INSTITUTO INSULAR DE ATENCIÓN SOCIAL Y SOCIOSANITARIA INFORME MÉDICO UNIDAD ORGÁNICA DE DISCAPACIDAD Reconocimiento efectuado a: Primer apellido: Segundo apellido: Fecha de nacimiento: DNI/NIE/Pasaporte: Nombre: HISTORIA CLÍNICA 1. ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES: 2. ANAMNESIS: SI NO ALCOHOL TABACO CAFÉ OTRO/S: MEDICAMENTOS ALIMENTICIAS OTRA/S: LIGERA MODERADA SEVERA INSULINO DEPENDIENTE: SÍ HÁBITOS TÓXICOS: ALERGÍAS: HTA: DIABETES 3. NO EXPLORACIÓN: SIGNOS VITALES DE LA EXPLORACIÓN: T/A: FC: RESP: VISIÓN NORMAL AUDICIÓN NORMAL BOCA TÓRAX DEFICIENTE HIPOACUSIA LEVE MODERADA SEVERA NULA TOTAL DENTADURA NORMAL DENTADURA CON CARIES Y/O FALTA DE PIEZAS DENTALES PRÓTESIS DENTAL NORMOCONSTITUIDO SITUACIÓN RESPIRATORIA ACTUAL URINARIA SI NO FECAL SI NO INCONTINENCIA FUNCIONALIDAD EXTREMIDADES 4. SUPERIORES NORMOCONSTITUIDAS SI NO PRÓTESIS AUDITIVA MOVILIDAD INFERIORES NORMOCONSTITUIDAS SI NO MOVILIDAD LEVE IMPORTANTE TOTAL LEVE IMPORTANTE TOTAL TOTAL LIMITADA NINGUNA TOTAL LIMITADA NINGUNA VALORACIÓN ACTUAL ESTADO NEUROLÓGICO: NIVEL DE LENGUAJE / COMUNICACIÓN. ALTO ORIENTACIÓN TEMPORO / ESPACIAL SI MEDIO ESCASO NO PATRÓN ÓPTIMO DEL SUEÑO / DESCANSO. SI NO RECIBE ATENCIÓN NEUROLÓGICA SI NO NULO . En caso afirmativo adjuntar informe neurológico. C/ Diego Almagro, nº 1- 38010 Santa Cruz de Tenerife - Teléfono: 922 843153/54/56 - Fax: 922 843163 INSTITUTO INSULAR DE ATENCIÓN SOCIAL Y SOCIOSANITARIA INFORME MÉDICO UNIDAD ORGÁNICA DE DISCAPACIDAD 5. VALORACIÓN ACTUAL SITUACIÓN PSÍQUICA: TRASTORNOS DE CONDUCTA SI ES USUARIO/A DE LA RED DE SALUD MENTAL SI 6. NO En caso afirmativo especificar: NO En caso afirmativo adjuntar informe de salud mental. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: ANÁLISIS: HEMATOLÓGICOS, BIOQUÍMICA y ORINA. (Adjuntar copia de resultados recientes, si se disponen) 7. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO: PADECE ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSA ACTIVA SI NO (Adjuntar Marcadores de Hepatitis A, B y C, del VIH y Mantoux con baciloscopia inferior a tres meses de antigüedad) 8. ENFERMEDADES DE REPETICIÓN: 9. DIAGNÓSTICO/S MÉDICO/S: 10. TRATAMIENTO ACTUAL: (Indicar tratamiento farmacológico con dosis y pautas). 11. OBSERVACIONES (Indicar cualquier otro aspecto que considere importante). 12. DIAGNÓSTICO/S DE ENFERMERÍA (Código NANDA, si disponible) 13. OTRAS CONSIDERACIONES: Situación sanitaria del cuidador/a principal: Presenta problemas de Salud SI NO .Especificar En ,a de de 20 Informe emitido por: D/Dª ______________________________________________________ Facultativo/a (firma y sello) D/Dª ______________________________________________________ Enfermero/a (firma y sello) MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN C/ Diego Almagro, nº 1- 38010 Santa Cruz de Tenerife - Teléfono: 922 843153/54/56 - Fax: 922 843163