Viridiana García Ficha 7 Subtema 4 TRATAMIENTO DE LAS HIPERLIPIDEMIAS (HL). GENERALIDADES: LACT: Lecitina Colesterol AcetilTransferasa. AGL: Ácidos Grasos Libres. IDL: Lipoproteínas de Densidad Intermedia. LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad (Low Density Lipoproteins). Tabla 1. Lipoproteínas que transportan 1. Quilomicrones 2. VLDL 3. LDL 4. IDL 5. HDL Lípidos a los que los llevan TGL > Colesterol TGL Colesterol Colesterol > TGL TGL/Colesterol CE: Ésteres de Colesterilo (Colesterol). VLDL: Lipoproteínas de Muy Baja Densidad (Very Low Density Lipoproteins). HDL: Lipoproteínas de Alta Densidad (High Density Lipoproteins). QM: QuiloMicrones. Tejidos Intestino Hígado y otros Tejidos Tejidos Tejidos Hígado Hígado Via: Existen 2 vías en el organismo para sintetizar Colesterol y Triglicéridos (TGL). Grasa (Dieta) EXÓGENA ENDÓGENA Quilomicrones TGL > Colesterol HÍGADO IDL Colesterol > TGL VLDL TGL > Colesterol Quilomicrones remanentes Colesterol > TGL Lipoproteinlipasa Tejidos Extrahepáticos LDL, en plasma (Colesterol) Ác biliares + Colesterol Intestino LACT (plasma) HDL/Colesterol Lipoproteinlipasa AGL en Tejido Adiposo y Músculo AGL en Tejido Adiposo y Músculo HIPERLIPIDEMIAS (HL): Factores predisponentes: Hombres mayores de 45 años. Mujeres mayores de 50 años. Tabaquismo. Sobrepeso arriba del 30%. Alcoholismo. [ ] de HDL bajas (abajo 35 mg/dl). Antecedentes familiares. HTA. Diabetes. Enfermedad Cerebro vascular. Los indicadores son: Niveles de Colesterol: Medir en Px arriba de 20 años. Normal: de 200. Bajo riesgo: de 240. Alto riesgo: de 240. Niveles de LDL: Alta riesgo: de 160. Triglicéridos (mg/dl): Normal: de 250. Patológico: entre 250 y 500. Hipertrigliceridemia: de 500. Concentraciones de HDL: Elevadas, son favorables para la salud. Clasificación 1: Tipo 1: QM elevados y TGL elevados (arriba de 1,000 mg/dl), Colesterol normal. Es Transitoria, postprandial con alta ingesta de lípidos. E Suero se encuentra lechoso, problema dietético, Xantomas. Hepatomegalia, Esplenomegalia. No hay riesgo de Ateroesclerosis. Tipo 2: 2A: LDL (Colesterol) elevado y VLDL (TGL) normal. 2B: LDL elevado, VLDL elevado. Más frecuente. Es la Hipercolesterolemia Familiar (tiene frecuencia de 1/500) y lleva al Infarto. Tipo 3: VLDL (TGL) y Colesterol elevados. Hay Dislipoproteinemia. Se ve en Px Diabéticos que desarrollan Ateroesclerosis. Tipo 4: VLDL (TGL) elevados y LDL normal. Es la más común en México. Hay Hipertrigliceridemia. Se ve en Px Diabéticos, Alcohólicos, Obesos, con Dieta alta en grasas, etc. Produce Ateroesclerosis. Tipo 5: VLDL (TGL), Colesterol y QM elevados, LDL normales. Hay Hiperquilomicronemia. Presenta Dolor abdominal, Neuropatía periférica, Parestesias y Pérdida de la memoria. TRATAMIENTO: El Tx es para reducir el riesgo de Enf Cardiovasculares graves y para evitar Pancreatitis. Si se los niveles de LDL y colesterol, se el riesgo. Tx No Farmacológico: Dieta, Ejercicio (30 – 45 min), No consumir ALCOHOL, Ingesta de Colesterol, Fibra, Ác grasos (OMEGA 3). Tx Farmacológico: Para disminuir LDL – Colesterol. Tx mínimo de 6 meses a 5 años. 1ª elección: Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (Estatinas) = Ácido nicotínico o Resinas de intercambio iónico. 2ª elección: Derivados del ácido fíbrico (GENFIBROZIL o CLOFIBRATO) y PROBUCOL. Vigilar las Pruebas de Función Hepática (PFH). Combinaciones: GEMFIBROZIL + Resinas: Útil para el tipo 2B con intolerancia al ácido nicotínico. GEMFIBROZIL + Ácido Nicotínico: Hipertrigliceridemia (Tipo4) y Disbetalipoproteinemia (Tipo 3). Resinas + Estatinas: Es la mejor combinación para cualquiera de las Hiperlipidemias. Resinas + Ácido Nicotínico: Útil para el tipo 2B. Resina + Estatinas + Ácido Nicotínico: Cuando las LDL están muy elevadas. Dieta: Restricción de grasas. Uso de casas no saturadas, Fibra en la dieta, No freír mucho los alimentos, Restricción calórica en los obesos. Usar Aceite de pescado que contiene ÁCIDO OMEGA 3 que la [ ] de Triglicéridos. 146 Viridiana García Ficha 7 Subtema 4 CLASIFICAIÓN: I. Inhibidores de la HMG CoA Reductasa (Estatinas): ATORVASTATIN, FLUVASTATIN, LOVASTATIN, PRAVASTATINA, SIMVASTATIN. II. Resinas Secuestradores de Ácidos Biliares: COLESTIRAMINA, COLESTIPOL, COLESEVELAM. III. Ácido Nicotínico: NIACINA. IV. Derivados del Ácido Fíbrico: CLOFIBRATO, GEMFIBROZIL, FENOFIBRATO, BEZAFIBRATO. V. Otros: PROBUCOL, Proteína Microsomal Transportadora de Triglicéridos (PMTT), EZETIMIBE. VI. Sustancias Prohibidas: (que se siguen utilizando) NEOMICINA, DEXTROTIROSINA, HEPARINA, ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS), Estrógenos. Generalidades: Medicamentos que bajan a la LDL - Colesterol. I. INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASA (ESTATINAS) Generalidades: Farmacocinética: Absorción: Oral, 30 - 40%. CPmáx: 2 - 4 hrs. Distribución: UAP: 80%. Pasan Barreras. Eliminación: CEH, 95%. Renal. Mecanismo de Acción: Inhiben la enzima HMG Co A reductasa (HidroxiMetilGlutaril Coenzima A Reductasa) que controla la biosíntesis del Colesterol en el Hígado. El Hígado el número de receptores de LDL - Colesterol circulante. la Lipoperoxidación (actúan como AntiOxidantes). Actividad: Inhibe el acúmulo de lípidos en las placas Ateroescleróticas ( Crecimiento de la placa y muerte del vaso). : LDL, Colesterol (Concentración y Formación), VLDL, TGL. : HDL. Usos: Tx de cualquier HL. Hipercolesterolemias asociadas a Diabetes. Px con alto riesgo de IAM ( la incidencia de repetición). Con Alteraciones renales. Efectos Colaterales: Trastornos GI (Dolor abdominal, Flatulencia, Sensación de plenitud, Diarrea, Estreñimiento, N y V ), Cefalea, Insomnio, Visión borrosa y Sd tipo Gripal (Mialgias, Altralgias, Moco cristalino) por de la CreatininFosfoKinasa (CPK). Hepatotoxicidad, Miopatías. Indicaciones: Administración en la noche antes de dormir, ya que entre las 12 – 3 am está la máxima producción de Colesterol. Tx mínimo 2 - 4 semanas Contraindicaciones: Embarazo (son sustancias Tertogénicas), Lactancia, Hepatópatas y Neurópatas. Interdependencias: Se pueden combinar con Resinas, hay mejores efectos si de administran de noche después de cenar. Los Anti-Coagulantes orales se potencian. La combinación LOVASTATINA + GEMFIBROZIL las Miopatías por acúmulo de CPK. Tabla 2. Nombre comercial Dosis habitual (mg) Colesterol (%) LDL (%) HDL (%) TGL (%) Control De PFH, Inicio 3-612 meses De PFH, Inicio 3-612 meses De PFH, inicio 3 meses De PFH, Inicio 3-612 meses De PFH, Inicio 3-612 meses ATORVASTATIN LIPITOR 10-80 29 50 6 29 FLUVASTATIN LESPOL 20-40 17 24 8 10 LOVASTATIN MEVAPOL 10-80 24 34 8.6 16 PRAVASTATINA PRAVAPOL 10-40 20 34 12 24 SIMVASTATINA ZOCOR 5-80 28 30 8 15 CERIVASTATIN BAYCOL 0.2-0.3 28 10 13 LOVASTATIN: Contraindicaciones: LOVASTATIN + GEMFIBROZIL está prohibido porque produce Miopatías. Presentación/NC: LOVASTATINA. Tabletas de 20 y 40 mg. Vía/dosis: Oral. Se inicia con 20-40 mg/día. A la siguiente semana se duplica. 147 Vida ½ (hr) Penetración en SNC NO Excreción Renal en % de dosis absorbida 2 14 Costo (mg/pesos) 10/66 1-2 NO <6 40/38 2 SI 10 20/70 1-2 NO 20 20/68 1-2 SI 13 20/114 2-3 SI 33 0.2/40 Viridiana García Ficha 7 Subtema 4 II. RESINAS SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES (de Intercambio Iónico) Generalidades: Polvo insoluble. Siempre deben de combinarse con Agua. Mecanismo de Acción: Son Resinas de intercambio iónico, capturan los *Ácidos biliares, inhiben su absorción y los excretan por Heces. EL Hígado el número de receptores de LDL – Colesterol. *Ácidos Billares: suprimen a la 7 Alfa hidroxilasa microsomal responsable de la conversión de Colesterol a Ác biliares en Hígado. Por lo tanto si faltan los Ác biliares, el Colesterol su producción para compensar la pérdida. el número de receptores para LDL en Hígado, LDL plasmática y el Colesterol también. Ésto produce un de TGL. Farmacocinética: Absorción: No se absorben, actúan en duodeno. Eliminación: Heces. Actividad: : Colesterol plasmático por recapturación de LDL. : HDL ( poco). Usos: Útiles en HL tipo 2. Px con problema biliares. Riesgo de *Mortalidad y Morbilidad. *Mortalidad y Morbilidad: en un 15 - 20% del nivel basal. Al combinarse con dieta en un 25%. Al combinarse con Inhibidores de la HMG-CoA reductasa hasta un 50%). Efectos Colaterales: Si no se combinan con Agua hay Dolor abdominal y sabor desagradable. Nauseas, Constipación/Diarrea, Sd de Mala absorción, Esteatorrea. Bloquea la absorción de vitaminas y medicamentos. Contraindicaciones: No usarse en Hipertrigliceridemias y Embarazo. Interdependencias: Se combinan con Ác Nicotínico o con Inhibidores de la HMG CoA reductasa. COLESTIRAMINA: QUESTRAN. Presentación/NC: Sobre (polvo) con 4 gr de Resina. Vía/dosis: Oral. 4 gr + Agua después de c/comida. Se puede duplicar la dosis. COLESTIPOL: COLESTID. Presentación/NC: Sobre (polvo ya mezclado) con 5 gr. Vía/dosis: Oral. 5-30 gr/día después de c/comida. COLESEVELAM: WELCHOL. Presentación/NC: Tableta. Vía/dosis: Oral. Junto con las comidas. III. ÁCIDO NICOTÍNICO NIACINA: Vitamina B3 forma parte del complejo B, es hidrosoluble. Fc: Absorción: Oral, la mayor parte se degrada. Metabolismo: Vida ½: corta. IE: 24 - 48 hrs, los TGL. Eliminación: Renal. MA: Modifica el AMPc en tejido adiposo y la conversión de Triacilglicerol a TGL en la célula adiposa. Actividad: Dependiendo de la dosis. : LDL, Colesterol (IE: 1 - 2 semanas) y secundariamente las VLDL y TGL ( en 20-30%), Lipólisis en tejido adiposo. : HDL, Actividad de la Lipoproteinlipasa ( todas las Lipoproteinas excepto la HDL). Usos: HL tipo 2 – 5, en especial la tipo 5 que no responde al GEMFIBROZIL. Pancreatitis y Xantomas ( las molestias). EC: Trastornos GI (Úlcera, N y V, Dispepsias, Sabor metálico), VD e Hipotensión (que al administrar ASPIRINA®). Hipersensibilidad, Rubor intenso, Eritema y Prurito cutáneo (tronco y cara). Hiperglicemia en Px no Diabéticos, Hiperuricemia (Artritis gotosa). Hepatotoxicidad (dosis dependiente). A dosis altas hay Ictericia y de Transaminasas. CI: Diabetes, Gota y Embarazo. Presentación/NC: En liberación Prolongada o Rápida Vía/dosis: 3 – 9 gr/día por 4-6 meses. 148 Viridiana García Ficha 7 Subtema 4 IV. DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO Generalidades: Hay que combinarlos con Ác Nicotínico. Farmacocinética: Absorción: Oral, 70 - 80%. Distribución: Todo el organismo. Pasan Barreras. UAP: alta. Metabolismo: Hepático. Vida ½: 2 a 6 – 8 a 12 hrs. Eliminación: Renal. Bilis. Mecanismo de Acción: la actividad de la *Lipoproteinlipasa A1 y A2, que a su vez promueve el catabolismo de las Lipoproteínas. Hidrólisis de TGL y QM. *Lipoproteinlipasa: actúa en vasos antes de llegar a Hígado, el transporte de TGL y Colesterol al Hígado. El Hígado sus receptores por lo que VLDL, HDL y Excreción de Colesterol en bilis (como ácidos y sales biliares). Actividad: : QM, TGL, Colesterol (después de 1 - 2 semanas). Síntesis y Secreción hepática de VLDL. Usos: HL tipo 3-5 (Disbeta lipoproteinemias), Hipertrigliceridemia. Efectos Colaterales: Lo más frecuente son los Trastornos GI (Dolor abdominal, Diarrea y Nausea). Colecistitis y Colelitiasis ( su incidencia). Causa Eosinofilia, Leucopenia, Alopecia (el GEMFIBROZIL no), Mialgias, Artralgias, Mareos. El uso por más de 3 meses del CLOFIBRATO produce Libido, Impotencia sexual y de la CPK. Además, tiene un sabor desagradable por lo que produce Regurgitación. Contraindicaciones: Px con alteraciones Hepáticas y Renales. Embarazadas, Mujeres en edad fértil (Teratogénico), Niños. Interdependencias: la [ ] plasmática de los AINE’s e Hipoglucemiantes orales. Con Estatinas las Miopatías. Pueden desplazar a Anti-Coagulantes orales u otros medicamentos que se UAP. Presentación/NC: Vía/dosis: Indicaciones: 1) Cápsulas de 500 mg. Oral. 500 mg/día. Se puede hasta 2 gr/día en dosis divididas. Tx mínimo por 2 meses. CLOFIBRATO: 1º que apareció. Se usa menos. Fc: Metabolismo: Vida ½: 15 hrs. MA: inhibe la síntesis de ácidos grasos. Usos: HL tipo 3. GEMFIBROZIL: LOPID. El que más se usa, porque tiene menos EC. Análogo del CLOFIBRATO. Fc: Metabolismo: Vida ½: 8 hrs. Usos: HL tipo 3 y 5. BEZAFIBRATO: Ya no se usa. V. OTROS PROBUCOL: LORELCO, LESTEROL. Compuesto Difenólico, es Tóxico. Fc: Absorción: Oral. Distribución: Todo el organismo. UAP: Buena. Liposoluble. Metabolismo: CEH. Eliminación: CEH (Bilis y Heces), puede haber [ ] aún después de 6 – 10 meses. MA: No tienen acción sobre TGL y VLDL. No se conoce como baja el Colesterol. Actividad: Tiene efecto Anti-Oxidante. : LDL, Colesterol (en un 10 – 15%) y HDL en plasma. Daños Ateromatosos. : Excreción de Ác biliares. Usos: HL tipo 2A (familiares) refractarias. Px con Hipercolesterolemia (combinado con Resinas o Inhibidores de la HMG CoA reductasa). EC: Diarrea, N y V, Dolor abdominal intenso, Alergia generalizada, Flatulencia, Edema Angioneurótico, Arrítmias fatales. Daño renal. Es Cancerígeno. CI: Embarazo, Cualquier patología cardiaca, ya que puede inducir Arritmias. Interdependencias: Al combinarse con dieta mejora su función. Vía/dosis: Dosis de 500 mg/12 hrs. PROTEÍNA MICROSOMAL TRANSPORTADORA DE TGL (PMTT): MA: Inhibe transporte de TGL a tejidos. EZETIMIBE: Fc: Metabolismo: Vida ½: 22 hrs. MA: Inhibe la absorción de Colesterol en el intestino. Actividad: : Colesterol (en 20 - 25%) Vía/dosis: Oral. 10 mg/día. 149 Viridiana García Ficha 7 Subtema 4 VI. SUSTANCIAS PROHIBIDAS (que se siguen utilizando) NEOMICINA: Antibiótico Aminoglucósido. Fc: Absorción: Oral, no se absorbe. MA: Barre la flora Intestinal y absorción de Lípidos. Capta una gran cantidad de *Ác Biliar generando una en la síntesis de Colesterol (mecanismo parecido al de las Resinas, ver pg 148, Ficha 7 Sub 4). Usos: Hipercolesterolemia familiar. EC: Ototóxico y Nefrotóxico. Diarrea. Bloquea la absorción de nutrientes. Descompensación. Infecciones oportunistas. DEXTROTIROXINA: CHOLOXIN. Es un isómero de la L-Tiroxina. MA: Actividad de Tiroides. Actividad: Estimula la degradación de Lípidos. : LDL y Colesterol plasmático. Usos: NO se recomienda su uso. EC: Descompensación Tiroidea (parecido a la Tirotoxicosis: Nerviosismo, Irritabilidad ), Espasmo de coronarias, Infarto o paro Cardiaco, Insomnio, Alteraciones de la menstruación y Psíquicas. CI: No utilizarse, mucho menos en Px con problemas Cardiacos (puede producir Arritmia). HEPARINA: Anti-Coagulante. Se le ha llamado “Factor Aclarador del Plasma”. Fc: Absorción: Parenteral. MA: Activa a la Lipoproteinlipasa. Degradación de QM. Actividad: : Formación de los Xantomas. TGL y QM. : Actividad de la Lipoproteinlipasa. Usos: Útil en las HL tipo 1 y 5 donde haya de QM y TGL. EC: Sangrados profusos. ÁCIDO PARAAMINOSALICÍLICO (PAS): ver pg 255, Ficha 10 Sub5. Actividad: Modifica la Fibrinólisis. : LDL, Colesterol, VLDL, TGL. Usos: Tx de la Tuberculosis. EC: No se utiliza por sus EC. Se puede Intoxicar el Px. Vía/dosis: 6 - 10 gr/día para lograr su efecto. ESTRÓGENOS: Hormonas femeninas con los que la mujer está protegida contra la Aterogénesis en cierto porcentaje antes de la Menopausia (al llegar la Menopausia esa protección acaba y se igualan a los hombres en ese aspecto). Actividad: Cardioprotectores. : Lípidos, LDL, Colesterol, VLDL. : HDL. EC: Hombre: Feminización, Cambio de voz y Ginecomastia. Mujer: Altera el ciclo sexual y los Accidentes Tromboembólicos. Indicaciones: NO deben utilizarse como medicamentos auxiliares en el Tx de la Reducción de peso. 150