GUÍAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CÓDIGO ESPECIALIDAD GASTROENTEROLOGÍA AS DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS08 GUÍA GUÍA DE MANEJO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS0806 G Página 1 de 6 Nr. de serie: 1 Estado Vigente Tipo de copi Nr de copia Formato: CG01F03 s3 1. VALIDACIÓN DE LA GUÍA NOMBRE FECHA ELABORO DR. AMARANTO RAFAEL SIADO C VALIDO CONSENSO PERSONAL MÉDICO APROBO SUBDIRECCIÓN CIENTIFICO FIRMA 2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES: La Encefalopatía Hepática (EH) por insuficiencia hepática crónica, es una complicación de la cirrosis con hipertensión portal, consistente en un trastorno neuropsiquiatrico que se caracteriza por cambios en la personalidad, cognición, función motora y nivel de conciencia. Se produce cuando productos que de ordinario se metabolizan en el hígado pasan a la circulación sistema debido, por una parte, a una disminución de la masa celular hepática y, por otra parte, a la presencia de shunt portosistémicos, permitiendo el paso de sustancias nitrogenadas y toxinas provenientes del tracto gastrointestinal, generando un inbalance entre neurotransmisores excitadores e inhibitorios. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL Se ha demostrado un incremento en la concentración de Amonio diez veces mayor en la circulación portal en relación a la circulación periférica, de otra parte Benzodiazepinas endogenas(Acido Gamaaminobutirico: GABA) que es un neurotransmisor inhibitorio tiene facilitada su entrada al cerebro por un aumento de la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, este se une a receptores GABA, aumenta la permeabilidad trancelular del Cloro, produciéndose hiperpolarización de la célula y una disminución en la excitabilidad. La transmisión GABAerigica ocurriría como resultado de la presencia de “Benzodiazepinas endogenas” que se unen a receptores GABA-A. GUÍAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CÓDIGO ESPECIALIDAD GASTROENTEROLOGÍA AS DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS08 GUÍA GUÍA DE MANEJO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS0806 G Página 2 de 6 Nr. de serie: 1 Estado Vigente Tipo de copi Nr de copia Formato: CG01F03 s3 La Encefalopatía Hepática no presenta anormalidades clínica o de laboratorio patognomonicas y su diagnostico es de exclusión, por lo que es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos deferenciales: LESIONES INTRACRANEALES: Enfermedad Cerebrovascular, Tumores. INFECCIONES: Abscesos, Meningitis, Encefalitis, Sepsis. TRASTORNOS METABOLICOS; Hiper e Hipoglicemia, Uremia, Acidosis, Desequilibrios Hidrelectroliticos. TOXICIDAD POR FARMACOS: Sedantes, Fármacos Psicoactivos, etc. TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS PROMARIOS, Esta guía se realizó por el grupo de Gastroenterología del hospital El Tunal, fue revisada por el servicio de Soporte Nutricional, la Unidad de Cuidados Intensivos, el servicio de urgencias; fue compilada y editada por el profesional medico de área de Garantía de la Calidad; validada en consenso y se revisara cada 2 años para modificaciones o antes si se requiere. 3. OBJETIVOS HOSPITAL Unificar criterios en el manejo de los pacientes con Encefalopatía Hepática que consulten al Hospital El Tunal E.S.E de tercer nivel de atención, estableciendo unEMPRESA manejo multidisciplinario con pautas que redunden en una SOCIAL DEL ESTADO mejor calidad de atención. Detectar los factores precipitantes de la encefalopatía para eliminarlos lo antes posible y recuperar al paciente. Orientar a los médicos de urgencias en el manejo de esta patología. 4. ORIENTACIÓN 4.1 Historia clínica, Examen Físico y Laboratorios: 4.1.1 Anamnesis (Paciente y Familiar): Antecedentes (alcoholismo, transfusiones de sangre, exposición a tóxicos hepáticos como fosforo blanco, etc) Factores precipitantes (Hemorragia Digestiva, Uso de sedantes, Dieta hiperproteica, Trastornos electroliticos, Infecciones, Estreñimiento) Cambios en la personalidad, Cambios en el patrón de sueño. GUÍAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CÓDIGO ESPECIALIDAD GASTROENTEROLOGÍA AS DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS08 GUÍA GUÍA DE MANEJO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS0806 G Página 3 de 6 Nr. de serie: 1 Estado Vigente Tipo de copi Nr de copia Formato: CG01F03 s3 4.1.2 Examen Físico Buscar: Asterixis (Movimiento de aleteo de manos) Fetor hepáticus (Aliento fétido hepático) Estigmas de hepatopatía crónica (Ascitis, Telangiectasias en araña, caput medusa) Examen Neurológico 4.1.3 Clasificar el estadio clínico de la encefalopatía: Grado I: Letargia y confusión, en algunos casos excitación, anormalidades del sueño, atención disminuida. Grado II: Somnolencia, comportamiento inapropiado, desorientación. Grado III: Estupor, respuesta estímulos vigorosos, lenguaje incomprensible. Grado IV: Coma. 4.2 DEFINIR HOSPITALIZACIÓN Los grados III y IV deben ser hospitalizados. Los grados I y II dependerá de los factores precipitantes y de patologías asociadas. 4.3 AYUDAS DIAGNOSTICAS Laboratorios se debe solicitar siempre Cuadro hemático completo con recuento de Plaquetas, Pruebas de coagulación (TP. TPT) EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Química Sanguínea Glicemia, BUN, Creatinina Pruebas de función hepática Bilirrubinas totales y diferenciales, TGO, TGP, Fosfatasa alcalina Electrolitos en suero Sodio, Cloro, Potasio, Magnesio. Colesterol total y triglicéridos Proteínas totales y diferenciales (relación albúmina/globulina) Parcial de Orina. Radiología HOSPITAL GUÍAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CÓDIGO ESPECIALIDAD GASTROENTEROLOGÍA AS DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS08 GUÍA GUÍA DE MANEJO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS0806 G Página 4 de 6 Nr. de serie: 1 Estado Vigente Tipo de copi Nr de copia Formato: CG01F03 s3 Rx de tórax Solicitar interconsulta al servicio de Gastroenterología y valoración nutricional por el grupo de terapia nutricional 4.4 TRATAMIENTO 4.4.1 MANEJO MEDIATO Solicitar una endoscopia de vías digestivas altas para evaluar la presencia de várices esofágicas y si es necesario hacer esclerosis o ligadura con bandas, o tratar otra causa de sangrado digestivo alto(ver guía de HVDA). Se colocará inicialmente una sonda avanzada (postpilórica), delgada (8Fr o 10Fr), flexible (Poliuretano con punta de Tungsteno), para nutrición enteral. Remover el factor precipitante: Eliminar la sangre intraintestinal (Enemas de fosfato), Tratar las infecciones, Corregir los trastornos hidroelectroliticos. Corregir los trastornos de la coagulación plasma fresco congelado y/o crioprecipitados según necesidad. Vitamina K 10mg por vía I.V. al día. Prevenir hipoglicemia. Administrar de 50 a 100gr de Glucosa IV al día, goteo continuo. Utilizar Flumazenil en caso SOCIAL de uso de Benzodiazepinas, EMPRESA DEL ESTADO El manejo nutricional estará a cargo del grupo de terapia nutricional. En encefalopatía grados I y II, cuando la vía oral sea posible, se recomienda restringir la ingesta proteica y luego ir aumentando paulatinamente (se prefieren proteínas vegetales). En encefalopatía grados II a IV, cuando no es posible la vía oral, pero si se puede utilizar el tracto gastrointestinal, se aplicará nutrición enteral por sonda, utilizando fórmulas especiales para paciente hepático (Altas en aminoácidos de cadena ramifícada, bajas en aminoácidos aromáticos y metionina y relación caloría/nitrógeno alta) Si no se puede utilizar el tracto gastrointestinal o el uso de nutrición enteral lleva alto riesgo por broncoaspiración o por otra causa (Ascitis masiva, HVDA activa, várices esofágicas sangrantes, etc) se aplicará nutrición parenteral por vía periférica o central de acuerdo a los requerimientos del paciente. Idealmente se utilizarán aminoácidos HOSPITAL GUÍAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CÓDIGO ESPECIALIDAD GASTROENTEROLOGÍA AS DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS08 GUÍA GUÍA DE MANEJO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS0806 G Página 5 de 6 Nr. de serie: 1 Estado Vigente Tipo de copi Nr de copia Formato: CG01F03 s3 especiales para paciente hepático (Ricos en aminoácidos de cadena ramifícada, bajos en aminoácidos aromáticos y metionina) Lactulosa 15 cc 3-4 veces al día hasta obtener 2-3 deposiciones semisolidas/día. En caso de coma profundo se puede utilizar en enemas (300 cc de lactulosa diluidos en un litro de agua destilada) Antibióticos: Se usarán los poco absorbibles La Neomicina es el AB indicado pero no se encuentra en el mercado Nacional se usara Metronidazol 250 mg – 3 veces/día – por periodos cortos, o Qunolonas. Suspender diuréticos. Se considerara el uso de Bromocriptina (Parlodel), en pacientes con “función hepática estabilizada” que no responden a pesar de la restricción proteica y uso de Lactulosa: Dosis 10 - 15 mg/día. 4.4.2 MANEJO DEFINITIVO Mantener el paciente sin estreñimiento Manejo de la Hipertensión Portal: Betabloqueadores. Controles periódicos por C. Externa de Gastroenterología. HOSPITAL 5. MATERIALES Y EQUIPOS: Materiales Camilla de observación en urgencias Equipo de reanimación. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Camilla de Observación, Soluciones cristaloides y coloides. Hemoderivados. Apoyo Diagnostico: Laboratorio Clínico – Electroencefalograma - Imaginologia (TAC–Rx–ECO) –Banco de Sangre Servicio de Gastroenterología Endoscopia, aguja de esclerosis, etc. Grupo de terapia nutricional Medicamentos: Antibióticos Metronidazol, Quinolonas (Norfloxacina) Lactulosa Flumazenil 0.5mg ampollas. Enemas Evacuantes Betabloqueadores propanolol 40, 80mg tabletas Vasodilatadores Oleato de Etanolamina al 5% para esclerosis en caso de sangrado varicial GUÍAS DE MANEJO HOSPITAL IDENTIFICACIÓN EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL EL TUNAL III NIVEL DE ATENCION E.S.E. CÓDIGO ESPECIALIDAD GASTROENTEROLOGÍA AS DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS08 GUÍA GUÍA DE MANEJO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AS0806 G Página 6 de 6 Nr. de serie: 1 Estado Vigente Tipo de copi Nr de copia Formato: CG01F03 s3 Vitamina K. Bromocriptina 5mg tabletas Sonda Poliuretano con punta de Tungsteno flexible, delgada (8Fr o 10Fr) 6. ANOTACIONES Y REGISTROS Historia de triage UR02F06 Historia Clínica. UR01F05. Reporte individual de atención en salud RIPS sistematizado o manual. UR02F03 Hoja de gastos de urgencias. UR01F01 Pruebas de laboratorio clínico. LC01F01. Orden de remisión de pacientes UR04F01. Orden de servicios del banco de sangre BS01F12. Solicitud de Interconsulta a especialistas AS01F03. Hojas de evolución AS01F02. Formato de administración de Antibióticos OP05F03 Ordenes Medicas FX01F01 Formato de justificación de medicamentos no-POS con copia FX02F19 HOSPITAL 7. BIBLIOGRAFIA Lecturas recomendadas: EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO 1.) Jaqulyn F. Flecenstein. Complicaciones de las Enfermedades Crónicas del Hígado – Diagnostico y Tratamiento en Gastroenterología – 1997 – Pags: 699 – 713. 2.) Blei T. Andrés: Encefalopatía Hepática: Gastroenterología y Hematología de Jorge Valenzuela y Juan Rodés _ Cap 92: Pags 666 – 675. 3.) Sherlock Sheila, Dooley Jemes: Enfermedades del Hígado y Vías Biliares – Cap 7: Encefalopatía Hepática: Pags 86 – 101. 4.) Keohane P, Attrill H, Grimble G & Col. Enteral nutrition in malnourished patients with hepatic cirrhosis and acute encephalopathy. JPEN 7 (4): 346-350, 1983. 5.)Fischer JE, Funovics JM, Aguirre A & Col. The role of plasma aminoacids in hepatic encephalopathy. Surg 78 (3): 276-290, 1975. 6.) Freund H, Dienstag J, Lehrich J, Yoshimura N & Col. Infusion of branchedchain enriched amino acid solution in patients with hepatic encephalopathy. Ann Surg 196 (2): 209-220, 1982.