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INTRODUCCION:
La caries dental, la enfermedad periodontal y las mal oclusiones son las
enfermedades bucales de mayor prevalencia en el hombre.
En los países industrializados, la frecuencia de estas patologías ha
disminuido notablemente gracias a la aplicación de medidas de salud pública
destinadas a prevenirlas.
En los países subdesarrollados y, entre ellos el Ecuador la prevalencia de
estas enfermedades no sólo no ha disminuido, sino que parece estar
aumentando.
El fenómeno obedece a que estos países no cuentan aún con los recursos
humanos, tecnológicos y económicos necesarios para solucionar dichos
problemas. Si a esto se agrega que en el Ecuador no existe un programa
adecuado de salud pública bucal, el panorama se ensombrece aún más.
Se ha repetido, en numerosas oportunidades, que la población ecuatoriana
afectada por estas enfermedades es tan grande y que el problema aumenta
a tal velocidad, que los odontólogos no podremos solucionarlo jamás con los
tratamientos restauradores convencionales.
En consecuencia, el único camino que se avizora para resolver la
problemática de salud bucal de nuestra población es la aplicación de
medidas específicas de prevención.
1
Los grupos con mayor riesgo de padecer estas enfermedades están
constituidos por niños y adolescentes.
Por lo tanto, la intervención debe ser efectuada, necesariamente, en edades
tempranas; inclusive durante la gestación, para no dar lugar a que se instale
la patología.
La presente obra describe los principios básicos y las técnicas clínicas que el
odontólogo utiliza y recomienda para prevenir las enfermedades bucales de
mayor prevalencia en el niño.
Pretende ser solamente una guía que permita al lector manejar
adecuadamente al paciente pediátrico, para que logre y mantenga una buena
salud bucal.
2
OBEJTIVO GENERAL
Reconocer un procedimiento preventivo y terapéutico a la caries por medio
de la aplicación de los sellantes de fosas y fisuras y del flúor acidulado. .
3
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
9 Determinar el riesgo estomatológico.
9 Aplicar medidas preventivas específicas para cada grupo de riesgo.
9 Aplicar profesionalmente sustancias fluoruradas tópicas y sistémicas.
9 Prescribir adecuadamente sustancias fluoruradas de autoaplicación.
9 Aplicar sellantes de fosas y fisuras.
4
TEMA: SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS COMO MEDIDA
EFECTIVA PARA LA PREVENCION DE CARIES
CAPITULO 1
1. ANTECEDENTES
1.1
ANTECEDENTES DE LOS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
Se puede decir que los intentos por diseñar un material que previniera la
aparición de la caries inician desde principios del Siglo XIX; las fosas y
fisuras anatómicas de los dientes hace mucho se reconocieron como áreas
susceptibles para la iniciación de la caries dental G.V. Black señaló que del
43% al 45% de todas las superficies cariadas en la dentición permanente
estaban en las superficies oclusales.
Day y Sedwick hallaron también que el 45% de las caries en niños de 13
años estaba en las superficies oclusales, aunque éstas fuesen solamente el
12.5% de todas las superficies dentales disponibles.
Robertson (1835), escribió que el potencial para la producción de caries
estaba directamente relacionado con la forma y la profundidad de los surcos
y las fisuras y que las lesiones cariosas rara vez se inician en las superficies
lisas y fácilmente higienizables.
Posteriormente a principios del Siglo XX, un grupo de odontólogos clínicos
probaron prevenirla con la aplicación de nitrato de plata
(W.D. Miller, 1905), nitrocelulosa (Gore, 1939) y zinc (Ast y col., 1950) sobre
las fisuras y pequeñas cavidades que había formado el proceso carioso, la
intención de utilizar estos materiales consistía en proporcionar un medio
dentro de las fisuras que inhibiera el crecimiento bacteriano y un esmalte
5
más resistente, dicho intento pronto dejó de usarse y cayó en el olvido
debido al escaso éxito logrado y sobre todo porque con la fricción que se
generaba en los movimientos de oclusión las capas colocadas eran
fácilmente eliminadas.
En 1924, Thaddeus Hyatt recomendó las restauraciones profilácticas. Este
procedimiento consistió en preparar una cavidad conservadora de clase I que
incluyera todas las fosetas y fisuras en riesgo de presentar caries y después
colocar amalgama.
Nuevamente Hyatt y otros investigadores como Miller (1950) propusieron una
forma diferente de prevenir lesiones cariosas, la cual consistía en intentar
llenar la fisura oclusal con un material que al sellar previniera el contacto de
las bacterias y sus sustratos con la dentina; la dificultad
a la cual se
enfrentaron fue la de asegurar la retención del material de sellado y que éste
no fuera fácilmente removido por la fricción de la masticación. Hyatt
recomendaba que cuando la fisura fuera bastante amplia o ya existiera
alguna pequeña cavidad, debería de ser tratada y obturada con cemento de
fosfato de zinc, si es que el diente aún no había terminado de erupcionar y
que una vez terminado el proceso de erupción, se realizara un tallado
mínimo y se creara una cavidad con retención y libre de tejido contaminado
para ser obturada con amalgama; el concepto de Hyatt, fue llamado
odontotomía profiláctica y no tuvo mucha aceptación, probablemente porque
el procedimiento incluía penetrar el diente del niño.
Al igual que Hyatt (1923) y Miller (1950), Bodecker (1929) recomendó limpiar
la fisura con un explorador y hacer fluir una mezcla delgada de cemento de
oxifosfato, lo que en esencia representa un intento de “sellar” la fisura.
6
Más tarde, introdujo un método alternativo de odontotomía profiláctica, que
consistía en la erradicación mecánica de las fisuras para transformar las que
eran profundas y retentivas, en zona de limpieza más fácil.
Posteriormente Miller (1959), utilizó otro tipo de material sellante que
denominó como cemento metálico negro, el cual utilizó para el sellado de las
fisuras, este cemento metálico fue comparado con el nitrato de plata y se
demostró que al igual que el nitrato era un elementos efectivo en la
prevención de la caries, para realizar esta demostración, Miller utilizó dientes
de un grupo control al cual no se les aplicó el mismo cemento, el gran
problema fue que al igual que en los anteriores intentos realizados por otros
investigadores el cemento metálico no fue retenido en las superficies
oclusales y su duración era bastante breve.
En la búsqueda de la solución al problema de la retención, Whilst Rock
(1947) experimentó con el uso de ácido sobre el esmalte y solamente en la
zona de aplicación del material sellador para producir una descalcificación y
con ello una mejor retención del material por adhesión; informó sobre el uso
de dos materiales de poliuretano sobre las fisuras y las pequeñas cavidades
presentes en la cara oclusal de los dientes, uno de ellos se aplicó sobre una
zona previamente descalcificada y el segundo, fue aplicado directamente
sobre la superficie externa del diente sin preparar con ácido. Ninguno de los
materiales fue retenido sobre el diente y no se tuvo tampoco ningún efecto
sobre la aparición de la caries.
Buonocore (1955) decidió seguir con los experimentos de Whilst Rock y
siguió intentando probar con diversos ácidos a diferentes concentraciones
para generar y marcar una zona de retención eficaz antes de aplicar los
materiales de sellado. Estos intentos y modificaciones en la técnica por fin
tuvieron un efecto exitoso en la adhesión de resina al diente y la técnica de
7
grabar y marcar con ácido una zona de retención fue pronto difundida e
introducida de forma sistemática en el sellado de fisuras.
Buonocore, continuó con sus investigaciones al respecto de los selladores,
hasta los años 70, cuando realizó una de sus últimas investigaciones en
sesenta niños y encontró que después de un año de aplicados los selladores
curados con luz ultravioleta, ninguno de los molares permanentes
desarrollaron caries, mientras que el grupo control, sin sellador desarrollaron
caries en un 42.7%. Al saber de este logro, Whilst Rock (1972, 1973) retoma
también sus investigaciones buscando al mismo tiempo que Ibse (1973),
McCune (1973) el perfeccionamiento de esta nueva técnica de selladores
con retención.
Los resultados de todos estos estudios perfecciona retención de las resinas
como materiales selladores.
Nuevamente a principios de 1970, en los Estados Unidos de Norteamérica,
se genera nuevamente un repentino interés en el sellado de las fisuras y en
1984 Eidelman logró determinar que la exposición del esmalte al ácido
durante 20 segundos proporcionaba una superficie con la suficiente
desmineralización para obtener una adecuada retención.
En 1990, Whilst Rock empezó a experimentar con un tipo de ácido en forma
de gel, demostrando con sus estudios que el uso de un ácido en forma de gel
tiene muchas más ventajas que el de forma líquida pues es más fácil de
manipular, pero por otro lado, presentaba el inconveniente que requería
mayor tiempo de aplicación para lograr la retención adecuada; a pesar de
ello se demostró que ambos son igual de efectivos.
8
McConnachie (1992) sugiere que el tiempo de grabado con ácido, para los
primeros molares temporales debería ser el doble que para los dientes
permanentes por las diferencias en la formación de la capa externa del
diente, para ello sugiere la utilización de dique de hule, algodón y eyector,
todo esto con la finalidad de evitar el contacto y contaminación con saliva de
la superficie del diente hasta antes de la polimerización del sellador. Estudios
recientes han reportado que es absolutamente necesario mantener seca la
superficie del diente para una buena retención.
Otros estudios realizados por Horowitz (1977), demostraron
que la resina utilizada como sellador se pierde progresivamente de la
superficie del diente con el tiempo. La pérdida de la resina es más marcada
en los primeros seis meses pero hay más pérdida progresiva de al menos
10% por año.
1.1.1 RESINAS BIS-GMA
En 1965, Bowen patentó una resina epoxi denominada bisfenol A glycidil
metacrilato o Bis-GMA, cuya utilización mediante la técnica del grabado ácido
iba a revolucionar la operatoria dental. Para aumentar su dureza, Bowen
incluyó en la mezcla partículas de sílice; posteriormente y debido a su gran
viscosidad, se añadieron diferentes monómeros de baja viscosidad, como el
trietilen- glycidil-metacrilato o TEGDMA, a fin de obtener un producto más
fluido y más manejable.
A mediados del decenio de 1960, se presentó el primer compuesto que
empleaba la técnica de grabado ácido y fue un material de cianoacrilatos.
Bowen y col, en 1965, concluyeron que los cianoacrilatos no son adecuados
9
como selladores, por su degradación en la boca, con el transcurso del
tiempo.
Al finalizar el decenio de 1960, probaron varios compuestos diferentes de
resina y se encontró que un material viscoso resistía la pérdida y producía
una unión tenaz con el esmalte grabado. Se formó dicha resina haciendo
reaccionar disfenol A con glicidil-metacrilato, esta clase de compuestos de
dimetacrilato se reconoce como Bis-GMA.
1.2
ANTECEDENTES DEL FLUOR Y LA FLUORIZACION
El flúor fue descubierto por Marggraf Scheele (1771) en forma de acido
hidrofluorhidrico pero debido a la gran afinidad de este elemento de
combinarse con otros, no fue aislado hasta 1886 por Moisen; la presencia de
Flúor en materiales biológicos fue observada por primera vez en 1803 por
Morichini en los dientes de elefantes fósiles. Berzelius en 1823 detecto los
niveles del fluoruro en el agua.
En tal sentido, Madeiros (1.998) afirma, que el flúor es el
más
electronegativo de todos los elementos químicos, el flúor no se encuentra en
su forma elemental, siempre será observado combinado con fluoretos,
siendo el más común la Criolita y la Apatita.
La presencia de flúor en el agua fue la primera fuente de administración de
flúor conocida, demostrándose a partir de entonces que existía una relación
directa entre la disminución de los niveles de caries de la población y la
presencia de flúor durante el desarrollo dental.
10
A partir de los años 70, con los individuos expuestos a múltiples fuentes de
flúor y la práctica universalidad del cepillado dental mediante pastas
fluoradas, las diferencias entre los niveles de caries de las comunidades que
consumen flúor en el agua y las que no se van estrechando.
Con todo, el flúor en el agua es el método de aplicación de flúor más
equitativo para reducir la prevalencia y severidad de las lesiones de caries en
grandes
poblaciones,
independientemente
de
su
edad
y
nivel
socioeconómico.
Los primeros pasos en la historia de la fluoración del agua provienen del Dr.
Frederick McKay, dentista en Colorado Springs (EEUU).
Al inicio de su carrera profesional, en 1901, éste observó la presencia de
una tinción permanente en los dientes de la gran mayoría de sus pacientes,
particularmente de aquellos que habían residido en la zona durante toda su
vida.
Dicha tinción era conocida por los oriundos como "tinción del Colorado", y
McKay lo daría a conocer posteriormente a sus colegas de profesión como
"esmalte moteado".
A partir de aquel momento, Mckay continuó sus estudios para intentar
abarcar otras zonas endémicas próximas a su territorio.
A medida que descubría nuevas zonas, fue implicando en mayor grado a
otros dentistas del país; lo cual fue convenciéndole en gran medida de que el
11
‘esmalte moteado era una afección más extendida de lo que en un principio
pudo llegar a pensar.
Examinando los factores que tenían en común las zonas endémicas donde
se presentaba el "esmalte moteado", por fin dio con uno bastante irrefutable:
las fuentes de abastecimiento de agua pública.
Sólo niños que habían nacido y crecido en las zonas endémicas y habían
estado en contacto siempre con la misma fuente de agua de la red,
presentaban el defecto del esmalte descrito. Aquellos que llegaban a la zona
endémica con 2-3 años de edad o consumían un agua diferente a la de la
red, presentaban un esmalte normal.
Un químico de una compañía que operaba en una de las zonas endémicas
marcadas por McKay, H.V. Churchill, se ofreció para hacer análisis de las
muestras de agua de su área de trabajo y aquellas que a Mckay pudieran
interesarle.
Se trataba de un acto interesado para descartar que la planta de aluminio
para la que él trabajaba pudiera ser responsable de algún vertido nocivo en
el agua de la zona que pudiera asociarse al esmalte moteado.
Churchill mandó identificar en las muestras de agua recibidas, todos aquellos
elementos aparentemente no significativos e insospechados hasta ese
momento en análisis previos.
El elemento que atrajo la atención en dichos análisis por su elevada
concentración en agua fue el flúor.
A partir de aquí, en 1931, se inicia una nueva fase en la historia de la
fluoración de las aguas. El Servicio Nacional de Salud Pública de Estados
12
Unidos, encarga al Dr. H.T. Dean, investigar la posible relación entre la
concentración de flúor en el agua, el esmalte moteado y la caries dental.
El estudio de Dean conocido como el estudio de las “21 ciudades”, cuyos
resultados fueron conocidos en 1942, estableció la base científica necesaria
para la instauración de una de las medidas preventivas de Salud Pública que
más repercusión ha tenido en el posterior control y declive de la enfermedad
de caries.
De los resultados de este famoso estudio se pudo determinar un rango
óptimo de flúor en el agua de bebida que permitiera conseguir la máxima
reducción de caries, con ausencia o esporádica presencia de leves formas
de fluorosis dental sin relevancia clínica o estética.
Este rango ha permanecido prácticamente vigente hasta nuestros días, en
zonas donde se ha puesto en marcha la fluoración artificial del agua.
En 1945 comienza la última fase de la historia de la fluoración, cuando las
aguas de una comunidad con niveles deficientes de flúor son fluoradas
artificialmente a un nivel considerado como óptimo de flúor (1 ppm), con el fin
de reducir la caries dental.
13
SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS COMO MEDIDA
EFECTIVA EN LA PREVENCION DE CARIES
CAPITULO 2
2. FUNDAMENTOS TEORICOS
2.1
FUNDAMENTOS TEORICOS DE LOS SELLANTES DE FOSAS
Y FISURAS
El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de
sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte
constituye un método de prevención y de de extraordinario valor, aunque una
de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retención del sellador.
Los Sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera protectora
en las fosas y fisuras naturales del esmalte, las cuales están fuera del
alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus
productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; también son
beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus
efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la
xerostomía, motivado a que una boca seca es mucho más susceptible a la
caries porque no tiene la acción amortiguadora de la saliva.
14
Es importante señalar que los sellantes de fosas y fisuras no son sólo para
los niños, sino para pacientes de cualquier edad (jóvenes y adultos) así como
para personas que sufren pérdida de habilidades motoras debido a la artritis
o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que no pueden llegar a tener
un cepillado más prolongado y difícil y en estos casos los sellantes pueden
ayudar a proteger los dientes que no están limpiándose constantemente
porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder
mantener una boca saludable.
Debido a que los sellantes dentales actúan como una barrera física contra
las caries y la formación de placa bacteriana, en la mayoría de los casos,
ofrecen una protección del 100 por ciento. La variable más importante es el
grado de adherencia del sellante dental a los dientes. Además, las
investigaciones han demostrado que los sellantes detienen la formación de
caries cuando se aplican sobre un diente con una caries pequeña. Esta
acción sella el aporte de nutrientes a las bacterias que producen la cavidad.
Los sellantes dentales son particularmente beneficiosos para los niños
porque sus dientes permanentes recién erupcionados son más propensos a
las caries y han sido menos beneficiados por el flúor. Sin embargo, los
pacientes de todas las edades pueden aprovechar las ventajas de los
sellantes dentales.
La selección de un producto sellador específico depende de si el clínico
prefiere un sellador opaco, pigmentado o transparente, con relleno o sin
relleno y si prefiere el de foto o el de autocurado.
15
2.1.1 MORFOLOGIA DENTARIA Y CARIES
Los dientes permanentes en el niño presentan las mismas características
oclusales que en el adulto, pero más marcadas, puesto que no ha ocurrido
ningún tipo abrasión.
Las cúspides de los molares suelen estar muy marcadas y el borde incisal de
los incisivos muestra los lóbulos de desarrollo que dan el aspecto aserrado
característicos de los dientes muy jóvenes.
Los surcos y las fosas son profundos y retentivos.
2.1.2 MORFOLOGIA DE FOSAS Y FISURAS
Básicamente se puede clasificar la anatomía de fosas y fisuras en 2 tipos
principales:
1. Fisuras superficiales en forma de V amplia que tienden a presentar
autoclisis y son resistentes a la caries.
2. Fisuras profundas y estrechas en forma de I y similares a aun cuello
de botella, en la cual hay una apertura muy pequeña y un fondo muy
amplio que termina cerca de la unión dentino-amélica.
Este segundo tipo de fisura tiende a ser más susceptible; a medida que
aumenta la profundidad de la fisura, aumenta la prevalencia de caries dental.
En términos generales puede afirmarse que la fisura constituye un nicho
protector para la acumulación de placa bacteriana, la cual al estar muy cerca
de la unión dentino-amélica subyacente, puede tener una progresión rápida.
16
2.1.3 CARIES DE FOSAS Y FISURAS
Es una localización muy frecuente favorecida por la existencia de surcos muy
pronunciados, alimentación excesivamente blanda e higiene insuficiente, por
lo que se acumula depósitos de placa y alimentos en el fondo de los surcos.
La desmineralización comienza a ambos lados de la vertiente del surco
cerca del fondo.
La progresión sigue la disposición de los prismas del esmalte en esa zona y
da lugar a una lesión que va ampliando su superficie, a la vez que aumenta
su profundidad.
El avance en la dentina da lugar a una imagen de dos conos opuestos por la
base.
Son lesiones, por tanto que, cuando se fractura el esmalte y aparece la
cavitación macroscópica, ya han progresado extensamente afectando a la
línea amelo-cementaría e invadido la dentina.
2.1.4 PREVALENCIA DE CARIES DE FOSAS Y FISURAS
Ripa, en 1973 analizo la distribución de caries en niños y concluyo que
mientras la car oclusal representa solo el 12.5% de superficies totales de la
dentición permanente, al mismo tiempo representaba el 50% de la caries
dental en cara oclusales en niños escolares en la década del 70.
17
Con la reciente disminución de la caries dental cambio la distribución relativa
de la caries sobre las diferentes superficies de los dientes dando como
resultado un aumento porcentual en la caries de fosas y fisuras.
De acuerdo con este estudio del Instituto Nacional de los Estados Unidos
publicados en 1987, la caries de fosas y fisuras representan entre el 60–70%
de la experiencia total de caries en niños y adolescentes.
Estos y otros estudios recientes nos inducen a pensar que el aumento en la
proporción de caries de fosas y fisuras se debe a que la caries tienen menor
prevalencia en la superficies lisas, ya que son precisamente estas las más
beneficiadas por la acción del flúor, ya sea en forma de pasas dentales, flúor
tópico o sistémico.
Los Sellantes de fosas y fisuras so una parte potencialmente importante de
los esfuerzos preventivos de la odontología sobre la caries dental.
2.1.5 EFICACIA DE LOS SELLANTES
Los Sellantes son eficaces Siempre y cuando permanezcan firmemente
adheridos a la superficie del esmalte.
En consecuencia, la evaluación de su eficacia implica determinar cuáles la
tasa de reducción de caries oclusal en poblaciones en la que se usan o se
han usado Sellantes.
En cuanto a la retención de los Sellantes, ésta varía de acuerdo con las
condiciones clínicas individuales de cada paciente.
18
En un documento publicado en 1983, la Asociación Dental Americana,
recomienda la re-aplicación del sellante cada seis meses si fuera necesario,
con el objeto de mantener protegida la superficie oclusal y así mantener los
niveles de reducción de caries cerca del 100%.
2.1.6 PROBLEMAS CLINICOS ASOCIADOS CON EL USO DE LOS
SELLANTES
Uso Generalizado:
No todos los pacientes deben recibir Sellantes de fisuras.
La Academia Americana de Odontología Pediátrica y el Instituto Nacional de
Salud de los Estados Unidos han propuesto unas guías o protocolos para el
uso de Sellantes.
Todas estas guías coinciden en afirmar que para tener la mayor reducción de
caries dental se debe llevar a cabo un programa integral de prevención que
convine el uso de Sellantes de fisura con otros métodos de prevención, tales
como el uso del flúor, educación en salud oral, control adecuado de la dieta
cariogénica.
De ésta manera, los pacientes seleccionados para la aplicación de lo
sellantes deben cumplir ciertos requisitos como son:
-
Cumplimiento con las citas de control y revisión.
-
Estar motivados en el proceso de control de caries.
19
-
Tener una actividad de caries moderada o baja. Los pacientes que
presentan caries rampante no son buenos candidatos para el uso de
Sellantes de fosas y fisuras.
-
Recibir terapia tópica o sistémica adicional de flúor.
2.1.7 PROPIEDADES DE LOS SELLANTES
9Leve expansión al polimerizar
9Además de enlace cohesión resistente
9Alta cohesión a fuerzas masticatorias
9Resistencia a la abrasión
9Inerte
9Humedecimiento alto
9Baja viscosidad
9Dispersión rápida
9Coeficiente de penetración alto
9Requerimientos clínicos.
9Toxicidad baja
9Fácil manejo
9Duración en boca > 3 años
9Larga vida
9No retener bacterias ni alimentos.
20
2.1.8 EVALUACION DE FOSAS Y FISURAS
Es importante realizar una evaluación previa de las fosas y fisuras mirando
los factores de riesgo del individuo y los propios del diente para decidir que
tipo de tratamiento realizar.
Para la evaluación del riesgo individual se debe tener en cuenta que el riesgo
varía de un paciente a otro, además hay que evaluar la experiencia de caries
en dentición primaria y permanente, los cuidados previos, las medidas
preventivas, la historia familiar y medica.
En la evaluación de riesgo para el diente se debe tener en cuenta factores
tales como: el desarrollo de caries dental, actividad de caries, la morfología
de fosas y fisuras, patrón de caries, la expectativa de vida del diente para la
dentición temporal, la integridad de paredes interproximales, el momento de
la
erupción
y
el
poder
aislar
el
diente.
2.1.9 CARACTERISTICAS RETENTIVAS DEL ESMALTE GRABADO
Es esencial entender los conceptos básicos de la morfología del esmalte
para pode comprender los mecanismos de adhesión de los Sellantes.
El esmalte se compone de cristales de hidroxihapatita organizados e prismas
hexagonales que forman varillas orientadas en ángulo recto con la superficie
externa.
Cuando el esmalte es sometido a la acción de los ácidos adquiere mayor
energía superficial, se vuelve altamente reactivo y su superficie se convierte
en una zona hidrofílica.
21
Estas características hacen que los Sellantes tengan una gran atracción
sobre la superficie del esmalte.
Silverstone (1975) ha descrito los diferentes patrones de grabado que se
presentan en el esmalte debido a la acción del ácido.
Estos patrones son Tipo I, cuando se remueve el centro de los prismas; Tipo
II, cuando se remueve la periferia de los prismas, y el Tipo III, es la
combinación de los dos anteriores.
Estos patrones son solo observados histológicamente, desde el punto de
vista clínico, el esmalte grabado tiene una apariencia opaca parecida a tiza.
La concentración ideal del ácido combina las dos mejores características del
grabado del esmalte, esto es: muy poca alteración en la superficie del
esmalte, y una gran alteración histológica en profundidad.
Como consecuencia de investigaciones realizadas se logro determinar que la
concentración de ácido fosfórico más efectiva parece ser entre 30 – 40%.
Con relación al tiempo de aplicación del ácido, estos estudios recientes
indican que el tiempo ideal de aplicación es de 20 segundos.
2.1.10 SUCEPTIBILIDAD DEL ESMALTE GRABADO
El esmalte grabado, no sellado, no es más susceptible a la caries dental.
El proceso carioso se inicia dentro de la fisura y no en los planos inclinados y
no la fisura, puesto que ha sido demostrado que solo se graban estos planos
inclinados y no la fisura, parecería poco probable que se desarrollara una
lesión cariosa dentro de la fisura.
22
2.1.11 TECNICA ESTRICTA DE APLICACIÓN
Es imperativo seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante.
La calidad del grabado, el cubrimiento de las superficies oclusales por el
sellante y la polimerización están especialmente influenciadas por la calidad
del aislamiento del campo operatorio.
2.1.12 FACTORES QUE AFECTAN EL ENLACE
9Aplicación tópica de flúor previa
9Edad del diente
9Contaminación del diente
9Profilaxis con pastas con glicerina y flúor
9Grabado insuficiente
9Polimerización previa a la aplicación
2.1.13 APLICACIÓN DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS
Por la morfología de los molares con fosas y fisuras marcadas y los
deficientes hábitos de limpieza se acumulan restos de alimentos y bacterias
que provocan la aparición de caries con una frecuencia alta.
El desarrollo de técnicas de eliminación de placa dental es una medida
preventiva imprescindible a la que desde hace varias décadas se unen las
23
técnicas encaminadas a lograr que las fosas y fisuras retengan placa con
menos facilidad.
Actualmente, tras la incorporación de las técnicas de grabado ácido, la
utilización de los selladores de fisura en las edades más jóvenes es casi
rutinaria.
Están indicados:
1. En pacientes con alto riesgo de caries.
2. En molares y premolares con fosas y fisuras pronunciados.
3. Una vez descartada la existencia de caries interproximales.
Una vez determinada su necesidad, se requiere un aislamiento adecuado del
molar que impida el paso de la humedad durante la colocación.
En el paciente joven se utiliza el dique de goma para facilitar la colaboración
del paciente y colocarlo con mayor rapidez.
En la aplicación del sellador se cuidará:
1. Que todas las fosas y las fisuras queden cubiertas por el material.
2. Que el espesor del sellador no interfiera con la oclusión.
3. Limpiar con una copa de caucho y pasta profiláctica para retirar todo
resto de material al que se le pueda atribuir un carácter estrogénico.
24
En las revisiones periódicas se vigilaran las pérdidas parciales o totales del
material, reponiéndolo adecuadamente si las condiciones que lo indicaron
permanecen.
2.1.14 TECNICA DE APLICACIÓN
9Aislamiento del campo operatorio. Lo ideal es aislamiento absoluto con el
dique de goma, con un paso previo de anestesia de la región o del diente,
según el tipo de grapa que se seleccione puede ser tópica o local. También
es aceptable el aislamiento relativo con rollos de algodón y triángulos
secantes, con succión adecuada para eliminar la saliva del campo operatorio.
9Limpieza de la superficie dentaria. Es necesario realizar profilaxis de la
superficie dentaria por sellar, para obtener una superficie limpia de placa
bacteriana y cambiar la tensión superficial, el mejor material para esta
limpieza es el bicarbonato, porque no deja residuos a diferencia de pastas
profilácticas o pastas con piedra pómez.
Se lava minuciosamente la superficie dentaria, para eliminar la pasta y los
residuos bucales.. Una vez que se limpia de manera minuciosa la superficie
dental, se lava y seca con aire.
9Grabado ácido de la superficie dentaria.
Se aplica el agente de grabado en la superficie dentaria, el más utilizado es
el ácido orto fosfórico al 37%.
.Se dice que el tiempo de grabado varía de 15 a 60 segundos, sin embrago
no se han encontrado diferencias significativas en estos tiempos. Se frota
suavemente la superficie dental con el aplicador del grabador, incluyendo 2 o
3 mm en las vertientes de las cúspides, y alcanzando cualquier foseta, surco
vestibular y lingual que esté presente. El sellador puede ser gel o líquido; la
25
ventaja del gel es el mayor control sobre las áreas por grabar, y una
disminución de la probabilidad de filtración hacia las superficies ínter
proximales.
9Lavado y secado de la superficie dentaria grabada. Se lava la superficie
dental grabada con una spray de agua y aire durante 10 a 20 segundos. Esto
elimina el agente grabador y los productos de reacción del esmalte grabado.
9Se seca la superficie. Si se utiliza aislamiento con rollos de algodón, estos
deben reemplazarse en este momento verificando que no se presente
contaminación salival del esmalte grabado. El esmalte grabado y seco debe
tener un aspecto opaco blanco. Si bajo esta condición de aislamiento relativo
se presentó contaminación salival en ésta etapa, se vuelve a aislar el diente,
y se enjuaga toda la superficie, se seca de manera minuciosa, si se
contaminó con saliva, se repite el proceso de grabado.
9Aplicación del sellador en la superficie dental grabada. Con el uso de un
cepillo fino, la punta de un explorador o el aplicador que proporcione el
fabricante, se lleva una capa de sellador a las vertientes de las cúspides para
sellar las fisuras secundarias y complementarias, y se deja fluir el sellador
por las fosas vestibulares o linguales, así como por los surcos, se debe tener
especial cuidado de no llevar sellante en exceso, ya que esto puede alterar la
oclusión del paciente.
9 Si se presenta exceso, o se crean burbujas se pueden retirar con cuidado
con un cepillo o pincel fino.
9Luego se realiza la polimerización con la lámpara de fotocurado; los
tiempos de polimerización varían según las indicaciones del fabricante. Sin
26
embargo se puede polimerizar 5 a 10 segundos más para mejorar la
polimerización.
9Se debe hacer una exploración táctil y visual de toda la superficie dental
para detectar la presencia de burbujas o fosas y fosetas sin sellar, si el
sellante se desaloja con el explorador se debe limpiar y repetir nuevamente
todo el proceso. Los espacios sin sellar se pueden reparar adicionando
simplemente
un
poco
de
material
y
polimerizando.
9Se revisa la oclusión de la superficie dental para verificar si hay material
excedente y la necesidad de eliminarlo, aunque el paciente pediátrico puede
tolerar una pequeña discrepancia en la interferencia oclusal con un material
sin relleno, siempre se debe hacer el control de oclusión retirando los
excesos con instrumental rotatorio de alta o baja velocidad.
9Reevaluación periódica Inmediata y mediata y reaplicación de sellador
cuando es necesario. Durante las citas ordinarias, es necesario reevaluar la
superficie dental sellada para comprobar pérdida de material, exposición de
burbujas en éste, y presencia de caries.
9La necesidad de reaplicación del sellador casi siempre es mayor durante
los seis meses que siguen a la colocación. Quizá sea necesaria la
reaplicación, y los pasos para reaplicar sellador sobre otro ya existente son
idénticos a los que se utilizaron en la colocación inicial, dependiendo de los
factores de riesgo del paciente y el grado de acumulación de placa en las
fosetas y fisuras y que tan retentivas son, porque se debe recordar que en la
superficie dental quedan los tags del material obturador.
27
2.1.15 INDICACIONES
9Fosetas y fisuras profundas, y retentivas
9Fosetas y fisuras profundas pigmentadas con una apariencia mínima de
descalcificación u opacificación.
9Caries de fosetas y fisuras que se limiten a esmalte.
9Ningún signo radiográfico de caries interproximales con necesidad de
restauración en los dientes por sellar
9Determinar el estado de erupción del diente considerado para la aplicación
de selladores que brotó hace menos de 1 año.
9Posibilidad de aislamiento adecuado de contaminación salival.
9Higiene oral del paciente
9Índice CPO al momento del examen.
9Hábitos dietéticos especialmente consumo de azúcares entre comidas.
9Cooperación del paciente.
9Los períodos críticos para la colocación de los sellantes de fosas y fisuras
es entre la aparición del primer molar permanente en boca hasta su oclusión
con el antagonista, un año en promedio.
28
2.1.16 CONTRAINDICACIONES
9Fosetas y fisuras bien cerradas y con autolimpieza
.
9Evidencia radiográfica o clínica de caries interproximales en necesidad de
restauración.
9Presencia de muchas lesiones interproximales o restauraciones y ningún
tratamiento preventivo para inhibir la caries interproximales.
9Dientes en erupción parcial y sin posibilidad de aislamiento adecuado de la
contaminación salival.
9Superficies de fosetas y fisuras que hayan permanecido libre de caries por
1 o más años y que no tengan indicios clínicos de aplicación de selladores.
29
CAPITULO 3
3. FUNDAMENTOS TEORICOS DEL FLUOR Y LA
FLUORIZACION
La profilaxis de la caries dental por el flúor es consecuencia de una serie de
observaciones:
En las regiones geográficas donde el agua de bebida contiene cantidades
importantes de flúor, una parte importante de los sujetos muestran manchas
blancas y opacas sobre el esmalte, que caracterizan la fluorosis dental.
Los individuos que padecen fluorosis dental presentan sin embargo, menos
caries que los demás, sobre todo comparándolos con los que beben agua sin
flúor.
3.1.
MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR
El mecanismo de acción exacto del flúor no es del todo conocido; como
consecuencia de ello, se han emitido varias hipótesis en trabajos que
sustentan la actividad preventiva del flúor frente a la caries.
En principio se podrían establecer cuatro grandes grupos:
3.1.1
MECANISMO DE ACCIÓN SOBRE LA
9 Disminuye la solubilidad
9 Aumenta la cristalinidad.
9 Promueve la remineralización.
30
HIDROXIHAPATITA:
3.1.2 MECANISMO DE ACCIÓN SOBRE LAS BACTERIAS DE LA PLACA
BACTERIANA:
9 Inhibidor enzimático
9 Reduce la flora cariógena (antibacteriano directo).
3.1.3 MECANISMO DE ACCIÓN SOBRE LA SUPERFICIE DEL
ESMALTE:
9 Inhibe la unión de proteínas y bacterias.
9 Disminuye la energía superficial libre.
3.1.4 MECANISMO DE ACCIÓN SOBRE EL TAMAÑO Y ESTRUCTURA
DEL DIENTE:
9 Morfología de la corona.
9 Retraso en la erupción.
Otros investigadores han descrito dos categorías básicas del mecanismo de
acción anticariógena del flúor, que se corresponden:
9 A los Aspectos físico-químicos del esmalte por un lado.
9 Al estudio de la microbiología y bioquímica de la placa bacteriana.
En tal sentido, Pinkham (1991), establece que aunque no se conoce del todo
el mecanismo, el carácter preventivo del flúor se puede deber al aumento de
la resistencia de la estructura dental a la disolución de los ácidos, fomento de
la remineralización y disminución del potencial criogénico de la placa
bacteriana.
31
3.2.
VIAS DE ADMINISTRACION
El flúor puede llegar a la estructura dentaria a través de dos vías:
En la que los fluoruros son ingeridos y vehiculados a través del torrente
circulatorio depositándose fundamentalmente a nivel óseo y en menor
medida en los dientes. El máximo beneficio de esta aportación se obtiene en
el periodo pre-eruptivo tanto en la fase de mineralización como en la de
postmineralización.
La administración por vía sistémica de fluoruros supone la aportación de
dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de
toxicidad prácticamente inexistentes.
9 Vía Sistémica
9 Vía Tópica:
Supone la aplicación directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo
que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y
continuarse durante toda la vida. Lógicamente su máxima utilidad se
centraría en los periodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y
primera adolescencia) o en adultos con elevada actividad de caries.
La primera técnica de fluoruro tópico que demostró eficacia implico el uso de
una solución neutra de fluoruro de sodio al 2% (Knutson, 1948).
La búsqueda de agentes más eficaces llevo a la introducción de la solución
de fluoruro estanos al 8%, según Huís y col, (1962). Sin embargo, Andlaw
(1.994), establece que el fluoruro estanoso es inestable en solución y
produce
una
mancha
parda
en
32
el
esmalte
hipomineralizado
o
desmineralizado. El flúor fosfato acidulado se utiliza hoy en día para las
aplicaciones tópicas.
3.3
METODOS DE APLICACIÓN
3.3.1 VÍA SISTÉMICA:
9
Fluoración de la aguas de consumo público:
Es, con mucho, la medida más eficaz de todos los métodos conocidos para
la prevención de la caries. La fluoración es el proceso de añadir un elemento
de aparición natural, el flúor, al agua de consumo con el propósito de reducir
la caries dental. Los compuestos usados son el fluoruro sádico, silito fluoruro
de sodio y el acido hexafluorsilicico. La dosis adecuada oscila entre 0,1-0,2
partes por millón, siendo variable en función de las condiciones
climatológicas.
Según Pinkham (1.991), la fluoración del agua es la base de todo programa
de prevención de la caries, no solo por su eficiencia, sino también por su
mejor razón costo/eficacia.
9
Fluoración de las aguas en las en las escuelas:
En este caso el agua debe estar fluorada a un nivel de varias veces superior
al que sería recomendable para ese área, ya que los niños beberían esta
agua durante un reducido número de horas del día. Ahora si la institución
alberga niños menores de 6 anos se debe asegurar que estos no reciban
flúor por ninguna otra vía, ante el riesgo de estar aportando dosis excesiva.
33
9
Aguas de mesa con Flúor :
El agua embotellada constituye otra fórmula de aporte de Flúor, siendo muy
variable la dosis en función de la fuente natural.
9
Suplementos de los Alimentos con Flúor:
9
Otra alternativa es incorporar el Flúor en determinados alimentos tal
como, la sal, la leche, la harina o los cereales. Su dosificación oscila entre los
200-250 MG. En los años setenta, según Miare (1.971), se consideraba que
no existían suficientes pruebas ni la cantidad exacta de flúor que debe
incorporarse en la leche, sal y pan.
9
Suplementos Dietéticos Fluorados:
Existen otras vías de administrar flúor por vía sistémica, como son las gotas,
tabletas y/o preparaciones vitamínicas que pueden constituir una alternativa
o complementación a la ingestión de flúor a través del agua, pudiéndose
utilizar de forma individual o comunal en las escuelas.
Los suplementos dietéticos de flúor pueden prescribirse desde el nacimiento
a los 13 años a los niños que vivan en áreas en las que el agua contenga
0,7ppm de flúor o menos.
El gran inconveniente de estos métodos es que requieren un alto grado de
motivación para que el suministro se realice de forma continuada y correcta
durante anos.
El método para administrar estos suplementos, dependerá de la edad, en
niños pequeños se utilizaran en flúor en gotas o las preparaciones
34
vitamínicas, colocándolas directamente en la lengua o bien mezclándolas
con agua o zumos, o en la propia comida del niño.
Hay que tener en cuenta que estos preparados no deben mezclarse con
leche, pues se retarda su absorción.
En niños con capacidad de masticar se pueden utilizar las tabletas, que
deben ser masticadas y mezcladas con saliva durante un minuto, para
posteriormente ser ingeridas, de esta forma conseguiremos un efecto tópico
y un efecto sistémico.
Según Drilcol (1974) citado por Pinkham, los complementos fluorados tienen
el potencial de ser tan eficaces en la prevención como el agua fluorada.
Claro, la eficacia depende del grado de responsabilidad de los padres en la
administración.
La ventaja de este método sobre la fluoración de las aguas, es que permite
administrar dosis específicas de fluoruro. (Andlaw, 1994).
Una seria desventaja que limita el uso de las tabletas y gotas de fluoruro en
la práctica dental es la necesidad de encontrar con la cooperación inteligente
de los padres del niño, ya que estos deben estar muy motivados para
administrar diariamente el fluoruro durante varios años, y tienen que ser
cuidadosos y responsables a fin de almacenar las tabletas en un sitio seguro,
fuera del alcance de los niños.
35
3.3.2 VÍA TÓPICA
Las formas de presentación más comunes existentes para la aplicación
tópica de flúor son:
9 -Barnices.
9 -Geles.
9 -Dentífricos.
9 -Colutorios.
9 -Seda Dental Fluorada.
9 -Pasta Profiláctica.
9 -Chicles con Flúor.
9 Barnices y Geles fluorados
.Método: de Aplicación de geles fluorados:
Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben
ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestión
de flúor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta
ligeramente
flexionada;
una
aspiración
continua,
las
cubetas
no
excesivamente llenas y la eliminación del exceso mediante expectoración
tras el tiempo de colocación (4minutos) y recomendar la no ingestión de
alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores,
justifican la aplicación de la solución con pincel o algodón.
Según Andlaw (1.994), el procedimiento de técnica indirecta de la aplicación
del Flúor a través de cubetas, debe anteceder el buen cepillado de los
dientes del niño, y luego un análisis en la selección adecuada de la cubeta,
36
probando la misma en la boca del paciente. El mismo autor, determina que
es preciso surtir la cantidad requerida de gel directamente en la cubeta, y
esto debe conservarse fuera del alcance de los niños, porque la ingestión de
cantidades pequeñas (p. ej., 1,6 ml por un niño de 5 años de edad) puede
originar síntoma digestivos.
Método de Aplicación de Barnices Fluorados:
Previa limpieza, secado y aislamiento mediante rodillos, el barniz es aplicado
sobre las superficies dentarias mediante torundas de algodón, pinceles de un
solo uso, sondas o jeringas con cánula. Otros autores, corroboran la idea que
los resultados realizados con barnices de flúor no han sido concluyentes en
la prevención de la caries.
Según Andlaw (1.994), la técnica directa de la aplicación local de fluoruro
debe comenzar por un riguroso y evaluado cepillado de las superficies
dentarias, para así eliminar los desechos alimentarios antes de aplicar el
fluoruro.
9 Dentífricos Fluorados
La aplicación de flúor a través de las pastas dentífricas es una práctica
ampliamente extendida y, sin duda, la forma más popular de uso tópico. Los
compuestos más usados son el monofluorofosfato sódico, el fluoruro sódico
o los fluoruros de aminas, con una concentración del 0,1% (1000 ppm de F).
Se suele recomendar la aplicación de 1 gr. De dentífrico por cepillado que
equivale a 1 mgr de F.
37
Los resultados muestran reducciones de casi 15 a 30% en la cantidad de
superficies dentales que se tornan cariosas a través de periodos de 2 a 3
anos.(Murray y Rugg-Gunn,1982), citado por Andlaw.
Según Pinkham (1.991), los padres deben colocar la pasta en el cepillo y
supervisar de manera invariable la sesión de cepillado, de manera que el
niño escupa la espuma y la saliva.
Se expresan preocupaciones sobre la ingestión de dentífricos por niños
pequeños que no se enjuagan o expectoran con eficiencia luego del
cepillado. (Hargreaves y con., 1.982).
Compuestos del Flúor
Los agentes fluorados más comúnmente empleados son el fluorofosfato
acidulado (APF) y el fluoruro sódico (NaF).
El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentración de flúor del
1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentración del
0,9% que supone una proporción de flúor de 9.040 p.p.m. y apareció como
alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones
de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Según
Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%.
38
Dosificación:
La
frecuencia
recomendables
es
de
dos
aplicaciones
anuales,
considerándose que cada aplicación supone un aporte de unos 5ml, de
compuesto, conteniendo unos 62 mg de flúor en el caso de APF y 45 mg F
en los geles de NaF.
9 Colutorios
El uso de buches con colutorios fluorados constituye una formula de auto
aplicación de flúor usada muy comúnmente tanto de forma individual como
comunitaria. Autores Escandinavos y norteamericanos expusieron la
efectividad positiva y el potencial preventivo en la planificación de programas
preventivos en comunidades con alta prevalencia de caries, pero no se
extendió su uso de manera generalizada.
Método:
Dos son los métodos que pueden ser recomendados; los de elevada
potencia/baja frecuencia y los de baja potencia/alta frecuencia. Los primeros
se practican una vez por semana y suelen emplearse en programas
escolares, los segundos suponen un enjuague diario y su uso es más
frecuente en programas individuales. El niño introduce en su boca 5 ml de
colutorio si se encuentra en edad preescolar (no es recomendable en niños
menores de 6 anos) o 10 ml para niños mayores. El enjuague se realiza
durante 60 segundos y posteriormente se expectora evitando comer o beber
durante los 30 minutos siguientes.
39
Compuestos de Flúor: Sódico
El fluoruro sódico al 0,2% que contiene 904 p.p.m de F con una
concentración de 0,09% que equivale a 0,90 mg de flúor por litro, es el
preparado comúnmente empleado en los enjuagues semanales. Para la
técnica se emplea el fluoruro sódico al 0,05%, que contiene un 0,02% de F
(226 p.p.m de F) lo cual supone 0,23 mg de F por ml de colutorio. Asimismo,
puede emplearse el Fluorofosfato acidulado al 0,044%.
Dosificación:
El enjuague se realiza una vez al día empleando colutorios de baja
concentración o bien una vez a la semana con colutorios de alta
concentración. La cantidad a emplear en cada buche es de 10 ml, lo que
supone 2,3 mg de F diarios o bien 9 mg semanales.
Igual que con la administración de tabletas de fluoruro, una desventaja de
usar los enjuagues bucales es que es preciso conservar el interés del nino y
los padres, y que estos deben motivarse lo suficiente para que el paciente se
enjuague con conciencia.
9 Seda Dental Fluorada
Sus características radican no solamente en el efecto mecánico de eliminar
la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino
también ayuda al proceso de remineralizacion de esa área específica.
Algunas sedas dentales llevan incorporado 0,165 mg de fluoruro sódico para
cada 50 mts de seda, de manera que la cantidad de fluoruro liberado suele
estar alrededor de 1000 p.p.m.
40
9 Pasta Profiláctica
Se incorporan varios fluoruros en las pastas para profilaxis, fluoruro de sodio,
estanoso, APF, monofluorofosfato de sodio y hexafluorozirconato estanoso
(Andlaw, 1.994).No hay contraindicaciones para usar la pasta con fluoruro a
fin de aplicar en los dientes antes aplicar una solución, gel o barniz.
9 Chicles con Flúor
El chicle estimula mediante la masticación el sistema tampón saliva y
contribuye a mantener un cierto nivel de flúor en la saliva y en contacto con
el esmalte. Sin embargo, otros autores determinan que no existen ensayos
clínicos controlados que avalen esta indicación.
3.4 SELECCIÓN DE METODOS PARA LA APLIACION DE FLUOR
La fluoración del agua no solo es el método más eficaz conocido en la
actualidad para prevenir la caries dental sino también el más útil en cuanto al
costo (Horowitz y Heifetz, 1979).
Si la fluoración del agua no es factible y debe elegirse entre otros métodos,
es preciso basar la decisión, en parte, sobre la relativa eficacia en cuanto al
costo de sistemas alternos. Los métodos más recomendados para usar el
fluoruro en la práctica dental son las aplicaciones locales de solución o gel, y
el empleo hogareño de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede
sugerir el uso de dentífricos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso
decidir cuál de los otros métodos va a seleccionarse para cada persona. Un
factor obvio que afecta esta decisión es la edad del paciente y la
concentración de flúor en el suministro de agua local; pero otro peligro a
considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el niño y en el
41
adulto, para ello se puede clasificar a los pacientes de "riesgo alto", es aquel
con un elevado índice de caries, o con un padecimiento medico o
antecedentes de fiebre reumática, que pudiera complicarse por una
bacteriemia resultante de una infección o con una subnormalidad mental que
impida el tratamiento dental; o de "riesgo bajo", son aquellos pacientes con
un reducido índice carioso y sin algún estado medico que complique su
situación.
En tal sentido Murray (1.991) había determinado con anterioridad los
conceptos actuales de la dosis eficaz de Flúor: No hay con toda seguridad la
dosis eficaz de flúor en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociación
Dental Americana edito hace unos anos las dosis más eficaces de aplicación
de flúor. Téngase en cuenta que son distintos parámetros los que decidirán
las dosis eficaz, a saber entre otros la edad del individuo, el status de la
caries y la concentración de flúor en el agua bebida. En la actualidad aparece
un problema de fluorosis que se produce a distancia, esto es, individuos que
viviendo en áreas no fluoradas utilizan pastas con flúor, geles en la visita al
profesional o tabletas de flúor en casa y que reciben alimentos con flúor
fabricados en áreas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que
se produzcan fenómenos de Fluorosis.
Todos
los
métodos,
deben
ser
correctamente
prescritos
por
los
profesionales, con conocimiento del área de Promoción de la Salud, para así
contribuir en mejorar la salud bucal de la población. (Madeiros, 1.998).
42
CAPITULO 4
4. DESARROLLO DEL CASO CLINICO
x MOTIVO DE LA CONSULTA.
La paciente acudió a la consulta para realizarse una profilaxis y sellante.
x ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Paciente no presenta ninguna enfermedad sistémica
x ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
1. Alergia al antibiótico
No
2. Alergia a la anestesia
No
3. Hemorragias
No
4. VIH/SIDA
No
5. Tuberculosis
No
6. Asma
No
7. Diabetes
No
8. Hipertensión
No
9. Enfermedad Cardiaca
No
10. Otro
No
x SIGNOS VITALES:
P. Arterial: 110/70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 20 x min.
Temperatura: 36.5ºC
Respiración: 75 x min.
43
x EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÀTICO
4.1.
Labios
No
Mejillas
No
Maxilar superior
No
Maxilar Inferior
No
Lengua
No
Paladar
No
Piso
No
Carrillos
No
Glándulas Salivales
No
Otro faringe
No
A.T.M.
No
Ganglios
No
PLAN DE TRATAMIENTO
Profilaxis y sellamiento de fosas y fisuras en las pieza # 16-26-36-46
x INSTRUMENTAL
•
Espejo bucal
•
Explorador
•
Cucharilla
x MATERIALES
•
Algodón Succionador
•
Pasta para profilaxis
•
Cepillo profiláctico
•
Ácido grabador
•
Sellador de fosas y fisuras
44
4.2.
FLUORIZACION
Se aplicó el flúor (fluofar) después de la colocación del sellante, con cubeta
desechable
x INSTRUMENTAL
•
Espejo bucal
•
Explorador
•
Micromotor
x MATERIALES
•
Succionador
•
Pasta para profilaxis
•
Cepillo profiláctico
•
Cubetas para flúor
x Maniobras Previas a la colocación del Sellantes:
•
Ubicamos al paciente en posición correcta en el sillón
•
Procedimos a realizar la cavidad en los molares indicados
(desgastando solo fosetas y fisuras)
•
Se coloco acido grabador
•
Se coloco bondi con un aplicador
•
Se aplico el material de sellante (3m)
x Maniobras previas a la colocación del flúor
•
Antes que nada profilaxis y secar
•
Colocar 10ml en la cubeta
•
Introducimos la cubeta en la boca y dejamos que el fluor actuara por
45 segundos
45
•
Retiramos la cubeta y se debe permitir que le paciente escupa el
exceso de gel
•
Instruimos al paciente para que durante la media hora después del
tratamiento especialmente lácteos.
46
5. CONCLUSIONES
9Los Sellantes de fosas y fisuras aplicados a molares permanentes que
no se encuentran en oclusión, deberán ser revisados periódicamente,
especialmente la oclusión, para evitar así su debilitamiento por fracturas,
al presentarse puntos de contactos altos.
9El aislamiento con dique de goma, es superior al aislamiento relativo.
(Con torundas de algodón).
9El agua oxigenada elimina sustancia orgánica, pero su acción no es tan
efectiva como la profilaxis con piedra pómez.
9Verificar la oclusión de las piezas luego de aplicar el sellante, para que
éste no quede como punto de contacto alto evitando su fractura.
9Los Sellantes de fosas y fisuras son efectivos para evitar la formación y
el avance de caries en estas superficies, después de un año, aún en
pacientes con higiene deficiente.
47
6. RECOMENDACIONES
9Realizar profilaxis en las superficies dentales que serán grabadas, para
eliminar restos orgánicos, materia alba, placa bacteriana, cálculos y cualquier
sustancia que esté adherida al esmalte del diente.
9Utilizar agua oxigenada como coadyuvante para eliminar la placa
bacteriana, pero no como un sustituto de la pasta profiláctica.
9Aplicar Sellantes en caras oclusales de molares con fisuras profundas,
aunque presenten grado 2 de caries.
9Evitar el consumo exagerado de golosinas. Se recomienda que la ingesta
de estos alimentos se haga una vez al día, bajo la supervisión de los padres
y en casa, donde el niño puede cepillar sus dientes inmediatamente después.
Por lo tanto se sugiere no consumir golosina fuera de la casa.
48
7. BIBLIOGRAFIA
Andlaw, R. (1994) – Manual de Odontopediatría – Ciudad de México –
México - Editorial Interamericano.
Barbería Elena – Atlas de la Odontología Infantil – II Edición – 2002 –
Reimpresión - Editorial Masson.
Cárdenas Jaramillo Darío – Fundamentos de la Odontología Pediátrica –
III Edición - 2003 – Editorial CIB – disponible en: www.books.google.com
Consultado: 24-03-2011.
Madeiros – (1998) - La verdad sobre el flúor (doc. En línea) – disponible en
www.lycos.com
Consultado: 7-03-2011.
Martínez Isabel – Odontología preventiva y comunitaria – Facultad de
Odontología
Universidad
de
Barcelona
–
disponible
en:
Especializado
–
disponible
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www.odontologiapreventiva.com
Consultado 6-03-2011.
Natura
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–
Portal
www.naturasauldplus.com
Consultado 7-03-2011.
49
Portal de odontología de Venezuela – disponible en: www.tuodontologo.com
Consultado: 7-03-2011.
50
ANEXOS
51
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
52
53
54
ANEXO 2
Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M.J, Guayaquil, 2011
55
ANEXO 3
Pre Operatorio Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología Tapia M. J., Guayaquil, 2011
56
ANEXO 4
Pre Operatorio, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología Tapia M. J., Guayaquil, 2011
57
ANEXO 5
Cavidades en molares a tratar, piezas16: 26, Clínica de Internado, Facultad
Piloto de Odontología Tapia M. J., Guayaquil, 2011
58
ANEXO 6
Cavidades en molares a tratar, piezas36: 46, Clínica de Internado, Facultad
Piloto de Odontología Tapia Loor M. J., Guayaquil, 23 de enero del 2011
59
ANEXO 7
Molares con ácido grabador, aislamiento relativo piezas16; 26, Clínica de
Internado, Facultad Piloto de Odontología Tapia M. J., Guayaquil 2011
60
ANEXO 8
Molares con ácido grabador, aislamiento relativo, piezas36; 46, Clínica de
Internado, Facultad Piloto de Odontología Tapia M. J., Guayaquil, 2011
61
ANEXO 9
Post Operatorio, Sellantes aplicados en fosas y fisuras, piezas16; 26, Clínica
de Internado, Facultad Piloto de Odontología Tapia M. J., Guayaquil, 2011
62
ANEXO 10
Post Operatorio, Sellantes aplicados en fosas y fisuras, piezas 36; 46, Clínica
de Internado, Facultad Piloto de Odontología Tapia M. J., Guayaquil, 2011
63
ANEXO 11
Fluorización, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Tapia M,
Guayaquil, 23 de enero del 2011
64
OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA
FORMACION ACADEMICA
65
CIRUGIA
66
67
FOTO 1
Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M., Guayaquil, 2011
68
FOTO 2
Radiografía de la pieza a tratar, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
69
FOTO 3
Pre Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
70
FOTO 4
Post Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
71
FOTO 5
Exodoncia realizada, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M. Guayaquil, 2011
72
OPERATORIA
73
74
75
76
FOTO 1
Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M., Guayaquil, 2011
77
FOTO 2
Radiografía de la pieza a tratar, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
78
FOTO 3
Pre Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
79
FOTO 4
Cavidad II Clase, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
80
FOTO 5
Pieza con ácido grabador y aislamiento absoluto, Clínica de Internado,
Facultad Piloto de Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
81
FOTO 6
Matriz Inter proximal, y aislamiento absoluto, Clínica de Internado, Facultad
Piloto de Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
82
FOTO 7
Post Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 201
83
FOTO 8
Pulido de la restauración, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 201
84
Endodoncia
85
86
87
88
FOTO 1
Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M. Guayaquil, 2011
89
FOTO 2
Pre Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
90
FOTO 3
Apertura, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia M.
Guayaquil, 2011
91
FOTO 4
Aislamiento Absoluto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M. Guayaquil, 2011
92
FOTO 5
I cita, Medicación intraconducto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
93
FOTO 6
Obturación del conducto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
94
FOTO 7
Post Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
95
FOTO 8
Post Operatorio, Pulido de la restauración, Clínica de Internado, Facultad
Piloto de Odontología, Tapia M. Guayaquil, 201
96
FOTO 9
Secuencia Radiográfica, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
97
PERIODONCIA
98
99
100
101
102
103
104
105
106
FOTO 1
Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología,
Tapia M. Guayaquil, 2011
107
FOTO 2
Pre Operatoria, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia
M. Guayaquil, 2011
108
FOTO 3
Pre Operatoria, Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
109
FOTO 4
Pre Operatoria, Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
110
FOTO 5
I Cita, Destartraje, Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
111
FOTO 6
I Cita, Destartraje, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
112
FOTO 7
Post Operatorio, Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
113
FOTO 8
Post Operatorio, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
114
FOTO 9
Fluorización, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Tapia M.
Guayaquil, 2011
115
FOTO 10
Secuencia Radiográfica, Clínica de Internado, Facultad Piloto de
Odontología, Tapia M. Guayaquil, 2011
116