Prev 21: - Future Medicos

Prev 21:
NUTRICIÓN
Se ha comprobado una y mil veces la RELACIÓN CÁNCER-DIETA, a través de los
carcinógenos presentes en ella:
1.- Carcinógenos presentes de forma natural: en alimentos vegetales (xej:
glucoalcaloides de las patatas; la conicina de las judías; la anagirina de las legumbres; la
teobrina de la cafeína)
2.- Carcinógenos en el proceso de elaboración: alimentos quemados/tostados
(pirolísis-termolísis: en proteínasaminas heterocíclicas, que son mutágenos; en grasas
e HdC hidrocarburos aromáticos policíclicos, que son mutágenos); tb
ahumados/curadosnitrosaminas, que son carcinogénicos.
3.- Carcinógenos durante el almacenamiento: contaminación de cereales y frutos
secos hongos (aspergillus flavus), que produce aflatoxinasca de hígado.
4.- Carcinógenos de iniciación, potenciación o inhibición de los tumores: son los
más habituales fibra de la dieta, grasas, vitaminas A, E, C, alimentos ahumados,
salados y adobados-------------o--------------Según los determinantes de salud de Dever:
·estilo de vida: 43%. La nutrición está dentro de este concepto.
·biología humana: 27%.
·entorno: 19%.
·asistencia sanitaria: 11%.
La importancia del estilo de vida de los individuos (que incluiría hábitos como el
tabaquismo, la dieta, el sedentarismo…), desde el punto de vista de la medicina
preventiva, radica en la posibilidad de ser modificado y, por tanto, de ser objetivo de
estrategias de prevención.
DIETA Y ENFERMEDADES CRÓNICAS
Los estudios que han buscado el posible papel etiológico de la dieta en la enfermedad se
basan en diseños con distintos niveles de evidencia:
·experimentación animal.
·ensayos clínicos.
·estudios epidemiológicos.
·estudios de correlación ecológica entre distintos países.
Las enfermedades con las que la dieta se ha encontrado más relacionada son,
precisamente, aquéllas cuya prevalencia está creciendo más en los países desarrollados:
·cardiopatía isquémica y otras enfermedades de base ateromatosa.
·cáncer.
·obesidad.
·caries.
·osteoporosis…
Estudios ecológicos han comparado el consumo de grasas saturadas en diferentes países
y mortalidad por cardiopatía isquémica.
LÍPIDOS DE LOS ALIMENTOS
Los niveles elevados de colesterol en sangre se constituyen como un factor de riesgo de
ateroesclerosis y, por tanto, como un factor determinante de enfermedad cardiovascular.
1
Sin embargo, no es el único factor que conlleva riesgo de padecer este tipo de
enfermedades; también lo son el consumo de tabaco, el sedentarismo, la diabetes, etc.
La colesterolemia se relaciona de una manera bastante directa con las grasas que
ingerimos en nuestra dieta. Dichas grasas están contenidas en los alimentos en dos
formas esenciales:
·aceite y grasa visible o de depósito: ppalte. triglicéridos. Es la mayor parte de la
grasa de la dieta.
·grasa no visible (de las estructuras celulares): ppalte. fosfolípidos y ésteres de
colesterol.
RECUERDO BIOQUÍMICO. ESTRUCTURA DE LOS LÍPIDOS (como pregunten
esto no me licencio, renuncio, os lo juro 04-05)
Triglicéridos = glicerol + 3 ácidos grasos. Lo que caracteriza a cada uno es el tipo de
ácidos grasos que contengan.
Fosfolípidos = glicerol + 2 ácidos grasos + 1 fosfato. También se diferencian por los
ácidos grasos.
Ácido graso = COOH – cadena hidrocarbonada – CH3. Se caracteriza por el nº de
carbonos de su cadena y por la presencia de dobles enlaces:
·si no tiene dobles enlaces se denomina saturado.
·si tiene dobles enlaces se llama insaturado (monoinsaturado si sólo tiene uno y
poliinsaturado si tiene más).
El doble enlace no sólo se caracteriza por estar o no presente, sino también por su
posición, que se define contando desde el metilo terminal (–CH3); por ejemplo, el ácido
oleico tiene 18 carbonos y un doble enlace en el carbono 9 (es monoinsaturado): 189.
En la dieta, los distintos tipos de ácidos grasos predominan en distintos tipos de
alimentos:
·ácidos grasos saturados: leche y derivados lácteos, carne y derivados cárnicos,
aceite de coco y palma (el aceite de coco es el alimento que más saturados
tiene).
·ácidos grasos monoinsaturados: aceite de oliva (oleico).
·ácidos grasos poliinsaturados: 3 (proceden del pescado), 6 (proceden de
semillas: soja, etc.).
Lógicamente, en cada alimento predomina un tipo de ácido graso, pero contiene en
realidad varios tipos.
Principales ácidos grasos saturados:
·butírico (C4:0).
·láurico (C12:0).
·mirístico (C14:0).
·palmítico (C16:0).
·esteárico (C18:0).
Principales ácidos grasos monoinsaturados:
·oleico (C18:19).
Principales ácidos grasos poliinsaturados:
·linoleico (C18:26).
·linolénico (C18:23).
·araquidónico (C18:46).
·eicosapentaenoico (C18:53).
Nota: A los ácidos grasos se les denomina así: Cx:yz
·x: nº C.
·y: nº dobles enlaces.
·z: posición 1º doble enlace desde el metilo terminal.
2
RELACIÓN ENTRE LA INGESTA DE GRASA DIETÉTICA Y LA
COLESTEROLEMIA
Depende básicamente del tipo de ácidos grasos del alimento.
*Schoenheimer (1933) descubre que los vegetarianos tenían niveles inferiores de
colesterol plasmático.
*Groen y Kinsell (1952) corroboran que la colesterolemia de los vegetarianos es menor
que en el resto de la población y que este hecho es reversible (volvía a ascender al
reanudar la ingesta animal). Sin embargo, se percataron de que la adición de colesterol a
la dieta afectaba menos a la colesterolemia que el tipo de ácidos grasos que se ingerían.
*Teoría lipídica: Keys (1956).
Las dietas ricas en grasas producen elevación de los niveles de colesterol en sangre,
incluso aunque el colesterol de la dieta sea bajo.
*Ecuación de Keys, Anderson y Grande (1957).
Se estableció en base a unos experimentos dietéticos realizados con dietas que contenían
cantidades conocidas de grasas, con el fin de relacionar el tipo de grasas ingeridas con el
aumento del colesterol plasmático.
Las dietas experimentales se administraron a varones de mediana edad, sanos
físicamente y que se sacaron de 3 ámbitos: presos, enfermos mentales y estudiantes
universitarios.
Para asegurarse al máximo de que los niveles de colesterol se alterarían por las grasas
de la ingesta, se aisló su efecto dándoles dietas:
·isocalóricas.
·con la misma cantidad de colesterol dietético (lo que realmente es relevante es
el efecto de los ácidos grasos).
·haciendo grupos similares en cuanto nº, edad, peso, actividad física y estado
psicológico (como principales factores que pudieran producir confusión en las
conclusiones).
·todos los individuos recibieron todas las dietas experimentales (aunque en
distintos períodos, por si el orden también influía en los niveles de colesterol).
Las dietas fueron administradas durante 3 semanas (el mínimo tiempo para que las
grasas tengan repercusión sobre la colesterolemia es de 2 semanas).
Ecuación final: Col = 2,74S – 1,31P = 1,35(2S – P), donde:
·Col: en mg/dl.
·S: % de Kcal. en forma de grasas saturadas.
·P: % de Kcal. en forma de grasas poliinsaturadas.
Los ácidos grasos monoinsaturados no se incluyeron en la ecuación porque no tenían
coeficiente de regresión definido (se consideraron neutros para la colesterolemia).
Las conclusiones que se derivan de forma lógica de la ecuación son:
·grasas saturadas: hipercolesterolemiantes.
·grasas poliinsaturadas: hipocolesterolemiantes.
·el poder hipercolesterolemiante de los ácidos grasos saturados es, además,
doble con respecto al hipocolesterolemiante de las poliinsaturadas; por ello es
más efectivo retirar las saturadas de la dieta que añadir poliinsaturadas para bajar
la colesterolemia.
Ejemplo: varón con dieta de 2700 Kcal.:
·1% del valor calórico de la dieta son 27 Kcal., que equivalen a 3 g. de grasa o 7
g. de hidratos de carbono.
·si hacemos una sustitución isocalórica de 7 g. de hidratos de carbono por 3 g. de
grasa en la dieta:
3
-si son saturadas el colesterol aumentará en 2,7 mg/dl.
-si son poliinsaturadas el colesterol disminuirá en 1,3 mg/dl.
·si lo que sustituimos son 3 g. de grasa saturada por poliinsaturada conseguimos
la disminución de las poliinsaturadas y nos ahorramos el aumento de las
saturadas, con lo que conseguimos una disminución de 1,3 + 2,7 = 4 mg/dl.
*Beveridge y Hashin (1960) establecen que las grasas saturadas de cadena corta (<12 C)
tienen menos efecto sobre el aumento de colesterol plasmático que las de cadenas más
largas.
*Hegsted (1965) establece que las grasas saturadas de cadena larga (18 C) son
neutrales en cuanto al aumento de la colesterolemia.
–Como consecuencia de ambos descubrimientos se conoció el hecho de que no sólo el
tipo de ácidos grasos de la dieta podía influir en los niveles de colesterol de un
individuo, sino que también la longitud de sus cadenas influye, de modo que los ácidos
grasos más hipercolesterolemiantes serían los de cadena media (láurico, mirístico y
palmítico, que tienen de 12 a 16 carbonos).
*Jacotot (1983) descubre que los ácidos grasos monoinsaturados aumentan el cHDL.
*Mensink y Katan (1990) establecen que también la configuración de los ácidos grasos
influye en los niveles de colesterol: la mayoría de los ácidos grasos se encuentran en
configuración cis en la naturaleza, de modo que cuando pasan a la configuración trans
ejercen el efecto contrario (por ejemplo, el ácido oleico pasaría a ser
hipercolesterolemiante).
Esto sería poco peligroso si no fuera porque la cantidad de grasas trans de la dieta está
aumentando como consecuencia de la hidrogenación industrial de las grasas, que lo que
hace es disminuir la insaturación del ácido graso (lo hace “mas saturado”) y convertir en
trans los pocos dobles enlaces que deja. Con ello no sólo aumentan el cLDL, sino que
disminuyen el cHDL (los ácidos grasos cis disminuyen cLDL y aumentan cHDL). Un
ejemplo claro es el de las margarinas, que para los niveles de colesterol son peores que
la mantequilla, dado que los ácidos grasos trans son peores que los saturados
(establecido por la escuela de salud pública de Harvard, 1994).
DIETA
Así pues, en resumen, el poder aterogénico de los ácidos grasos depende de 3 de sus
características principalmente:
·grado de saturación: los peores son los saturados.
·longitud de la cadena hidrocarbonada: los peores son los de cadena media.
·configuración de los dobles enlaces: los peores son los trans.
Resumen:
-aterogénicos:
·saturados de 12-16 C.
·monoinsaturados trans.
-neutros: saturados de 18 C.
-antiaterogénicos:
·monoinsaturados (cis): oleico.
·poliinsaturados: linoleico, linolénico, araquidónico.
Así, la política preventiva dirigida a los lípidos en la dieta se refiere a:
·disminuir el aporte de grasas saturadas de la dieta, generalmente a través de la
elección del tipo de carne a consumir (quitar la grasa visible, mejor pollo que
carne roja, etc.). Los lácteos y derivados se pueden consumir desnatados.
4
·aumentar el consumo de ácidos grasos mono- y poliinsaturados, principalmente
a través del consumo de aceite de oliva y pescados. En España, de los aceites
con ácidos grasos poliinsaturados, se consume más el de girasol que el de soja.
·evitar el consumo grasas hidrogenadas (bollería industrial…).
Para:
-reducir cLDL:
·reducir ác. grasos saturados.
·reducir ác. grasos trans.
·reducir el colesterol dietético. Esto es menos imp. porque:
-hay mecanismos homeostáticos que controlan los niveles.
-existe control de la absorción.
-disminución de síntesis endógena si aumentan.
-mayor excreción si aumentan.
-aumentar cHDL:
·bajar peso.
·aumentar la actividad física.
-reducir TG:
·bajar peso.
·aumentar la actividad física.
·reducir hC.
En la dieta:
-grasas saturadas (cLDL, cHDL).
·en los productos lácteos enteros, carne grasa, aceites tropicales (coco,
palma).
·objetivo: <10% en la población, y <7% si cLDL alto.
-grasas trans (cLDL, cHDL).
·en margarina, galletas dulces y saladas, bollería y repostería, platos
precocinados.
·objetivo: <10% entre trans + saturadas.
-colesterol dietético (menor aumento de cHDL).
·alimentos ricos en colesterol y grasas saturadas:
-la mayoría de los ricos en grasas saturadas.
-excepción: aceites tropicales, que no tienen colesterol.
·alimentos ricos en colesterol y pobres en grasas saturadas: yema de
huevo y marisco.
·objetivo: <300 mg/día.
CONCEPTOS
NECESIDADES NUTRICIONALES (REQUERIMIENTOS)
Es la cantidad de nutrientes necesaria para que una persona sana en condiciones
fisiológicas normales no tenga una enfermedad carencial. Es, por tanto, un concepto
referido al individuo.
INGESTAS RECOMENDADAS
Nivel de ingesta de nutrientes esenciales necesarios para cubrir los requerimientos de la
práctica totalidad de la población. Es, por tanto, un concepto referido a poblaciones
(personas sanas).
Son establecidas científicamente (según los conocimientos del momento) y se revisan
periódicamente. Son promedios.
Se calculan en función de:
*Nutrientes = Requerimientos medios + 2 DS (desviaciones estándar).
5
Teniendo en cuenta que los requerimientos poblacionales siguen una distribución
normal (media y moda coinciden), el cálculo va a cubrir al 97,5% de la población (sólo
dejará fuera al 2,5% que requieren más).
Se han podido calcular sólo para proteínas, pero no para lípidos ni hidratos de carbono.
*Calorías = Requerimiento medio (sólo).
OBJETIVOS NUTRICIONALES
Se relaciona con el patrón de morbi-mortalidad actual de los países desarrollados, ya
que se refieren a la administración de lo necesario para evitar la aparición de
enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta.
Parte del patrón dietético o de consumo del momento en que se establece.
Es para toda la población (aunque pueden modificarse para poblaciones de alto riesgo) y
se expresa en forma de porcentaje de energía aportada por cada alimento.
Son provisionales (pueden darse a corto, medio o largo plazo).
Se basan en evidencias científicas indirectas (lo que se conoce en cada momento de la
relación dieta-enfermedad).
Para España son:
·IMC = 20-25.
·grasa total = 30-35% (la OMS recomienda 20-30% de las Kcal. de la dieta, pero
en España es más por la ingesta del aceite de oliva).
·grasa saturada = 7-10% (el consumo real es mayor: 12%).
GUÍAS DIETÉTICAS
Documento dirigido a la población que traduce los objetivos nutricionales (que eran
para profesionales).
Se transmiten en lenguaje “familiar”.
Se expresan cualitativamente: en forma de raciones o tendencias (ej. “consumir más
vegetales”).
Van dirigidas al individuo (2ª persona del singular, lenguaje persuasivo).
Transmiten tendencias positivas y factibles. La dieta es muy difícil de cambiar (actuar
sobre los estratos más susceptibles; niños y adolescentes). Se representan como
pirámide o arcoiris:
·pirámide: en su base se colocan los alimentos de consumo frecuente y, en la
cúspide, los de consumo menos aconsejado. Puede completarse con otras
variables (ejercicio físico 30 min. 3 veces/semana, 1-2 copas de vino diarias —
esto último controvertido, es mejor 1 botella a medias los sábados, la cantidad
semanal es menor, y se está más agustillo 04-05—).
Ej. de pirámide:
-algunas veces al año (o más freq. en pequeñas cantidades): carnes rojas.
-algunas veces a la semana
·dulces.
·huevo/pollo.
·pescado.
-diario:
·queso y productos lácteos.
·aceite de oliva.
·legumbres y otros frutos secos.
6
·frutas, verduras y hortalizas.
·pan y cereales, incluyendo pasta, arroz, cuscús, polenta y bulgur.
·arcoiris: en el arco externo los alimentos que se recomiendan con más
frecuencia.
7