INTRODUCCION Hoy en día ha ocurrido un resurgimiento en la investigación sobre la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras. Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que se inicie, sino también deteniendo el progreso de la lesión de caries en sus fases más tempranas. Simonsen en 1991 concluyó que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontólogo podría acercarse a un 100% de protección del diente contra la caries. Actualmente hay dos tipos de sellantes comercialmente disponibles, los curados químicamente y los fotocurados. No obstante el efecto del flúor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de los sellantes contra la caries de fosas y fisuras, teniendo el potencial de erradicar la caries en niños, adolescentes y adultos, los mismos siguen siendo subutilizados. Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podrían ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podrían luego progresar sin ser detectada debajo de los sellantes y poner en peligro la pulpa. La reducción de caries, un año después de la aplicación de sellante, es en torno de 80% y de 70% después de dos años. Una aplicación de sellante debe permanecer intacta por un largo período de tiempo. Cuando los sellantes son utilizados como alternativa terapéutica se realizan procedimientos restauradores microconservadores los cuales fomentan la preservación de la estructura dental y no su remoción innecesaria. Estas restauraciones con instrumentación mínima poseen una finalidad terapéutica y una preventiva, simultáneamente. El propósito del Trabajo de Graduación: Sellantes de Fosas y Fisuras y aplicación tópica del flúor para prevenir caries nos permite el desarrollo de diferentes destrezas y habilidades como profesionales de la salud bucal. 1 OBJETIVO GENERAL Describir los sellantes con las técnicas apropiadas y debidas precauciones en los niños de 6 a 10 años para prevenir caries a futuro, y mantener la salud bucal en perfectas condiciones. 2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Identificar y analizar las características de las fosas y fisuras a realizar sellantes. Realizar fluorizaciones cada seis meses en toda la cavidad bucal. . Aplicar sellantes en fosas y fisuras de los molares permanentes. Conocimientos teóricos y desarrollo de destrezas y habilidades en los pacientes: niños y adultos de diferentes contextos. 3 CAPITULO 1.- Fundamentación Teórica 1.1 ANTECEDENTES DE LOS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS Para la época de G. V. Black, no había métodos efectivos para la prevención de las lesiones cariosas tempranas. La prevención era, en naturaleza, mecánica; donde se incluían fosas y fisuras cariadas y sanas llevándolas a zonas llamadas de autolimpieza o inmunidad relativa, porque se creía que en esas zonas era menos factible la acumulación bacteriana y de esta manera se realizaba un sacrificio injustificado de estructura dental sana; hoy en día, la prevención y el tratamiento de la caries dental debe estar basado en la detección apropiada de la caries en sus etapas más tempranas, es decir, no sólo detectar cavidades sino también signos tempranos de desmineralización y actividad de la enfermedad. Desde la década de 1920, Lowe, Hyatt, Prime y otros autores describieron tratamientos preventivos de la caries (por ejemplo: odontotomía profiláctica) consistentes básicamente en la obturación de los surcos y fisuras, con una modificación leve de la anatomía dentaria o sin ella, para reducir la incidencia de caries en esas zonas del diente, estos métodos también eliminaban tejido sano. Se utilizaron diversos agentes químicos como selladores, como por ejemplo: solución de nitrato de plata, ferrocianuro de potasio, cloruro de zinc, cemento de cobre, fluordiamina de plata. En 1955 se introdujo la técnica de grabado ácido, Buonocore predijo que la técnica se usaría para sellar los puntos y fisuras para prevención de caries y en 1965 sugiere que se utilice un sellador con agentes capaces de unirse a la estructura dental. El procedimiento de Restauraciones Preventivas de Resinas (RPR) evolucionó del uso de los sellantes de puntos y fisuras en la odontología preventiva.Este procedimiento fue descrito por primera vez por Simonsen en 4 1977.Es una extensiónnatural de la filosofía preventiva de sellar las zonas de fisuras susceptibles de caries, a una filosofía de restauración de la caries mínima (restauración mínimamente invasiva). Con el advenimiento de las técnicas y los composites, las restauraciones preventivas o minirrestauraciones se difundieron rápidamente y hoy se utilizan en todas partes del mundo. La técnica del sellado, cuando se emplea paralelamente con flúor, puede presentar un gran efecto en la reducción del índice de caries oclusal. Los selladores oclusales fueron desarrollados por Cueto y Buonocore (1965) específicamente para prevenir la caries en la región de fosas y fisuras y se ha demostrado que son muy eficaces. Las RPR constituyen una evolución moderna de procedimientos preventivos tradicionales que comenzaron a aplicarse en la década de 1930.Simonsen se basó para realizarlas y clasificarlas en que la aparición de la caries es más frecuente en oclusal de dientes posteriores debido a su anatomía particular, que las fosas y fisuras son un nicho ecológico favorable a la acumulación de microorganismos y alimentos y también a la ineficacia de las medidas preventivas anteriormente realizadas en esta área. Este es uno de los métodos más adecuados para restaurar una lesión incipiente en fosas y fisuras o para prevenir una caries en una zona de alto riesgo, ya que cumple con uno de los postulados básicos de la medicina “primo non nocere” o sea, para curar, en primer lugar no se debe producir otro daño. 5 1.2 ANTECEDENTES DE LA FLUORIZACION Lo que se inició como una simple observación pronto tomaría la forma de una idea. Después de 50 años de iniciada,lafluoruración como revolución científica, proyectó a la Odontología a la vanguardia de la Medicina Preventiva.Esta es la historia de cómo la ciencia odontológica descubrióy a la larga ofreció al mundo el flúor como agentepreventivo de la caries dental. 1.2.1 LA INVESTIGACION CIENTIFICA La investigación del flúor en Odontología tuvo su inicio en1901, cuando un joven dentista recién graduado llamadoFrederickMcKay dejó la Costa Este de los Estados Unidos einició su práctica profesional en el pueblo de ColoradoSprings, en el Estado de Colorado. Cuando McKay llegó seasombró al encontrar numerosos residentes nacidos en ColoradoSprings con grotescas manchas de color café en susdientes. Tan severas eran estas manchas permanentes, queen algunas personas el diente entero se encontraba coloreadocon un tono chocolate. McKay inútilmente buscó la informaciónde la causa de esta afección. En la literatura científica odontológica de aquellos años no se encontraba ningunareferencia acerca de la naturaleza de las manchas pardas enlos dientes. Los residentes achacaban el problema a una diversidadde factores extraños, tales como: comer en excesocarne de puerco, consumir leche de mala calidad o tomaragua con exceso de calcio. Ante esto McKay tomó el reto einició por cuenta propia la investigación de esta afección.Sus primeras investigaciones epidemiológicas fueron ignoradasy rechazadas por los dentistas del pueblo y zonas circunvecinas.PeroMcKay perseveró y finalmente logró quesuscolegas se interesaran en el problema, el cual llegó aconocerse como Mancha Café de Colorado. 6 1.2.2 UNA FRUCTÍFERA COLABORACIÓN El primer avance sustancial en el trabajo de McKayllegóen 1909 cuando el renombrado investigador odontológico Dr. G. V. Black, considerado actualmente como el Padre dela Odontología Moderna, accedió ir a Colorado Springs ycolaborar con él en la búsqueda de la causa de la misteriosaenfermedad. Black primeramente se había burlado delhecho que no existiera ningún reporte en la literatura dentalacerca de dicha enfermedad, posteriormente fue conocimientode un convencidode estudio ir realizado personalmente, por la cuando Sociedad Dental tuvo de ColoradoSprings en el cual mostraba que alrededor del 90% de losniños nacidos en la localidad tenían signos de manchaspardas en sus dientes. A no dudar este estudio fue estimuladoy desarrollado por el interés personal que desde elprincipio tuvo el Dr. McKay en este problema, ya que élconvenció a la Asociación Dental del Estado de Coloradoque invitara al Dr. Black a su convención de 1909. CuandoBlack llegó al pueblo, también se asombró de la prevalenciade la Mancha Café de Colorado en los dientes de losresidentes nativos. Él escribiría después: “Pasé bastantetiempo caminando por las calles, fijándome en los niñosque jugaban, atrayendo su atención y hablando con ellosacerca de sus juegos, etc. Con el propósito de estudiar elefecto general de la deformidad. La encontré acentuada encada grupo de niños. Uno no tiene que buscarla, su presenciaatrae continuamente la atención del fuereño por supersistente frecuencia. Esto es más que una deformidadde la niñez. Si fuera tan sólo eso, sería de mínimas consecuencias,pero es una deformidad de por vida”. Black serefería a que no sólo afectaba los dientes infantiles, sinotambién los dientes de la dentición adulta.Black investigó la fluorosis por seis años hasta su muerteen 1915. Durante ese periodo él y 7 McKay hicieron dosdescubrimientos cruciales. El primero, que el esmalte moteado(como Black se refería a esa condición) con resultadode imperfecciones del desarrollo en los dientes de los niños. Este hallazgo significó que los residentes del pueblocuyos dientes permanentes se habían mineralizado sindesarrollar las manchas no tenían el riesgo de que susdientes llegaran a ser cafés, al contrario los niños que esperabanque les brotara su segunda dentición estaban enalto riesgo de desarrollar coloración café. El segundo, ellosencontraron que los dientes afectados por la Mancha Caféde Colorado eran sorprendentemente e inexplicablementeresistentes a las caries. Los dos investigadores estabanaún en el inicio de un largo camino para determinar lacausa de la Mancha Café de Colorado, pero McKayteníauna teoría que le daba vuelta en la cabeza. Quizá había uningrediente en el agua, como algunos residentes habíansugerido, que producía el moteado de los dientes. Blackestaba escéptico pero McKay estaba intrigado en las posibilidadesnde esta teoría. La teoría del agua como agentecausal tuvo un avance gigantesco en 1923. Ese año McKaycruzó las Montañas Rocallosas hasta Oakley, en el Estadode Idaho para entrevistarse con padres que tenían hijoscon manchas cafés en los dientes. Los padres refirieron a McKay que las manchas aparecieronpoco después que en Oakley habían construidouna toma de agua comunal desde un manantial de aguastermales a cinco millas del pueblo. McKay analizó el agua,pero no encontró nada sospechoso. De todas maneras, élaconsejó a las autoridades del pueblo que abandonaranesa toma de agua y cambiaran a otro manantial más cercanocomo fuente de agua comunal. El consejo de McKayhizo el cambio. Unos cuantos años después, los niños dela comunidad presentes durante el cambio de abastecimientode agua al mudar su dentición no tuvieron ningunamancha en sus dientes erupcionados. 8 McKayhabíapodido confirmar su teoría, pero no tenía idea de lo queestaba mal en el agua de Colorado Springs, Oakley y otraszonas afectadas. La respuesta llegó cuando McKay y elDr. GroverKempf del Servicio de Salud Pública de EstadosUnidos viajaron a Bauxite, Arkansas, un pueblo mineropropiedad de la Compañía Americana de Aluminiopara investigar las conocidas manchas cafés en los dientes.Los dos descubrieron algo muy interesante: el llamadomoteado del esmalte era prevalente entre los niñosdeBauxite, pero no existía en otro pueblo cercano asólo cinco millas de distancia. Una vez más McKayanalizólas fuentes de agua. Una vez más el análisis no produjoningún resultado. Pero el trabajo de los investigadoresno fue hecho en vano. McKay y Kempf publicaron un reportede sus hallazgos que llegó al escritorio de H. V.Churchill químico de la Compañía Americana de AluminioenPensylvania. Churchill había pasado los últimosaños refutando reclamaciones que insistían que los utensiliosde cocina, cacerolas, sartenes, etc. eran tóxicos,preocupado que este reporte pudiera dar material frescopara los detractores de la Compañía, decidió iniciar supropia investigación del agua de Bauxite usando análisisfotoespectográfico, una tecnología más refinada y avanzadaque la usada por McKay. Churchill pidió a un asistenteque analizara una muestra del agua de Bauxite.Después de varios días el asistente reportó una novedad:el agua del pueblo contenía altos niveles de flúor. Churchill estaba incrédulo “¡Quién había oído de flúoren el agua!” le espetó al asistente.“Usted ha contaminado la muestra. Consiga otra muestra”.Poco después una nueva muestra llegó al laboratorio.El asistente de Churchill realizó otro análisis. ¿El resultado?El análisis fotoespectográfico otra vez mostró queel agua del pueblo contenía altos niveles de flúor. Estesegundo resultado decidió a Churchill a sentarse frente asu máquina de escribir en 9 enero de 1931, redactando unacarta de cinco páginas dirigida a McKay en la cual puntualmentele daba la información de este nuevo resultado. En dicha carta él recomendaba a McKay que recolectaramuestras de agua de otras poblaciones “donde el peculiarproblema dental haya sido experimentado. nosotrosesperamoshaber despertado su interés en este tema y cooperaremosen el intento por descubrir qué parte de la“flourina” es la que interviene en el asunto”. McKaycolectólas muestras. Y en algunos meses él tenía la respuestay la denuncia de sus ¡treinta años! de perseverantepesquisa: el agua que contenía altos niveles de flúor ciertamentecausaba la coloración del esmalte dental. Vendrían otros avances posteriores como la aplicaciónde soluciones de flúor directamente a los dientes (topicación),las pastas de dientes con flúor, siguieron losgeles de flúor, el método de autoayuda en escolares conenjuagues de solución de flúor, aún chicles con flúorcomo en algunos países de Europa, la culminación deesta valiosa evolución ha sido desde 1977 la fluoruraciónde la sal de mesa para consumo cotidiano. Estemétodo se desarrolló en Suiza, y ha sido tal su beneficioque la Organización Panamericana de la Salud la harecomendado como norma oficial en países en donde lafluoruración del agua potable no es factible, nuestropaís se encuentra comprendido en esta situación. EnMéxico toda la sal de mesa que se produce, distribuye ycomercializa ha de ser adicionada con flúor por NormaOficial Mexicana, solamente en las zonas de fluorosisya bien localizadas no se comercializa la sal fluorurada,así como tampoco se aplican las otras medidas preventivasa base de flúor como los colutorios, gel y pastasdentales que contienen flúor, recordar Colorado Springs.Lasgeneraciones actuales de niños mexicanos han nacidobajo el signo de la sal fluorurada, sus beneficioslos vivirán ellos en el futuro. 10 CAPITULO 2.- Descripción del Objetivo de Estudio 2.1 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Qué beneficios podemos obtener mediante la aplicación de los sellantes y la aplicación tópica del flúor? 2.2 JUSTIFICACION Los sellantes son beneficiosos porque actúan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales están fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental, contra los microorganismos y sus productos que pueden atacar a los dientes y causar la caries; también son beneficiosos cuando se utilizan algunos medicamentos los cuales por sus efectos colaterales aumentan el riesgo de caries como por ejemplo en la xerostomía, motivado a que una boca seca es mucho más susceptible a la caries porque no tiene la acción amortiguadora de la saliva7. Es importante señalar que los sellantes de fosas y fisuras no son sólo para los niños, sino para pacientes de cualquier edad (jóvenes y adultos) así como para personas que sufren pérdida de habilidades motoras debido a la artritis o cualquier otra enfermedad, lo cual significa que tienen que tener un cepillado más prolongado y difícil y en estos casos los sellantes pueden ayudar a proteger los dientes que no están limpiándose constantemente porque el paciente no es capaz de hacer un trabajo minucioso, para poder mantener una boca saludable. 11 CAPITULO 3.- Fundamentos Teóricos 3.1 FUNDAMENTOS TEORICOS DE LOS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS El cierre de las fosas y las fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y terapéutico de extraordinario valor, aunque una de las objeciones es la duda sobre la capacidad de retención del sellador. Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales: 1) obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los ácidos; 2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hábitat de los streptococcusmutans y otros microorganismos y 3) facilita la limpieza de las fosas y fisuras mediante métodos físicos como el cepillado dental y la masticación. El principal factor a tener en cuenta para la aplicación de un sellador es el diagnóstico del estado de salud de las fosas y fisuras que se pretenden cerrar. Esto es bastante difícil de realizar clínicamente, porque el diámetro promedio de las fisuras en su parte profunda es de 25 mm a 50 mm, por lo que queda 12 fuera del alcance de la exploración del diente con un explorador, cuyo diámetro en la punta, en el mejor de los casos, es de 75 µm a 100 µm. Además, existen varios tipos de surcos: en forma de U o de V, de Y y de T invertida. En algunos casos, la aplicación de colorantes que detectan la presencia de tejido cariado puede ayudar a establecer el diagnóstico correcto. La técnica es simple y económica. La retención del sellador es variable y depende de varios factores: profundidad de los surcos, técnica utilizada, tipo de material, atrición, etc. Se la puede estimar en un promedio de 4 a 6 años.No obstante, aunque se caiga parte del sellador, no siempre se produce caries en estos elementos dentarios. En relación a la técnica de colocación de sellantes, la condición más importante para lograr la adhesión es un aislamiento adecuado y un grabado satisfactorio. En caso de detectar fisuras con anatomías muy estrechas, se puede realizar una pequeña ameloplastia con fresa redonda ½ para aumentar la superficie de grabado ácido. Existen diferentes materiales para ser utilizados como sellantes, tales como: cianocrilatos, policarboxilatos, poliuretanos, diacrilatos, dimetacrilatos de uretano, sellantes convencionales, sellantes convencionales con flúor, vidrios ionoméricos (utilizados como sellante tienen el beneficio adicional de liberación de fluoruro a partir del material restaurador) y resinas híbridas o fluidas (son una opción adecuada cuando la preparación ultraconservadora tiene dimensiones cavitarias que exceden las indicaciones de un sellador 13 convencional).Siempre se prefiere el uso de materiales fotocurados por favorecer la velocidad del procedimiento. Sin embargo, debido a las variaciones que existen entre los materiales, es muy importante seguir las instrucciones del fabricante de acuerdo al sellante que se vaya a utilizar. A veces la lesión amerita que se realice un procedimiento de ameloplastia consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, terapéuticos o mixtos. La técnica es la siguiente: leve desgaste de la superficie del esmalte con una piedra de diamante de forma biconvexa (forma de bala o barril) o con una fresa multihoja de 12 hojas (forma de llama) a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente esté liso y firme, no rugoso. Estas restauraciones con instrumentación mínima poseen una finalidad terapéutica y una preventiva, simultáneamente. La minilesión se limpia y/o excava con el instrumental más pequeño posible y luego se obtura con un composite por medio de técnica adhesiva. Para el resto de la superficie del surco se utiliza un sellador. El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa. Para ello es obviamente necesario un líquido con condiciones tales que le permitan penetrar en un espacio semejante a un tubo capilar. Una vez que el líquido ha llenado el espacio es fundamental que se transforme en un sólido ya que debe quedar (lo ideal sería en forma permanente) en él y en contacto con el medio bucal.SegúnSimonsen, Dennison y Cueto, las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fácil manipulación, 14 tiempo de fraguado que permita un manejo cómodo, capacidad de retención sin manipulación irreversible del esmalte, buena penetración en el surco, estabilidad dimensional y deseable acción cariostática. Actualmente existen dos formas de presentación o tipos de selladores de fosas y fisuras comercialmente disponibles, los curados químicamente y los fotocurados. Los clínicos prefieren el sellante fotocurado visible porque éste requiere menor tiempo de curado, el tiempo de curado puede ser controlado por el clínico y el procedimiento puede ser integrado con el comportamiento del paciente. No se necesita ninguna mezcla, el riesgo de incorporar burbujas de aire es disminuido. Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los sellantes fotocurados visibles no parecen estar impresos y algunos registros han mostrado falta de confianza clínica con respecto a la retención a largo plazo de los sellantes. Unos pueden ser polimerizados sólo con los componentes que se incluyen en su composición: son los autopolimerizables, autocurables o de activación química9. Otros necesitan de un dispositivo generador de luz para poder ser polimerizados: son los fotopolimerizables, fotocurables o de activación lumínica (con luz) El polímero o copolímero resultante de la reacción es transparente o translúcido. Si bien puede ser útil para visualizar los tejidos dentarios vecinos al sellador, torna difícil al profesional la detección de la presencia del sellador y su eventual pérdida o deterioro. Por eso es frecuente encontrar selladores que incluyen en la composición pigmentos (en general óxidos que refractan la luz o parte de ella) que otorgan al material un color (por ejemplo: blanco o amarillo). En algunos casos la sustancia incorporada busca además producir un cierto mejoramiento mecánico (refuerzo). 15 Además, algunos productos comercializados incluyen compuestos de flúor. Estos, en contacto con el medio bucal, liberan ión fluoruro con el que se trata de complementar la acción de sellado con la que produce ese ión sobre los procesos microbianos desmineralizantes involucrados en el proceso caries. Para que el sellador sea exitoso, el líquido debe penetrar en la fisura y quedar en ella una vez que llega a estado sólido. Para que la penetración se produzca, la fisura (el espacio capilar) debe también reunir una serie de condiciones. Debe generarse además algún mecanismo que posibilite la adhesión entre el sellador y el diente (el esmalte en este caso) Ello no sólo para que el material no se desprenda sino también para que no quede ninguna solución de continuidad (brecha) entre él y el diente que posibilite el ingreso de microorganismos (filtración marginal). Se deben tomar, entonces, los recaudos necesarios para lograr este objetivo y permitir así que el sellado de la fisura sea exitoso. El líquido orgánico que entra en la formulación de un sellador está constituido por moléculas. Las uniones entre éstas son de tipo secundario y relativamente débil. Por esto la tensión superficial se reduce y el líquido puede ser atraído por una superficie, puede "mojarla" al alcanzar ángulos de contacto (o de humectación) cercanos a cero grado. Puede, por ello, esperarse que entre en contacto íntimo con el esmalte de la fisura y así lograr adhesión. La técnica debe apuntar a la preparación de las superficies de la fisura (superficie de esmalte) para favorecer y posibilitar el contacto al que se puede aspirar, lograr llenarla con el material y obtener adhesión. 16 El conocimiento de la estructura del esmalte dentario brinda los indicios necesarios para el análisis de la forma de lograr estos últimos objetivos. La fluoración de la aguas de consumo ha sido altamente efectiva en la prevención de la caries de las superficies lisas, sin embargo, no es efectiva para la caries de fosas y fisuras, aproximadamente, el 90% de las lesiones cariosas ocurren en las fosas y fisuras de premolares y molares. Los sellantes de fosas y fisuras son el tratamiento caries-preventivo más efectivo que se le puede proporcionar al paciente. No obstante el efecto del flúor sobre caries de superficies lisas combinado con el uso rutinario y agresivo de sellantes contra la caries de fosas y fisuras, que tienen el potencial de erradicar la caries en niños, adolescentes y adultos, los sellantes siguen siendo subutilizados y diversos estudios en niños y adolescentes muestran una presencia mínima o una falta completa de sellantes en los dientes posteriores. El uso de los sellantes es aún más limitado en adultos. Esta subutilización de los sellantes es difícil de explicar.Una de las objeciones a los sellantes es la posibilidad que ellos podrían ser colocados inadvertidamente sobre caries incipientes, las cuales podrían luego progresar sin ser detectada debajo del sellante y poner en peligro la pulpa. Según Mertz-Fairhurst (1992) en una Conferencia del NationalInstitute of Health/NationalInstitutefor Dental Research sobre los sellantes, se evidenció que el "peligro" de sellar caries indetectable puede actualmente tener un efecto benéfico sobre la detección del proceso carioso.10 Miller, hace 17 aproximadamente un siglo y Keyes varias décadas atrás, describieron que la etiología de la caries consistía de tres grupos de factores interactuando (aunque hoy en día se sabe que son más factores los que interactúan): Huésped susceptible, Microfloracariogénica y el Sustrato disponible dentro de la cavidad oral. Este sustrato está influenciado por la dieta del huésped. Los sellantes forman una barrera física entre el huésped y la microfloracariogénica y los nutrientes (hidratos de carbono) en el ambiente oral. La microfloracariogénica no sobrevive y así la lesión sellada no progresará. Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser eficaces no sólo en prevenir la caries antes de que empiece, sino también deteniendo el progreso de caries en sus fases más tempranas. Cuando se desarrollaron los sellantes de fosas y fisuras en los años sesenta, muchos odontólogos opinaban que estos sellarían caries dentro de las fisuras, lo que permitiría el desarrollo desenfrenado de bacterias debajo del sellante; sin embargo, una investigación realizada por Micik, en 1972, demostró que la progresión de la caries dentro de la estructura del diente se inhibía si se utilizaba un sellante. En ese mismo año Handelman corroboró esta investigación, él utilizó un número pequeño de dientes con cavidades, unos los selló y otros los dejó abiertos, los dientes con sellante se abrieron un mes después y se evaluaron, encontrándose que los dientes con sellantes tenían menos bacterias viables que los no sellados. Mientras en este estudio se daba una mirada sobre la efectividad a corto plazo de los sellantes, empezó a surgir la verdadera prueba de durabilidad en estudios a largo plazo realizados en los años 70. En esta época los investigadores examinaron los dientes haciendo un contaje de bacterias, 18 utilizando dientes con sellantes y abriéndolos al 1ero, 2do, 4to, 6to y 12avo meses. Estas muestras demostraron una reducción viable de los microorganismos dentro de las primeras dos semanas siguientes a la colocación del sellante y una reducción gradual en el contaje bacteriano durante los siguientes dos años. Este estudio tranquilizó las preocupaciones relativas a que los sellantes de fosas y fisuras sellarían debajo de ellos la caries y que permitirían el crecimiento desenfrenado de la misma. Simonsen (1988) concluyó que cuando los sellantes de fosas y fisuras eran aplicados tempranamente, el odontólogo podría acercarse a un 100% de protección del diente contra la caries. Otro estudio realizado en la Universidad Federal de Santa Catarina en Brasil, corroboró la ausencia de caries en el 100% de los casos que colocaron sellantes, aun cuando algunos se desprendieron. Es conveniente destacar que todos los pacientes utilizaban además pastas dentales con flúor. Asimismo, Ripa (1986), dedujo que una sola aplicación del sellador conseguía reducir la caries en un 80% al cabo de 1 año y un 70% a los 2 años. También en estudios clínicos actuales se ha demostrado que la aplicación de los sellantes de fosas y fisuras son un método efectivo para el mantenimiento de la integridad marginal de las restauraciones de amalgama y para la prevención de la caries recurrente. Charbeneau y Dennison comprobaron en pacientes de cinco a ocho años de edad un 72% de retención al cabo de 5 años y un 36,5% al cabo de 10 años. Ripa (1986) en uno de sus estudios encontró que la retención era de 80% al cabo de 1 año, 60% a los 2 años y 42% a los 5 años. Le Bell y Forsten abren las fisuras con una piedra de diamante fina de 0,8 mm para mejorar la retención del sellador en niños.Otro autores usan distintas técnicas de 19 apertura de los surcos para realizar su diagnóstico y favorecer la penetración del sellador. Los materiales más utilizados para el sellado de fosas y fisuras son las resinas aplicadas mediante técnica adhesiva. Algunos tipos de cementos de vidrio ionoméro también han sido utilizados como selladores, con la ventaja de una excelente adhesión al diente sin necesidad de realizar grabado ácido y la liberación constante de fluoruros, aunque tienen una menor retención –por su menor profundidad de penetración, debido a su viscosidad– y sufren mayor atrición o desgaste durante la masticación. Una aplicación del sellante debe permanecer intacta por un largo período de tiempo. Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, aún en un área pequeña, el potencial para que el sellante actúe como un agente anticariogénico está en peligro. La continua filtración incrementa el potencial para la caries. Se ha demostrado frecuentemente que el factor más importante en el éxito de la retención de un sellante es el grabado del esmalte sin contaminación con la humedad. Una superficie de grabado limpia permite la micropenetración de los sellantes resultando en una adhesión suficiente para soportar la contracción por polimerización junto con la contracción térmica y el stress de expansión. Un agente de secado (UltraSeal XT, UltradentProducts, Inc., South Jordan, UT) ha sido recientemente diseñado en orden de minimizar o erradicar, cualquier humedad en las fosas y fisuras de los dientes previo a la aplicación del sellante. Este utiliza una aplicación de alcohol basada en un agente de secado (PrimaDry, UltradentProducts, Inc., Salt Lake City, UT) que elimina cualquier humedad de la superficie del esmalte. Otro producto (Quickseal, Chameleon Dental 20 Products, Kansas City, KS) está en el mercado como un sellante sin enjuague. Este sistema de sellante utiliza 2.5% de ácido nítrico con Nfenilglicina como un agente de grabado sin el paso de enlace del agua. Berry y colaboradores han demostrado que el primer acidificado exhibe una fuerza de unión similar a la del ácido fosfórico. Estudios de corto plazo de los cementos de vidrio ionomérico convencionales utilizados como sellantes han demostrado a menudo altas perdidas del material de las fosas y fisuras oclusales pero usualmente sin un incremento concomitante en la caries, posiblemente porque el esmalte ingiere flúor a partir de este cemento. Las esperadas mejoras en la adhesión clínica en los cementos de vidrio ionómero modificado con resina al esmalte no se han dado y las propiedades mecánicas de los cementos son obviamente insuficientes para soportar las fuerzas oclusales de la masticación. También se ha especulado que "los pobres porcentajes de retención reportados en los sellantes de vidrio ionómero pueden ser una función de la interface permeable del material de vidrio ionómero y el esmalte". Muchos de los estudios que están en un rango de 6 meses hasta un seguimiento de 5 años han reportado caries menores, caries similares o más caries con los cementos de vidrio ionomérico que con las resinas cuando los utilizaron como sellantes de fosas y fisuras. Siguiente a la perdida temprana de la retención de los cementos, está el potencial para un mayor porcentaje de caries en un período de largo plazo. 21 3.1.1 PROPIEDADES DE LOS SELLANTES Leve expansión al polimerizar Además de enlace cohesión resistente Alta cohesión a fuerzas masticatorias Resistencia a la abrasión Inerte Humedecimiento alto Baja viscosidad Dispersión rápida Coeficiente de penetración alto Requerimientos clínicos. Toxicidad baja Fácil manejo Duración en boca mayor a 3 años No retener bacterias ni alimentos 22 3.1.2. FACTORES QUE AFECTAN EL ENLACE Aplicación tópica de flúor previa Edad del diente Contaminación del diente Profilaxis con pastas con glicerina y flúor Grabado insuficiente Polimerización previa a la aplicación 3.1.3. INDICACIONESDE LOS SELLANTES Fosas y fisuras profundas, y retentivas Fosas y fisuras profundas pigmentadas con una apariencia mínima de descalcificación u opacificación. Caries de fosas y fisuras que se limiten a esmalte Ningún signo radiográfico de caries interproximal con necesidad de restauración en los dientes por sellar 23 Determinar el estado de erupción del diente considerado para la aplicación de selladores que brotó hace menos de 1 año. Posibilidad de aislamiento adecuado de contaminación salival. Higiene oral del paciente Índice CPO al momento del examen. Hábitos dietéticos especialmente consumo de azúcares entre comidas. Cooperación del paciente. Los períodos críticos para la colocación de los sellantes de fosas y fisuras es entre la aparición del primer molar permanente en boca hasta su oclusión con el antagonista, un año en promedio. 3.1.4. CONTRAINDICACIONES Fosas y fisuras bien cerradas y con autolimpieza . Evidencia radiográfica o clínica de caries interproximal en necesidad de restauración. Presencia de muchas lesiones interproximales o restauraciones y ningún tratamiento preventivo para inhibir la caries interproximal. Dientes en erupción parcial y sin posibilidad de aislamiento adecuado de la contaminación salival. 24 Superficies de fosas y fisuras que hayan permanecido libre de caries por 1 o más años y que no tengan indicios clínicos de aplicación de selladores. 3.1.5. EVALUACION DE FOSAS Y FISURAS Es importante realizar una evaluación previa de las fosas y fisuras mirando los factores de riesgo del individuo y los propios del diente para decidir qué tipo de tratamiento realizar. Para la evaluación del riesgo individual se debe tener en cuenta que el riesgo varía de un paciente a otro, además hay que evaluar la experiencia de caries en dentición primaria y permanente, los cuidados previos, las medidas preventivas, la historia familiar y médica. En la evaluación de riesgo para el diente se debe tener en cuenta factores tales como: el desarrollo de caries dental, actividad de caries, la morfología de fosas y fisuras, patrón de caries, la expectativa de vida del diente para la dentición temporal, la integridad de paredes interproximales, el momento de la erupción y el poder aislar el diente 3.1.6.TECNICA DE APLICACIÓN Aislamiento del campo operatorio. Lo ideal es aislamiento absoluto con el dique de goma, con un paso previo de anestesia de la región o del diente, según el tipo de grapa que se seleccione puede ser tópica o local. También es aceptable el aislamiento relativo con rollos de algodón y triángulos secantes, con succión adecuada para eliminar la saliva del campo operatorio. 25 Limpieza de la superficie dentaria. Es necesario realizar profilaxis de la superficie dentaria por sellar, para obtener una superficie limpia de placa bacteriana y cambiar la tensión superficial, el mejor material para esta limpieza es el bicarbonato, porque no deja residuos a diferencia de pastas profilácticas o pastas con piedra pómez. Se lava minuciosamente la superficie dentaria, para eliminar la pasta y los residuos bucales. Una vez que se limpia de manera minuciosa la superficie dental, se lava y seca con aire. Grabado ácido de la superficie dentaria. Se aplica el agente de grabado en la superficie dentaria, el más utilizado es el ácido ortofosfórico al 37%. .Se dice que el tiempo de grabado varía de 15 a 60 segundos, sin embrago no se han encontrado diferencias significativas en estos tiempos. Se frota suavemente la superficie dental con el aplicador del grabador, incluyendo 2 o 3 mm en las vertientes de las cúspides, y alcanzando cualquier foseta, surco vestibular y lingual que esté presente. El sellador puede ser gel o líquido; la ventaja del gel es el mayor control sobre las áreas por grabar, y una disminución de la probabilidad de filtración hacia las superficies ínter proximales. Lavado y secado de la superficie dentaria grabada. Se lava la superficie dental grabada con una spray de agua y aire durante 10 a 20 segundos. Esto elimina el agente grabador y los productos de reacción del esmalte grabado. Se seca la superficie. Si se utiliza aislamiento con rollos de algodón, estos deben reemplazarse en este momento verificando que no se presente contaminación salival del esmalte grabado. El esmalte grabado y seco debe tener un aspecto opaco blanco. Si bajo esta condición de aislamiento relativo 26 se presentó contaminación salival en ésta etapa, se vuelve a aislar el diente, y se enjuaga toda la superficie, se seca de manera minuciosa, si se contaminó con saliva, se repite el proceso de grabado. Aplicación del sellador en la superficie dental grabada. Con el uso de un cepillo fino, la punta de un explorador o el aplicador que proporcione el fabricante, se lleva una capa de sellador a las vertientes de las cúspides para sellar las fisuras secundarias y complementarias, y se deja fluir el sellador por las fosas vestibulares o linguales, así como por los surcos, se debe tener especial cuidado de no llevar sellante en exceso, ya que esto puede alterar la oclusión del paciente. Si se presenta exceso, o se crean burbujas se pueden retirar con cuidado con un cepillo o pincel fino. Luego se realiza la polimerización con la lámpara de fotocurado; los tiempos de polimerización varían según las indicaciones del fabricante. Sin embargo se puede polimerizar 5 a 10 segundos más para mejorar la polimerización. Se debe hacer una exploración táctil y visual de toda la superficie dental para detectar la presencia de burbujas o fosas y fosetas sin sellar, si el sellante se desaloja con el explorador se debe limpiar y repetir nuevamente todo el proceso. Los espacios sin sellar se pueden reparar adicionando simplemente un poco de material y polimerizando. Se revisa la oclusión de la superficie dental para verificar si hay material excedente y la necesidad de eliminarlo, aunque el paciente pediátrico puede tolerar una pequeña discrepancia en la interferencia oclusal con un material sin relleno, siempre se debe hacer el control de oclusión retirando los excesos con instrumental rotatorio de alta o baja velocidad. 27 Reevaluación periódica Inmediata y mediata y reaplicación de sellador cuando es necesario. Durante las citas ordinarias, es necesario reevaluar la superficie dental sellada para comprobar pérdida de material, exposición de burbujas en éste, y presencia de caries. La necesidad de reaplicación del sellador casi siempre es mayor durante los seis meses que siguen a la colocación. Quizá sea necesaria la reaplicación, y los pasos para reaplicar sellador sobre otro ya existente son idénticos a los que se utilizaron en la colocación inicial, dependiendo de los factores de riesgo del paciente y el grado de acumulación de placa en las fosetas y fisuras y que tan retentivas son, porque se debe recordar que en la superficie dental quedan los tags del material obturador. 3.2 FUNDAMENTOS TEORICOS DEL FLUOR Y LA FLUORIZACION La profilaxis de la caries dental por el flúor es consecuencia de una serie de observaciones: En las regiones geográficas dondeel agua de bebida contiene cantidades importantes de flúor, una parte importante de los sujetos muestran manchas blancas y opacas sobre el esmalte, que caracterizan la fluorosis dental. Los individuos que padecen fluorosis dental presentan sin embargo, menos caries que los demás, sobre todo comparándolos con los que beben agua sin flúor. 28 El flúor es el más electronegativo de los elementos y es tan intensamente reactivo que no se le encuentra prácticamente en estado puro, sino en compuestos. El interés por el estudio de sus propiedades se incentivó en el decenio de 1930-40 por su influencia en la dentadura, ya sea protegiendo de caries o perturbando la formación de esmalte en dosis mayores. La concentración óptima del flúor en el agua potable es alrededor de 1ppm (1mg/1), aunque se debe ajustar según la temperatura ambiente promedio de la región, ya que esta influye en el consumo de agua. La fluorización del agua es más eficiente en áreas con riesgo moderado y alto de caries, con financiamiento y tecnología, con abastos de agua bien organizado y utilizado por el público, con equipamiento de estándar, con personal adiestrado y constante monitoreo. • Acciones del flúor Aunque diversos estudios epidemiológicos, con diferentes formas de aplicación y variables diseños de pesquisa realizados universalmente, pueden discrepar en cuanto al significado del uso de este elemento en la incidencia de caries. Mecanismos que median en el efecto anticariógeno. Actualmente 5 se reconocen como factibles: Reducción de la solubilidad. Experiencia in vitro e in vivo han demostrado que el esmalte tratado con flúor es más resistente al ataque de ácidos, el mecanismo es mediante sustitución de iones en la periferia del cristal de hidroxiapatitafluorada. 29 Acción antienzimatica. Los mutans son capaces de elaborar polisacáridos intra y extra celular, para lo cual requieren de varias enzimas, tales como la glicosiltransferasa, pasos bioquímicos intermedios para la formación de esta enzima son bloqueados por el flúor. Modificaciones del efecto tidal. Intercambio iónico entre saliva y esmalte, resulta en una mayor captación en presencia del flúor que sin este elemento. Este mismo fenómeno explica la posible participación del flúor en la re mineralización de caries subclínica, antes de la cavitación de la superficie del esmalte. Disminución de la permeabilidad del esmalte. El esmalte recién formado es extraordinariamente permeable, lo cual explica una relativa facilidad para captar pigmentos, aun en periodos intraóseos. El flúoractúa aquí aumentando el tamaño de los cristales y reduciendo así la permeabilidad de las ya descritas visa de microcirculación. Mejoramiento de la anatomía oclusal. Esta es una de las áreas más nuevas y controversiales. Se había observado que en animales de experimentación, mediante administración de flúor en la fase gestacional de la cara oclusal resultaban más superficiales. Se ha observado que los molares de los niños cuyas madres habían recibido suplemento de flúor durante el embarazo, presentaban superficies oclusales mas regulares que los niños de un grupo de control. 3.2.1. ADMINISTRACION DEL FLUOR El flúor puede ser administrado por vía general o sistémica y por vía tópica. En el primer grado se propone obtener niveles óptimos en la sangre y por consiguiente en la saliva para tener efecto tanto en piezas erupcionadas como en formación. Con este propósito, el flúor ha sido añadido a la sal, 30 prescrito en tabletas y gotas, o más universalmente en agua potable, siendo este último el vehículomás utilizado, estimándose que representa un método casi ideal de saludpública. Resultados de cientos de experiencias prueban que la reducción de caries cuando se agrega flúor al agua potable oscila entre el 50 y 70%. El método ha sido considerado seguro, económico y efectivo. Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevención de la caries dental. Son numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de acción, la homeostasis y la toxicología de los fluoruros en el ser humano. Y aunque todavía hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que en dosis adecuadas, las sales de flúor constituyen uno de los métodos más eficaces para prevenir la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental. 3.2.2. AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOS Las sustancias fluoruradas que el DAENA recomienda para la prevención y el tratamiento de la caries dental son: 3.2.2.1 AGENTES SISTEMICOS Sal fluorurada (aprox. 200 mgNaF/kg) 31 3.2.2.2 AGENTES TOPICOS De aplicación profesional: 1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23% 2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% 3. Solución de diaminofluoruro de plata 30% De autoaplicación : 1. Solución de NaF 0,05% 2. Solución de NaF 0,02% 3. Solución de NaF 0,2% 4. Dentífricos con 1000 mgF/kg 3. 3.2.2.3. FLUORUROS SISTEMICOS • SAL FLUORURADA En algunos países, sobre todo en Norteamérica y en Europa, para la prevención de la caries dental a escala masiva, se ha optado por agregar sales de flúor al agua potable. Diversos estudios realizados sobre los efectos de esta medida, han permitido comprobar una reducción entre el 50% y el 60% de la prevalencia de la enfermedad. Este método, sin embargo, resulta hasta hoy bastante oneroso para la gran mayoría de países, especialmente para los del llamado Tercer Mundo que son, precisamente, los que registran los mayores índices de caries dental. 32 • SUPLEMENTOS DE FLUORURO Son productos farmacológicos que contienen sales de flúor y que se prescriben en pacientes pediátricos con alto riesgo de caries y que viven en comunidades en las que no se cuenta con agua o con sal fluoruradas. Los suplementos de fluoruro vienen en distintas presentaciones (tabletas, pastillas y gotas) y en concentraciones diversas. En nuestro medio sólo existen unos pocos productos multivitamínicos de uso pediátrico que contienen fluoruro. • FLUORFOSFATO ACIDULADO Se presenta en forma de gel y está compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captación de fluoruro por el esmalte. Su concentración es de 1,23%. El eyector de saliva debe estar en la boca del paciente. • FLUORURO DE SODIO NEUTRO Se presenta también en forma de gel y se aplica en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana. • SOLUCION DE NaF AL 0,05% Se presenta en frascos de 250, 500 y 1000 ml. En esta concentración, la solución debe ser aplicada diariamente, mediante enjuague bucal. 33 • DENTIFRICOS FLUORURADOS La mayor parte de los dentífricos que se comercializan en el mundo tienen en su composición una sal de flúor. Aunque se presentan en diversas concentraciones, por lo general contienen 1 g F/kg de dentífrico (que equivale a 1000 mg F/kg), que es la concentración más adecuada. Prácticamente todas las cremas dentales que se comercializanen el Perú tienen esa concentración. • TIPOS DE SELLANTES QUE EXISTEN EN EL MERCADO Concise® (3M ESPE) • Helioseal®F (Vivadent – Ivoclar) • LuxaFlow® • Delton® (Dentsply) • Delton®Plus (Dentsply) • Dyract Seal® (Dentsply) Clinpro TM Sealant (3M ESPE GC Fuji Triage® (GC America, Alsip, III) Estos se usan por la capacidad que tienen de liberar flúor durante un tiempo determinado. • Fuji VII® (GC America, Alsip, III) • ProSeal® (Itasca,III) 34 Este último en base de ionómero de vidrio. • TetricFlow® (Vivadent - Ivoclar) Dosis tóxica probable para niño de 5 años que pesa 20 kilos: • Enjuagatorio diario: 430 ml. • Enjuagatorio semanal: 110 ml. • Pasta dental 1000 ppm: 110 gr. • Gel acidulado al 1.23%: 8m- por eso se pone poco en las cubetas de aplicación de geles, 2,5 ml en la superior y 2,5 ml en la inferior. Lo que produce la intoxicación aguda de flúor en dosis bajas: • Nauseas • Híper salivación • Vómitos • Dolor abdominal • Diarrea Dosis altas: • Convulsiones • Arritmia cardiaca • Estado comatoso • Parálisis respiratoria • Muerte 35 3.3 LOS SELLANTES IDEALES • Las resinas fluidas • Baja viscosidad • Baja tensión superficial • Estabilidad dimensional • Resisten a la abrasión • No solubles en el medio bucal • Bio-compatibles y acción cariostática • Fácil manipulación 3.4 OBJETIVO DEL SELLANTE • Aislar mecánicamente surcos y fisuras del medio bucal • Eliminar nichos ecológicos para microorganismos • Rellenar zonas retentivas en esmalte sano • Contribuye efectivamente a disminuir la incidencia de caries: • Esto está ampliamente demostrado, eso sí, siempre que el sellante se coloque bien, que no se desgaste. 3.5 LA EXPERIENCIA ODONTOLOGICA PARA EL NIÑO Este punto no es muy compartido por todos, porque en realidad no es muy agradable para el niño, pero así dicen los expertos. El niño tiene que estar mucho rato con la boca abierta, poner goma dique es molesto, etc. 36 3.6 FRACASO DE LOS SELLANTES • Pérdida total o parcial en los primeros seis meses • Surcos sin sellar • Por presencia de burbujas • Desgaste • Presencia de caries: se ha visto por proximal, en oclusalel sellante es tan poco, que lacaries avanza por proximal, por lo que hay que estarlo controlando. FACTORES QUE INCIDEN EN EL FRACASO DE LOS SELLANTES • Falta de aislación: en niños es difícil aislar porque hay piezas que no están totalmente erupcionadas • Contaminación con saliva • Profilaxis con pastas con flúor o con aceites: a veces la jeringa triple al soplar, está tirando aceite. • Grabado ácido incorrecto • Material en mal estado: sellante que a estado al sol o esta vencido • Polimerización inadecuada: ya que el sellante no es muy fluido, se demora en penetrar a los surcos, y si le colocamos la luz inmediata quedan zonas sin sellar, porque no es capaz de penetrar. 37 3.7 COMPOSICIÓN DE LOS SELLANTES: El material más empleado es la resina bis-GMA. Algunos selladores de resina contienen partículas de relleno o carga, mientras que hay otros que no tienen carga. - Matriz Orgánica: El sellante en su composición, tiene una matriz orgánica (Bis-GMA, UDMA) y una matriz inorgánica (porcelana, vidrio y cuarzo). En la búsqueda de nuevos monómeros, en 1974, Foster y Walter, desarrollaron otro monómero, el uretano dimetacrilato (UDMA). Se trata de una molécula bifuncional como el Bis-GMA pero donde el grupo aromático se ha sustituido por una amina secundaria (NH). Este grupo amina le confiere a la resina una clara ventaja sobre el Bis-GMA: una reducción en su viscosidad. No obstante, se reduce la rigidez y aumenta la contracción de polimerización con respecto al Bis-GMA, inconvenientes muy importantes en las resinas compuestas. Investigaciones recientes apuntan al desarrollo de monómeros de baja viscosidad que puedan acabar reemplazando al Bis-GMA, como el denominado Silorano. En espera de la comercialización de nuevos monómeros, la elevada viscosidad del Bis-GMA sigue resultando un inconveniente tanto para la incorporación de las partículas de relleno inorgánico como para su manipulación clínica. 38 RELLENO INORGANICO: El relleno mineral inorgánico, o fase dispersa, es un grupo de sustancias que se encuentran dispersas en la matriz orgánica en forma de partículas, filamentos o incluso fibras. Su presencia proporciona a la resina compuesta unas propiedades físicas y mecánicas muy superiores a las que presenta la resina base de manera aislada. De esta manera, las partículas de relleno proporcionan propiedades positivas. Los fabricantes tratan de incorporar un porcentaje cada vez mayor de fase dispersa mediante la combinación de partículas de tamaños distintos, sinterización, prepolimerización y centrifugación. 3.8 TIPOS DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS En la actualidad, existen diferentes tipos de sellados con variaciones respecto a su consistencia, resistencia, fluidez, penetrabilidad, como también, presencia o ausencia de flúor. La indicación de uno u otro material, dependerá de estos factores. 1.- SELLANTE DE RESINA CONVENCIONAL SIN FLÚOR: • Concise® (3M ESPE) • Fissurit F® (Voco) 39 2.- Sellante de resina convencional con liberación prolongada de flúor, con el objetivo de permitir una protección a largo tiempo: • Helioseal®F (Vivadent – Ivoclar) • LuxaFlow® • Delton® (Dentsply) • Delton®Plus (Dentsply): tanto éste como el anterior son selladores de fosas y fisuras fluidos con un alto grado de relleno inorgánico (55%), liberación de flúor, gran resistencia a la abrasión y alto grado de penetración. Son de color opaco. • DyractSeal® (Dentsply): primer sellador de fosas y fisuras que emplea la técnica del sellado total y ofrece un tratamiento que no requiere lavado • Clinpro TM Sealant (3M ESPE): sellador de fosas y fisuras fotopolimerizable, de baja viscosidad, y liberador de flúor con la característica particular de cambio de color. Este sellador es rosa al aplicarse sobre la superfície dental, y cambia de color al blanco al ser fotopolimerizado. 3.- SELLANTE CON IONÓMERO DE VIDRIO: • GC Fuji Triage® (GC America, Alsip, III) • Fuji VII® (GC America, Alsip, III) • ProSeal® (Itasca,III) 40 Esto se utiliza no principalmente por el buen sellado que presenta sino por la capacidad que tienen de liberar flúor durante un tiempo determinado 4.- RESINAS FLUIDAS: • TetricFlow (Vivadent - Ivoclar) 3.9 ACIDO GRABADOR Ventajas: El clásico gel de grabado con cómodas propiedades de manejo. Viscosidad consistente gracias a la nueva composición del relleno, lo que permite que se pueda colocar de forma rápida y efectiva. Fuerte contraste del color con el diente. El apoyo octogonal para los dedos, facilita la aplicación y evita que la jeringa se resbale. Punta angulada de metal para aplicación en zonas amplias. Émbolo especial para evitar desperdiciar material. Sistema de cierre LuerLock. 41 3.10 INDICACIONES DEL ACIDO GRABADOR Se puede aplicar grabador de esmalte- o la técnica de Actino en las siguientes indicaciones. Restauraciones con composite. Cementación adhesiva de inlays, coronas, puentes, carillas, puentes adhesivos, espigas radiculares. Entablillamiento/Inmovilización con una férula. Cementación adhesiva de brackets y joyería dental. Sellado de fisuras. 42 CAPITULO 4. HISTORIA CLÍNICA 4.1 DESARROLLO DE LA HISTORIA CLINICA (Niña de 10 años) 4.2 MOTIVO DE LA CONSULTA. La paciente acudió a la consulta para realizarse una profilaxis y sellante. 4.3 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL Paciente no presenta ninguna enfermedad sistémica 4.4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. Alergia al antibiótico No 2. Alergia a la anestesia No 3. Hemorragias No 4. VIH/SIDA No 5. Tuberculosis No 6. Asma No 7. Diabetes No 8. Hipertensión No 9. Enfermedad Cardiaca No 10. Otro No 4.5 SIGNOS VITALES: P. Arterial: 110/70 mmHg Frecuencia cardiaca: 20 x min. Temperatura: 36.5ºC Respiración: 75 x min. 43 4.6 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÀTICO Labios No Mejillas No Maxilar superior No Maxilar Inferior No Lengua No Paladar No Piso No Carrillos No Glándulas Salivales No Otro faringe No A.T.M. No Ganglios No 4.7 PLAN DE TRATAMIENTO Profilaxis y sellamiento de fosas y fisuras en las piezas # 16-26-36-46 4.8 INSTRUMENTAL • Espejo bucal • Explorador • Cucharilla 4.9 MATERIALES • Algodón Succionador • Pasta para profilaxis • Cepillo profiláctico • Ácido grabador • Sellador de fosas y fisuras 4.10 RECOMENDACIONES Recomendar a la paciente que no ingiera ni beba alimentos que tengan colorante durante 30 min. Aproximadamente. Cepillado frecuente mínimo 3 veces al día. Repetir el tratamiento cada 6 meses o en un menor periodo si es necesario. 44 4.11 FLUORIZACION Se aplicó el flúor (fluofar) después de la colocación del sellante, con cubeta desechable 4.12 INSTRUMENTAL • Espejo bucal • Explorador • Micromotor 4.12.1 MATERIALES • Succionador • Pasta para profilaxis • Cepillo profiláctico • Cubetas para flúor 4.13 MANIOBRAS PREVIAS A LA COLOCACIÓN DEL SELLANTE: • Ubicamos al paciente en posición correcta en el sillón • Procedimos a realizar la cavidad en los molares indicados (desgastando solo las fosas y fisuras, sin perder la morfología de la pieza dentaria) • Se colocó acido grabador • Se colocó bondi con un aplicador • Se aplicó el material de sellante (3m) 4.14 MANIOBRAS PREVIAS A LA COLOCACIÓN DEL FLUOR • Antes que nada realizamos profilaxis y dentaria • Colocar 10ml en la cubeta 45 luego secamos la pieza • Introducimos la cubeta en la boca y dejamos que el flúor actuara por 45 segundos aprox. • Retiramos la cubeta y se debe permitir que le paciente escupa el exceso de gel • Instruimos al paciente para que durante la media hora después del tratamiento no ingiera alimentos especialmente lácteos, ni colorantes . 46 CONCLUSIONES Desde la existencia de los sellantes hasta hoy en día han sido de mucha utilidad, aunque aún hay varias desventajas como las de que se cree que: 1- Se desgastan con facilidad 2- hay dificultad para convencer a los padres de los niños a aceptar la técnica y justificar su precio. 3- Por el recelo de estar sellando caries. Mi conclusión seria que hay una reducción de caries en un 99% donde aplicamos el sellante, un año después de una aplicación de sellante, es en torno de 80% y de 70% después de dos años. Donde hay un sellante retenido no habrá caries. En relación con el temor de sellar lesiones cariosas incipientes, existen estudios que demuestran que esas lesiones, cuando son selladas convenientemente, no progresan y el número de microorganismos que permanecen parece ser inofensivo para los tejidos. Estetratamientoes seguro para prevenir caries y debe ser controlado periódicamente porque si hay un mal sellado habrá mayor riesgo de caries. 47 RECOMENDACIONES Es muy eficaz la colocación de selladores de fosas y fisuras en molares permanentes en niños y adolescentes reduce la caries. Los sellados no deben colocarse en dientes parcialmente erupcionados o con lesiones de caries cavitadas o dentinarias. La técnica para la colocación del sellado incluye una limpieza de la superficie, un buen aislamiento y se recomienda el uso de agentes adhesivos para mejorar la retención Es fundamental un mantenimiento periódico para garantizar la efectividad del sellado. La aplicación de los sellados debe ser considerada como una medida estratégica de prevención que incluirá: la educación dental, el control de dieta, la aplicación de flúor, higiene oral y visitas periódicas semestrales con el Odontopediatra. 48 BIBLIOGRAFIA Cárdenas Jaramillo Darío – Fundamentos de la Odontología Pediátrica – III Edición - 2003 – Editorial CIB – disponible en: www.books.google.com Consultado: 24-03-2011 MariaSaleteNahas P. Correa (2009) En la primera infancia Consultado 16-3-2011 Fernando Escobar Muñoz-OdontologiaPediatrica Consultado 16-3-2011 www.Slideshare.net/odontología preventiva y del adolescente Consultado 17-3-2011 www.smileartclinic.net Consultado 18-3-2011 www.clinicadentalgustinas.cl Consultado 18-3-2011 www.odontochile.cl/archivos/tercero/cariologia/fluorysellantes.doc Consultado 27-2-2011 http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=1 79&Itemid=28 Consultado 27-2-2011 49 Natura Salud – Portal Especializado – disponible en: www.naturasauldplus.com Consultado 7-03-2011. Cárdenas Jaramillo Darío – Fundamentos de la Odontología Pediátrica – III Edición - 2003 – Editorial CIB – disponible en: www.books.google.com Consultado: 24-03-2011. Andlaw, R. (1994) – Manual de Odontopediatría – Ciudad de México – México - Editorial Interamericano. Consultado 8-3-2011 Madeiros – (1998) - La verdad sobre el flúor (doc. En línea) – disponible en www.lycos.com Consultado: 7-03-2011 50 ANEXOS 51 ANEXO 1 HISTORIA CLINICA 52 53 ANEXO 2 Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D.V, Guayaquil, 2011 54 ANEXO 3 Pre Operatorio Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D.V., Guayaquil, 2011 55 ANEXO 4 Pre Operatorio, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D. V., Guayaquil, 2011 56 ANEXO 5 Cavidades en molares a tratar, piezas16: 26, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D. V., Guayaquil, 2011 57 ANEXO 6 Cavidades en molares a tratar, piezas36: 46, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D V., Guayaquil, del 2011 58 ANEXO 7 Molares con ácido grabador,, aislamiento relativo piezas16; 26, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D.V., Guayaquil 2011 59 ANEXO 8 Molares con ácido grabador, aislamiento relativo, piezas36; 46, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D. V., Guayaquil, 2011 60 ANEXO 9 Post Operatorio, Sellantes aplicados en fosas y fisuras, piezas16; 26, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D. V., Guayaquil, 2011 61 ANEXO 10 Post Operatorio, Sellantes aplicados en fosas y fisuras, piezas 36; 46, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D. V., Guayaquil, 2011 62 ANEXO 11 Fluorización, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología Plaza D. V., Guayaquil, 2011 63 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACION ACADEMICA 64 CIRUGIA 65 66 FOTO 1 Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D., Guayaquil, 2011 67 FOTO 2 Radiografía de la pieza a tratar, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 68 FOTO 3 Pre Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 69 FOTO 4 Post Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 70 FOTO 5 Exodoncia realizada, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 71 OPERATORIA 72 73 FOTO 1 Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 74 FOTO 2 Radiografía de la pieza a tratar, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 75 FOTO 3 Pre Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 76 FOTO 4 Cavidad IV Clase, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 77 FOTO 5 Pieza con ácido grabador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 78 FOTO 6 Post Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 79 Endodoncia 80 81 FOTO 1 Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 82 FOTO 2 Pre Operatorio, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 83 FOTO 3 Apertura, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 84 FOTO 4 Aislamiento Absoluto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 85 FOTO 5 I cita, Medicación intraconducto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 86 FOTO 6 Obturación del conducto, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 87 FOTO 7 Post Operatorio,Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 88 FOTO 8 Secuencia Radiográfica, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 89 PERIODONCIA 90 91 FOTO 1 Paciente y Operador, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 92 FOTO 2 Pre Operatoria, Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 93 FOTO 3 Pre Operatoria, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 94 FOTO 4 I Cita, Detartraje, Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 95 FOTO 5 I Cita, Detartraje, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 96 FOTO 6 Post Operatorio, Maxilar Superior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 97 FOTO 7 Post Operatorio, Maxilar Inferior, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 98 FOTO 8 Fluorización, Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Plaza D. Guayaquil, 2011 99 FOTO 9 Secuencia Radiográfica, Clínica de Odontologia, Plaza D. Guayaquil, 2011. 100 Internado, Facultad Piloto De