Efecto de las nuevas soluciones de DP sobre la ultrafiltración Ana Reyero, Rosa Melero, Marina Catalán, Francisco Ríos, Ana Ramos, Marta Albalate, Alberto Ortiz Fundación Jiménez Díaz Correspondencia: Ana Reyero. Diálisis. Fundación Jiménez Díaz Antecedentes Nuestro centro tiene experiencia con el empleo de nuevas soluciones de DP. Clínicamente teníamos la impresión que, al menos en algunos pacientes, la ultrafiltración con estas nuevas soluciones era menor que la que se obtenía con las soluciones tradicionales. Por ello decidimos abordar si este fenómeno era real y como podría explicarse. Por otra parte, las nuevas soluciones de DP son más biocompatibles en estudios en animales y en cultivos celulares, pero prácticamente no hay información sobre su biocompatibilidad en el paciente de DP. Por ello también estudiamos un parámetro que a nivel de cultivos celulares y de animales de experimentación ha demostrado medir la biocompatibilidad de forma clínicamente relevante: la tasa de apoptosis de los leucocitos peritoneales. Objetivo Caracterizar la posible existencia de una disminución de la ultrafiltración con las nuevas soluciones de DP y abordar su mecanismo Pacientes y métodos Cinco pacientes estables en DPCA pero con tendencia a la sobrecarga de volumen fueron tratados durante dos períodos de una semana con soluciones de DP tradicionales (Stay-Safe) y nuevas (Stay-Safe-Balance), con un total de cuatro periodos de estudio. Al finalizar cada semana se realizó un test de equilibrio peritoneal (PET) con solución de DP del mismo tipo que la que se había usado en domicilio, en una ocasión de 2.3% glucosa y en otra de 4.25% glucosa. Para abordar la biocompatibilidad in vivo de estas soluciones se midió la tasa de apoptosis celular en el efluente peritoneal. La apoptosis de células peritoneales se estudió mediante citometría de flujo de células permeabilizadas teñidas con yoduro de propidio. Las células hipodiploides fueron consideradas apoptóticas. Resultados La ultrafiltración diaria en domicilio fue significativamente mayor con soluciones tradicionales de DP (413+176 vs 800+479 ml, p=0,028) (Figura 2). Esta diferencia se observó desde el primer día, argumentando esto en contra de posibles cambios de la función renal residual como causantes del fenómeno. Al usar soluciones tradicionales, un paciente pudo pasar de hacer DP con noche seca a DPCA con noche húmeda, sin variar el número de intercambios. La concentración de glucosa de las soluciones de DP empleadas 1 en domicilio tendió a disminuir con las soluciones tradicionales (2,21+0,01 vs 2,28+0,01, ns)(Figura 3). El PET con 2,3% glucosa mostró en cuatro de los cinco pacientes un aumento del D/P de creatinina y de urea a las 4 horas y una disminución de la glucosa peritoneal a las 4 horas, todo ello compatible con mayor transporte peritoneal de solutos con las soluciones tradicionales (La figura 4 muestra los resultados de los cinco pacientes). El PET con solución hipertónica mostró una mayor ultrafiltración con las soluciones tradicionales (770+342 ml vs 570+231 ml, p=0,07) (Figura 5). La tasa de apoptosis del efluente peritoneal fue menor con las nuevas soluciones (Stay-Safe Balance) tanto en la bolsa nocturna (4.3+2.2 vs 20+10%, p=0,002) como en el PET de 4 horas con hipertónico (6,9+3 vs 33+20%, p=0,008) (Figura 6). Comentario Hemos observado que, al en menos algunos pacientes, las soluciones tradicionales logran una mayor ultrafiltración. El hecho de que esta mayor ultrafiltración con las soluciones tradicionales se observara en 4 de los 5 pacientes estudiados y que precisamente en esos cuatro pacientes se observara una menor permeabilidad a solutos en el PET sugiere que la explicación a esta observación son cambios reversibles de la permeabilidad a solutos: las soluciones tradicionales disminuirían la permeabilidad peritoneal. Tan solo podemos especular sobre la razón de estos cambios. Por primera vez en el paciente de DP (a diferencia de estudios previos hechos en animales o células cultivadas) hemos observado que las nuevas soluciones de DP son más biocompatibles y disminuyen la tasa de apoptosis peritoneal. Esto significa que, con las nuevas soluciones, un mayor porcentaje de los leucocitos de la cavidad peritoneal están vivos y en condiciones de contribuir a la defensa peritoneal. Especulamos que el aumento reversible de la permeabilidad peritoneal es el reflejo de esta mayor actividad leucocitaria y sería un reflejo más de biocompatibilidad. Conclusión Las nuevas soluciones de DP son más biocompatibles en el ser humano que las tradicionales. Hay al menos un subgrupo de pacientes en DP en los cuales las nuevas soluciones de DP se asocian a una menor ultrafiltración. En estos pacientes las nuevas soluciones parecen aumentar el transporte peritoneal. El papel de la enfermería es fundamental en detectar los problemas de ultrafiltración y proponer medidas correctoras. 2 Figura 1. Diseño del estudio. Se realizaron 4 PET separados una semana. Durante la semana anterior estuvieron tratados en domicilio con el mismo tipo de solución (Stay-Safe Balance o Stay-Safe) con la que se realizó el PET. StaySafe Balance StaySafe 1 semana 1 semana 1 semana Domicilio Balance 1 semana PET Balance 2,3% StaySafe 2,3% Balance 4,25% StaySafe 4,25% 3 Ultrafiltración (ml) 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Balance Stay-Safe Figura 2. La ultrafiltración diaria en domicilio fue significativamente mayor con soluciones tradicionales de DP (p=0,028). 4 Concentración de gluc osa (%) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Balance Stay-Safe Figura 3. La concentración de glucosa de las soluciones de DP empleadas en domicilio tendió a disminuir con las soluciones tradicionales (p=0,2, ns). 5 D/P Cr 4h A) 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Balance Stay-Safe Balance Stay-Safe B) 1 D/P urea 4h 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Glucosa peritoneal 4h (mg/dl) C) 1200 1000 800 600 400 200 0 Balance Stay-Safe Figura 4. PET con 2,3% glucosa: aumento del D/P de creatinina (A, p=0,02) y de urea a las 4 horas (B, p=0,11) y disminución de la glucosa peritoneal a las 4 horas (C, p=0,01) con Balance. 6 Ultrafiltración (ml) 1200 1000 800 600 400 200 0 Balance Stay-Safe Figura 5. El PET con solución hipertónica mostró una mayor ultrafiltración con las soluciones tradicionales (p=0,07). 7 A) 35 % apoptosis 30 25 20 15 10 5 0 Balance Stay-Safe Balance Stay-Safe B) 60 % apoptosis 50 40 30 20 10 0 Figura 6. La tasa de apoptosis del efluente peritoneal fue menor con las nuevas soluciones (Stay-Safe Balance) tanto en la bolsa nocturna (A p=0,002) como en el PET de 4 horas con hipertónico (B, p=0,008). 8