DESCARREGA T EL FULL D INSCRIPCIÓ

INSCRIPCIÓ
FOTO
ESCOLA DE PASQUA 2013
PRESENTAR ABANS DEL DIA 20 DE MARÇ DE 2013
DADES PERSONALS
NOM I LLINATGES:
DATA DE NAIXEMENT:
EDAT:
ADREÇA:
C.P:
TELÈFONS:
MÒBILS:
E-MAIL:
NOM DEL PARE:
NOM DE LA MARE:
DNI:
DNI:
DADES SANITÀRIES I ALTRES DADES D’INTERÈS
Pren qualque medicament? ____ Quin? _________________Freqüència:
És al·lèrgic/a? (medicaments, menjar…)
Pateix alguna malaltia?
Rep algun tractament? (físic, psicològic...)?
Altres observacions d’interès:
AUTORITZACIÓ PATERNA/MATERNA:
En/Na
amb DNI
autoritzo al meu
fill/a
perquè pugui participar a les activitats de Pasqua
que organitza l’AMIPA de l’escola Costa i Llobera juntament amb l’Associació “AMES”.
Igualment faig extensiva aquesta autorització a qualsevol decisió medicoquirúrgica que sigui necessària
adoptar en cas d’extrema urgència i baix la direcció facultativa pertinent
Sgt. El pare/ la mare/ tutor/a
Palma, _____ de __________________ de 2013
CESSIÓ D’ÚS DE LES IMATGES DELS PARTICIPANTS
En/Na
amb DNI
autoritzo que la
imatge del meu fill/a
pugui aparèixer en
fotografies corresponents a les activitats de Pasqua destinades a publicacions d’àmbit
educatiu.
Sgt. El pare/ la mare/ tutor/a
Palma,_____ de __________________ de 2012
DOCUMENTACIÓ PÈR A FORMALITZAR LA INSCRIPCIÓ
La documentació necessària per formalitzar la inscripció és:
 El full d’inscripció complimentat, amb l’autorització signada
 Una foto mida de carnet
 Fotocòpia de la targeta de la Seguretat Social o de qualsevol altre assegurança
mèdica.
INGRESSAR QUOTA AL c/c 2100 5730 24 0200012759 indicant el nom de l’infant i en
concepte d’escola de Pasqua.