CIRUGIA OFTALMICA El objetivo es recuperar la visión que se ha

CIRUGIA OFTALMICA
El objetivo es recuperar la visión que se ha perdido como resultado de una enfermedad, una lesión
o un defecto congénito. Los procedimientos incluyen los que se realizan sobre las estructuras
externas e internas del ojo.
Anatomia quirúrgica
Cavidad de la orbita: la estructura básica del ojo, el globo ocular, esta contenida en la cavidad
orbitaria (orbita ósea). La forman la unión de siete huesos:
frontal,lagrimal,esfenoides,etmoides,maxilar, sigomatico y palatino.
Ésta está recubierta por tejido conectivo, mayormente formada por hueso fino. El nervio óptico
ingresa a esta cavidad a través del agujero óptico.
(poner imagen)
Globo ocular: formado por una pared y un contenido La pared ocular está formada por tres capas,
desde fuera hacia adentro son la esclera y córnea, úvea y retina. Dentro del globo ocular
encontramos el cristalino y su sistema de sujeción, la cámara anterior, la cámara posterior y la
cámara vítrea.
Córnea: capa de tejido claro que recubre la parte anterior del globo ocular. La luz entra al ojo a
través de ella y es refractada, esto permite que las imágenes se enfoquen sobre la retina. No esta
irrigada. Contiene tres capas: epitelio, estroma y endotelio. Unida a la esclerotica en un punto
llamado limbo.
Esclerotica: tejido grueso, blanco y fibroso que rodea las tres cuartas partes del globo ocular. Capa
sosten externa del mismo. Se comunica con la cubierta del nervio óptico.
Retina: capa foto receptora del ojo. Recibe y transmite las imágenes al cerebro a través del nervio
óptico.
Iris: membrana pigmentada, compuesta principalmente por tejido muscular que rodea la pupila.
Cristalino: se encuentra directamente detrás del iris en la cámara anterior, disco claro bicóncavo
contenido en una capsula transparente. Sostenido por ligamentos suspensorios los cuales cambian
la forma del cristalino para modificar la dirección de los rayos de luz que pasan a través de él.
Cámaras anterior y posterior: el espacio anterior del ojo queda divido en dos cámaras separadas
por el cristalino y el iris. Cámara anterior por delante del cristalino y el iris, compuesta por liquido
humor acuoso, y la cámara posterior que se encuentra entre el cristalino y la retina contiene
liquido llamado humor vítreo.
(agregar imagen de globo ocular , musculos y aparato lagrimal)
Anexos
Parpados: formados por tejido conectivo fibroso (placa tarsal) cubierto por piel. El espacio entre
los parpados superior e inferior se denomina endiudra palpebral. Cada unión de los parpados se
llama Canto. Las glándulas sebáceas ubicadas a lo largo de los bordes de los parpados secretan una
sustancia oleosa, la cual los hace herméticos cuanto están cerrados. Las pestañas protegen al ojo
de partículas.
Aparato lagrimal: produce las lágrimas. Incluye glándula lagrimal, carúncula, conductos lagrimales,
sacos lagrimales y el conducto nasolagrimal. Cada glandula tiene muchos conductos que drenan en
la conjuntiva. El saco lagrimal es una porción ensanchada del conducto que es un pasaje que
conecta el punto con el seno nasal.
Las lagrimas están formadas por varias sustancias químicas: proteínas, moco, cloruro de sodio,
glucosa y enzimas capaces de degradar la membrana celular de las bacterias. El llanto es
estimulado por agentes irritantes químicos y físicos y por las emociones fuertes con una
composición química diferente.
QUERATOPLASTIA
Trasplante de toda la cornea de un donante para recuperar la visión.
Patología
La cornea puede opacarse como resultado de una enfermedad o una lesión: quemaduras químicas
o térmicas, infecciones y enfermedades degenerativas.
Técnica Quirúrgica
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Se prepara la córnea donante.
Se puede suturar un anillo de soporte escleral para apoyo adicional del trepano.
Se realiza sección parcial con trepano.
Se ingresa en la cámara anterior y se extirpa la cornea enferma.
Se levanta la cornea del paciente y se la reemplaza por la cornea del donante.
Se fija el injerto de cornea con una sutura continua o con puntos separados.
Se llena la cámara anterior
Descripción:
Hay dos tipos de trasplante de córnea: el laminar o queratoplastia penetrante parcial y el
penetrante o trasplante de espesor total.
En la técnica penetrante parcial no se ingresa en la cámara anterior, en la penetrante total se
ingresa en la cámara anterior y se trasplanta un injerto de espesor total.
En la queratoplastia de espesor total se necesitan dos mesas de instrumental distintas para
preparar y trasplantar el tejido donante y no comparten el instrumental, para evitar
contaminación cruzada.
Paciente en decúbito dorsal. Una vez determinado el tamaño de la cornea requerida, el cirujano
coloca el tejido donante en un bloque de siliconas y usa un trepano circular desechable para
seccionar la cornea. Después de la preparación se coloca el tejido donante en un recipiente
humedecido con solución salina normal o con el conservante de elección del cirujano.
El cirujano coloca el separador palpebral y ubica el microscopio. Se sutura un anillo de soporte
escleral a la cornea con puntos de seda 6.0. Extirpa la capa superficial de la córnea con un trépano.
Se realiza una incisión cortante en la cámara anterior con bisturí y se amplía con tijera. Levanta la
cornea con suavidad y se le entrega al instrumentista como pieza quirúrgica.
En este momento el ojo es sumamente vulnerable a la contaminación ambiental. Se levanta el
tejido donante y se lo coloca sobre el ojo receptor. Se usa sutura de nylon 10.0 continuas o puntos
separados para cerrar la córnea. Se retira el anillo de soporte escleral.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Cerclaje escleral por la separación de la capa sensorial de la retina y la capa epitelial pigmentaria.
Establecer la posición normal de las capas y evitar la ceguera.
Patologías
Normalmente el humor vítreo se adhiere a la retina en varios puntos. Un desgarro en la retina
provoca pérdida de visión súbita e indolora o ensombrecimiento. Un desgarro retinario crea una
comunicación y el humor vítreo se filtra entre el epitelio pigmentario y la capa nerviosa de la
retina. Esto se debe al proceso de envejecimiento, traumatismos o diabetes mellitus .
Técnica quirúrgica
1) Separar capsula de Tenon de la esclerótica por divulsión.
2) Aplicar diatermia en la zona de desprendimiento o desgarro.
3) Colocar puntos en la esclerótica.
4) Colocar componentes laterales de compresión.
5) Examinar el sitio para determinar la posición del desprendimiento y la solución de
continuidad de la retina.
6) Se puede inyectar gas dentro del humor vítreo
7) Cerrar las capsulas de Tenon y la conjuntiva.
Descripcion: un desprendimiento de retina exige reparación inmediata. Consiste en crear
adherencias entre las capas mediante crioterapia (congelamiento del tejido) o diatermina
(calor leve generando por una unidad de diatermina o un laser).Crea puntos de tejido
cicatrizal, es seguido del cerclaje escleral inmediato, en el cual se fija una banda de Silastic o
de gomaespuma a la esclerótica. Esta técnica pone el tejido en estrecho contacto con la retina
durante la cicatrizacón.
Otra técnica es realizar una vitrectomía junto con el cerclaje escleral en donde re remplaza el
gel vítreo por solución salina o gas a través de una pequeña herida puntiforme. Se realiza para
eliminar la tracción y el desgarro de la retina. Se efectúan dos punciones en la esclerótica para
introducir el microinstrumental empleado para crioterapia o diatermia.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal, se coloca un separador de ramas abiertas en el ojo.
Con una disección con dientes y tijera de Wescott, el cirujano realiza dos incisiones en las
cápsulas de Tenon, una debajo de cada músculo recto. Con la unidad de diatermia, el cirujano
efectúa numerosas marcas de quemadura pequeñas sobre el área de desprendimiento. El
electrodo de diatermia produce una corriente eléctrica de alta frecuencia que causa una
quemadura leve. El ayudante estabiliza el ojo con puntos tractores mientras el cirujano
comprime el globo ocular con hisopos. Se aproxima la esclerótica con puntos de Prolene 4.0.
se colocan puntos de Dacron u otro material sintético con doble aguja en la esclerótica, los
cuales fijan pequeños refuerzos de Silastic. Esto comprime el ojo hacia adentro de la zona de
desprendimiento. Se fija el cerclaje con suturas para mantenerlo e el lugar.
Inyeccion intravítrea de gas: es la inyección de gas intraocular mediante una jeringa manual.
La infusión de gas ejerce presión sobre la retina mientras se reabsorbe el liquido subretiniano
se forman las cicatrices. Los gases son Hexafluoruro de azufre y Prefluoruropropano.
ESTRABISMO
Resección y retracción de los músculos oculares se usan para corregir desviaciones del ojo,
causadas por el estrabismo. Los músculos son separados y reinsertados en la ubicación
adecuada.
Patología
El estrabismo es un trastorno que impide que los ojos enfoquen un objetivo debido a una
incoordinación muscular.
Tecnica quirúrgica
1) Incidir conjuntiva
2) Medir musculo con los calibradores
3) Extirpar una sección de musculo recto lateral
4) Desinsertar musculo recto medial
5) Movilizar en sentido posterior y se inserta el musculode
6) Cerrar conjuntiva
Descripción:
Instrumental menor para tejidos blandos
Se emplean dos procedimientos quirúrgicos:

Resección del musculo lateral: se coloca separador palpebral. Incisión en ojal en el limbo
con tijera. Se realiza hemostasia con electrobisturi. Se separa capsula de Tenon y vaina
muscular con gancho para musculo. Efectuar incisión con tijera donde se expone la punta
del gancho muscular. Se expone esclerótica. Se toma el musculo con pinza de hemostasia
y se secciona con tijera. Se reinserta el musculo en el lugar original con sutura
irreabsorbible doble aguja 6.0. La conjuntiva se deja abierta.

Retracción del musculo medio: mismo procedimiento que resección del musculo lateral
hasta el punto de la incisión conjuntival. El cirujano utiliza tijera de tenotomía para
despegar la conjuntiva, mide la distancia del punto de inserción original hasta el nuevo y lo
marca. Coloca dos puntos reabsorbibles 5.0 o 6.0 en el extremo del musculo pero no los
anuda. Se utiliza una pinza mosquito recta cruzando el musculo entre las suturas y el
punto de inserción, se retira la pinza y el cirujano coloca un gancho para musculo por
debajo de este para separarlo del globo ocular. Moviliza hacia atrás el musculo hasta las
marcas efectuadas y lo sutura en su nueva localización. Se cierra la incisión conjuntival con
puntos reabsorbibles 5.0 o 6.0 en una aguja lanceolada. Se instila un ungüento
oftalmológico antibiótico y se ocluye el ojo con una curación ocular y un protector rígido.
CATARATAS
La facoemulsificación (cataratas) la fragmentación del tejido mediante vibraciones ultrasónicas. El
objetivo de la extracción de cataratas es resecar el cristalino opaco y reemplazarlo con una lente
intraocular para restablecer la visión.
Patologia:
Una catarata es una opacidad del cristalino. Las causas pueden ser lesiones, exposicion excesiva a
la luz ultravioleta, las enfermedades metabólicas (por ejemplo la diabetes) y el envejecimiento.
Tecninca:

El cirujano un punto tractor en el recto superior

Se realiza una incisión conjuntival en el limbo

Se insufla la cámara anterior

Se practica una capsulorrexis

Se usa una solución salina normal para irriga el ojo y irrigar el cristalino

Se introduce la zona de facoemulsificación y se emulsifica el cristalino

Se extraen los fragmentos residuales cristalinos

Se emplea un agente viscoelástico para volver a darle forma a la cámara

Se coloca una lente intraocular

Se puede suturar la incisión o dejarla abierta para que cicatrice
Descripción: a menudo, la extracción de cataratas se realiza con la técnica extracapsular. Se coloca
al paciente en decúbito dorsal con un apoyacabezas para inmovilizar la cabeza. El paciente recibe
sedación consciente, el cirujano incia el procedimiento colocando un punto tractor de Seda 3.0 o
4.0 en el recto superior, y creando un colgajo conjuntival con tijeras de Wescott y una pinza con
dientes. Después realiza una incisión puntual en la cornea con un bisturí. Se realiza un corte
triangular y se realiza una segunda incisión en la cámara anterior y se inyecta un agente
viscoelástico (Healon). Se realiza una capsulotomía con un cistótomo o una pinza de capsulorrexis,
se moviliza el cristalino y luego se introduce la sonda de facoemulsificación. Esta sonda fragmenta
y emulsifica la mayor parte del cristalino. El cirujano dirige la sonda hacia los bordes para aspirar
los fragmentos restantes. Se agranda la incisión de la esclerótica y se introduce una lente
intraocular en la cámara posterior de la cápsula, se inyecta Healon en la cámara anterior y sobre la
lente. Después se cierra la incisión con puntos 6.0 o 7.0 o se la puede dejar abierta para que cierre
sola.
ENUCLEACIÓN
La enucleación es la extirpación completa del globo ocular. La evisceración es un procedimiento
similar en el cual los contenidos del ojo son extirpados, pero la capa externa de la esclerótica y las
inserciones musculares se dejan intactas.
Patologia: la enucleación se realiza para tratar tumores malignos intraoculares, heridas oculares
penetrantes, un ojo ciego doloroso o un ojo ciego e indoloro pero desfigurado, también se puede
utilizar para ojos con traumatismos graves.
Tecninca quirúrgica:

El cirujano incide la conjuntiva

Se identifican los cuatro musculos rectos, se los pinza y se los secciona

Se unen los musculos rectos y el oblicuo inferior

Se secciona el nervio óptico

Se introduce una esfera en la cavidad orbitaria

Se suturan la conjuntiva y la capsula de Tenon sobre la esfera

Se realiza la tarsorrafia (se suturan juntos los parpados)
Descripcion: se coloca al paciente en decúbito dorsal y se lo prepara para la cirugía ocular de la
manera habitual. Se coloca un separador ocular y realiza una incisión circular lo más cerca del
limbo, esto permite conservar conjuntiva para el cierre. La incisión se efectúa con bisturí hoja 15,
se despega la conjuntiva y la cápsula de Tenon; los musculos rectos y los oblicuos se reparan con
puntos de seda o material sintético reabsorbible 4.0 o 5.0. Se secciona le músculo oblicuo superior
y se deja que se retraiga, luego secciona le músculo oblicuo inferior previamente reparado, lo fija
al músculo recto lateral con puntos 4.0 y tracciona el globo ocular hacia adelante. El
instrumentista debe tener listo un gancho músculo para asegurarse que todas las conexiones,
excepto el nervio óptico, han sido seccionadas. Coloca una pinza de Mayo en el nervio óptico
durante 30-60 segundos, después se retira la pinza y con una tijera de enucleación curva secciona
el nervio óptico, a través del área aplastada (tripsia). Esto libera el globo ocular, que se entrega
instrumentista como pieza quirúrgica. Se realiza la hemostasia mediante compresión y
electrocoagulador. El cirujano introduce la esfera en la órbita, se suturan los músculos rectos a las
posiciones apropiadas de la esfera con puntos reabsorbibles 4.0 o 5.0. Se tracciona la cápsula de
Tenon sobre la esfera y se la sutura en el lugar y material sintético reabsorbible 4.0, se cierra la
conjuntiva con puntos 5.0. Se unen los párpados con puntos (tarsorrafia); el paciente retornará
para otra cirugía, reemplazará el ojo dañado con un implante orbitario, después de 6 semanas.
CIRUGIA REFRACTIVA
La queratomileusis in situ con láser o cirugía LASIK (LASer in situ keratomileusis) se realiza para
reducir la curvatura de la cornea y corregir un vicio de refracción. Este procedimiento se realiza
con un laser y se elimina tejido de la estroma (en la miopía) o se modifica la forma de la cornea.
Patologia
La forma del globo ocular y de la cornea determina la agudeza visual del ojo . La forma puede
cambiar con el crecimiento, o puede haber una forma incorrecta del globo ocular en el
nacimiento. Esto produce una distancia focal incorrecta y la perdida de la claridad de la imagen. Si
la distancia anteroposterior del globo es demasiado corta, las imágenes cercanas se ven borrosas
porque el punto focal se encuentra detrás de la retina; este cuadro se llama Hipermetropia. Si la
distancia anteroposterior es demasiado larga, el punto focal se encuentra por delante de la retina,
produciendo la visión borrosa de los objetos distantes; este cuadro se llama miopía. El
astigmatismo se produce por la curvatura despareja del medio refractivo, causada por defectos de
la cornea, el cristalino o la cornea.
Técnica quirúrgica:

Se coloca un especulo palpebral

Se marca la lineación corneal

Se introduce el microquerátomo y se confecciona el colgajo corneal

Se usa el laser de excímeros para la extirpación del lecho de la estroma

Se reubica el colgajo corneal en la ubicación correcta

Se sella el colgajo corneal después de 2 a 3 minutos

Se infiltra una pomada antibiótica y corticoide y se vuelve a verificar la lineación del
colgajo al cabo de 20 a 30 minutos.
Descripcion: Se coloca al paciente bajo el laser, se instila anestésico tópico en el ojo. El cirujano
coloca el especulo en el ojo y corrobora que las pestañas estén fuera del campo quirúrgico. Los
parpados y las pestañas pueden fijarse con cinta adhesiva al campo. Se verifica la presión ocular
con un tonómetro, y se coloca el anillo de aspiración en el ojo para mantenerlo inmovilizado . el
ojo se irriga con solución salina normal. Después se introduce el microquerátomo a través del
anillo de aspiración y se lo activa. Se incide el colgajo corneal y se lo separa en sentido nasal con
una espátula; se indica al paciente que mire al frente , a la luz y procede a la ablación de la
estroma. Al finalizar se seca y se recoloca el colgajo sobre el estroma con una cánula de irrigación.