor de tesis Dra. María del Carmen Allieri López por su generosidad al brindarme la oportunidad de recurrir a su capacidad y experiencia científica y profesional en un marco de confianza, afecto y amistad, fundamentales para la concreción de este trabajo. IV DEDICATORIA Dedico el esfuerzo a mi madre quien desde temprana edad me inculco el valor del trabajo duro y de superarse día a día así como los diferentes valores humanos bajo los cuales dirijo mi vida, también dedico el esfuerzo a mi esposo y a mis hijos quienes han estado conmigo a lo largo de este camino de formación profesional bridándome su apoyo constante e incondicional en todo momento. V INDICE GENERAL Contenidos pág. Carta de Aceptación de los tutores………………………………………….. II Autoría……………………………………………………………………….…. III Agradecimiento………………………………………………………………. IV Dedicatoria………………………………………………………….…………. V Introducción…………………………………………………………..………. 1 CAPITULO I 1 EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema…….......................................................... 2 1.2 Preguntas de Investigación …………………………………….………… 2 1.3 Objetivos………………………………………………………..…………… 2 1.3.1 Objetivo General…………………………………………….……. 2 1.3.2 Objetivos Específicos……………………………………….…. 2 1.4 Justificación……………………………………………………….………… 3 1.5 Viabilidad…………………………………………………………………… 3 CAPITULO II 2 MARCO TEORICO Antecedentes…………………………………………………….…………..….. 4 2.1 Fundamentos teóricos…………………………………………………… 6 2.1.1 Clasificación de origen falsas vías perforantes……………….. 7 2.1.1.1 Error en el diagnóstico radiográfico………………….... 8 2.1.1.2 Error en apertura de la cámara pulpar……………….…10 2.1.1.3 Problemas en la localización de conductos………….…15 2.1.1.4 Error durante la preparación de conducto…………..….16 2.1.1.5 Error en instrumentación…………………………...…….17 2.1.2 Falsas vías reparadas con el uso del mta…………………… 20 2.1.2.1 Reparación de falsa vía en la furca y tercio cervical……20 2.1.2.2 Reparación de falsa vía en el tercio medio……………..21 2.1.2.3 Reparación de falsa vía en el tercio apical…………… 22 2.1.2.4 Barrera apical con MTA……………………………………23 VI 2.1.2.5 Recubrimiento pulpar y pulpotomía………………….…… 24 2.1.2.6 Obturación retrograda o retroobturación………………… 25 2.1.3 Que es el cemento MTA…………………………………………. 25 2.1.3.1 Generalidades………………………………………………. 26 2.1.3.2 Propiedades…………………………………………………. 26 2.1.3.3 Características………………………………………………. 27 2.1.3.4 Funciones del cemento MTA……………………………… 27 2.1.3.5 Composición del cemento MTA………………………….. 28 2.1.3.6 Utilización del cemento MTA……………………………… 29 2.1.3.7 Indicaciones de uso del cemento MTA………………….. 30 2.1.3.8 Contraindicaciones………………………………………… 31 2.2 Elaboración de Hipótesis………………………………………………... 32 2.3 Identificación de variables……………………………………………..… 32 2.4 Operacionalización de las variables………………………………….... 33 CAPITULO III 3 METODOLOGIA 34 3.1 Lugar de la investigación………………………………………….…….. 3.2 Periodo de la investigación………………………………………….….. 34 3.3 Recursos empleados……………………………………………………... 34 34 3.3.1 Recursos humanos……………………………………………….... 3.3.2 Recursos materiales……………………………………………..…. 34 3.4 Universo y muestra…………………………………………………….…. 34 3.5 Tipo de investigación…………………………………………………..…. 34 3.6 Diseño de la investigación………………………………………………… 35 CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 4.1 Conclusiones………………………………………………………..…….. 4.2 Recomendaciones……………………………………………………..…. 36 36 Bibliografía…………………………………………………………………..….. 37 Anexos……………………………………………………………………….….. 40 VI INTRODUCCIÓN Durante el año 2011 se observo radiográficamente casos de falsas vías en piezas dentales con pacientes que ignoran lo delicado del caso como resultado de iatrogenias realizadas por parte del estudiante de odontología como practicante de pre grado ya sea por, una incorrecta: apertura, localización de conducto, diagnóstico radiográfico, acceso de la cámara pulpar, instrumentación, preparación del conducto. Sin el conocimiento debido oportuno y experiencia aunque poca pero muy necesaria, en ocasiones para así poder tener una idea clara del caso que se tiene en frente, debe tenerse en cuenta que es de suma importancia llevar una asepsia profunda, optima esterilización del instrumental a utilizar la idea debe ser clara en toda su extensión de lo que se va a realizar, probablemente aparte de la falsa vía se puede encontrar en el conducto una proliferación de bacterias tanto endógenas como exógenas que se habría de contra restar. Una de las soluciones hoy por hoy es el cemento MTA (Agregado de Trióxido de Mineral) con la finalidad de favorecer la reparación y regeneración tisular tanto de las estructuras periodontales como intrarradiculares analizando: el nivel, el lugar, el tamaño, la forma de la perforación en la pieza a tratar evitando así la perdida o la extracción de este. En los actuales tiempos extraer una pieza dental no vendría a ser la solución mas bien vendría a ser el último recurso no sin antes recurrir a todos los medios conocidos, para así no tener que optar de que una pieza dental sea sustituida por una protésica en lugar de sanar o restaurar la pieza dental que se encuentra en boca. 1. CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA De que manera interviene el MTA en la reparación de las falsas vías perforante en un tratamiento de conducto en las clínicas de pre-grado durante el año 2011. ¿Ante la existencia de una falsa vía, podemos repararla mediante el uso del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) como solución para evitar la pérdida de la pieza dental? 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ¿Qué y cuáles son las falsas vías que podemos reparar mediante el uso del cemento MTA? ¿Qué es el cemento MTA? ¿Cuál es la función principal del cemento MTA ? ¿De qué esta compuesto el cemento MTA? ¿Cómo se utiliza el cemento MTA? ¿En qué casos está indicado el uso del cemento MTA? ¿ En qué casos está contraindicado el uso del cemento MTA? 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar de que manera el cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) puede reparar una falsa vía evitando así la pérdida o extracción de la pieza dental, durante un tratamiento de conducto en las clínicas como estudiante de pre grado en el año 2011. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Revisar bibliografía e investigaciones acerca de las falsas vías y el cemento MTA. 2 Determinar porque se producen las falsas vías y el proceso de utilización del cemento MTA. Especificar la función principal y utilización del cemento MTA. Señalar los componentes del cemento MTA. Evitar la futura pérdida de una pieza dental mediante el uso del cemento MTA. Resolver en que casos podríamos utilizar el cemento MTA. 1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN En esta tarea a realizar, se busca plantear las diferentes causas que pueden provocar una falsa vía, dando a conocer la solución mediante el uso del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral). 1.5 VIABILIDAD La presente investigación es viable porque se cuenta con los siguientes recursos: humanos, conocimiento científico, didáctico, bibliográfico. 3 CAPITULO II 2.MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES Recientemente un material llamado Mineral Trióxido Agregado (MTA) ha hecho su aparición como un producto innovador principalmente utilizado en el campo de la Endodoncia. Los materiales dentales han sido parte importante en el diario evolucionar de la odontología y gracias a los grandes adelantos tecnológicos y bioquímicos, se ha logrado una generación de nuevos elementos con mejores propiedades físicas, químicas y biológicas. El MTA, es utilizado principalmente en obturaciones retrogradas al realizar apicectomías y como una barrera que aísla y permite la restauración de un diente, cuando se ha hecho una comunicación con el periodonto ante diversos tratamientos odontológicos. Otras investigaciones lo señalan como un material idóneo en diferentes procedimientos. Las apicectomías y la colocación de retroobturaciones se han realizado desde mediados del siglo XVIII y aunque se han estudiado muchos materiales como la amalgama, el cavit, gutapercha, el oro, las resinas, IRM, el Súper-EBA, los ionómeros de vidrio y los cementos a base de fosfato calcio en un esfuerzo para encontrar un material de obturación ideal, aún no existe aquel que logre conjuntar todos estos requisitos. El Dr. Mahmoud Torabinejad, Lee y colaboradores realizan (1993) su primera descripción en la literatura dental acerca del material, en la universidad de Loma Linda California, ha desarrollado un nuevo material denominado: Mineral Trióxido Agregado (MTA) para sellar todas las vías de comunicación existente en el sistema de conductos radiculares y la superficie externa. Los estudios disponibles parecen demostrar que este material es prometedor para utilizarse tanto en perforaciones radiculares como en obturaciones retrógradas y en el tratamiento de exposiciones pulpares, 4 gracias a que tiene la cualidad de formar puentes dentinarios, ser biocompatible, pH alcalino y que no favorece la inflamación. El MTA recibió su aprobación por U.S. Food and Drug Administration (Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos) en 1998. Desde entonces el MTA ha sido utilizado en aplicaciones tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. Varios materiales han sido utilizados en Endodoncia para la reparación de lesiones radiculares, especialmente en las perforaciones laterales, como la amalgama, IRM, hidróxido de calcio, composites y ionómeros de vidrio, y comparados con el MTA tanto in Vitro como en vivo. Un dato curioso son las investigaciones que realizó Liné, sobre los cementos que usaron los Mayas, para sostener incrustaciones de jade, jadeíta, pirita etc. en dientes de diversos personajes. Él determinó que la composición química de este, es similar a la de cemento que se emplea para la construcción, en este caso menciona al Pórtland, aunque también podría ser el Cruz Azul o Tolteca con los que estamos mas familiarizados. Es necesario mencionar que el MTA es un derivado del cemento Pórtland y que comparten los mismos componentes principales como el calcio, fosfato y sílice. La similitud entre estos dos cementos nos lleva a la idea de que el MTA es parecido al cemento maya. No tenemos pruebas para afirmar que se tomó como base de obtención del MTA los estudios de Liné, pero como hicimos notar: este es un dato curioso. El MTA esta compuesto principalmente de silicato tricálcico, aluminio tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicato, así como una pequeña cantidad de óxidos minerales, responsables de las propiedades físicas y químicas de este agregado, se le ha adicionado también óxido de bismuto que le proporciona la radioopacidad. El agregado de mineral trióxido (MTA) ha mostrado en numerosos estudios, ser un material sellador con un alto potencial, y con la posible utilización del Cemento Pórtland como material dental, se han abierto nuevas líneas de investigación. 5 Las perforaciones dentales pueden ocurrir durante el procedimiento endodóntico o en la preparación para postes y también como resultado de la extensión de una reabsorción en los tejidos radiculares. La reparación de la perforación después de un procedimiento accidental o como consecuencia de una reabsorción interna puede ser realizada intracoronalmente o mediante un procedimiento quirúrgico. En una sección histológica de un incisivo inferior de un mono que demostraron que en: Torabinejad, M., Chivian, N. J of Endod. 1999; 25:197-205. Generación de un puente dentinal completo (DB) y la formación de una capa de tejido pulpar inflamado después de la aplicación de MTA como recubrimiento pulpar después de una exposición mecánica. Sthabholz y col. examinan el potencial de adaptación marginal de cinco materiales de obturación retro, por replicas de resinas bajo el SEM y demuestran la correlación existente entre la adaptación marginal y el sellado. Materiales como el Cavit, óxido de zinc eugenol, hidróxido de calcio, amalgama, gutapercha, e hidroxiapatita han sido usados para reparar perforaciones; pero el MTA fue evaluado experimentalmente para reparar perforaciones de furca en dientes de perro. Se observó que en ausencia de contaminación la respuesta del tejido fue caracterizada por una ausencia de inflamación y por la formación de cemento en la mayoría de los dientes estudiados. Igualmente algunos autores han reportado resultados en casos clínicos de dientes humanos en la reparación de perforaciones de furca con MTA, y observaron que este material permite la reparación de hueso y la eliminación de síntomas clínicos. 2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS Día a día se ve a pacientes con dolor insoportable en una o más piezas dentales en la cual espera que el profesional le de la oportuna ayuda de acuerdo a los conocimientos adquiridos, pero antes se deberá seguir un protocolo de acuerdo a la profesión que le exige. 6 A continuación se estudiará una clasificación de las distintas causas de fracaso de los tratamientos de conductos que orienten al estudio, la evaluación, el diagnóstico, el pronóstico y el plan de tratamiento de la terapéutica endodontica. Todos los pasos de un tratamiento endodóntico deben hacerse con prudencia y cuidado. No obstante, pueden surgir accidentes y complicaciones, algunas veces presentidos, pero la mayor parte inesperados. Etiología es una perforación dental o falsa vía es considerada de origen iatrogénico la que es ocasionada involuntariamente por parte del profesional que puede ser por dificultad técnica o dificultad anatómica, provocando el debilitamiento de los tejidos de sostén en la pieza a tratar, y las caries será otra causante de las perforaciones dentales a ésta se la conoce como de origen patológico cualquiera de las dos significa que existe una comunicación y contaminación directa entre la apertura, perforación o abordaje y las estructuras internas de la pieza dental a tratar, provocando así la destrucción del esmalte, la dentina, el cemento, ligamento periodontal, encontrándose con el hueso hasta en ocasiones con la pulpa teniendo como resultado un proceso inflamatorio o un absceso; pero con la aparición del MTA se podrá salvar a una pieza o más piezas dentales que el pronóstico era la extracción ahora habría la solución de evitar que una pieza dental se pierda, no sin antes analizar el nivel, el lugar, tamaño, forma, la contaminación del diente o si se trata de una pieza anterior o posterior. Las falsas vías son un problema en sí, aunque la falta de localización de conducto también constituye ya un problema. 2.1.1 CLASIFICACIÓN DE CAUSAS QUE ORIGINAN FALSAS VÍAS PERFORANTES DURANTE UN TRATAMIENTO DE CONDUCTO. La falsa vía, o perforación radicular, no es otra cosa que la invasión de microorganismos, bacterias aerobias, anaerobias en los tejidos de sostén 7 que inicialmente promueven a la inflamación y pérdida de la inserción de la pieza dental consecuentemente compromete el pronóstico de la pieza dental entre ellas tenemos: Errores en el diagnóstico incorrecto, en la técnica radiográfica e interpretación. Errores en la apertura de la cámara pulpar con instrumental adecuado. Problemas durante la localización y penetración de conductos delgados y calcificados. Errores en la preparación del conducto. Errores en la instrumentación. Cabe resaltar que solo se manifiesta los factores mayormente predominantes que pueden ocurrir en el consultorio dental. Para evitar este tipo de inconveniente, como regla general hay que considerar los siguientes factores: Planear cuidadosamente el trabajo que a ejecutar. Conocer la posible idiosincrasia del paciente y las posibles enfermedades sistémicas que pueda tener. Disponer de instrumental nuevo o en muy buen estado, conociendo cabalmente su uso y manejo. Recurrir a los rayos X en cualquier caso de duda de posición o topografía. Emplear sistemáticamente el aislamiento de dique de hule y grapa. Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo. 2.1.1.1 Error en el diagnóstico, y técnica e interpretación radiográfica. Se debería de realizar un estudio radiográfico previamente de la pieza que se va ha tratar para lo cual las radiografías pre-operatorias son un auxiliar preciso y necesario en endodoncia, es muy primordial que sean correctamente tomadas e interpretadas para conseguir un diagnóstico exacto y por lo tanto realizar un buen tratamiento. La radiografía de diagnóstico, se la podría apreciar y considerar como punto importante para dominar y detectar las dificultades inherentes a la técnica 8 endodóncica como el propio diagnóstico pulpar. Las radiografías tomadas durante el tratamiento plantean diferentes problemas, entre ellos la determinación de la longitud de la raíz, la verificación del relleno del cono, y otros procedimientos en los que el dique de goma está colocado. El dique en el momento de la toma radiográfica crea dificultad para posicionar la radiografía aunque su permanencia desde el inicio es esencial. De su análisis podemos obtener los datos necesarios para que una vez contrastada con los conocimientos morfológicos citados, el profesional pueda tener una imagen más exacta y tridimensional del diente que se desea tratar. Las radiografías elongadas, acortadas, fuera de foco, de doble exposición y otros defectos dificultan observar correctamente las estructuras. Otro factor fundamental es la mal posición dentaria que presenta la pieza en la arcada dental también se debe tener en consideración las posibles modificaciones que se encuentran en las piezas de una arcada dental. No obstante, en algunas situaciones las falsas vías perforante pueden abarcar dos caras como por ejemplo, distovestibular, distolingual, mesiovestibular y mesiolingual. La radiografía proyecta una imagen en sentido vestibulolingual; la zona coronal de la cual se obtiene mayor información sobre las dimensiones normales o alteradas de la cámara pulpar, el cambio de radiopacidad del espacio intracameral cuando la pulpa a sufrido un proceso de degeneración cálcica y los cambios de forma de las paredes o techo cameral por aposiciones dentinarias defensivas de patologías externas, siendo las caries las más frecuentes se pueda apreciar a través de la radiografía. Radiográficamente en ciertos casos se puede apreciar cuando una pieza dental ha recibido varias operatorias dentales en más de una ocasión para lo cual la pulpa ya presenta en la radiografía ciertos signos de irritación. Los resultados suelen ser una reducción de las dimensiones del espacio del conducto radicular visible con una radiografía de buena calidad y en dos dimensiones. En muchos casos, sobre todo cuando existen grandes 9 restauraciones, es elemental efectuar radiografías con aleta de mordida para una visualización adecuada del espacio de la cámara. A menudo también se deberán realizar radiografías anguladas desde las caras mesiales y distales cuando las piezas dentales se encuentren en giroversión o tengan configuraciones radiculares anormales. En la radiografía de conductometría previniendo de ocasionar una falsa vía con la lima, analizaremos bien el orificio de entrada y el orificio de los cuernos pulpares ya que clínicamente podría haber un fallido y por consiguiente duda sobre aquello, provocando una iatrogenia errónea por mala orientación del orificio de penetración en ocasiones sería necesario orientarse más hacia el orificio de mayor magnitud o el único visible de cámara y conducto. Para ello bien valdría invertir un poco más de tiempo y observar detenidamente la radiografía en cuanto a: Identificar las posiciones de los orificios cuando abandonan la cámara pulpar. En ocasiones puede ser necesaria una radiografía para verificar la posición de la cavidad excavada. Otra segunda técnica de vital importancia para el éxito en la localización de todos los conductos en un diente con varios conductos es agrandar individualmente cada orificio ya localizado antes de realizar la excavación para localizar los otros. Esta técnica ofrecerá una orientación espacial y visual adecuada de la anatomía de la cámara pulpar, o bien se confirmará la localización de todos los conductos para la duda la descartaremos con una radiografía. Además de este modo se evitará la posibilidad de excavar en zonas en donde no vaya haber conductos o, peor aun, perforar la pared o el suelo de la cámara pulpar. 2.1.1.2 Error en la apertura de la cámara pulpar con instrumental inadecuado. El abordaje quirúrgico es la fase inicial del tratamiento endodóntico comprende la apertura coronal de la cámara pulpar con la consiguiente remoción de todo el techo cameral, a fin de que nos permita un acceso 10 directo amplio y sin obstáculos a la zona apical del conducto radicular. Tras haber accedido a la cámara pulpar, se eliminará la cresta u hombro lingual y el extremo incisal con su completa eliminación se descubrirá a menudo conductos adicionales en los incisivos inferiores, los caninos y premolares, en posibles ocasiones de no localizar estos conductos a menudo dará lugar a enormes dolores post operatorios al paciente ignorando sin saber que ocurrió durante el tratamiento frecuentemente pieza dental por perdido. Este paso es esencial para obtener un acceso en línea recta al sistema de conductos. Lo ideal es eliminar estas obstrucciones anatómicas cortando suavemente, de modo intermitente utilizando fresas de diamante, para evitar rasgados o perforaciones. Para llevar a cabo correctamente este paso con ello se consigue precaviendo debilitar innecesariamente las estructuras de las paredes dentarias. Se debe en tener claro que el abordaje cameral es eliminar toda interferencia que obstaculice el paso de la lima para que tenga al menos una entrada a través de las diferentes zonas del conducto holgadamente. Existen una serie de casos en el contexto estomatognatico que determinan el concepto de magnitud de apertura así como pacientes con una apertura bucal muy pequeña, comisuras labiales de reducido tamaño así como las malposiciones dentarias, que podrían inducir u obligar a realizar aperturas camerales mayores a la zona de entrada de los conductos, incluso visualizarlos mejor aunque sea con visión indirecta. Es de suma importancia orientarse a la ubicación normal de la entrada de los conductos de cada pieza dental e imaginarnos su proyección en la cara oclusal, con el fin de comenzar la apertura por estas zonas específicas (expuestas más adelante) evitando destrucciones coronarios innecesarios. Los errores que conllevan implicaciones más negativas son también la insuficiente apertura siendo así complejo localizar conductos accesorios cavidades exageradamente destructivas, facilitando al fracaso de la reconstrucción endodóncica por debilitamientos coronario; perforación del suelo cameral y de las paredes axiales. Por lo cual se 11 considera que la forma y el tamaño de una cavidad de acceso correcta debe permitir una visión completa, directa o indirecta del suelo de la cámara y de la entrada a los conductos. Se tomará en cuenta que la conformación de la cavidad del abordaje es muy diferente a las utilizadas para operatoria dental, debiendo ser siempre por la superficie oclusal y jamás por proximal sin importar que tan considerable se encuentre una cavidad por mesial, distal o vestibular, pensando que se podría aprovechar de la cavidad ya expuesta para así evitar desgaste de tejido dental sano. Antes de proceder se deberá tener la mayor de las precauciones con la limpieza previa de las zonas afectadas por tejido cariado, vale hacer un énfasis en identificar bien y excavar todas las caries y extirpando las estructuras dentales débiles empezando primero por socavar la estructura dental periférica y posteriormente las caries hacia dentro dirección a la cámara pulpar. Es necesario extirpar todas las estructuras dentales comprometidas para que la restauración odontológica sea fuerte. Con la extirpación de las estructuras dentales comprometidas antes de crear el acceso pulpar real no solo asegura que se mantenga una estructura dental restaurable fuerte y que pueda establecerse un entorno descontaminado para efectuar tratamientos de conducto radicular asépticos, sino que también impide que, durante la preparación del acceso y las posteriores fases de tratamiento, se desarrollen diferentes problemas como los mencionados a continuación: Contaminación salival, bacteriana del sistema de conductos y tejido perirradicular durante y entre los tratamientos (si se justifica de un tratamiento en varias sesiones a realizar). Evaluación inadecuada de las necesidades de restauración del diente. Pérdida y empaquetado de partículas de aleación en los conductos. Fractura de la estructura dental entre los tratamientos con pérdida de los puntos de medición de referencia o extracción de la pieza a tratar. Así como su obturación, aunque sea provisional con la intensión de lograr la máxima asepsia. El techo cameral deberá ser localizado seguido con 12 los cuernos pulpares abordando más desde lingual que desde incisal siendo así eliminado en su totalidad por lo que se removerá restos de tejido conectivo ya sean vitales o necróticos virutas y restos pulpares generados por la instrumentación solucionando a la vez un problema de estética ya que si no se limpia bien toda la cámara pulpar y quedasen restos de cuernos pulpares pueden que con la transluminación se generen cambios de color en la dentina visibles al ojo clínico. Teniendo como norma esencial todo profesional que en un tratamiento de conducto lo más importante es lo que se retira de su interior y no lo que se coloca dentro de el. Las falsas vías que ocurren en esta primera etapa regularmente suceden en la pulpa cameral por la acción de las fresas que suelen ser muy amplias y con un mal pronóstico para el diente. Por lo general las falsas vías más propensas pueden ser por: Desconocimiento de la anatomía dentaria. Desconocimiento de la posición del diente en la arcada dentaria. Incorrecto uso de fresa no indicada Calcificación de cámara pulpar. Presencia de coronas protésicas. Existencia de material obturatríz en la cámara pulpar. Durante el abordaje el odontólogo necesita conocer indiscutiblemente los detalles anatómicos de la pieza a tratar y no solo lo fisiológico si no también lo anormal que se podría presentar en una pieza dental, en ocasiones la falsa vía se produce en el piso de la cámara pulpar porque se desconoce a que nivel se podría encontrar durante la apertura. Tomando muy en cuenta que la fresa no debe sobrepasar nunca el nivel de la línea cervical del diente ya que a ésta altura anatómicamente se encuentra el piso de la cámara pulpar, el techo cameral deberá eliminarse en su totalidad. Otro punto antes mencionado es el desconocimiento de la posición de la pieza dental en la arcada dentaria acompañado de posibles modificaciones que existiesen por la prematura pérdida de piezas 13 dentales adyacentes que hayan o el apiñamiento dental que podría también causar alteraciones a las piezas presentes como en sentido mesial, distal, vestibular y palatino o lingual tomando en cuenta la posición que se debe tener al momento de colocar la fresa para realizar el abordaje. En pacientes de avanzada edad siempre existirá la duda y el riesgo debido a la calcificación de la cámara pulpar o disminuidos en donde hay la posibilidad de que ya no existan los cuernos pulpares y de provocar una falsa vía ante la tentativa del odontólogo de encontrar la cámara pulpar, la excavación a través de la estructura dental sólida no se pueda efectuarse sin orientarse en la anatomía externa del diente trabajará con fresas incorrectas sobrepasándose el nivel de la línea cervical el cual no es el indicado. Por lo que para dirigirse mejor el odontólogo antes de proceder al abordaje coronal se recomienda obtener una radiografía periapical en que el plano oclusal de la prótesis, que esté paralelo al plano horizontal de la película radiográfica. Esta radiografía permitirá obtener una mejor visión de la corona y la raíz, definiendo así con mayor claridad y seguridad que se deberá proceder al momento del abordaje cameral. La presencia de coronas protésicas resultan ser otro factor predisponente en la iatrogenia de una falsa vía en el momento que el operador intenta remover o extraer ya sea una corona o un perno intrarradicular, una alternativa sería utilizar un nebulizador con agua y proceder lentamente con fresas de diamante redondas nuevas de alta velocidad para pasar a través de la porcelana, cortar la porcelana de forma leve y rasurada, en lugar de utilizar presiones pesadas y momentos de cortes largos; una vez atravesada ya la porcelana, pasar una lima rotatoria de carburo para completar la preparación del acceso. Bien vale advertir al paciente que como puede ocurrir una falsa vía o peor aun la fractura de la raíz. En un retratamiento o tratamiento de conducto a medias sin terminar en ocasiones porque el paciente no a asistido a todas las sesiones; nos encontramos con presencia de material obturatríz en la cámara pulpar y 14 que por su color se puede confundir con la dentina para lo cual al momento de remover este resto de material se lo hará con mucho cuidado de no desgastar demasiada dentina para así no provocar ya sea una falsa vía o la deformación del conducto. 2.1.1.3 Problemas durante la localización y penetración de conductos delgados y calcificados. Este paso también tiene sus reglas y preocupaciones habiendo realizado un correcto abordaje y tomando en consideración cada uno de los detalles ya antes mencionados se prosigue con la localización de conductos, habiendo respetado el suelo cameral en lo absoluto sin haber modificado sus estructura anatómica del suelo cameral y los surcos de unión de entrada de los conductos radiculares facilitando así la localización y penetración de los instrumentos en los conductos radiculares que resultará algo sencillo si se es posible observar el orificio de entrada de manera directa o indirecta, dependiendo de su morfología actuará en forma de tobogán permitiendo la localización y deslizamiento de la punta del instrumento por el suelo cameral impidiendo de que se deforme ayudando a darle una forma cónica uniforme facilitando así la instrumentación, la lima jamás debe de entrar de una manera forzada evitando que se doble la punta del instrumento cuando choque con algún escalón el cual no permite obtener una verdadera longitud de trabajo provocado por las deformaciones del suelo cameral ocasionado por el operador, por estas razones se deberá rectificar y alisar las paredes de la cámara, las interferencias dependerán de la morfología del diente de la forma del conducto que podría ser muy estrecho, el grado de curvatura y calcificación de la pieza dental a tratar básicamente se refiere a los conductos atrésicos donde es muy complejo introducir instrumental de rotación. Cuando existe complicaciones de localización del conducto radicular es simple pensar en disposiciones anómalas de la ubicación de los orificios de entrada de los conductos lo que podría dar lugar al ensanchamiento de 15 la cámara totalmente innecesario, que bien podría evitarse, excepto la penetración en una cámara pulpar en la que la pulpa se encuentra con hiperemia o purulenta crea dificultades para trabajar en un espacio limitado en un estanque de sangre o pus, en el intento de dejar la cámara sin techo o de agrandar el acceso en este punto puede dar lugar a una falsa vía en la corona o en la furca. Esta dificultad por lo general se contra resta con la socavación cuidadosa alrededor de la cámara pulpar antes de la penetración; para lo cual se debe limpiar de manera correcta y ordenada la cavidad utilizando fresas no activas en la punta para remodelar las paredes laterales, irrigando la cavidad con quelante utilizando una sonda de exploración o excavadores después de esperar algún tiempo, para despegar aposiciones calcificadas. Bien convendría conocer la técnica telescópica para aplicarla en estos casos en el cual ameritase su realización, consistiría en la preparación del 1/3 cervical del conducto previo a la preparación del tercio medio y apical, una ventaja del MTA que vale resaltar el aumento en la sensibilidad y el control del instrumento en el tercio apical. El instrumento llega limpio al ápice, e impulsa menos restos de contaminación. Se puede pre curvar el instrumental mecánicamente con exactitud. Facilita el acceso al agente irrigador. Facilita la eliminación todo tipo de residuos. Da un acceso en línea recta a la zona apical. Los instrumentos no entran forzados Deja un conducto centrado con una preparación que respeta la anatomía manteniendo una conicidad progresiva, uniforme y regular sin desplazar el foramen. 2.1.1.4 Error durante la preparación del conducto. Las falsas vías intrarradiculares, provocadas por error en la preparación de los conductos, pueden aparecer las iatrogenias que la ocasiona el profesional, ya sea por accidentes o dificultad técnica las falsas vías tienen diferentes pronóstico según el nivel de localización que puede ser el tercio apical, tercio medio o tercio cervical; el lugar de la perforación 16 puede ser mesial, vestibular, palatino o lingual, y distal; el tamaño de la perforación que podría ser con fresas o con limas de pequeño, mediano y gran calibre; la forma que puede ser es circular o canaleta; la contaminación del área, y si se trata de una pieza dental anterior o posterior. 2.1.1.5 Error durante la instrumentación. Durante la biomecánica las falsas vías provocadas son por lo general con instrumental endodóntico que son de menor tamaño para la cual se tiene un mejor pronóstico para la terapéutica endodontica, los factores que pueden ocasionar una falsa vía son: error en la odontometría, conductos curvos, movimientos incorrectos, instrumentos con calibres inadecuados, uso de instrumentos poco flexibles y excesivo uso de quelante. Los errores en la odontometría provocan que se trabaje con el instrumental ya sea antes o más allá del límite deseado; si es antes se formará un escalón y en ocasiones al querer sobrepasarlo la punta del instrumento se clavará y se obtendrá de seguro una falsa vía o al contrario si se sobrepasa el límite como resultado se tendrá una sobre obturación del material endodóntico desbordándose así por el periodonto al finalizar la terapia. En los conductos con dilaceración se tiene que trabajar con mayor cautela ya que el uso de instrumentos de gran calibre con poca flexibilidad a esto se le suma el movimiento incorrecto y principalmente ayudado con quelante se obtendrá sin duda una falsa vía. Siempre antes de proceder a algún tratamiento no olvidar bien seria si se lo planificase con mucho cuidado el trabajo que hay que ejecutar. No siempre se está al tanto de todo ni tampoco con toda la experiencia del caso ya que esta última se la va ganando y con el paso del tiempo día a día en el área de la especialidad, vale muy bien realizar las terapias endodontica con disposición del tiempo por parte del paciente y planificadas de manera ordenada por ende anticipadamente esterilizado 17 el instrumental a emplear por parte del profesional contando con la tranquilidad, tiempo y paciencia del paciente. El conocer la idiosincrasia del paciente y las posibles enfermedades sistémicas también hay que tenerlas muy en cuenta; de igual forma la invasión de microorganismos producto de enfermedades como la caries dental y los problemas periodontales pueden originar lesiones de tipo irreversibles en el tejido pulpar que vendría ser otro tema. De cualquier manera, el diagnóstico del estado de la pulpa indicará que tipo de tratamiento requiere el diente afectado; no sin antes optar que no todo se puede resolver con terapia pulpar, y no olvidemos que para conseguir el diagnóstico correcto es necesario previamente haber realizado una correcta historia clínica, un examen clínico y radiográfico, así como las pruebas complementarias que sean precisas (palpación, percusión, pruebas de vitalidad.). El disponer de instrumental nuevo o en muy buen estado, conociendo cabalmente su uso y manejo. Un error que acostumbra el profesional es no estar preparado para los casos que se le puedan presentar en el consultorio y en ocasiones por no perder al paciente y con ello el factor económico es creerse que tiene el conocimiento necesario y la experiencia suficiente para así realizar cualquier terapia endodontica con el instrumental y material incompleto e incorrecto. Es un punto gravemente erróneo que se debe corregir por ética y principios, desde los comienzos para irse formando de una manera correcta y adecuada, más aún si este carece del instrumental y material resultando una mala atención para el paciente. Se debe de ser precavido y meticuloso de acuerdo a las necesidades que pudiesen surgir o presentarse teniendo un instrumental nuevo y al menos en perfecto estado, contando con todo lo necesario Se hace una observación que en cuanto a usar limas dentro del conducto deben de ser preferiblemente nuevas y debidamente esterilizadas, por lo que las estrías que poseen las limas tienden a desgastarse en el limado de las paredes intrarradiculares y retener en ellas restos de virutas de algodón o como también diminutivos restos de 18 bacterias nocivas no eliminadas totalmente por el lavado o la esterilización, más el material a emplear en el paciente si quiera con meses o años que falten de su fecha de caducidad. Es de suma importancia tener en claro como, para que, cuando y en donde se utiliza cada implemento endodóntico odontológico para no tener desde ya la tendencia al fracaso. Con la alternativa que no puede dudar es en recurrir a los rayos X en cualquier caso de duda de posición o topografía, sin lugar a dudas es una idea absurda pensar y peor aun tratar de realizar una terapia endodontica en ausencia de la radiografía ya que resulta sumamente necesaria y primordial la primera toma es una periapical para hallar la longitud aparente, de instrumento y de trabajo; para empezar siguiendo con la serie radiográfica que se debe llevar en la terapéutica a realizar, previniendo al mismo tiempo cualquier falla, error o accidente que se pueda presentar. Seria factible contar con un equipo de rayos x junto a la unidad dental con la debida protección tanto para el paciente, como operador y auxiliar protegiéndolos de la radiación que genera este equipo. El empleo sistémico en el aislamiento de dique de hule o goma y grapa, es una fase terapéutica del tratamiento del conducto radicular es de suma importancia aislar de manera correcta el diente a tratar, sobre todo por la protección del paciente y la mayor de la asepsia. Se es necesario aislar al diente con un dique dental sujetado por grapas que evitaran su deslice por el cuello cervical de la pieza dental. Se ha dudado si es sumamente necesario la colocación del dique ya que resulta complicado para el profesional a la hora de colocarlo y molestoso para el paciente recibirlo a más de soportarlo; vale recalcar que sería cuando estuviese mal colocado y ya con anterioridad presentaría ya una lesión cervical. Se debe de considerar los siguientes fundamentos: En la mayor parte de los casos es sumamente necesario preparar la entrada de los abordajes con la colocación de un dique dental bien ajustado y desinfectado. 19 La desinfección del dique dental con hipoclorito sódico al 2.5% o alcohol antes de crear el acceso aumenta la asepsia. El dique dental protege los tejidos del paciente. El dique dental sella la boca frente a los irrigante y desinfectantes del conducto radicular. El dique dental protege al paciente frente a la deglución de irrigante y la aspiración de instrumentos o materiales durante el tratamiento de conducto radicular. El dique dental facilita el tratamiento al crear un campo limpio y seco. El dique dental aumenta el control de la infección local. Es estudios realizados se ha comprobado que el especialista utiliza más a menudo el dique de hule, que todo el odontólogo general en su consultorio para los tratamientos de conducto. 2.1.2 FALSAS VÍAS QUE SE PUEDEN REPARAR MEDIANTE EL USO DEL CEMENTO MTA (AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL) Las falsas vías que se pueden generar son a nivel del tercio apical, tercio medio o tercio cervical comprometiendo las caras mesial, distal, vestibular, palatino y lingual; el tamaño de la perforación que podría ser con fresas o con limas de pequeño, mediano y gran calibre; la forma que puede ser es circular o canaleta; la contaminación del área debilitando así las estructuras de sostén las apicales, periapicales, periodontales e intrarradiculares si se trata de una pieza dental anterior o posterior por ende analizando su nivel de perforación. Son muchas las aplicaciones clínicas tales como, reparación de perforaciones radiculares, barreras apicales en dientes con ápices inmaduros, en obturaciones retrógradas y en recubrimiento pulpar directo Se dice que el cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) ha sido estudiado como un compuesto potencial que sella las vías de comunicación entre el sistema de conductos radiculares y la superficie externa del diente, las cuales podrían ser, a continuación aquí se nombran las principales que puede ayudar el cemento MTA como: 20 2.1.2.1 Reparación de falsa vía en la furca y el tercio cervical. Una diferenciación que vale resaltar entre las perforaciones ocasionadas en el piso y el tercio cervical que podría ser por mesial, distal, palatino o lingual, es la forma del defecto radicular resultante. Las falsas vías ocasionadas mecánicamente en el piso de la furcación, por lo general, son redondas, mientras que aquellas que se producen en la pared del conducto radicular en alguna de las cuatro caras, son ovoides o canaleta por naturaleza sea por mesial, distal, vestibular , palatino o lingual. Cuando se producen estas perforaciones, el operador debe inmediatamente aislar el local de la perforación. No obstante si la falsa vía fuera mecánica y se produjo recientemente, no se contamina pero actuando de manera rápida y eficaz; ésta permanecerá limpia a esto se sumaria el control que se ha obtenido al hacer la hemostasia en caso de hemorragia. El defecto puede ser reparado enseguida. Por otro lado si la falsa vía hubiese sido crónica y exhibe microfiltración, por lo cual el defecto debe ser limpiado y preparado antes de recibir el material restaurador. Habiendo previo preparado el defecto en forma adecuada una barrera y los materiales restauradores correctos son seleccionados en base a las siguientes consideraciones estéticas; En una perforación a nivel coronal, de seguro es una preocupación por estética tanto para el paciente como para el profesional en la que se utiliza una barrera de sulfato de calcio junto con una resina compuesta. Luego de la reparación de la falsa vía, el diente puede ser limpiado, instrumentado y obturado tridimensionalmente, en el caso de que no haya sido realizado. 2.1.2.2 Reparación de falsa vía en el tercio medio. Las iatrogenias en el tercio medio radicular, en ocasiones, son causadas por instrumental endodóntico como limas, fresas, o núcleos mal diseccionados, por la naturaleza del accidente estos defectos ovoides o canaletas, en la que representan áreas de mayor magnitud para el sellado radicular como en las caras mesial, distal, vestibular, y palatina o lingual. 21 Las perforaciones del tercio medio poseen las mismas consideraciones técnicas de las cuales se producen en el tercio cervical, excepto que el operador está lindado con defectos localizados a distancia de plataforma oclusal. Los puntos que deben ser observados con el fin de tratar con éxito estas falsas vías posicionadas más apicalmente son la hemostasia, acceso, utilización de las técnicas de microinstrumentación y la selección de los mejores materiales para una optima reparación. En algunos casos el acceso directo puede no ser posible sin comprometer irreversiblemente la integridad estructural del diente por lo que resulta necesario técnicas de reparación indirecta. Cuando la falsa vía en el tercio medio representa un defecto pequeño, si el sangrado puede ser sanado y el canal secado, por ende la falsa vía puede ser sellada y reparada durante la obturación tridimensional. Por consiguiente si el defecto es amplio existiendo una humedad permanente y/o el conducto no puede ser definitivamente secado consecuentemente la perforación debe ser reparada antes de proceder a la obturación tridimensional. Resulta de suma importancia recomendar primero preparar el conducto tanto como sea posible antes de iniciar los procedimientos de reparación de la falsa vía. Como se ha manifestado anteriormente, un conducto preparado facilitará el acceso al defecto y permitirá minimizar la instrumentación en la reparación. 2.1.2.3 Reparación de falsa vía en el tercio apical. Las falsas vías que ocurren en el tercio apical de las raíces son el resultado de una sobre-instrumentación en conductos rectos o por lo general suceden en conductos curvos por no usar una técnica correcta, en estos casos, razón por la cual no se tiene una imagen muy precisa en diagnosticar la cara exacta refiriéndonos si es mesial, distal, vestibular, y palatino o lingual. Los bloqueos y escalones también conllevan a provocar una falsa vía de considerable profundidad que es el resultado de una incorrecta irrigación, inapropiada instrumentación, y fallo en el mantenimiento de la patencia. 22 Es muy común que una raíz perforada en el tercio apical posea un conducto bloqueado y con un escalón, en donde la punta de la lima se clava y lo peor que podría suceder es la fractura de la lima, se generaría un problema mas; pero eso es otro caso diferente. El reconocimiento del origen de esta clase de falsas vías ha llevado a la corrección quirúrgica mediante la apicectomía y procedimientos de obturación retrograda. Por lo cual es mejor primero intentar un retratamiento no quirúrgico, para mejorar el tratamiento endodóntico ya existente por consiguiente identificar e instrumentar los conductos no tratados. La lima es suavemente utilizada para formar una vía fisiológica estableciendo la patencia y abrirá el camino para un instrumento mayor de la secuencia. La misma entonces será precurvada mecánicamente, insertada y llevada hacia apical de la perforación, pero no necesariamente en toda la extensión, esta lima de mantenimiento mantiene la vía del conducto verdadero e impide que sea bloqueado durante la reparación subsiguiente. Se debe de tomar un radiografía para confirmar la colocación del MTA y la calidad de la restauración intrarradicular, se pone una torunda de algodón húmeda dentro de la cámara pulpar y en contacto con el MTA para que termine de fraguar en el interior a continuación se dispensa al paciente en la siguiente sesión, colocando una restauración provisional. 2.1.2.4 Barrera apical con MTA La creación de una barrera apical con MTA o apicoformaciones está indicada en dientes con pulpas necróticas y ápices abiertos. Varios materiales (hidróxido de calcio, fosfato tricálcico, colágeno, fosfato de calcio, etc.) se han empleado anteriormente como barrera apical, para que la gutapercha pueda condensarse, y así prevenir una posible extrusión de material durante el tratamiento de dientes con el ápice abierto. Después de una primera cita en la que realizamos la limpieza y 23 conformación del conducto, colocamos hidróxido de calcio durante 7 a 14 días para ayudar a la desinfección y limpieza. En la segunda cita, eliminamos el hidróxido de calcio, y secamos el conducto con puntas de papel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para evitar una sobre obturación del MTA. Para ello se pueden utilizar materiales biocompatibles como son: colágeno absorbible (CollaCote, Calcitek, Plainsboro, NJ, EE.UU.), hidroxiapatita, polvo de hidróxido de calcio, etc. El MTA se transporta al conducto por medio de un porta-amalgamas, y se condensa suavemente hasta crear unos 3-4 mm de barrera apical. La barrera se comprueba radiográficamente. Si no conseguimos el resultado esperado, conviene lavar con agua estéril para retirar el MTA, y volver a intentar el procedimiento. Si nos parece apropiada la barrera apical de MTA, colocamos una bolita de algodón húmeda en el conducto junto al MTA, y sellamos la apertura con una obturación provisional. En una tercera cita se quita el provisional (como mínimo tres o cuatro horas después), se obtura el resto del conducto con gutapercha o composite y se coloca el material de obturación permanente. 2.1.2.5 Recubrimientos pulpares y pulpotomías El recubrimiento pulpar y la pulpotomías sólo están indicados en dientes con ápices inmaduros cuando se expone la pulpa, donde du objetivo primordial es mantener la vitalidad de la pulpa. Estos tratamientos están contraindicados si existe sintomatología de pulpitis irreversible. El MTA ha demostrado que estimula la formación de puentes de dentina adyacente a la pulpa dental. Esta formación de dentina puede ser debida a la capacidad de sellado, alcalinidad y biocompatibilidad o posiblemente a otras propiedades del MTA. En este orden de ideas, Grossman11 refiere, que una exposición pulpar es en cierta manera análoga, a una solución de continuidad en la piel, la cual se infectará si no se protege. De acuerdo a esto, un recubrimiento pulpar es la protección de una pulpa sana ligeramente expuesta, por 24 medio de una sustancia antiséptica ó sedante, que permite su recuperación, manteniendo normal su función y vitalidad. El recubrimiento pulpar está indicado principalmente en dientes temporarios ó permanentes de niños, en los cuales hay una rica vascularización y una buena resistencia que ofrecen posibilidades favorables para la reparación. 2.1.2.6 Obturación retrograda o retroobturación El procedimiento de retrobturación supone la colocación de un material de obturación en una preparación radicular para conseguir un sellado. La preparación básica para retrobturación, debe: Incluir todo el foramen apical Permitir un volumen suficiente de material de obturación Tener retenciones para mantener el material de la retrobturación Cada preparación va precedida por una resección radicular con un grado variable de bisel. Este bisel permite una visión directa de la apertura apical, lo que facilita la realización de la preparación y su obturación. El ápice que es más inaccesible requerirá un mayor grado de bisel. 2.1.3 CEMENTO MTA (AGREGADO DE TRIÓXIDO MINERAL). El cemento MTA (agregado de trióxido mineral) es un nuevo material que aparece en la década de los 90 fue descrito por Lee, Torabinejad y colaboradores, en 1993 y recibió su aprobación por U.S. Food and Drug Administration (Administración o Federación de Drogas y Alimentos de Estados Unidos) en 1998 como material endodóntico terapéutico para humanos desarrollado únicamente para tratamientos intrarradiculares. Esta indicado específicamente como tratamiento conservador para remineralizar los tejidos de sostén injuriados por instrumental endodóntico de gran, mediano o pequeño calibre originando alguna falsa vía que a sido generada accidentalmente por el operador. Para ser usado en tratamiento de conducto intrarradicular de dientes vitales, apicoformaciones , cirugía endodóncica, reparación de falsas vías en la furca, en la pared del conducto radicular y las provocadas por las 25 reabsorciones. El MTA no presentó propiedades muta génicas y su toxicidad fue menor que el cemento SuperEba, del mismo modo, se han reportado estudios que indican una significativa menor filtración que la amalgama y el mismo SuperEba. Por las bondades de sus componentes y propiedades, ha sido reportado como un material que sirve como sellador (junto con la gutapercha) de los conductos radiculares. Holland et al, ausencia de inflamación en la mayoría de los casos. Sin embargo, aunque estos materiales no son indicados como material de obturación de conductos radiculares, debido a sus propiedades puede aplicarse como material alterno en el relleno de aquellos conductos que debido a su condición particular así lo amerite. 2.1.3.1 Generalidades del MTA Estudios realizados demuestran que siendo el MTA un derivado del cemento Pórtland comparte los mismos componentes principales como el calcio, fosfato y sílice. Promover la cicatrización tisular, Sus propiedades han sido evaluadas in vitro e in vivo en la bibliografía, pero todavía no existen estudios ni resultados a largo plazo. Este material es prometedor para utilizarlo tanto en perforaciones radiculares como en obturaciones retrógradas y en el tratamiento de exposiciones pulpares, gracias a que tiene la cualidad de formar puentes dentinarios, ser biocompatible, pH alcalino y que no favorece la inflamación. Su capacidad selladora es probablemente debida a su naturaleza hidrofílicas y su poca expansión cuando endurece en un ambiente húmedo. 2.1.3.2 Propiedades El tiempo de fraguado del material está entre tres y cuatro horas. El material tiene una fuerza compresiva baja, lo que provoca que no pueda ser usado en áreas funcionales. 26 El MTA ha demostrado una buena biocompatibilidad. Una excelente adhesión marginal y sellado evitando microfiltración. Funciona como desinfectante ante la proliferación de cepas bacterianas y microorganismos propios del conducto. Además de una pequeña cantidad de óxidos minerales, responsables de las propiedades físicas y químicas de este agregado. Se le ha adicionado también óxido de bismuto que le proporciona la radio- opacidad. La resistencia compresiva es un factor importante de resaltar cuando se coloca el material de obturación en una cavidad que soporte cargas oclusales. La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de alrededor de 70 Mpa, Otra propiedad en particular es la es la disminución de la sensibilidad pulpar, debido a una disminución de la permeabilidad dentinaria y formación de precipitados intratubulares. 2.1.3.3 Características El MTA es un cemento muy alcalino, con un pH de 12,5. Otras características del MTA son su baja solubilidad El tiempo de mezcla se debe terminar en 1 minuto aproximadamente; Permite la regeneración del ligamento periodontal; El MTA ha sido utilizado en aplicaciones tanto quirúrgicas como no quirúrgicas. Lo que si se sabe es que este material a corto plazo resulta muy prometedor para determinadas indicaciones. Sus propiedades han sido evaluadas in vitro e in vivo en la bibliografía, Aposición de tejido parecido al cemento radicular y formación ósea. 2.1.3.4 Funciones del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) El principal objetivo del MTA (Agregado de Trióxido Mineral) como un material de obturación retrógrada es proveer un selle apical intrarradiculares estimulando el cierre de la perforación con tejido 27 mineralizado, que prevenga el movimiento a mas aun la proliferación de bacterias y la difusión de productos bacterianos a los tejidos periapicales Una de las principales funciones del MTA consiste en sellar la falsa vía con una material que cuando se ha provocado una comunicación con el periodonto ante tratamientos estomatológicos es utilizado principalmente en obturaciones retrogradas en la realización de apicectomía y como una barrera aislante que permite la restauración de la pieza a tratar. Con la única intensión de evitar la extracción o perdida dental. Al hacer el llenado de la perforación con MTA hay que considerar la posibilidad de que una parte se puede desbordar hacia el periodonto el cual se reabsorbe en ocasiones. Lo excelente de este material se puede llevar un control radiográfico debido a que en su composición química contiene óxido de bismuto lo cual proporciona mejor visión en su grado de radiopacidad. Varios autores han propuesto que un material de obturación retrógrada ideal debe ser fácil de manipular, radiopaco, dimensionalmente estable, insoluble, adhesivo a la dentina, no tóxico y biocompatible. Este material de obturación tan idóneo en el campo de la Odontología como el MTA ha demostrado que inducen la diferenciación de las células pulpares en odontoblastos o células del periodonto en cementoblastos dando lugar a la formación de puentes de dentina adyacente a la pulpa dental. Esta formación de dentina puede ser debida a la capacidad de sellado, alcalinidad y biocompatibilidad o posiblemente a otras propiedades del MTA. Un puente dentinal puede ser un signo de reparación o de irritación, y es conocido que la presencia de bacterias es un factor determinante en la inhibición de la reparación de las exposiciones pulpares. Excelente estimulador de dentina, cemento radicular, estructuras del ligamento periodontal, endurezca tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contracción significativa. Promueve a la migración y adhesión de células pulpares y periodontales que se sintetizan y depositan colágeno formado una matriz orgánica extracelular. 28 2.1.3.5 Composición del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) Es un polvo fino compuesto por partículas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que tarda algo más de cuatro horas en solidificarse. El pH tras la mezcla es de 10,2, alcanzando 12,5 después de tres horas y permaneciendo constante durante 22 horas. Este pH alcalino proporciona efectos antibacterianos. La excelente bio-compatibilidad del MTA ha sido avalada por estudios de citotoxicidad, implantación intraósea y subcutánea, y contacto directo con la pulpa perirradiculares. Las características del MTA depende del tamaño de la partícula, de la proporción polvo líquido, temperatura, presencia de agua y aire comprimido. Además de una pequeña cantidad de óxidos minerales, responsables de las propiedades físicas y químicas de este agregado, el óxido de bismuto que le proporciona la radio- opacidad. Pruebas electrónicas del MTA muestran que el fósforo y el calcio son los iones presentes en este material, al igual, estos iones también son los principales componentes de los tejidos duros del diente, por lo que el MTA es biocompatible cuando esta en contacto con estos tejidos y células. 2.1.3.6 Utilización del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) El MTA debe ser preparado inmediatamente antes de su uso. El polvo de MTA debe ser almacenado en contenedores sellados herméticamente y lejos de la humedad. El polvo (idealmente 1gr por porción) debe ser mezclado con agua estéril en una proporción de 3:1 en una loseta o en papel con una espátula de plástico o metal. La mezcla se lleva con un instrumento de metal o plástico a su sitio de utilización. Si el área de aplicación es muy húmeda esta puede ser removida con una gasa o algodón. El MTA requiere humedad para fraguar; al dejar la mezcla en la loseta o en el papel se origina la deshidratación del material adquiriendo una contextura seca, endurezca tan pronto como sea colocado en la cavidad sin sufrir una contracción significativa. En una primera cita en la 29 que realizamos la limpieza y conformación del conducto, colocamos hidróxido de calcio durante 7 a 14 días para ayudar a la desinfección y limpieza. En la segunda cita, eliminamos el hidróxido de calcio, y secamos el conducto con puntas de papel. Si lo consideramos necesario, se puede colocar una matriz, para evitar una sobreobturación del MTA. Para conseguir un buen sellado, es importante siempre comprobar la dureza del MTA antes de la colocación del material de obturación permanente. En la tercera cita se procederá a tener en cuenta no mal olor, no dolor, y no humedad, siempre y cuando el paciente llegue a la próxima cita odontológica o al menos un control por propio bienestar de él. En estos casos también valdría resaltar el fracaso por parte del profesional ante la insensatez del paciente creyendo que toda la responsabilidad la tiene el paciente. 2.1.3.7 Indicaciones del uso del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) Son muchas las aplicaciones clínicas del cemento MTA tales como, barreras apicales en dientes con ápices inmaduros, reparación de perforaciones radiculares, obturaciones retrógradas y en el recubrimiento pulpar directo. Debido a las insuficiencias inherentes de los estudios de filtración por tinción y de radioisótopos y a la ausencia de correlación entre la filtración bacteriana y a las moléculas de tinción y de isótopos, los estudios de filtración bacteriana han sido recomendados para medir el potencial de los materiales de obturación retrógrad. Sobre sus resultados se puede decir que el MTA proporciona mejor adaptación que los materiales comúnmente utilizados en obturaciones a retro En un estudio en Vitro se determinó el tiempo necesario para que el Staphylococcus epidérmidis penetre 3mm de espesor en la amalgama, SuperEBA, IRM, y MTA cuando se utilizan como materiales de obturación 30 a retro: las muestras que fueron obturadas con amalgama, SuperEBA o IRM comienzan a filtrar desde los 6 hasta los 57 días; en cambio los ápices que fueron obturadas con MTA no mostraron microfiltración durante el periodo experimental de 90 días. Una de las indicaciones del MTA también se puede utilizar como material de barrera coronaria, bacteriana y a las moléculas de tinción y de isótopos, los estudios de filtración bacteriana han sido recomendados para medir el potencial de los después de la obturación del conducto, y antes del blanqueamiento interno. Hay que evitar utilizar el MTA en el diente por encima del margen gingival, porque se puede provocar la coloración del diente. En estos momentos se está estudiando una fórmula de MTA de color blanco, para evitar este tipo de situaciones. 2.1.3.8 Contraindicaciones del uso del cemento MTA (Agregado de Trióxido Mineral) La literatura ha descrito que se puede usar MTA como material de obturación no reabsorbible en las pulpectomías, cuando se quiera conservar un diente temporal, en su posición, por ejemplo si existe agenesia del diente permanente. Sin embargo, no se recomienda utilizar MTA como material de obturación en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor permanente que no será capaz de reabsorberlo. Otra indicación del MTA puede ser la reparación de fracturas verticales. La reparación de fracturas de verticales suele tener una evolución desfavorable. El pronóstico de un tratamiento con MTA en un caso con fractura vertical, en el que haya comunicación directa con la cavidad oral durante un periodo de tiempo prolongado, es impredecible. Esto se debe a que el MTA se disuelve en un pH ácido7**. A pesar de esto, se han descrito casos clínicos en la literatura de reparación de fracturas verticales. Reparación y preservación de la pulpa sin la necesidad de un futuro tratamiento. 31 Clínicamente la biocompatibilidad de estos materiales con un excelente sellado pueden generar reducida o en ocasiones nada en cuanto una respuesta Inflamatoria en los tejidos periapicales y conllevar a la formación de tejido conectivo fibroso y/o cemento que cubra la porción apical de la raíz.3 2.2 ELABORACIÓN DE HIPOTESIS Si se aplica correctamente MTA aumentará la probable regeneración tisular de una falsa vía perforante en un tratamiento de conducto. 2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES. Variable independiente: Si se aplica correctamente MTA en una falsa vía perforante. Variable dependiente: Aumentaría la regeneración tisular de una falsa vía perforante en un tratamiento de conducto. 32 2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variable Definición Independiente Conceptual Indicadores Item Si se aplica correctamente MTA en una falsa vía perforante. Aplicado MTA en la zona de la perforación afectada Ya sea la perforación a nivela nivel del tercio cervical, tercio medio o tercio apical. No habría debilitamiento de las fibras periodontales, ni absceso tampoco inflamación periodontal. Variable Dependiente Definición Conceptual Indicadores Item Se obtendrá mejores y óptimos resultados en los tejidos rradiculares Sellando herméticamente el límite de adhesión entre la dentina, el MTA y las fibras periodontales, evitando la proliferación y microfiltración de bacterias. Evitando la extracción de la pieza dental. Aumentara la probable regeneración tisular de una falsa vía perforante en un tratamiento de conducto. 33 CAPITULO III METODOLOGIA 3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN En las Clínica de Post Grado de la Facultad Piloto de Odontología. 3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN Año 2011 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 RECURSOS HUMANOS Paciente de la Facultad Estudiante de Odontología Tutora 3.3.2 RECURSOS MATERIALES Instrumental de endodoncia debidamente esterilizado Material de obturación MTA, Libros, Revistas, Artículos en internet, 3.4 UNIVERSO Y MUESTRA Este trabajo resulta ser de tipo experimental, por lo cual si se desarrolla una muestra, se realizó un tratamiento de conducto (reparación de la falsa vía con MTA). 3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN Es una investigación bibliográfica, cuasi-experimenta en la que se desea ayudar a pacientes que sufren falsas vías perforantes, resultado de iatrogenias por parte del estudiante, como practicante, buscando la solución con un material idóneo de obturación el cemento MTA que ayuda a la restauración y remineralización de los tejidos de sostén del diente. 34 3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Se realizó el tratamiento endodóntico, ya que se tomaron radiografías de todo el tratamiento y del respectivo control post operatorio. Si hubo observación directa por lo que se experimentó con un solo caso clínico. Acompañado de una revisión bibliográfica. 35 CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 4.1 CONCLUSIONES En síntesis podemos aclarar que no resulta de manera una manera fácil determinar que ante cualquier problema se lo puede solucionar, con MTA. Bien está por cuestionar las posibilidades sistémicas del paciente que puede predisponer o presentar y por ende ayudar a obtener óptimos resultados de la terapia a realizar. Lo que si es recomendable es analizar bien cualquier caso que fuese, antes de optar por una extracción o dar por desahuciado a la pieza dental 4.2 RECOMENDACIONES El MTA y sus propiedades se han valorado ampliamente en numerosos estudios en la bibliografía, pero todavía no existen estudios ni resultados a largo plazo. A corto plazo este material resulta muy prometedor. Se ha demostrado que es un material biocompatible, con adecuada capacidad de sellado y baja solubilidad, con efectos antimicrobianos, y que induce la formación de tejido duro y a la vez facilita la regeneración del ligamento periodontal. Todos estos tratamientos deben de ser valorados con controles periódicos de al menos seis meses a un año, o más tiempo. Sin dejarse llevar lo que se supone a primera vista o idea, analizando si se puede ayudar o no. 36 BIBLIOGRAFÍA 1. Canalda Sahli Carlos - Brau Aguadé Esteban. 2001. Endodoncia técnicas clínicas y bases científicas. Barcelona - España. Editorial Masson S.A. pág 295 2. Estrela Carlos. 2005. Ciencia endodóntica. Sao Paulo - Brasil. Editorial Artes Médicas Ltda. Pags. 589 – 591. 3. Lasala Angel. 1971. Endodoncia. Caracas - Venezuela. Editorial Salvat Editores S.A. pág. 432. 4. Tobon Gabriel - Velez Francisco. 1997. Endodoncia simplificada. Medellín - Colombia. Editorial Piloto Medellín Colombia S.A. pág. 104 – 105. 5. Soares Ilson José - Goldberg Fernando. 2002. Endodoncia técnica y fundamentos. Buenos Aires - Argentina. Editorial Panamericana S.A. pág. 56-57 6. Alexander Solva Bramante 2009 Soluciones a los fracasos endodóticos CUARTA EDICION pags. 114 – 131. 7. Stephen Cohen, M.A., D.D.S. F.I.C.D., F.A.C.D.1999 Edicion en Español, Ediciones Harcourt España. S.A. Impreso por Grafos. Pags. 117 - 119, 538 – 541. 8. Ames L. Gutman 2007 Soluciones de problemas en Endodoncia Impreso en España por Graficas Muriel. Pags. 37, 89, 111. 9. http://www.actaodontologica.com/ediciones/2007/3/trioxido_mineral .aspmta en endodoncia.ptf generalidades 37 10. http://www.generalidadesdelmta.us.es/definitiva.htm La Aplicación en odontología Recibido para arbitraje: 31/01/2006 Aceptado para publicación: 15/03/2006 11. http://www.slideboom.com/presentations/231583/Endo02_08Accidentes-en-Endodoncia Perforación de la porción cervical del conducto 12. http://personal.us.es/segurajj/documentos/cv-art-sin%20jcr/rcoe.2endodoncia%20en%20adulto%20mayor-definitiva.htm 13. Prevención y tratamiento de los accidentes durante la terapia endodóntica" por Maytte Marcano Caldera 14. Odontólogo, Universidad central de Venezuela, 1992. Especialista en Endodoncia, u.c.v., Venezuela, 2000 e-mail: ccmmarcanocaldera@cantv.net 15. Torabinejad M, Hong CU, Pitt Ford TR. Physical properties of a new root end filling material. J Endodon 1995;21:349-53. Artículo en el que se describen las propiedades físicas del MTA. 16. Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker III WA. Mineral trioxide aggregate: a new material for Endodontics. J Am Dent Assoc 1999;130:967-75. 16.- En este artículo se describen las distintas propiedades y manipulación del MTA, junto a cinco casos clínicos de distintos tratamientos. 17. Miñana Gómez M. Utilización del agregado de trióxido mineral como barrera apical en dientes con el ápice abierto. Rev Esp Endodoncia 18. Funteas UR, Wallace JA, Fochtman FW. A comparative analysis of mineral trioxide aggregate and Portland cement (abstract 21). J Endodon 2002;28:259. 19. Torabinejad M, Smith PW, Kettering JD, Pitt Ford TR. Comparative investigation of marginal adaptation of mineral trioxide aggregate and other commonly used root-end filling materials. J Endod 1995;21:295-9 38 20. Perez AL, Spears R, Gutmann JL, Opperman LA. Osteoblasts and 21. MG-63 osteosarcoma cells behave differently when in contact with 22. ProRoot MTA and White MTA. Int Endod J 2003;36:564-70. Holt DM, Watts JD, Beeson TJ, Kirkpatrick TC, Rutledge RE. The antimicrobial effect against enterococcus faecalis and the compressive strength of two types of mineral 23. Trioxide aggregate mixed with sterile water or 2% chlorhexidine liquid. J Endod 2007;33:844-7. 24. González-Losada C, Garcia-Barbero E, Saralegui-Calvo A. Estudio in vitro de la resistencia de la union entre el agregado trioxido mineral y la dentina. Cient Dent 2006;3:33-40. 25. Colaboración Interuniversitaria Universidad del Valle de México Dirección General Académica. Episteme No.3. Año 1, Enero- Marzo 2005 39 ANEXOS 40 ANEXO 1 Radiografía de diagnóstico Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología Autora: María Luisa Peralta Coello Año 2011 41 ANEXO 2 Radiografía con primera falsa vía perforante Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología Autora: María Luisa Peralta Coello Año 2011 42 ANEXO 3 Radiografía de segunda falsa vía perforante Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología Autora: María Luisa Peralta Coello Año 2011 43 ANEXO 4 Radiografía tomada seis meses después del tratamiento con MTA Fuente: Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología Autora: María Luisa Peralta Coello Año 2011 44 45 46.