ORGANIZACION: _________________________ Cédula Jurídica N° __________________ Programa: _________________________ Costo Mensual Promedio por Anciano ¢ _______________________ Fecha: ________________ Lista de beneficiarios Nombre del Beneficiario N° de Cédula Fecha de nacimiento Edad Pensión Tipo * __________________ Firma del Presidente __________________ Firma del Secretario * Indicar si es Pensión del R.N.C., de I.V.M., u Otra. Observaciones Monto ¢ _____________________ Firma de Administrador Sello Nota: 1) Detallar cuantos beneficiarios reciben aporte familiar. 2) Detallar cuantos beneficiarios reciben aporte del Estado. 3) Instrumento elaborado para fines didácticos por: Licda Carmen Fallas, Licda Odilíe Vargas y Licdo Sigifredo Rodríguez del Departamento de Administración de Instituciones y Servicios de Bienestar Social. 4) Actualizado en enero del 2000.