UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTOLOGO TEMA: “Tratamiento de la pericoronaritis en los terceros molares inferiores” AUTORA: Ada Luz Correa Hernández TUTOR: Dc: Néstor Antepara López Msc. Guayaquil, Junio 2013 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo/a El trabajo de graduación se refiere a: “tratamiento de la pericoronaritis en los terceros molares inferiores”. Presentado por: Ada Luz Correa Hernández C.I. 1067859461 TUTORES: Dr. Néstor Antepara López MS.c TUTOR ACADÉMICO Dra. Elisa Llanos R. MS.c TUTOR METODOLÓGICO DR. Washington Escudero Doltz MS.c DECANO Guayaquil, Junio 2013 I AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual de la autora. Ada Luz Correa Hernández CI 1067859461 II AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por ser mi fuente de motivación en los momentos de angustias, ya que con su luz divina me iluminó para no rendirme durante el recorrido de este camino que hoy veo realizado. A mis padres por su apoyo incondicional y porque siempre han sido una guía a lo largo de mi vida. A la universidad de Guayaquil por abrirme sus puertas. A las autoridades y docentes de la facultad piloto de odontología por su empeño en formar profesionales con un alto grado de conocimientos y con un profundo sentido social. A mis amigos, compañeros y todas aquellas personas que han sido importantes para mí durante todo este tiempo. A quienes me enseñaron a ser lo que no se aprende en el salón de clase y a compartir el conocimiento con los demás. Agradecimiento al Dr. Néstor Antepara López como tutor. Definitivamente este logro no lo habría podido realizar sin la colaboración de muchas personas, siempre resultara difícil agradecer a todos aquellos que de una u otra manera me han acompañado, porque nunca alcanza el tiempo, el papel o la memoria para mencionar o dar con justicia todos los créditos y méritos a quienes se lo merecen. III DEDICATORIA A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, por haber puesto en mí camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo este periodo de estudios. Además de su infinita bondad y amor. A mis padres. Adalberto Correa y Nurys Hernández por haberme apoyado en todo momento, por los ejemplos de perseverancia y constancia, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor. A mis hermanos Edgardo, Elly, Adalberto y Wilmer por su apoyo, los quiero mucho. A mis preciosos sobrinos en especial a Eiry Andrea, Isabel Sofía y María Ángel que son una motivación más para salir adelante, para que vean en mí un ejemplo a seguir. A mi novio Deiwis Yesith por siempre estar a mi lado en el cumplimiento de esta meta que tenemos juntos. A todos mis familiares y amigos que se encuentran lejos porque a pesar de la distancia aún cuento con su valioso cariño, amistad y apoyo. Ustedes saben quiénes son. Y a todos aquellos que participaron directa o indirectamente en la culminación de mi formación universitaria y la elaboración de esta tesis. Ada Luz Correa Hernández IV INDICE GENERAL Contenidos Pág. __________________________________________________ Caratula Carta de Aceptación del tutor I AUTORIA II Agradecimiento III Dedicatoria IV Indice General V Introducción 1 CAPITULO I 3 EL PROBLEMA 3 1.1 Planteamiento del problema 3 1.2 Preguntas de investigación 4 1.3 Objetivos 4 1.3.1 Objetivo General 4 1.3.2 Objetivos Específicos 4 1.4 Justificación 4 1.5 Viabilidad 5 CAPITULO II 6 MARCO TEORICO 6 Antecedentes 6 2.1 Fundamentos teóricos 7 2.1.1 pericoronaritis 7 2.1.1.1 Etiología 8 2.1.1.2 Fisiopatología y progresión 8 2.1.1.3 Síntomas frecuentes 9 2.1.1.4 Signos frecuentes 9 2.1.1.5 Patogenia 10 2.1.2 Origen infeccioso 2.1.2.1 Microorganismos frecuentes en la pericoronaritis 10 11 V INDICE GENERAL Contenidos Pág. __________________________________________________ 2.1.3 Formas de presentación de la pericoronaritis 12 2.1.3.1 Pericoronaritis congestiva o serosa 12 2.1.3.2 Pericoronaritis aguda supurada 13 2.1.3.3 Pericoronaritis crónica 13 2.1.4 Diagnóstico 15 2.1.4.1 Diagnóstico diferencial 16 2.1.4.2 Confirmación diagnóstica 16 2.1.5 Tratamiento de la pericoronitis en el tercer molar 2.1.5.1 Terapéutica antibiótica 17 18 2.1.5.2 Principios generales para la elección de los 20 antimicrobianos 2.1.5.3 Causas más comunes del fracaso de la 22 terapéutica de los antimicrobianos 2.1.5.4 Resumen del tratamiento 22 2.1.5.5 Pronostico 24 2.1.6 Definición de los terceros molares 25 2.1.6.1 Condiciones embriológicas 25 2.1.6.2 Condiciones anatómicas 26 2.1.6.3 Condiciones anátomo- embriológicas de los 28 terceros molares 2.1.6.4 Morfología de los terceros molares inferiores 29 2.1.6.5 Terminología según la Situación de los Terceros 29 Molares 2.1.6.6 Clasificación de los terceros molares 30 2.1.6.7 Indicaciones para la exodoncia de terceros 31 Molares 2.2 Elaboración de la hipótesis 41 2.3 Identificación de las variables 41 VI INDICE GENERAL Contenidos Pág. __________________________________________________ 2.3.1 Variable independiente 41 2.3.2 Variable dependiente 41 2.Operacionalización de las variables 42 CAPITULO III 43 METODOLOGÍA 43 3.1 Lugar de la investigación 43 3.2 Periodo de la investigación 43 3.3 Recursos Empleados 43 3.3.1 Talentos Humanos 43 3.3.2 Recursos Materiales 43 3.4 Universo y muestra 43 3.5 Tipo de investigación 43 3.6 Diseño de la investigación 44 3.7 Análisis de los Resultados 44 CAPITULO IV 45 CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES 45 4.1 Conclusiones 45 4.2 Recomendaciones 46 Bibliografía 47 Anexos 49 VII INTRODUCCIÓN Esta investigación es importante debido a que una de las cirugías orales realizadas con mayor frecuencia en el mundo es la exodoncia de terceros molares. En este tipo de eventos es muy común la asociación con el dolor y la inflamación, las que son uno de los motivos de consulta más habituales. El tercer molar, es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria. Por tanto presenta una alta incidencia de inclusión que condiciona su complejidad, asimismo, la frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada (pericoronaritis, caries en la cara distal del segundo molar o del propio tercer molar, dolor miófacial, ciertos tipos de quistes y tumores odontogénicos), debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares. Procesos evolutivos del ser humano o a diferencias de tamaño entre los huesos maxilares y el tamaño de las piezas dentarias, los terceros molares o muelas del juicio no siempre logran erupcionar completamente, lo que genera un espacio de difícil acceso en la zona posterior de la cavidad bucal, el cual acumula restos de alimentos y placa bacteriana difícil de asear. Al inflamarse la zona se produce un cuadro infeccioso llamado “pericoronaritis”, la cual, puede ser aguda o crónica y conducir a infecciones graves que incluso pueden comprometer la vida del paciente. Diversas fuentes consideran que la complejidad del tercer molar puede estar asociado a su relación con tejido blando (cubiertos, semicubiertos) lo mismo que con tejidos duros (cubiertos total, parcialmente o no cubiertos). La decisión de extracción se toma una vez realizada una correcta historia clínica, el procedimiento de la extracción puede ser simple o complicado; para poder predecir el grado de complejidad es necesario conocer los factores que le afectan; así, antes de realizar el procedimiento quirúrgico es necesario hacer una evaluación radiográfica 1 detenida, que le permita al operador tener conocimiento de los factores que pueden dificultar el procedimiento La pericoronitis es la infección de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente semierupcionado, causada por los propios gérmenes de la flora oral. Está frecuentemente asociada con los terceros molares que se encuentran retenidos y parcialmente incluidos. En ocasiones, la extensión de la infección, puede convertir un proceso localizado en un cuadro de osteítis más generalizado o de celulitis en los tejidos blandos y que algunas veces evoluciona y origina abscesos alveolares agudos o crónicos y a menudo, abscesos faciales o cervicales. Las infecciones que involucran espacios profundos de cabeza y cuello, tienden a drenar a cavidades cerradas o naturales a través de los espacios medulares hasta la cortical que en ocasiones perforan, siendo el punto de perforación el que determina qué espacio anatómico comienza a infectarse próximamente. Estas infecciones usualmente requieren drenaje quirúrgico cuando el espacio natural no existe, ya que pueden progresar rápidamente y obstruir las vías respiratorias; por lo que la consulta temprana con el especialista, puede salvarles la vida. Los terceros molares son los dientes que presentan el más alto porcentaje de retención y su extirpación quirúrgica, es la intervención que con mayor frecuencia efectúan los cirujanos maxilofaciales; siendo la segunda intervención más frecuentemente realizada, por tal motivo, gran cantidad de personas acuden diariamente a solicitar atención odontológica, sobre todo por las alteraciones estomatognáticas que ocasionan. Las actitudes del odontólogo frente a la presencia de terceros molares pueden ser de observación y control, eliminación del tejido blando pericoronario o exodoncia de la pieza. En este sentido, el estado oral general del paciente, la posición y angulación del tercer molar, el número de raíces, la curvatura del molar y relación con las piezas vecinas son importantes en la planificación de la cirugía. 2 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La alta prevalencia a nivel mundial de terceros molares retenidos y la gran cantidad de alteraciones maxilares que son capaces de ocasionar, hacen importante que se le preste mayor atención a su erupción, para poder evitar la presencia de las mismas; por lo que es indispensable su diagnóstico temprano y la eliminación oportuna en su caso. Identificación del problema: tratamiento de la pericoronitis en los terceros molares inferiores, por tal motivo se explican las siguientes causas y efectos: Causas: terceros molares inferiores. Efectos: pericoronitis Descripción del problema: En la comunidad odontológica podemos darnos cuenta que la pericoronaritis es una patología que aqueja a un porcentaje significativo de la población, siendo importante su diagnóstico y tratamiento oportuno. Formulación del problema: Es necesario saber dentro de la investigación ¿Cuál es el tratamiento indicado de la pericoronaritis en los terceros molares inferiores? Delimitación del problema: Tema: Tratamiento de la pericoronitis en los terceros molares inferiores. Objeto de estudio: pericoronitis en los terceros molares. Campo de acción: Cirugía. Lugar: Facultad Piloto de odontología de la universidad de Guayaquil. Periodo: 2012-2013 Área: Pregrado. 3 1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION ¿Qué se conoce referente a esta problemática? ¿Cuáles son los microorganismos más importantes en esta infección odontogénica? ¿En qué situaciones estaría indicado el tratamiento antimicrobiano? ¿En qué situación estaría indicado el tratamiento quirúrgico? ¿Será necesaria la extracción de ´piezas dentarias para el tratamiento de pericoronaritis? 1.3 OBJETIVOS 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de la pericoronaritis en los terceros molares inferiores, así como sus características más relevantes en el momento de su tratamiento. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS - Identificar los tipos de pericoronaritis que se producen con mayor frecuencia. - Conocer la evolución clínica de la pericoronaritis en los terceros molares inferiores. - Determinar el diagnóstico y tratamiento de la pericoronaritis, basados en los principios científicos para tomar las acciones terapéuticas indicadas. 1.4 JUSTIFICACION La necesidad de realizar esta investigación es crear conciencia en la comunidad odontológica sobre la incidencia que tiene la erupción de los terceros molares, con el desarrollo de procesos infecciosos que si no son tratados a tiempo, causaran complicaciones que pueden llegar a 4 comprometer la vida del paciente, perdidas económicas y problemas legales para el profesional. Los resultados permitirán que realicemos exámenes o acciones más efectivas para la confirmación diagnóstica con el fin de evitar la pericoronaritis y de esta forma establecer el tratamiento ya sea quirúrgico o medicamentoso que sea favorable para los pacientes. Principios Legales, basan su desarrollo en la Constitución de la República del Ecuador Sección quinta. Art.27.- La educación se centrará en el ser humano y deberá garantizar su desarrollo holístico, el respeto a los derechos humanos, aun medio ambiente sustentable y a la democracia; sería laica, democrática, participativa, de calidad y calidez; obligatoria, intercultural, Art.29.- La educación potenciará las capacidades y talentos humanos orientados a la convivencia democrática, la emancipación, el respeto a las diversidades y a la naturaleza, la cultura de paz, el conocimiento, el sentido crítico, el arte, y la cultura física. Prepara a las personas para una vida cultural plena, la estimulación de la iniciativa individual y comunitaria, el desarrollo de competencias y capacidades para crear y trabajar. Capítulo .5 de Régimen académico: 22.2, se debe realizar el trabajo de titulación correspondiente, con un valor de 20 créditos, y cumplir con las horas de pasantías profesionales y de vinculación con la colectividad en los campos de su especialidad, definidas planificadas y tutoradas en el área específica de la carrera. 1.5 VIABILIDAD Esta investigación es viable porque se llevara a cabo en las instalaciones de la facultad piloto de odontología, ya que contamos con todos los recursos humanos, científicos, bibliográficos y económicos que garanticen su ejecución en el tiempo determinado con la característica de calidad. 5 CAPITULO II MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES Revisando los archivos de la biblioteca de la facultad de odontología no existe tema similar al de la propuesta desarrollada Hay que resaltar que Se realizó una revisión bibliográfica sobre pericoronaritis, donde se exponen los criterios más actuales en cuanto al diagnóstico clínico, radiológico y microbiológico de dicha patología. Se ha identificado la pericoronaritis como un proceso infeccioso agudo que está relacionado con los tejidos blandos que rodean la corona de un diente retenido (terceros molares inferiores, que tienen una posición vertical, con inclinación hacia distal y que estén cerca o en el plano de la oclusión, con mayor frecuencia). Es el más frecuente de los accidentes mucosos, aparece generalmente en la segunda y tercera décadas de la vida. Según Chiapasco (2004) la pericoronaritis “está asociada en el 95% de los casos al tercer molar inferior semiincluido” 7 Gay Escoda y otros., (2004) señalan que: La pericoronaritis es una situación muy común que aparece por igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar a pacientes de cualquier edad; pero lo más frecuente es entre los 16 y 30 años de edad y la incidencia máxima es entre los 20 y 25 años. Lago (2007) indica que “con frecuencia, los terceros molares inferiores retenidos no evolucionan a la posición adecuada en la arcada, provocando, en ocasiones, anomalías de localización y dirección que pueden obligar al cirujano bucal a plantearse una actitud intervencionista realizando la exodoncia quirúrgica” 5 Hupp y otros (2010) indican que deben extraerse todos los dientes retenidos a menos que exista una contraindicación. La extracción se debe 6 realizar tan pronto el odontólogo determine que el diente se encuentra retenido, ya que dicha extracción se hace más difícil a medida que avanza la edad y es probable que la cirugía sea complicada. Una regla fundamental de la filosofía de la odontología es que se deben evitar los problemas. De esta manera la odontología preventiva determina que los dientes retenidos deben ser extraídos antes de que aparezcan complicaciones. La etiología más aceptada en la actualidad es la invasión de microorganismos al saco pericoronario que rodea la corona del diente retenido, donde hay condiciones ideales para el crecimiento bacteriano, que puede estar favorecido por la irritación traumática de este. En la actualidad en el tratamiento de la pericoronaritis, los pilares básicos son: el uso de antimicrobianos, analgésicos, antiinflamatorios y antisépticos, y en otros casos, el tratamiento es quirúrgico. El tratamiento de infecciones en nuestro medio, no es el adecuado debido a la falta de actualización sobre principios terapéuticos generales y antibióticos de elección a utilizar, a esto se suma la inexistencia de protocolos para infecciones graves en odontología; lo que genera complicaciones. 2.1. FUNDAMENTOS TEÓRICOS 2.1.1 PERICORONARITIS Es un proceso inflamatorio que se observa principalmente en pacientes jóvenes, entre la segunda y tercera década de la vida, por erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Es la patología más frecuentemente asociada al proceso de erupción dentaria y la infección polimicrobiana que con más frecuencia se da en la cavidad oral. No presenta predilección por sexo, raza o condición social. Ocurre con mayor frecuencia en relación al tercer molar inferior. Se caracteriza porque el paciente relata dolor y al examen se evidencia inflamación de los tejidos pericoronarios y frecuentemente presencia de pus. El cuadro puede agravarse por el trauma producido por el diente antagonista. 5 7 La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido. Otros autores definen la pericoronaritis como la infección de la cavidad pericoronaria del molar del juicio y de sus paredes, que es el más frecuente de los accidentes infecciosos y representa el 82 % de los procesos mucosos. En la bibliografía internacional revisada también se ha encontrado que la pericoronaritis se presenta con mayor frecuencia en la segunda y la tercera décadas de la vida. Como la pericoronaritis se ve asociada generalmente con el tercer molar inferior, nos vemos en la necesidad de conocer las consideraciones anátomo-embriológicas de este. (Anexo 1) 2.1.1.1 Etiología La pericoronaritis es producida por crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza, protección, alimentos y oscuridad; con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece. Se produce también por irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior, por las cúspides del molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e invasión de microorganismos; la erupción del tercer molar superior, en su intento de entrar en articulación, traumatiza los tejidos blandos del tercer molar inferior durante los movimientos mandibulares.5 Además se ha reportado un caso de pericoronaritis postendodóntica, una etiología inusual. 2.1.1.2 Fisiopatología y progresión Durante el proceso normal de erupción de una pieza dentaria se produce la aparición de un tejido que rodea la corona del diente y que comúnmente se denomina capuchón pericoronario. Entre este tejido y la corona del diente se constituye un espacio virtual por donde circula saliva 8 y restos de alimentos y que, por su localización, resulta muy difícil de higienizar. Los estudios han demostrado que la flora predominante es de cocos Gram positivo anaerobios facultativos genero Streptococcus (68%), bacilos Gram negativo anaerobios estrictos, como Fusobacterium y Prevotella (30%) y bacilos Gram positivo anaerobios facultativos (2%). Este cuadro infeccioso debe ser tratado a tiempo, principalmente para evitar la extensión del proceso infeccioso a espacios vecinos que puede afectar el estado general del paciente e incluso en algunos casos comprometiendo la vía aérea, espacios profundos del cuello y mediastino.15 2.1.1.3 Síntomas frecuentes Dolor punzante localizado en la región ángulo mandibular, irradiado a región pre- auricular ipsilateral, en el caso de terceros molares inferiores. En el caso de terceros molares superiores, localizado en tuberosidad maxilar, irradiado a región geniana ipsilateral. Dificultad para masticar Disminución de apertura bucal Disfagia Compromiso del estado general: astenia, adinamia y anorexia en el caso de progresión del proceso infeccioso.8 2.1.1.4 Signos frecuentes Edema facial, principalmente en región perimandibular o geniana del lado afectado. Edema y eritema del capuchón pericoronario. La inflamación puede extenderse a tejidos adyacentes. Exudado purulento Trismus Halitosis Fiebre en el caso de compromiso sistémico 9 Linfoadenopatía cervical, con mayor frecuencia en la cadena submandibular, ganglios dolorosos y adheridos a planos profundos.8 2.1.1.5 Patogenia La pericoronaritis puede originarse a partir de una infección o por accidente mecánico. - Origen infeccioso Se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la sangre o de los que ya existen en la cavidad bucal; también puede deberse a modificaciones vasomotoras provocadas por la evolución del germen con la infección consiguiente del rodete fibromucoso. Se admite actualmente que el punto de partida de la infección se sitúa en el espacio pericoronario: el saco que rodea la corona forma una cavidad virtual que puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, bien directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario, o bien por intermedio del alveolo de segundo molar. Entre el diente retenido y el diente contiguo se crea un espacio casi cerrado, protegido de un saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia a retraerse y donde van a multiplicarse los microorganismos. - Accidente mecánico Cuando el tercer molar inferior (más frecuente) u otro diente retenido se encuentra cubierto en su porción coronaria por el tejido fibromucoso adyacente, el diente antagonista que se encuentra brotado, durante la masticación, traumatiza con sus cúspides, esta fibromucosa, comienza el proceso inflamatorio que llega a la infección.8 2.1.2 MICROORGANISMOS DE LA FLORA NORMAL DE LA CAVIDAD BUCAL La cavidad bucal ofrece un ambiente microecológico favorable para la radicación de múltiples microorganismos y está poblada por una variedad de géneros, especies de bacterias y hongos. En el paciente sano la 10 microflora tiene un predominio de cocos y grampositivos, en particular los del grupo de Streptococcus alfa y beta hemolítico y los no hemolíticos. Las especies que se aíslan con mayor frecuencia son Streptococcus viridans, Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius. Entre los grampositivos también figuran microorganismos del género Micrococcus y varias especies mencionados de estreptococos anteriormente aureus, Staphylococcus anaerobios. están albus, espiroquetas Además de los presentes Staphylococcus de Vincent y bacilos fusiformes. Los miembros de la microflora oral que les siguen en importancia son los cocos gramnegativos, descendente: Neisseria en el siguiente catarrhalis, Neisseria orden de frecuencia pharyngitidis, Neisseria flavescens. 8 14 15 2.1.2.1 Microorganismos frecuentes en la pericoronaritis. Son más frecuentes los estafilococos gram positivos, que al envejecer algunas células se convierten en gramnegativos. Se caracterizan por ser esporulados, anaerobios y saprofíticos, bacilos fusiformes y espirilos. La flora microbiana alrededor del tercer molar inferior parcialmente erupcionado puede ser significativamente diferente de la flora encontrada en cualquier otra parte de la cavidad bucal y contiene gran número de especies altamente invasivas (bacteroides). Con frecuencia se encuentran altas concentraciones de microorganismos resistentes a la penicilina en esta área; por esto el absceso pericoronal alrededor del tercer molar inferior inicialmente se considera un problema más serio que un absceso pericoronal en otra área de la cavidad bucal. En investigaciones recientes sobre la flora microbiana encontrada en una pericoronaritis de los terceros molares se encontraron microorganismos como espiroquetas, bacterias fusiformes, bacterias anaerobias, incluidos Actinomyces y especies Prevotella, predominantemente microflora 11 facultativa anaerobia, entre ellos: Streptococcus milleri, Estomatococos mucilaginosus y Rothia dentocariosa.8 2.1.3 FORMAS DE PRESENTACION DE LA PERICORONARITIS Los agentes infecciosos bucales se desarrollan en el espacio pericoronario, en uno de sus recesos, la mucosa adyacente opone a la infección sus reacciones de defensa habituales, cuando el proceso defensivo no es capaz de controlar la agresión se exacerba la pericoronaritis, que se presenta de diferentes formas: Pericoronaritis aguda congestiva o serosa. Pericoronaritis aguda supurada. Pericoronaritis crónica. Por ser los terceros molares los que más frecuentemente presentan estos síntomas, describimos a continuación sus manifestaciones clínicas.5 2.1.3.1 Pericoronaritis aguda congestiva o serosa Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por dolores acentuados a la masticación, que pueden irradiarse a la faringe o la rama ascendente de la mandíbula, mucosa eritematosa por detrás del molar, cubre una parte de la corona del molar y lleva a veces la presión de la cúspide del molar antagonista, la palpación de la región es dolorosa y puede sangrar a la menor presión, puede palparse una adenopatía simple en la cadena ganglionar submandibular, que se localiza por debajo del ángulo mandibular en los terceros molares en brote. La evolución de la pericoronaritis aguda congestiva o serosa es variable. Espontáneamente o bajo el efecto de un tratamiento se atenúa; los dolores desaparecen primero, y después más lentamente, aparecen otros signos inflamatorios locales. Las recidivas pueden suceder hasta que la corona sea completamente liberada, pero en todo momento las lesiones pueden pasar al estadio de la pericoronaritis aguda supurada.5 8 12 2.1.3.2 Pericoronaritis aguda supurada - Manifestaciones clínicas: Se manifiestan dolores más intensos que se irradian a amígdalas, oído y hacen desviar el diagnóstico, por la atipicidad de la sintomatología. La región retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la faringe y al pilar anterior del velo del paladar, aparece trismo o limitación a la apertura bucal de poca intensidad, disfagia, puede revelar una infección más grave que se confirma por examen endobucal, la palpación es más dolorosa y la presión encima del capuchón mucoso y el diente provoca la salida de una pequeña cantidad de pus, presencia de adenopatía en la cadena ganglionar submandibular dolorosa a la palpación. La evolución es similar a la de la forma congestiva o serosa, puede aún regresar, aunque es más raro; las recidivas se separan por períodos de acalmia (disminución del dolor) variables, y el paso a la forma crónica es frecuente, aunque la pericoronaritis tiene el peligro sobre todo de ser el punto de partida de una complicación infecciosa más grave: celular, mucosa, ganglionar u ósea. Esta infección puede complicarse si se extiende al área del pilar anterior, espacio pterigomandibular, espacios parafaríngeos, espacio submandibular, espacio bucal, espacio infratemporal y temporal profundo y/o espacio submasetérico, además puede causar infecciones profundas como la osteomielitis.5 8 2.1.3.3 Pericoronaritis crónica - Manifestaciones clínicas: Los síntomas más atenuados son las algias (dolor) retromolares intermitentes. A veces se acompaña de trismo o limitación a la apertura bucal ligera y pasajera, puede cursar con ausencia absoluta de síntomas o estos pueden ser poco manifiestos como halitosis marcada, faringitis repetidas, gingivitis tórpida, adenopatía crónica o abscesos 13 periamigdalinos unilaterales. El diente está cubierto de una mucosa eritematosa y edematosa sensible a la presión, que a veces deja salir 1 o 2 gotas de serosidad purulenta bajo el capuchón. Un signo muy típico de la pericoronaritis crónica es la faringitis unilateral, intermitente y recidivante. Si la corona del molar no está bien liberada, la pericoronaritis tiene todas las posibilidades de reproducirse o de evolucionar de modo crónico. Es más raro en el maxilar, donde los dientes encuentran menos dificultades evolutivas, también menos grave la posición de declive del orificio de comunicación, que al drenar mejor la infección pericoronaria limita los peligros de las complicaciones. Manifestaciones clínicas comunes: La pericoronaritis tiene manifestaciones clínicas comunes independientes de su forma clínica de presentación, que serán descritas a continuación: Se observa en la infancia, la niñez y en los comienzos de la edad adulta, de 20 a 30 años de edad y más frecuentemente en zona de terceros molares inferiores: Dolor punzante. Tejido pericoronario enrojecido y edematoso. La inflamación se extiende a los tejidos blandos adyacentes. Amigdalitis y absceso peritonsilar o faríngeo. Puede observarse presencia de pus. Dificultad a la masticación. Presencia de trismo o limitación a la apertura bucal. Halitosis. Disfagia. Toma del estado general (escalofrío, hipertermia o fiebre). 14 Linfadenopatía cervical con mayor frecuencia en la cadena submandibular, ganglios dolorosos y endurecidos. Se ha descrito un caso de células gigantes difusas de linfoma no Hodgkin presentándose como pericoronaritis en la cavidad bucal. 2.1.4 DIAGNOSTICO Se deben tener en cuenta los pasos siguientes: Confección de la historia clínica. Examen clínico. Exploración de los síntomas. Cultivos y antibiogramas. Imagenológico (rayos X periapical y oclusal, lateral oblicua de mandíbula y panorámica). La radiografía no nos ofrece un diagnóstico certero de pericoronaritis, puesto que los tejidos blandos inflamados no se observan en esta, pero sí permite juzgar la situación y posición del diente, la forma de su corona y sus raíces y las relaciones anatómicas. Todo ello condicionará el tipo de tratamiento. Gracias a este medio de diagnóstico se han realizado estudios en los cuales se han encontrado pericoronaritis con más frecuencia en terceros molares en posición vertical e inclinación distal, cerca o en el plano de oclusión y generalmente con caries en la cara mesial de este. (Anexo 6) Una vez hecho el diagnóstico de pericoronaritis es preciso establecer el pronóstico de evolución del diente, valorar las posibilidades de erupción en la arcada, las posibilidades de recidiva de la infección y los riesgos de complicaciones, así se tendrá en cuenta la posición sobre la arcada, el estado de los molares y premolares homolaterales, los desplazamientos dentarios preexistentes, los grados de armonía dentomaxilar, la forma y estado de la mucosa que cubre el tercer molar y antecedentes de 15 pericoronaritis u otros accidentes evolutivos, las condiciones de higiene bucodentaria y el valor de las defensas locales y generales del sujeto.14 2.1.4.1 Diagnóstico diferencial Se considerarán los siguientes pasos: Gingivoestomatitis herpética. Gingivoestomatitis úlcero-necrotizante. Absceso dentoalveolar. Quiste de erupción. Hiperplasia gingival. Granuloma reparativo de células gigantes. Fibroma periférico de la papila interdentaria o de la encía marginal. Estas patologías son las que aparecen más comúnmente en la bibliografía y que tienden a dar un diagnóstico equivocado de pericoronaritis. 2.1.4.2 Confirmación diagnostica El diagnóstico de la pericoronaritis aguda es eminentemente clínico y debe realizarse a través del motivo de consulta, anamnesis próxima y examen físico. Las radiografías complementan el diagnostico evidenciando la presencia del tercer molar semiincluido. Si bien, la radiografía periapical retroalveolar evidencia la posición del tercer molar en la arcada dentaria, la radiografía panorámica es la recomendada ya que muestra condiciones anormales del maxilar y la mandíbula, además nos entrega la relación del tercer molar con el seno maxilar y con el nervio alveolar inferior (nervio dentario inferior).8 (Anexo 2) 16 2.1.5 TRATAMIENTO DE LA PERICORONARITIS DEL TERCER MOLAR La terapia a instaurar puede incluir un tratamiento local con desbridamiento, irrigación y drenaje de las áreas afectadas, o incluso la extracción del diente, más el empleo de antibióticos sistémicos para evitar la diseminación de la infección, lo que va a depender delas condiciones locales y sistémicas que presente el paciente. El realizar la acción inversa, es decir, primero indicar antibioterapia y luego tratar la causa en otro momento no es una buena práctica clínica. Frente a un paciente que presenta un diagnóstico de pericoronaritis se debe evaluar: Compromiso del estado general del paciente Presencia de linfoadenopatias Compromiso del tejido pericoronario Compromiso de espacios y tejidos vecinos Presencia de secreción purulenta Impacto del tercer molar antagonista sobre el tercer molar con pericoronitis. A modo general, el tratamiento de la pericoronaritis del tercer molar consiste en realizar un desbridamiento del tejido pericoronario, el que busca disminuir la cantidad de bacterias y favorecer su eliminación con el cepillado, sin embargo, esto no garantiza la eliminación completa de los patógenos y la recurrencia del proceso, por lo que se recomienda la terapia coadyuvante de arrastre mecánico producida por irrigación con alguna solución estéril, la que puede ser: Clorhexidina 0.12% Solución estéril de suero Agua oxigenada Anestesia local, si no existen las anteriores. 17 Si el paciente presenta compromiso sistémico o alguna co-morbilidad, como por ejemplo diabetes mellitus mal compensada o alguna patología inmunosupresora, se recomienda la terapia con antibióticos vía oral o intramuscular / endovenosa. En general, la susceptibilidad antibiótica de las bacterias involucradas en las pericoronaritis es muy alta para amoxicilina, amoxicilina/ácido clavulanico, tetraciclina y clindamicina. A pesar de que estudios han encontrado una modesta resistencia a la amoxicilina en infecciones de origen apical y pericoronaritis se le sigue considerando el antibiótico de elección en este tipo de infecciones. Si la presencia del antagonista agrava o genera el cuadro, este debe ser extraído en el instante del diagnóstico (generalmente corresponde al tercer molar superior erupcionado). Como la pericoronaritis es esencialmente un proceso inflamatorio, es necesario generar condiciones que eviten la inflamación, como por ejemplo, la buena higiene oral del paciente y el tratamiento con analgésicos-antiinflamatorios no esteroidales (AINE). Se recomienda solicitar radiografía retroalveolar. En el caso de que no sea posible la toma de radiografía retroalveolar por trismus del paciente, se debe solicitar una radiografía panorámica y posteriormente derivación al centro especializado para su extracción, desinclusion o tratamiento(según criterio clínico), donde se debe intencionar la atención dentro de los 7 días siguientes. Si hay compromiso sistémico y se indica antibioterapia, se recomienda el control del paciente 48 horas después de instaurado el tratamiento por el clínico de urgencia, para monitorizar la correcta evolución del proceso, ya que se debe considerar el riesgo de que la terapia antibiótica empírica no sea la adecuada y que el cuadro se agrave. Generalmente, al seguir el protocolo de atención, la pericoronaritis remite en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, hay algunos casos donde a pesar de seguir las indicaciones terapéuticas, los pacientes no reflejan una mejoría evidente, sino muy por el contrario, empeoran. Habitualmente esto puede ocurrir en pacientes que tienen alguna co-morbilidad como 18 desordenes metabólicos o alguna enfermedad inmunosupresiva como VIH, tratamientos prolongados con inmunosupresores o corticoides, desnutrición, alcoholismo y/o edad avanzada. En algunos casos, es necesario extremar las medidas y recurrir a la hospitalización, ya sea para un manejo quirúrgico de la patología, mejorar las condiciones sistémicas del paciente a través de la hidratación parenteral y/o la administración de medicamentos endovenosos. Los principios en el tratamiento de las pericoronaritis que se instauraron desde los orígenes de la humanidad fueron la utilización de piedras, lancetas de madera, etc.; para su drenaje, siguen aún vigentes en la actualidad, solo que la técnica ha mejorado. No se estableció definitivamente la relación causal hasta la actual centuria, y a pesar de los avances científico-técnicos, los problemas infecciosos odontogénicos permanecen como el mayor problema de la práctica odontológica. Los pilares básicos a considerar en el tratamiento de las infecciones odontógenas se concretan en: Uso de antimicrobianos. El tratamiento quirúrgico. Los objetivos a conseguir con el tratamiento consisten en: Reestablecer la salud del paciente. Evitar la aparición de secuelas y complicaciones.8 14 2.1.5.1 Terapéutica antibiótica La era antibiótica comenzó cuando Fleming, en 1929, descubrió la penicilina (“droga milagrosa”). La mayoría de las infecciones odontógenas están causadas por microorganismos sensibles a la penicilina. 19 Antes de la era antibiótica, el germen causal era habitualmente el estreptococo. 8 2.1.5.2 Principios generales para la elección de los antimicrobianos La regla para la aplicación de los antimicrobianos sigue siendo la misma que para el resto del organismo: Conocimiento de la flora normal de la cavidad bucal. Tipo y virulencia del agente invasor. Resistencia del huésped. Dosis del antimicrobiano frente al microorganismo responsable de la infección. Presencia de enfermedades congénitas o adquiridas. - Congénitas: Linfopenia autosómica recesiva (deficiencia de linfocitos en los tejidos). Linfopenia hereditaria (deficiencias de células linfoides y corpúsculos de Hassall). Agammaglobulinemia alinfocítica (de tipo suizo). Síndrome de Bruton (agammaglobulinemia infantil). Síndrome de Good (aplasia del timo y de folículos linfoides). Síndrome Di George (aplasia o alinfoplasia tímica). Deficiencia selectiva de IgA (falta de células plasmáticas que producen IgA). - Adquiridas: Leucemias (se produce hipogammaglobulinemia adquirida debido a que la neoplasia invade de forma difusa el tejido alveolar). Linfoma de Hodgkin. 20 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Diabetes mellitus descompensada. Nefropatías y enteropatías (hay pérdida extensa o catabólica de proteínas plasmáticas, que originan hipogammaglobulinemia). Depresión fisiológica (disturbios circulatorios de la edad avanzada o de la obesidad). Deficiencias nutricionales (hipo o avitaminosis, hipoproteinemia). Radioterapia corporal (provoca un sistema inmunitario deficiente). Supresión de la capacidad defensiva por drogas (ejemplo: drogas citotóxicas, esteroides y el grupo de drogas que deprimen el sistema inmunitario utilizado en enfermos que han recibido trasplantes). - Normas generales a tener en cuenta en la administración de los antimicrobianos Situación no urgente: (cultivo y antibiograma). Situación urgente: (cultivo y antibiograma), pero se comenzaría el tratamiento eligiendo el antibiótico más conveniente para las infecciones bucales. Ejemplo: penicilina (antibiótico de elección). Situación de emergencia en los casos agudos: no se realizan en ese momento cultivos y antibiograma, el paciente requiere hospitalización e instauración de un tratamiento de choque, es decir, grandes dosis por vía endovenosa de múltiples antibióticos de amplio espectro o combinación de antibióticos; a continuación se tomará muestra para cultivo y antibiograma. Cuando la presencia de pus se sospecha aparece un punto eritematoso oscuro en el enrojecimiento general de la tumoración, aparece un área localizada de reblandecimiento en el centro del espacio afectado, 21 aparecen señales de edema en una tumoración que era permanente y completamente dura. Usar dosis elevadas: Utilizar las vías de administración de la siguiente forma: en infecciones severas por vía endovenosa (EV), en infecciones menos severas por vía intramuscular (IM) y en infecciones no graves por vía oral. Prescribir los antimicrobianos de amplio espectro que destruyan tanto a gérmenes aerobios como a los anaerobios, hasta que se reciba el antibiograma.8 14 2.1.5.3 Causas más comunes del fracaso de la terapéutica de los antimicrobianos Uso de agentes antimicrobianos inadecuados por su espectro. Ciclos cortos o prolongados del antimicrobiano. Cambios frecuentes de antimicrobianos sin cumplir sus ciclos. 2.1.5.4 Resumen del tratamiento La primera línea de acción es administrar antibióticos efectivos contra los Streptococos viridans, Prevotella intermedia, Fusobacterium y Perphyromonas gingivalis, entre otras. Para esto es recomendable la prescripción de antibióticos ß–lactámicos. El más efectivo y seguro es la penicilina con clavulanato de potasio, suplementada en muchas ocasiones con metronidazole. En aquellos pacientes alérgicos a la penicilina se ha encontrado alta efectividad mediante la administración de clindamicina. Es muy importante brindar analgésicos potentes mientras el antibiótico comienza a surtir efecto. Esto no significa que el individuo vaya a experimentar alivio tras el uso de medicamentos. Recordemos que se trata de una infección localizada con un punto de apertura a la cavidad oral. Si el paciente no remueve la materia usada por las bacterias 22 (carbohidratos y azúcares de los alimentos acumulados), así como el foco de la infección, es poco probable que experimente un alivio permanente. Por tal razón, se le deben dar instrucciones a la persona afectada de minimizar el consumo de azúcares y comidas acídicas que propicien el desarrollo de estas bacterias. Además, se le debe recalcar que preserven el área limpia mediante el uso del hilo dental y enjuagadores antisépticos, preferiblemente sin alcohol. Al tratarse de una infección localizada, el farmacéutico puede dar instrucciones libres de prescripción médica al individuo afectado. La más efectiva y con muy pocos efectos secundarios es administrar peróxido a presión, usando una jeringuilla de punta plástica, con un lumen lo suficientemente pequeño para penetrar en el espacio formado entre la encía coronal y el diente. Esta técnica puede producir dolor en la fase aguda de la pericoronitis por lo que se puede suplementar con pomadas anestésicas de indicación oral. La efervescencia inicial producida por el peróxido es el mejor indicador de que se está combatiendo parte de la infección y tras múltiples dosis se debe experimentar alivio. - Medicamentoso Uso de antimicrobianos. Analgésicos. Antisépticos. Antiinflamatorios. Lavado profuso con solución salina. Colutorios con antisépticos débil (clorhexidina al 0,02 %), peróxido de hidrógeno al 3 % o perborato de sodio. Aplicación de anestésico que permite la exploración y el desplazamiento del tejido blando subyacente. Enjuagatorios tibios con emolientes y revulsivos. 23 Embrocaciones locales con rojo aseptil o mercuro cromo. Aplicación de sustancias cáusticas en el espacio creado en el denso saco pericoronario (opérculo) y la superficie del diente (actualmente este método es cuestionable debido a los daños que puede ocasionar la sustancia cáustica en los tejidos). Anestesia de los abscesos superficiales periodontales y pericoronales que permite la exploración del tejido blando subyacente. Higiene bucal adecuada. - Quirúrgico: Incisión y drenaje. Eliminación del saco u opérculo (operculectomía) con bisturí o electrocirugía. En este caso el tratamiento se aplicará si el tercer molar está ubicado en posición vertical, clase I, posición A. Exéresis de la pieza dentaria cuando su posición es paranormal. Recientemente se han introducido equipos computadorizados de láser en el tratamiento quirúrgico de la pericoronaritis; el uso del dióxido de carbono láser permite la operación de los tejidos blandos en la cavidad bucal con el mínimo de daño. El criterio del parámetro óptimo de la exposición de láser depende del estado del proceso inflamatorio y este método acelera el tratamiento de la pericoronaritis y disminuye el uso de medicamentos. La extracción de un tercer molar con pericoronaritis se considera la causa más frecuente de periostitis osificante.8 14 (Anexo 7) (Anexo 8) 2.1.5.5 Pronòstico El pronóstico de estos pacientes es favorable, porque una vez sometidos al tratamiento, ya sea quirúrgico o medicamentoso, se restablece su salud y pueden continuar una vida normal.8 24 2.1.6 DEFINICION DE LOS TERCEROS MOLARES Los terceros molares también conocidos con el sobrenombre “muela del juicio” o “cordales”, es debido a que la erupción del tercer molar supuestamente coincide con el momento en que la persona empieza a ser responsable de sus actos, siendo capaz de decidir y aceptar el resultado de sus acciones.9 Navarro (2008) indica que: “la erupción del tercer molar suele ocurrir entre los 18 y 22 años” son los últimos dientes que erupcionan en la boca.2 Existen cuatro terceros molares en la dentadura humana. Hay dos terceros molares maxilares y dos mandibulares, de los cuales uno es derecho y el otro izquierdo. Son las piezas que con mayor frecuencia quedan incluidas y semiincluidas y una vez erupcionadas surgen con frecuencia en posiciones ectópicas. Los terceros molares presentan el mayor número de variaciones morfológicas.2 2.1.6.1 Condiciones embriológicas Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, con la característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si se tratara de un diente de reemplazo. La calcificación comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina de calcificarse hasta los 15-16 años; a los 25 años de edad se completa la calcificación de sus raíces, en un espacio muy limitado. El hueso en crecimiento, tiende a llevar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. De esta manera se explica la oblicuidad del eje de erupción hacia la cara distal del segundo molar. El tercer molar normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante, según una línea curva de concavidad posterior.1 Se debe tomar en cuenta que a lo largo de la evolución de la especie humana, se reducen las dimensiones de los dientes, los maxilares y la 25 mandíbula, en especial en los segmentos dentados óseos, por lo que el tercer molar dispone de menos espacio para su ubicación.6 2.1.6.2 Condiciones anatómicas Desde el punto de vista anatómico el tercer molar va a situarse en un espacio limitado, donde las relaciones anatómicas de las diversas estructuras acentúan las dificultades y agravan el proceso de la erupción. Por ser el tercer molar inferior el que presenta mayores problemas en su erupción y por ser el que se encuentra frecuentemente retenido, vamos a proceder a explicar sus relaciones. Hacia adelante el segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar y puede ser lesionado a diferentes alturas. Hacia abajo está en relación más o menos íntima con el paquete vasculonervioso dentario inferior, puede a veces atravesar entre sus raíces, por lo que la proximidad es la causa de distintos trastornos reflejos del trigémino y del simpático periarterial debido a múltiples anastomosis del V par. Hacia atrás se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, obstáculo óseo que impide una buena posición del diente en la arcada. Hacia arriba está cubierto por una mucosa laxa, movible y extensible, que no juega su papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la fibromucosa extensible al nivel del resto de los dientes; no existe esa dehiscencia normal cuando el diente llega a su erupción en la arcada y esa mucosa laxa y extensible no se retrae, se deja distender y forma por detrás del segundo molar una especie de saco, donde los agentes infecciosos bucales pueden multiplicarse y crear, por lo tanto, una infección localizada. Hacia afuera se encuentra la cortical externa, lámina ósea y compacta, pero sin estructuras vasculonerviosas. Hacia adentro se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada a veces perforada por las raíces, que separa al diente de la región sublingual y del nervio lingual. 26 Hay que destacar el interés que tienen las relaciones del tercer molar inferior con las inserciones musculares próximas. Así, hacia afuera se encuentra con las fibras del masetero y más arriba, en la región alveolar, al nivel del surco vestibular, con las fibras del buccinador. Hacia adentro se relaciona con el pterigoideo interno y las inserciones posteriores del músculo milohiodeo, límite del hiato entre las regiones sublingual y submaxilar. Hacia arriba y atrás, las fibras inferiores del músculo temporal se insertan en la cresta del mismo nombre, mientras que en la parte superior interna del trígono retromolar se pone en comunicación con el pilar anterior del velo. De acuerdo a Donado (2005) existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana respecto al número, el volumen y la forma de los dientes; el tercer molar cada vez presenta una erupción más retrasada, y puede estar ausente por falta de formación.6 Frente a lo expresado Gay Escoda y otros., (2004) indican que: En la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio, actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna de esta rama ascendente mandibular. Hay que señalar el papel que desempeña el patrón de crecimiento mandibular de cada individuo, independientemente de la presencia de un cordal erupcionado, semierupcionado o retenido, y el grado de remodelación de la mandíbula, con la dificultad que ello implica al momento de predecir si la erupción del diente será normal o con patología.6 (Anexo 1) Gay Escoda y otros., (2004) determinan que: 27 Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por la falta de espacio óseo. Estas son: Delante: El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que puede traumatizarlo a cualquier nivel.1 Debajo: El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.1 Arriba: La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección.1 2.1.6.3 Consideraciones anatomo-embriologicas de los terceros molares Los terceros molares, en cada hemiarcada, nacen de un mismo cordón epitelial, y son estos una especie de remplazo de los segundos. La calcificación del tercer molar comienza entre los 8 y 10 años, la corona termina entre los 15 y 16 años y las raíces aproximadamente a los 25 años. Esto sucede al final de la lámina dentaria en la llamada zona fértil de la mandíbula, en el ángulo mandibular. Al crecer la mandíbula hacia atrás, arrastra consigo al tercer molar en formación, lo que acentúa la oblicuidad del diente; este para poder situarse en la arcada al nivel del espacio retromolar, tiene necesidad de realizar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y arriba. Existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana con respecto al número, volumen y forma de los dientes; así, el tercer molar cada vez presenta una erupción más retardada, e incluso puede estar ausente por falta de formación. A lo largo de la evolución de la especie humana, los dientes y los maxilares ven reducidas sus dimensiones. Esta reducción es más significativa en los segmentos dentados de los 28 maxilares, por lo que el tercer molar dispone de un menor espacio para su ubicación.1 2.1.6.4 Morfología de los terceros molares inferiores Es similar al segundo molar inferior, pero su corona y raíces son más pequeñas, irregulares y más variables que los otros molares, con frecuencia están fusionadas, con orientación distal. Puede encontrarse retenido dentro de hueso por falta de espacio. La altura media de la corona es 6,6mm y de la raíz es 9,1mm.13 2.1.6.5 Terminología según la situación de los terceros molares - Retenidos Un diente retenido es el que no erupciona en la arcada dentaria dentro del tiempo esperado y se retiene por los dientes adyacentes, un hueso demasiado denso, un exceso de tejidos blandos o alteraciones genéticas que impiden su erupción. “El término no erupcionado incluye dientes retenidos y dientes que están en proceso de erupción” 3 Sailer y Pajarola (2003) expresan que: “a menudo, diferentes síntomas patológicos están relacionados con los dientes retenidos” 11 - Impactados El diente impactado es aquel que ha terminado su proceso de desarrollo y su fuerza eruptiva, debido a una acción traumática se impactan o se intruyen en el hueso. El trayecto normal de erupción del diente se halla interferido por un obstáculo mecánico (otros dientes, hueso de recubrimiento excesivamente denso, exceso de tejidos blandos). El saco pericoronario puede estar o no estar, abierto en boca.10 - Incluidos Donado (2005) señala que el tercer molar incluido: “corresponde al diente retenido en el maxilar o mandíbula rodeado del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto” 6 29 - Parcialmente retenidos o semierupcionados Pueden presentar una comunicación hacia la cavidad oral por medio de una bolsa periodontal ligeramente perceptible, situada sobre la cara distal del segundo molar contiguo, predisponiendo al diente retenido a una infección pericoronaria y caries dental. 12 - Mal posición o ectopia De acuerdo a Raspall (2007) “el término ectopía se refiere al diente incluido en una posición anómala, pero cercana a su lugar habitual. La heterotopía es una inclusión en una posición irregular, pero más alejada de la localización normal” 10 Clasificación de los terceros molares 2.1.6.6 En las diferentes clasificaciones se toma en cuenta el análisis radiográfico, ya que proporciona información detallada. La radiografía panorámica muestra tanto la pieza a extraer como toda la anatomía de la región a evaluar. A continuación se presentan las diferentes clasificaciones de los terceros molares.10 - Clasificación de Winter Clasificación de acuerdo a la posición del eje longitudinal del tercer molar, con respecto al eje longitudinal del segundo molar. Mesioangular Distoangular Vertical Horizontal Vestíbulo versión o Bucoangular Linguoversión o Linguoangular Invertida Transversa 10 30 - Clasificación según Pell y Gregory Clasificación según el Tipo: Según la profundidad del tercer molar en relación al segundo molar, plano oclusal y línea cervical. Tipo A (leve): el punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba de la superficie oclusal del segundo molar. Tipo B (moderada): el punto más alto del diente se encuentra por debajo de la línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. Tipo C (grave): el punto más alto del diente está al nivel, o debajo de la línea cervical del segundo molar.1 Clasificación según la Clase: De acuerdo a la relación entre el borde anterior de la rama ascendente y la cara distal del segundo molar. Clase I: existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase II: el espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar. Clase III: todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula. 1 2.1.6.7 Indicaciones para la exodoncia de terceros molares Con el paso de la historia, esta intervención ha evolucionado. La práctica de exodoncia profiláctica de los terceros molares estaba ampliamente aceptada, especialmente previa a la época de los antibióticos. En la primera mitad del siglo XX, la extracción quirúrgica de los terceros molares impactados era competencia de pocos especialistas y se 31 realizaba en caso de síntomas evidentes, en este mismo período, apareció el primer esquema de seguro médico y dental. En los años siguientes, aumenta el número de cirujanos orales y también el número de operaciones de remoción de terceros molares con motivos profilácticos.5 El hecho de que un diente no erupción en el momento indicado no constituye una razón para su exodoncia, por eso la necesidad de cirugía se debe decidir de acuerdo al caso en particular.11 El extraer o no un tercer molar, es una de las decisiones de tratamiento más frecuentes a las que se enfrenta la profesión dental. Mientras que el diagnóstico de exodoncia de terceros molares asociados con patología es sencillo, la decisión de extraer terceros molares asintomáticos es más conflictiva.5 Entre las indicaciones que justifican la exodoncia quirúrgica de los terceros molares, se mencionan las siguientes: - Indicaciones profilácticas Debido a la frecuente patología que acompaña la erupción o impactación del tercer molar, está justificada su eliminación profiláctica antes de que se presente la patología asociada, excepto en aquellos casos en que sea poco aconsejable o imposible. Leonard califica a los terceros molares incluidos como “bombas de efecto retardado”, ya que si no se eliminan profilácticamente, pueden causar dolor, infecciones, etc., además que no pueden asumir ninguna función masticatoria, por lo cual son innecesarios. El momento idóneo para realizar la exodoncia preventiva es cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raíz, lo que coincide generalmente entre los 16 y 18 años. Parant cree que la edad óptima es antes de los 20 años de edad, antes de que se haya producido la mineralización de los ápices. 32 Hasta los 25 años estaría indicada la extracción preventiva, pues el hueso está menos mineralizado (elasticidad y resistencia) y el ligamento periodontal aún no está plenamente formado. A partir de esta edad, el riesgo de pérdida ósea y periodontal del segundo molar adyacente es mayor. En el actual entorno social las razones preventivas se presentan en pacientes que van a ingresar a las Fuerzas Policiales, Militares y Navales, ya que es un requisito indispensable. También en pacientes que viajan constantemente y que no viven en un lugar estable, y en personas que van a realizar misiones, y recorren lugares distantes donde no existe un servicio médico y odontológico a su alcance.1 - Motivos ortodóncicos Navarro (2008) indica que: “se ha postulado la erupción de los terceros molares como causa del apiñamiento dental anterior. Por ello, un gran número de pacientes son enviados al cirujano para su extracción previa al inicio del tratamiento ortodóncico” 9 Además “cuando los pacientes requieren retracción de los primeros y segundos molares mediante técnicas ortodóncicas”3 De acuerdo con Llamas, el ortodoncista puede recomendar la extracción de los cordales incluidos en los siguientes casos: En apiñamientos dentarios poco importantes que no requieren la extracción de otros dientes, especialmente si los cordales están en mal posición o presentan problemas de erupción. Cuando en necesario distalar los molares, para ganar espacio por distal de los segundos molares. Para enderezar un segundo molar. Al corregir una maloclusión de clase III con extracciones de los primeros o segundos premolares inferiores, se creará una relación molar de 33 mesioclusión, quedando el tercer molar superior sin antagonista facilitando su extrusión y la posterior aparición de complicaciones. En pacientes con agenesia de algún tercer molar, debe valorarse la necesidad de extraer el cordal antagonista. En pacientes que serán sometidos a técnicas de cirugía ortognática en las que la línea de osteotomía coincida con la ubicación de los terceros molares.1 - Indicaciones protésicas Conforme avanza la reabsorción de los huesos maxilares con la edad y el edentulismo, algunos dientes retenidos se hacen más superficiales y pueden interferir en el ajuste de una prótesis total, causar dolor por caries y ulceración gingival e infección.10 Los dientes retenidos se deben extraer antes de elaborar una prótesis, porque si se extrae después de haberla fabricado, puede alterarse el reborde alveolar debido a la extracción y la prótesis se vuelve antiestética y menos funcional.3 Gay Escoda y otros., (2004) “indica la extracción del tercer molar cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo molar para efectuar una correcta obturación” 1 De acuerdo a Raspall (2007), en pacientes ancianos con prótesis fija, los dientes impactados en profundidad que se encuentran asintomáticos, pueden dejarse en hueso. Pero si son portadores de prótesis removible y el diente impactado solamente está cubierto por una capa delgada de hueso, deberían ser exodonciados antes de la colocación de la prótesis.10 En cuanto a los terceros molares superiores, algunos rehabilitadores orales recomiendan en pacientes jóvenes dejarlos erupcionar y no exodonciar los de forma sistemática para conservar la tuberosidad del 34 maxilar, aunque cada situación debe individualizarse, valorando los riesgos y beneficios de la exodoncia del diente impactado. - Indicaciones terapéuticas En ocasiones los terceros molares retenidos pueden permanecer asintomáticos durante toda la vida, pero lo más frecuente es que estas piezas participen en algunos procesos patológicos.1 Entre las afecciones que pueden presentarse están: - Pericoronaritis Se presenta en el tercer molar semierupcionado, el espacio pericoronal es un espacio en el que se acumulan restos alimentarios y proliferan bacterias, con el desarrollo de un proceso inflamatorio agudo o crónico denominado Pericoronaritis.9 (Anexo 3) La pericoronaritis también puede manifestarse tras un traumatismo menor producido por el tercer molar superior. “El tejido blando que recubre la superficie oclusal de un tercer molar inferior parcialmente erupcionado (conocido como opérculo) puede traumatizarse e inflamarse”. Muchas veces esta espiral de traumatismo e inflamación solamente se interrumpe después de la extracción del tercer molar superior.3 Otro motivo para la aparición de pericoronaritis es el atrapamiento de comida debajo del opérculo debido a que esta bolsa no se puede limpiar y se produce una colonización bacteriana. (Anexo 4) Para prevenir la pericoronaritis se debe extraer los terceros molares retenidos antes de que atraviesen la mucosa oral y se hagan visibles. Para López y cols. La pericoronaritis fue el motivo para justificar la extracción del 37,5% de los casos incluidos en su estudio. Aproximadamente, el 25-30% de los terceros molares mandibulares impactados son extraídos debido a pericoronaritis, en particular si se 35 producen episodios de repetición y no existe la posibilidad de completar la erupción debido a falta de espacio o mal posición, es una frecuente justificación para la exodoncia de un tercer molar. Sin embargo, la exodoncia nunca debe llevarse a cabo durante el proceso inflamatorio agudo, ya que aumenta el riesgo de una alveolitis seca e infección.10 - Periodontitis La dificultad del paciente en realizar una correcta higiene oral ante la presencia de terceros molares impactados, puede conducir a gingivitis con migración apical de la inserción gingival en la región distal al segundo molar, dando lugar a la aparición precoz de periodontitis intensa localizada, esto justifica el 5% de las exodoncias de terceros molares.10 Chiapasco (2004) expresa que: Las lesiones periodontales que afectan al segundo molar inferior representan, junto con la pericoronaritis, la principal indicación para la extracción de los terceros molares inferiores. También en la arcada superior, a causa de la particular situación anatómica, la presencia de un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud periodontal del séptimo, porque es posible una precoz afección de su bifurcación radicular. 7 Raspall (2007) define que: “la remoción precoz de los terceros molares previene la aparición de enfermedad periodontal, a la vez que cursa con una mejor cicatrización ósea y mejor llenado óseo del espacio que antes ocupaba la corona” 10 Frente a lo citado anteriormente Gay Escoda y otros., (2004) sostienen que: “al realizar esta extracción debe procurarse no traumatizar los tejidos periodontales con el fin de que estas bolsas periodontales no aumenten después de la extracción quirúrgica” 1 Existe mayor probabilidad de que los terceros molares que son extraídos a pacientes antes de los 25 años, presenten una mejor cicatrización ósea que aquellos en los que se extraen posteriormente. 36 “En el paciente joven no solo es mejor la cicatrización periodontal inicial, sino que a largo plazo también lo es claramente la regeneración continua del periodonto” 3 - Caries Según Chiapasco (2004) “la incidencia de caries en los dientes incluidos o semiincluidos oscila entre el 3 y el 15%” La retención de un molar parcialmente erupcionado provoca una zona de atrapamiento de alimentos, que con el tiempo provoca la aparición de caries en la superficie oclusal del tercer molar, en la superficie distal del segundo molar, o en los dos sitios.10 Navarro (2008) indica que “la formación de caries en la cara distal del segundo molar suele estar en relación con la posición mesioangular del cordal” 9 De acuerdo a Gay Escoda y otros., (2004) en la mayoría de los casos, la restauración de caries que afectan al tercer molar no es práctica, y a menudo es técnicamente imposible, por lo que se recomienda la exodoncia, sin esperar a que la caries afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infección periapical. “La presencia de caries en un tercer molar es un factor a considerar; a menudo complica la extracción ya que la resistencia de la corona es importante para el procedimiento quirúrgico”.1 - Dolor Navarro (2008) indica que: “el dolor asociado a los terceros molares mandibulares impactados suele deberse a pericoronaritis, caries o presión sobre los dientes adyacentes” 9 En varias ocasiones, los pacientes acuden al odontólogo quejándose de dolor a nivel de la región retromolar de la mandíbula sin una explicación evidente. Si ya se ha descartado enfermedades como el síndrome de 37 dolor y disfunción miófacial y otros trastornos dolorosos faciales, y el paciente presenta una pieza dentaria sin erupcionar, con frecuencia la solución puede ser la exodoncia para eliminar el dolor. 3 Raspall (2007) expresa que en ocasiones el estudio del diente impactado no revela signos clínicos ni radiológicos de alguna patología. El 1-2% de las exodoncias de terceros molares se realizan por la presencia de dolor.10 - Cefaleas Conocida comúnmente como “dolor de cabeza”, se puede describir como una sensación de pesadez, de tensión o de pinchazos a nivel del cráneo. La certeza de que el dolor funciona como una alarma ante circunstancias que potencialmente pueden dañar al ser humano, se entiende como mecanismo esencial de supervivencia que nos indica que algo no está funcionando bien en nuestro organismo. En cuanto a problemas dentales en algunos casos los dolores pueden relacionarse con muelas del juicio o con problemas de la mandíbula. - Rizólisis de piezas vecinas Hupp, y otros., (2010) señalan que muchas veces un diente retenido origina una gran presión en la raíz del diente adyacente provocando una reabsorción radicular. Aunque no se define el proceso de reabsorción radicular, parece ser similar al proceso de reabsorción que sufren los dientes temporales durante la erupción de los dientes permanentes.3 Si el estudio radiológico revela una reabsorción radicular se indicará la exodoncia del diente causal. El área de raíz que ha sufrido reabsorción se reparará mediante una capa de cemento, pudiendo ser necesaria la endodoncia del diente. En casos de rizólisis severa la exodoncia de ambos dientes puede estar indicada. 3 38 - Formación de quistes o tumores Cuando una pieza dentaria se encuentra retenida completamente en la apófisis alveolar, el saco folicular asociado también está retenido. En la mayoría de pacientes el folículo dental conserva su tamaño original, aunque puede sufrir una degeneración quística convirtiéndose en un quiste dentígeros. El tercer molar inferior participa con mayor frecuencia en la formación de quistes dentígeros.3 Debido a la posible aparición de esta patología se justifica la exodoncia de terceros molares que permanecen asintomáticos por largo tiempo, pero pueden experimentar un agrandamiento considerable. En muchas ocasiones los quistes se descubren por medio de un examen radiográfico de rutina, pero en otros casos pueden causar tumefacción intrabucal o facial. 10 Hupp, y otros., (2010) resaltan que: Del mismo modo que los quistes odontogénicos pueden aparecer alrededor de dientes retenidos, los tumores odontogénicos pueden surgir del epitelio contenido en el folículo dental. El tumor odontogénico más frecuente en esta región es el ameloblastoma. Aunque la incidencia global de quistes y tumores odontogénicos alrededor de dientes retenidos no es alta, la mayor parte de la patología del tercer molar inferior se asocia con dientes no erupcionados.3 Se recomienda la exodoncia de dientes impactados en pacientes con tumores en la cavidad oral que queden dentro o cerca de la zona que va a ser irradiada.9 - Fracturas dentarias Para Donado (2005) algunas fracturas dentarias son imputables al profesional que no prestó la atención necesaria por falta de estudio previo, exceso de prisas, empleo de una inadecuada técnica para el caso, 39 dificultades propias a cada diente, y en otros casos son las características anatómicas las culpables directas de la complicación. 6 - Alteraciones en la articulación temporo-mandibular La erupción parcial de un tercer molar mandibular (en mesioversión) induce una modificación relativamente rápida de la oclusión, con la aparición de interferencias que llevan a una situación de sobrecarga a los músculos y ligamentos de la articulación témporo-mandibular, con la consiguiente aparición de dolor, sobre todo de tipo muscular, y chasquidos al obligar a funcionar al complejo cóndilo-menisco en una mala situación mecánica. La erupción del tercer molar puede simular los signos y síntomas de una disfunción de la articulación témporomandibular y en un estudio realizado comprueban que la exodoncia de los terceros molares provoca un incremento en el rango de los movimientos de máxima apertura y lateralidad en los pacientes intervenidos. 5 - Tratamiento con radioterapia o quimioterapia Previo al tratamiento de radioterapia en un paciente con una neoplasia de la cavidad oral, se indica la exodoncia de todo diente impactado siempre y cuando no se encuentre incluido en la lesión. Si el diente impactado está en relación directa con la lesión maligna, se recomienda incluirlo en la pieza quirúrgica de resección mandibular. “Ante un diente incluido en hueso ya irradiado, por lo general es mejor dejarlo, excepto que produzca sintomatología, debido al riesgo de osteorradionecrosis que complica la extracción” 10 - Factores sociales y económicos Raspall (2007) indica que es frecuente evitar la cirugía bucal en las edades extremas; la mayoría de los terceros molares inferiores retenidos se extraen entre los 15 y 35 años de edad. Se recomienda que el momento ideal para la exodoncia de terceros molares impactados sea a los 16-18 años, cuando las raíces están formadas en un tercio de su 40 longitud. La exodoncia precoz reduce la morbilidad postoperatoria y permite una mejor cicatrización. La reparación periodontal es mejor en el paciente joven porque hay una mejor regeneración ósea y readaptación de la encía adherida al segundo molar.10 Los pacientes pueden escoger el momento de la extracción para reducir los inconvenientes o incluso solicitarla como medida profiláctica en caso de viajes a zonas sin hospitales o atención médica adecuada. Debido al costo de la cirugía de los terceros molares algunos pacientes solicitan únicamente la exodoncia de la pieza que más afecta, dejando las otras piezas sin ningún tratamiento. 2.2 ELABORACIÓN DE LA HIPÓTESIS Si se analiza clínica y radiográficamente el tercer molar inferior se evitará la aparición de la pericoronitis. 2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES 2.3.1 VARIABLES INDEPENDIENTE Análisis clínico y radiográfico del tercer molar inferior 2.3.2 VARIABLE DEPENDIENTE Se evitará aparición de la pericoronitis 41 2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variables Definición Definición Conceptual Operacional Indicadores Ítems Científico Variable También independiente conocido Análisis como “muela clínico del juicio”. Son las piezas que con mayor Terceros frecuencia molares quedan inferiores incluidas y semiincluidas y una vez erupcionadas Análisis Rx surgen con frecuencia en posiciones ectópicas. Observación Inspección Investigativo Palpación Tradicional Rx. Periapical Rx. panorámica Retrospectivo Variable dependiente Es un Dolor proceso infeccioso agudo Eliminación del tejido blando Lógico Inflamación caracterizado pericoronitis por la Presencia inflamación de pus del tejido blando que Exodoncia del tercer molar Bibliográfico Trismus rodea al diente. Antibióticos 42 CAPITULO III METODOLOGIA 3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN La investigación se la realizo en las instalaciones de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil 3.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN Periodo lectivo 2012-2013 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1 TALENTOS HUMANOS Autor: Ada Luz Correa Hernández. Dr. Néstor Antepara López MSc. Dra. Elisa Llanos R. MSc. 3.3.2 RECURSOS MATERIALES Libros y tratados de cirugía, revistas científicas, google académico y suministro de oficina. UNIVERSO Y MUESTRA Este trabajo es de tipo descriptivo e investigativo no se realiza experimento alguno, si no que se describirá los antecedentes del tratamiento de la pericoronaritis en los terceros molares inferiores. 3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN Esta investigación es de tipo bibliográfico ya que hemos revisado, libros, revistas, tratados de cirugía bucal, páginas de internet, artículos, fotos, etc... Que nos servirá de guía para la investigación. Esta investigación se 43 caracteriza por el empleo de registros gráficos, fuentes de información asociados con la investigación archivística y bibliográfica. 3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN No experimental, descriptiva, bibliográfica y documental, ya que no existe grupo de control. 3.7 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Revisado y estudiado todo lo referente al tratamiento de la pericoronitis en los terceros molares inferiores, podemos obtener como resultado que la alta prevalencia a nivel mundial de terceros molares retenidos y la gran cantidad de alteraciones maxilares que son capaces de ocasionar, hacen importante que se le preste mayor atención a su erupción, para poder evitar la presencia de las mismas; por lo que es indispensable su diagnóstico temprano y la eliminación oportuna en su caso, brindando el tratamiento específico y necesario a cada paciente individualmente, ya que si no se actúa con cautela las consecuencias pueden ser irremediables. 44 CAPITULO IV CONCLUSIONES Y RECOMENACIONES 4.1 CONCLUSIONES En base a los objetivos propuestos en la presente investigación se concluye que el estudio de la pericoronaritis es de mucha relevancia en tratamientos mediadores de dolor, ya que la pericoronaritis es un proceso infeccioso relacionado con la erupción dentaria defectuosa. Es el más frecuente de los accidentes mucosos y causa grandes molestias a aquellos pacientes que la padecen. Puede traer complicaciones infecciosas más graves como celular, mucosa, ganglionar u ósea. Generalmente está asociada con los terceros molares inferiores retenidos que tienen una posición vertical, con inclinación hacia distal y que estén cerca o en el plano de oclusión, aunque puede presentarse en relación con cualquier diente retenido. Es muy importante el diagnóstico clínico, radiológico y microbiológico para aplicar un tratamiento más eficaz y correcto, que restablezca la salud del paciente y evitar secuelas y complicaciones. 45 4.2 RECOMENDACIONES Se recomienda que el tratamiento para los síntomas leves de pericoronaritis (dolor espontáneo, hinchazón localizada, purulencia / drenaje, mal sabor) es el riego. Los principales síntomas de pericoronaritis (dificultad para tragar, inflamación de los ganglios linfáticos, fiebre, apertura bucal limitada, celulitis facial / infección) generalmente se tratan con antibióticos. En la mayoría de los casos, los síntomas se repiten y el único tratamiento definitivo es la extracción. Si no se trata, sin embargo, las infecciones recurrentes son probables, y la infección eventualmente puede extenderse a otras áreas de la boca. Los casos más graves son tratados en un hospital y pueden requerir antibióticos intravenosos y cirugía. Es de vital importancia que se refiera a la persona afectada al dentista o cirujano maxilofacial para certificar el diagnóstico y trabajarlo de la manera más apropiada. Estas infecciones pueden alcanzar niveles sistémicos peligrosos y ocluir las vías respiratorias superiores. Aunque algunos clínicos remueven quirúrgicamente la gingiva afectada, las probabilidades de que ésta recurra son altas. Por tal razón, es preferible extraer la pieza si ésta no mejora tras un detartraje profundo. Después de todo, no sólo queremos brindar un alivio, sino que deseamos brindar un alivio permanente. Visite a su dentista, al menos, dos veces al año para que pueda mantener una buena salud oral y prevenir cualquier situación que le pueda causar molestias innecesarias. 46 BIBLIOGRAFIA 1) COSME Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés, julio del 2004 - Cirugía Bucal. España para esta edición MMXI ERGON MMXI EDITORIAL OCEANO Pág. 355-365. 2) HERNANDEZ, M. (2003). Los Molares Permanentes. San José – Costa Rica: Editorial de la Universidad de Costa Rica. Primera Edición, pág. 2425. 3) HUPP, J. Ellis, E. Tucker, M. (2010). Cirugía oral y maxilofacial contemporánea. Barcelona – España: Editorial Elsiever Mosby. 5ta. Edición. pág. 153, 156, 157. 4) LAGO, L. (2007). Exodoncia del tercer Molar Inferior: Factores Anatómicos, Quirúrgicos y Ansiedad dental en el Postoperatorio. Santiago de Compostela – España: Universidad Santiago de Compostela. Facultad de Medicina y Odontología. Departamento de Estomatología. Pág. 5, 7, 18-21. 5) LALAMA Gonzales Kléber (2006) Libro de cirugía bucal. QuitoEcuador; pag.259, 276,282. 6. M. Donado, 2005- Cirugía Bucal Patología y Técnica 3ra Edición. Barcelona España. Editorial MASSON, S.A. Pág. 297,298, 363, 383, 385, 396, 418. 7. Matteo Chiapasco con la colaboración de S. Accardi, M.Basco, P.Casentini, M.Crescentini, G.Ferrieti, E.Figini, P. Fusari, G.Garattini, A.Lazza, M.C.Meazziani, P.Mezzanotte, J.J.Motta, S.Nardella, M.Pedrinazzi, G.Ramundo, A.Rossi, N.Zaniboni. “TACTICAS TECNICAS EN CIRUGIA ORAL” 2da Edición presentación de Franco Santoro y Giorgio Vogel. Pág. 129-130. 47 8. MINSALUD, 2da Edición y actualización Dic. 2011- Guía Clínica AUGE Urgencias Odontológicas Ambulatorias. Santiago-Chile. Disponible en: http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/7222b6448161ecb1e04001011f01 3f94.pdf 9. NAVARRO, C. Cirugía Oral. Madrid-España: Editorial Arán. 2008. Pág. 19, 21-23, 31. 10. RASPALL, G. (2007). Cirugía Oral e Implantología. Madrid-España, Editorial Médica Panamericana S.A. 2da. Edición. Pág. 95- 97, 99-101, 103, 128. 11. SAILLER, H. Pajarola, G. (2003). Atlas de Cirugía Oral. BarcelonaEspaña: Masson S.A. Pág. 71-72. 12. SAPP, P. Eversole, L. WYSOCKI, G. (2005). Patología Oral y Maxilofacial Contemporánea. Madrid – España: Editorial Elsevier. 2da. Edición. Pág. 5-6. 13. VELAYOS, J. (2007). Anatomía de la Cabeza para odontólogos. Madrid-España: Editorial Médica Panamericana S.A. Cuarta Edición. Pág. 136-138. 14. Manejo de la pericoronitis causada por cordales impactados (marzo de 2012) disponible en: http://www.ccdpr.org/portada/articulos/leer/43 15. Revista odontológica latinoamericana. Pericoronitis asociada con terceros molares retenidos. Prevalencia y otros síntomas asociados. (2008) disponible en: http://www.odontologia.uady.mx/revistas/rol/pdf/V00N1p9.pdf 48 ANEXOS 49 Anexo 1 Inflamación del tejido pericoronario Fuente: blogspot.com http://benitac76.blogspot.com/2009/10/lapericoronitis.html Anexo 2 Rx de diagnostico Fuente: blogspot.com http://benitac76.blogspot.com/2009/10/lapericoronitis.html 50 Anexo 3 Inflamación del tejido pericoronario Fuente: blogspot.com http://benitac76.blogspot.com/2009/10/lapericoronitis.html Anexo 4 Inflamación del tejido pericoronario Fuente: blogspot.com http://melissaodo.blogspot.com/2012/09/lapericoronitis-que-es-y-como-se-trata.html 51 Anexo 5 Inflamación del tejido pericoronario Fuente: meetadentist.com http://www.meetadentist.com/dentalcare/pericoronitis-infectionnear-wisdom-teeth/ Anexo 6 Rx. De diagnostico Fuente: blogspot.com http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/p/terceros-molares_03.html 52 Anexo 7 Presentación del caso Fuente: blogspot.com http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/p/terceros-molares_03.html Anexo 8 Exodoncia Fuente: blogspot.com http://cirugiamaxilofacial.blogspot.com/p/terceros-molares_03.html 53