Alergia alimentaria XVI Jornadas de Pediatría de AP de Navarra 2014 Dra. Figueroa

10/04/2014
ALERGIA ALIMENTARIA
Pamplona abril 2014
Reacción adversa a alimentos: Respuesta
clínicamente anormal atribuida a alimentos
R. tóxicas
Intoxicación alimentaria
Mec. no inmunológico
- enzimático
- farmacológico
- indeterminado
HS no alérgica
R. no tóxicas
Hipersensibilidad
a alimentos
Mec. Inmunológico
- IgE
- otros
ALERGIA ALIMENTARIA
J Allergy Clin Immunol 2004; 113:832-6
Prevalencia de Alergia Alimentaria
La prevalencia precisa es desconocida, se
estima que:
 Adultos: 1.4% - 2.4%
 Niños < 3 años: ~ 6%
 Dermatitis Atópica: ~35%
 Niños Asmáticos: 6 - 8%
 Prevalencia depende de: Factores genéticos
y geográficos, edad, hábitos dietéticos y
procedimientos diagnósticos
1
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Manifestaciones Clínicas
Mediadas por IgE :
90
100
80
60
Gastrointestinal: Síndrome de alergia oral, 40
20
20
nauseas, vómitos,
0
dolor abdominal, diarrea
PIEL
DIGESTIVA
Cutaneas:
Urticaria, angioedema, prurito,
rashes morbiliformes, flushing,
Respiratorias:
Rinoconjuntivitis,
disnea (broncospasmo/edema de glotis)
Cardiovascular: Taquicardia, hipotensión
Generalizada:
Anafilaxia
13
10
ASMA
RINITIS
Adaptado de J Allergy Clin Immunol
2004;113:808-809
Anafilaxia
 Expresión variable de síntomas cutáneos, respiratorios,
gastrointestinales y cardiovasculares incluyendo
hipotensión, collapso vascular y disritmias cardiacas
 La alergia alimentaria es la causa de, al menos, un tercio
de las anafilaxias vistas en urgencias hospitalarias
Adaptado de J Allergy Clin Immunol
2004;113:808-809
Medicamentos
Alimentos
Insectos
Idiopática
Látex
Ejercicio
Otros
23%
14%
Retrospectivo 1994-1995 HVC;
500.000 habitantes
6%
5%
23%
n=274 pacientes
4%
2%
Anafilaxia inducida por ejercicio y
dependiente de alimentos
Ejercicio
Alimento
Temperatura
Gastrina
Liberación de mediadores
- Histamina
- Otros (LTD4,PAF, etc)
ANAFILAXIA
Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos.
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica
2
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Alimentos más frecuentemente
implicados
 Niños
 Adultos








Leche
Huevo
Pescados
Cacahuete y otros
frutos secos
 Frutas
 Legumbres
 Trigo
Frutas
Frutos secos
Pescados
Mariscos
Alimentos más frecuentemente
implicados
40
35
30
25
20
15
10
5
0
aK
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Niños (n=19)
Adultos (n=43)
Retrospectivo 1994-1995 HVC; 500.000 habitantes
n=274 pacientes
Vegetalia: Causas de alergia a
vegetales
50
45
Frecuencia
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Pe
h
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Ch
3
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Derivación
● Síntomas clínicos compatibles con reacción alérgica
alimentaria:
►Reacción Inmediata ( de minutos a 1-2 horas) tras
ingestion/contacto/inhalación de un alimento
►Reacciones tardías (>2 horas) gastrointestinales,
dermatitis atópica, excepcionalmente otras.
● Cualquier edad
● Tras la última reacción el paciente no ha tolerado el alimento
Evaluación alergológica
Un temprano diagnóstico positivo permitirá seguir una dieta
adecuada y evitar riegos de dietas inapropiadas. Un diagnóstico
negativo evitará restricciones dietéticas innecesarias
Diagnóstico de la alergia
alimentaria mediada por IgE
1) Identificación y relación con el alimento: Historia clínica
2) Detección de IgE específia: Pruebas cutáneas/ IgE específica
sérica
3) Demostración de que la sensibilización IgE es repsonsable de
la reacción clínica: Pruebas de provocación controladas
El diagnóstico está basado en la historia clínica y apoyado por la
identificación de anticuerpos IgE específicos del alérgeno
alimentario incriminado.
Adaptado del Comité de Reactiones Adversas a Alimentos.
Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica
Historia clínica
 Antecedentes enfermedades atópicas
 Familiares
 personales: 66% (Alergológica)
 Asociación: marcha atópica (DA)
 Síndromes de reactividad cruzada
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Frutas Rosaceae
Pólenes - alimentos vegetales
Ácaros - gambas
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Látex - frutas
Reactividad cruzada con
alimentos: Implicaciones clínicas
 Si el paciente se diagnostica de alergia a un alimento se
ha de evaluar si existe sensibilización a otros alimentos
con los que se conozca la posible existencia de
reactividad cruzada
 Si el paciente es diagnosticado de alergia a un alimento
con reactividad cruzada conocida con otro alimento que
el paciente no come (tolerancia desconocida), la
tolerancia debe evaluardse de forma controlada antes
de introducirlo en la dieta
Historia clínica
 Síntomatología:
 Sistemas afectados tienden a ser los
mismos en cada brote
 Patrón: Continuos / Intermitentes
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Historia clínica
 Periodo de latencia:
 Relación con el mecanismo
 Dato para la POC
 Circunstancias intercurrentes:
 Ejercicio
 AINE
 Gastroenteritis
 Periodo transcurrido desde la última reacción
 Posteriores exposiciones
Tras la sospecha.....
 Búsqueda de evidencia de sensibilización:
 Multitest de alimentos Fx5E® (extractos
completos de soja, leche de vaca, cacahuete,
clara de huevo, trigo y bacalao)
 Pruebas cutáneas
Pruebas cutáneas
 Método de elección para demostrar
sensibilización IgE a alimentos.
 Prick
 Falta de estandarización de extractos
 E. comerciales poco sensibles (frutas)
 Alimento fresco: no estandarizado y no
siempre disponible
 Comportamiento heterogéneo: Sensibilidad,
especificidad, VPP y VPN frente a PODCCP.
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Pruebas cutáneas: Prick
 Prick detecta sensibilización IgE
 Sensibilización no es sinónimo de alergia
 VPN > 95% (JACI 1999; 103:981-99)
 VPP:
 Valoración cualitativa VPP variable (prevalencia).
 Valoración cuantitativa: Niños con DA prick a leche,
huevo o cacahuete > 8 mm, VPP > 95% (Clin Exp Allergy 2000;
30:1540-6; Clin Exp Allergy 2001; 31:1031-5)
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Pruebas cutáneas: Prick
Prick negativo
Prick positivo
<2 años con RI
huevo
Niños con DA
Prick > 8
Riesgo de RS ~ 0
No es sinónimo de R segura
R ~ segura
R ~ segura
IgE específica sérica







Técnica: RAST / CAP
Alternativo a prick
Extractos no estandarizados
Comportamiento heterogéneo
< sensibilidad / > especificidad
> precio
Resultados comparables
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Alérgenos purificados
 Avance en caracterización (st vegetales)
 Disponibilidad de recombinantes
 Incorporación al proceso diagnóstico
Diagnóstico molecular
Perfil de sensibilización de individual
frente a los componentes alergénicos
de un determinado alimento
Perfil de sensibilización individual
 Identificación de potenciales síndromes
de reactividad cruzada:
 Estudiar la sensibilización y evitación/
tolerancia para los alimentos más
probablemente implicados
 Manifestaciones clínicas-patrón de
reconocimiento
La identificación de/ de los alérgenos a los
que está sensibilizado un paciente tiene
interés pronóstico
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Asociación patrones-clínica




PR10
Profilinas
LTP
Vicilinas
(globulinas 7S)
 Leguminas
(globulinas
11S)
 Albúminas 2S
 Quitinasas
 5-ω-gliadina
Alimentos
crudos
Síntomas locales
Alimentos
crudos y/o
cocinados
Síntomas locales
y/o sistémicos
Caso 1
 María. 12 años. Cizur Mayor.
 En el último año: prurito oral-faríngeo y
ótico al comer melocotón, manzana y nuez.
No come otros frutos secos y tolera plátano
y cítricos.
 RC Abril-Junio de 3 años de evolución.
Caso 1: Exploraciones
Complementarias
 Pruebas cutáneas positivas para:
 Melocotón, albaricoque, manzana, ciruela, cereza,
nuez, cacahuete, almendra y avellana
 Gramíneas: Phleum, Secale, Phragmites,
Cynodon
 IgE específica:




Melocotón: 25,6 kU/L
Manzana: 3,50 KU/L
Cacahuete: 7,12 kU/L
Nuez: 9,23 kU/L
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Diagnóstico por componentes
Supuesto 1
Supuesto 2
Pru p 3
+
-
Profilina
-
+
H Bet v 1
-
-
Albúmina 2S
-
-
Globulina 7S
+
-
Globulina 11S
-
-
Phl p 1
+
+
Diagnóstico por componentes
1
Pru p 3
+
Profilina
-
H Bet v 1
-
Albúmina 2S
-
Globulina 7S
+
Globulina 11S
-
Phl p 1
+





Riesgo Rosáceas
Especialmente la piel
Investigar Maíz
Riesgo con frutos secos
Investigar legumbres y
semillas
 Riesgo RS
 Crudos y cocinados:
mermeladas, almíbar
Diagnóstico por componentes
1
Pru p 3
+
Profilina
-
H Bet v 1
-
Albúmina 2S
-
Globulina 7S
+
Globulina 11S
-
Phl p 1
+
 Cualquier alimento
vegetal crudo: melón
 Igual pulpa que piel
 Clínica: SAO
 Tolerará mermeladas,
almíbar, compota
 No riesgo legumbres
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Caso 2
 10 meses de edad. Lactancia materna
(exclusiva hasta los 4 meses).
Diversificación sin problemas. Episodio de
edema palpebral unilateral tras contacto
con clara de huevo. No ha introducido el
huevo en la dieta.
 AF: positivos para atopia
Exploraciones complementarias
 Pruebas cutáneas:
 IgE específica:
 Huevo entero: 6x6
mm
 Clara: 7x5 mm
 Yema:  Ovoalbúmina: 7x7
mm
 Ovomucoide: 3x3
mm
 Lisozima: -
• Tolerancia como
 Clara: 12 kU/L
 Ovoalbúmina: 9 kU/L
 Ovomucoide:
0.37kU/L
ingrediente
• Probable tolerancia huevo
cocido
• Buen pronóstico
Caso 3
 Niña de 13 años
 AP: espina bífida. 5 IQ. Estancias prolongadas en
ambiente hospitalario.
 A los 5 años fue diagnosticada en otro centro de
alergia a látex que debutó como edema labial y
palpebral con globos. Última IQ sin látex, sin
problemas.
 No le gustan los plátanos. No ha probado castaña,
aguacate ni kiwi.
 En la última primavera tuvo clínica RC
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Exploraciones complementarias
 Pruebas cutáneas:
Látex 8x6 mm
Phleum 5x5 mm
 IgE específica
Látex: 25,3 kU/L
Phleum: 30 kU/L
 Heb v 1:  Heb v 2:  Heb v 3: 4,4 kU/L
 Heb v 5: 6,4 kU/L
 Heb v 6.01: 8,5 kU/L
 Heb v 8: -
 Riesgo de RS con
plátano, castaña,
aguacate, kiwi
Caso 4
 Niño de 10 años consulta por clínica nasal
ocular y bronquial en un cumpleaños en
mayo tras manipular globos
 No refiere clínica previa con látex ni con
alimentos ni clínica RC ni bronquial
Exploraciones complementarias
 Pruebas cutáneas:
 Phleum 12x10 mm; Olea 6x6 mm; Plantago 6x6 mm; Salsola 4x4
mm; Betula 7x6 mm;
 Látex 3x3 mm
 IgE específica:
 Phleum 73,6 kU/L
 Látex 0,42 kU/L






Heb v 1: Heb v 2: Heb v 3: Heb v 5: Heb v 6.01: Heb v 8: 0,4 kU/L
•
No precisa restricciones para
látex
•
Probable SAO con vegetales
crudos, pero no RS.
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Alergia alimentaria: tratamiento
 Correcto diagnóstico
 Tratamiento de las
reacciones:
 Adrenalina 1/1000 p/v:
0,01mg/ kg intramuscular
(Altellus®/Jext®)
 Evitación tras diagnóstico firme.
Papel del dietista-nutricionista
 Antihistaminicos
orales/parenterales
 Corticosteroides
orales/parenterales
 Evaluación de tolerancia
(superación de la alergia)
 Estrategias Inmunoterapéuticas
Alérgenos alimentarios nativos
Alérgeno-específicas
No Alérgeno-específicas
Experiencias clínicas incipientes
•
Dieta con alimentos horneados
•
IT subcutánea con pólenes con
reactividad cruzada con alimentos
•
IT Oral
•
IT Oral combinada con anti-IgE
•
IT sublingual (comercialmente
disponible para algún alimento)
•
IT epicut ánea
•Anti -IgE
Ensayos clínicos exclusivamente
•Probi óticos y Prebióticos
Alérgenos alimentarios modificados
•Hierbas chinas FAHF2
•Anti IL 5
•Trichuris suis ova
Estudios Preclínicos
•
IT con alérgenos recombinantes
•
IT con alérgenos recombinantes
modificados
•
•
•
IT con p éptidos
IT con pl ásmidos
•
•
•
Proteinas Humanas Fc-Fc
IT con alergenos
manosido -conjugados
Lactococus que
expresa IL10
TLR9 agonista
Unidad de Inducción de tolerancia oral /
Inmunoterapia oral (ITO) CHN-2013
 Programa consensuado Sº Pediatría-Alergología
 ITO específica a alimentos: principalmente leche de
vaca y huevo de gallina.
 Niños de 5-15 años diagnosticados de alergia a
proteínas de leche de vaca (PLV) y/o huevo que no
hayan alcanzado la tolerancia espontánea.
 Evaluación de criterios de inclusión/exclusión:
Valoración equilibrio riesgo-beneficio caso a caso.
 Objetivo: tolerancia a una ración estándar (un huevo o
200 ml de leche) o la más alta posible bien tolerada
que proteja en exposiciones inadvertidas
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ITO procedimiento CHN:
Fase reevaluación diagnóstica





Confirmación de criterios
Información y firma CI por tutor y paciente (>12 años)
Pruebas cutáneas
Determinación de triptasa basal, IgE esp e IgG4 esp.
Confirmación de persistencia: POC en HDPP
Excepciones:
 contraindicación (criterios explícitos)
 reacción reciente (<12m) con cantidad conocida
Condiciones:
 HDPP
 Procedimiento, monitorización, interpretación y tto protocolizados
ITO procedimiento CHN:
Fase incremento de dosis
 Incrementos semanales en HDPP del alimento
 Huevo de gallina: Clara deshidratada (OVODES-NM®)
 Leche de vaca: leche de vaca entera
 Comenzando desde la máxima dosis bien tolerada
 Administración domiciliaria de la máxima dosis
tolerada, una vez/día, hasta la siguiente visita al HDPP
 Duración variable según:
 Alimento (incrementos previstos 9 para huevo y 16 para leche)
 Dosis umbral: POC
 Tolerancia
 Apertura progresiva de la dieta
ITO procedimiento CHN:
Fase mantenimiento
 Comienza al alcanzar la tolerancia a una ración
estándar o la máxima dosis tolerada. No curación
 Administración domiciliaria de
 Un huevo natural poco cocinado: frecuencia mínima cada 2-3
días
 200 ml de leche frecuencia mínima una vez al día
 Una hora de observación domiciliaria por parte de los
tutores.
 Apertura de la dieta a otros alimentos que contengan
como ingrediente proteínas de leche o de huevo, según
el caso
 Duración indeterminada
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ITO Efectos secundarios
 Posibles en cualquier momento (HDPP/domicilio,
inducción/mantenimiento)
 Diversa naturaleza
 Reacciones alérgicas:
 Muy frecuentes
 Gravedad y localización variables (SAO a anafilaxia)
 Más probables (no exclusivas) en aumentos de dosis, en la fase de
inicio, en los primeros meses de mantenimiento
 Esofagitis eosinofílicas: infrecuentes
 Trastornos psiquiátricos generalmente de conducta
alimentaria: esporádicos, en mantenimiento
ITO procedimiento CHN
 Premedicación:
 AH1+ Montelukast
 Si asma: CTI±LABA
 Si criterios de gravedad: Omalizumab
 Instrucciones escritas





Manejo de reacciones domiciliarias
Modificación de dosis
Actuación en procesos intercurrentes
Actuación en caso interrupción ≥ 3 días
Evitación de cofactores:
 Ejercicio
 AINE
 Vía de contacto para la familia y el pediatra AP
Mejorar la QoL de los pacientes
con AA
• ANAYAS
• AEPNAA:
– Revista AA Noticias
– www.ciudadfutura.com/recetas/alergias.htm
• Food Allergy Network:
– www.foodallergy.org
• Allergy, Asthma & Immunology Online
(ACAAI): libros de cocina para AA
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